Neonatale Septikämie

Sepsis bei Neugeborenen ist eine generalisierte Form einer eitrig-entzündlichen Infektion, die durch opportunistische bakterielle Mikroflora verursacht wird, deren Pathogenese mit einer Funktionsstörung des Immunsystems (hauptsächlich phagozytisch) mit der Entwicklung einer unzureichenden systemischen Entzündungsreaktion (SIR) als Reaktion auf den primären septischen Fokus verbunden ist.

Eine systemische Entzündungsreaktion ist eine allgemeine biologische, unspezifische immunzytologische Reaktion des Körpers als Reaktion auf die Einwirkung eines schädigenden endogenen oder exogenen Faktors. Im Falle einer Infektion tritt SIR als Reaktion auf einen primären eitrig-entzündlichen Herd auf. SIR ist gekennzeichnet durch einen schnellen Anstieg der Produktion entzündungsfördernder (in größerem Maße) und entzündungshemmender (in geringerem Maße) Zytokine, die der Wirkung des schädigenden Faktors nicht gewachsen sind. Dies induziert Apoptose und Nekrose und verursacht die schädigende Wirkung von SIR auf den Körper.

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Epidemiologie der Neugeborenensepsis

In der einheimischen Literatur gibt es keine verlässlichen Daten zur Infektionshäufigkeit bei Neugeborenen, was hauptsächlich auf das Fehlen allgemein anerkannter Diagnosekriterien zurückzuführen ist. Ausländischen Daten zufolge liegt die Häufigkeit septischer Erkrankungen bei Neugeborenen bei 0,1–0,8 %. Ein besonderes Patientenkontingent sind Kinder auf Intensivstationen sowie Frühgeborene, bei denen die Erkrankungshäufigkeit durchschnittlich 14 % beträgt.

In der Struktur der Neugeborenensterblichkeit machen septische Erkrankungen durchschnittlich 4-5 pro 1000 Lebendgeburten aus. Die Sterblichkeitsrate durch Blutinfektionen ist ebenfalls recht stabil und beträgt 30-40%.

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Was verursacht eine Neugeborenensepsis?

Der septische Zustand wird ausschließlich durch opportunistische Mikroflora verursacht. In einigen Fällen, beispielsweise bei Immunschwäche eines Neugeborenen, kann eine Blutinfektion Bestandteil einer generalisierten Mischinfektion sein – viral-bakteriell, bakteriell-pilzartig usw.

Die Ursache dieser Krankheit bei Kindern können mehr als 40 opportunistische Mikroorganismen sein, am häufigsten wird die Blutinfektion jedoch durch Streptokokken, Staphylokokken, E. coli, Klebsiella und andere gramnegative Bakterien und Anaerobier verursacht.

Die ätiologische Struktur der Neugeborenensepsis hängt vom Infektionszeitpunkt des Feten und Neugeborenen ab.

Eine frühe (angeborene) septische Erkrankung des Neugeborenen wird am häufigsten durch grampositive Kokken der Gruppe B verursacht: S. agalacticae. Dieser Erreger kann eine pränatale und intranasale Infektion des Fötus verursachen.

Die wahrscheinlichste Ätiologie der frühen Neugeborenensepsis hängt vom Zeitpunkt der Infektion des Fötus und des Neugeborenen ab

Zeitpunkt der Infektion	Möglicher Erreger
Schwangerschaftsvorsorge	S. agalacticae E. coli (selten)
Intranatale Periode	S. agalacticae E. coli S. aureus
Postnatale Periode	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli und andere Mitglieder der Familie der gramnegativen Darmbakterien verursachen wesentlich seltener eine Infektion des Fötus.

Eine späte neonatale Sepsis des Neugeborenen entsteht meist als Folge einer postnatalen Infektion. Haupterreger sind E. coli, S. aureus und Klebsiella pneumoniae; Streptokokken der Gruppe B sind selten. Die Bedeutung von Streptokokken der Gruppe A, Pseudomonaden und Enterokokken nimmt zu.

Die Struktur der gramnegativen Erreger dieser Erkrankung, die etwa 40 % ausmachen, hat sich in den letzten 10 Jahren verändert. Die Rolle von Pseudomonas spp., Klebsiella spp. und Enterobacter spp. hat zugenommen. Diese Erreger verursachen in der Regel Blutinfektionen bei Intensivpatienten mit künstlicher Beatmung und parenteraler Ernährung sowie bei chirurgischen Patienten.

Die ätiologische Struktur der postnatalen Morbidität wird maßgeblich durch die Lokalisation des primären septischen Herdes beeinflusst. In der Ätiologie der Nabelschnurinfektion spielen beispielsweise Staphylokokken und E. coli die führende Rolle, in der Ätiologie der kutanen und rhinokonjunktivalen septischen Zustände Staphylokokken und ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Auch das Spektrum der Erreger einer Krankenhausinfektion hängt vom Eintrittspforte der Infektion ab. Bei einer Kathetereseptie beispielsweise spielen Staphylokokken oder eine gemischte generalisierte Infektion, die durch die Verbindung von Staphylokokken mit Pilzen der Gattung Candida verursacht wird, die vorherrschende Rolle. Bei einer abdominalen Krankenhausinfektion werden oft Enterobakterien und Anaerobier isoliert.

Die wahrscheinlichsten Erreger der Neugeborenensepsis in Abhängigkeit vom Ort der primären Infektionsquelle

Lokalisierung der primären Läsion	Wahrscheinlichste Krankheitserreger
Nabelwunde	S. aureus et epidermidis E. coli
Lunge	K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis, Ps. aeruginosa (mit mechanischer Beatmung), Acinetobacter spp. (mit mechanischer Beatmung)
Darm	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Bauchraum (nach chirurgischen Eingriffen)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Anaerobier
Haut, Rhinokonjunktivalregion	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Oropharynx und Nasopharynx, Mittelohr	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans E. coli
Harnwege	E. coli und andere Arten der Familie Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Venenbett (nach Verwendung eines intravenösen Katheters)	S. aureus et epidermidis

Die Ätiologie generalisierter Infektionen bei immungeschwächten Patienten (einschließlich tief unreifer Neugeborener) weist ebenfalls eine Reihe von Merkmalen auf und hängt von der Art der Immunsuppression ab (erworbene Funktionsstörungen des Immunsystems, sekundäre Immunschwäche, medikamenteninduzierte Immunsuppression, angeborene, erbliche oder erworbene Neutropenie, primäre Immunschwäche und HIV-Infektion). Nicht immer ist die Infektion, die sich vor einem solchen Hintergrund entwickelt, eine Neugeborenensepsis.

Pathogenese der neonatalen Sepsis

Der auslösende Moment der Erkrankung ist das Vorhandensein eines primären eitrigen Herdes vor dem Hintergrund des anfänglichen Versagens des antiinfektiösen Schutzes. In dieser Situation führt eine massive mikrobielle Aussaat, die die Möglichkeiten des antimikrobiellen Schutzes übersteigt, zum Durchbruch des Infektionserregers in den systemischen Blutkreislauf des Patienten (Bakteriämie).

Die wahrscheinlichsten Erreger generalisierter Infektionen bei Immundefekten bei Säuglingen

Art der Immunschwäche	Wahrscheinlichste Krankheitserreger
Sekundäre Immunschwächen, einschließlich Störungen im Zusammenhang mit Unreife während der Schwangerschaft	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Pilze der Gattung Candida
Medikamentöse Immunsuppression	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Pilze der Gattung Aspergillus und Candida
Neutropenie	S. aureus E. coli Candida-Pilze
AIDS	Opportunistische Mikroflora (Pilze, Mykobakterien, Cytomegalovirus usw.)
Primäre Immundefekte	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Hämolysierende Streptokokken Gruppe A

Bakteriämie, Antigenämie und Toxämie lösen eine Kaskade körpereigener Abwehrsysteme aus – den SVR, an dem das Immunsystem und Mediatoren, Akute-Phase-Proteine, die Gerinnungs- und Antikoagulationssysteme des Blutes, das Kinin-Kallekriin-System, das Komplementsystem usw. beteiligt sind. Neutrophile Granulozyten spielen eine wichtige Rolle bei der systemischen Reaktion des Kindes auf eine in den Blutkreislauf eindringende Infektion und bestimmen die Funktionsfähigkeit anderer Zellen und Systeme des Körpers. Neutrophile Granulozyten haben ein hohes Effektorpotenzial und reagieren nahezu augenblicklich auf Veränderungen in Geweben und Zellen des Körpers. Sie sind in der Lage, den Stoffwechsel als Reaktion auf jeden stimulierenden Effekt schnell umzustellen, bis hin zur Entwicklung eines „respiratorischen Bursts“ und einer sekretorischen Degranulation mit der Freisetzung bakterizider Enzyme, die toxische Sauerstoffradikale erzeugen. Diese Zellen synthetisieren nicht nur Entzündungsmediatoren, Komponenten der Gerinnungs- und Fibrinolysesysteme, sondern auch biologisch aktive Substanzen, die das Zellwachstum stimulieren. Neutrophile Granulozyten können mit den humoralen Entzündungssystemen des Körpers interagieren. Der Grad der bakteriziden Aktivität und Zytotoxizität hängt maßgeblich von der Aktivität neutrophiler Granulozyten ab. Kationische Peptide dieser Zellen („Peptidantibiotika“, Defensine) wirken bakterizid, fungizid und antiviral.

Darüber hinaus fungieren Neutrophile als Phagozyten. Die Bedeutung der von Neutrophilen und Makrophagen durchgeführten Phagozytose unterscheidet sich erheblich – die echte Phagozytose wird von Makrophagen durchgeführt. Die Phagozytose neutrophiler Zellen ist zwar intensiver als die mononukleärer Zellen, beruht aber auf anderen biochemischen Prozessen, da ihre Aufgabe eine andere ist. Die Hauptfunktion neutrophiler Granulozyten besteht darin, eine Entzündungsreaktion auszulösen. Biologisch aktive Substanzen, die von neutrophilen Granulozyten abgesondert werden, haben einen entzündungsfördernden Fokus; darunter befinden sich Zytokine, die in Herden akuter Entzündungen wirken (IL-8, IL-1, Tumornekrosefaktor, Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor und Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) und solche, die an der Regulierung chronischer Entzündungen beteiligt sind (IL-6, γ-Interferon, transformierender Wachstumsfaktor). Neutrophile synthetisieren eine breite Palette von Oberflächenadhäsionsmolekülen, mit deren Hilfe sie mit den Zellen des Gefäßendothels, des Immunsystems, der Gewebe und Organe interagieren. Durch die Adhäsion verändert sich die Empfindlichkeit der Neutrophilen selbst gegenüber Zytokinen und anderen Mediatoren, wodurch sie angemessen auf Veränderungen in Geweben und Organen reagieren können. Die Zytotoxizität von Neutrophilen ist deutlich höher als die von Killer-Lymphozyten (T-Lymphozyten) und natürlichen Killerzellen (NK-Zellen). Neutrophile Zytotoxizitätsfaktoren zielen auf die Kernstrukturen von Zielzellen, Strukturelemente des genetischen Apparats des absorbierten Objekts und die Zerstörung des Genoms mittels Apoptose-induzierender Faktoren (AIF). Zellen, die eine Apoptose durchlaufen, werden zu Objekten der Phagozytose und werden schnell zerstört.

Neutrophile phagozytieren aktiv Mikroorganismen, ohne sich um deren eigentliche Verdauung zu kümmern, und schleusen erhebliche Mengen FIA in den Interzellularraum, um den genetischen Apparat pathogener Mikroorganismen schnellstmöglich zu schädigen. Die Wirkung der Freisetzung des Inhalts neutrophiler Granula auf Entzündungsprozesse ist enorm. Der Inhalt neutrophiler Granula induziert die Thrombozytenaggregation, die Freisetzung von Histamin, Serotonin, Proteasen, Arachidonsäurederivaten, Blutgerinnungsaktivatoren, dem Komplementsystem, dem Kinin-Kallekrein-System usw. FIA von Neutrophilen ist für alle Zellen destruktiv, da sie die Zerstörung von Nukleoproteinkomplexen des Genoms verursacht.

Unter den Bedingungen des Infektionsprozesses initiieren Neutrophile den SVR und beteiligen sich an der Präsentation des Pathogenantigens, um die spezifische Immunantwort des Körpers zu aktivieren. Bei übermäßiger Aktivierung von Neutrophilen ist ihre zytotoxische Wirkung nicht auf Fremdzellen beschränkt, sondern wird in Bezug auf körpereigene Zellen und Gewebe realisiert.

Übermäßiger SVR liegt einer Hyperaktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems zugrunde, die normalerweise eine angemessene Reaktion des Körpers auf Stress gewährleistet. Die Aktivierung dieses Systems führt zur Freisetzung von ACTH und einem Anstieg des Cortisolgehalts im Blut. Eine übermäßige Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems beim septischen Schock, dem fulminanten Verlauf dieser Erkrankung, führt zu einer unzureichenden Reaktion auf die ACTH-Freisetzung. Gleichzeitig ist die funktionelle Aktivität der Schilddrüse deutlich reduziert, was mit einer Verlangsamung des oxidativen Stoffwechsels einhergeht und die Anpassungsfähigkeit des Körpers des Neugeborenen einschränkt. Bei schweren septischen Zuständen (fulminanter Verlauf, septischer Schock) sinkt bei einigen Patienten der Gehalt des somatotropen Hormons (STH). Ein niedriger STH-Gehalt bei basaler Hypercortisolämie trägt zur schnellen Entwicklung nekrotischer Prozesse bei (STH hemmt den Entzündungsprozess).

Eine weitere Manifestation eines unzureichenden SVR ist eine unkontrollierte Aktivierung des Blutgerinnungssystems, die unter Bedingungen einer zunehmenden Depression der Fibrinolyse zwangsläufig zu einer Thrombozytopathie und einer Verbrauchskoagulopathie führt.

Somit liegt SVR, das durch eine übermäßige Aktivierung der Neutrophilen im peripheren Blut, eine Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems und des Hämostase-Systems hervorgerufen wird, der Entstehung eines Multiorganversagens zugrunde, das zu schwerwiegenden Homöostasestörungen führt, die manchmal mit dem Leben unvereinbar sind.

Für mononukleäre Zellen sind Neutrophile Helferzellen. Die Hauptaufgabe von Monozyten und Makrophagen ist die Phagozytose mit anschließender gründlicher Verdauung der Zielzellpartikel, der Neutrophilen selbst und des von Neutrophilen halb zerstörten Entzündungszelldendriten. Die von Makrophagen durchgeführte Phagozytose trägt zur Beruhigung von Entzündungsprozessen und zur Heilung geschädigten Gewebes bei.

Die Bildung einer Mediatorreaktion auf eine bakterielle Infektion, die dem SVR-Syndrom zugrunde liegt, ist ein genetisch gesteuerter Prozess, an dem Zellrezeptoren beteiligt sind, die verschiedene Strukturen mikrobiellen Ursprungs erkennen und die Expression unspezifischer Resistenzfaktoren induzieren.

Das SVR-Syndrom liegt einer fortschreitenden Organfunktionsstörung zugrunde, die in einigen Fällen bis zum Organversagen reicht. Die Pathogenese der septischen Erkrankung ist durch die schnelle Entwicklung eines multiplen Organversagens und schwerwiegender Homöostasestörungen gekennzeichnet. Eines der Anzeichen einer Homöostasestörung bei einer Blutinfektion ist eine ausgeprägte Proliferation opportunistischer Mikroflora, wodurch die Voraussetzungen für die Entstehung neuer Infektionsherde und eine zusätzliche Translokation des Infektionserregers in den systemischen Blutkreislauf geschaffen werden. Eine derzeit gängige Vorstellung ist, dass Homöostasestörungen mit dem Eindringen von Endotoxin oder einem Lipopolysaccharidkomplex von Endotoxin gramnegativer Bakterien in das Blut verbunden sind, die unter Bedingungen einer Gewebehypoxie die oberen Teile des Dünndarms stark besiedeln. Endotoxin verstärkt das SVR erheblich, provoziert Homöostasestörungen und behandlungsresistente Hypotonie. Das Eindringen von Antigenen in den Blutkreislauf führt zur Desorganisation des SVR – Mediatorchaos. Eine antigene Überlastung ist die Ursache einer ausgeprägten Immunsuppression bei Bakteriämie und Mikrozirkulationsstörungen und trägt zur Bildung metastasierter eitriger Herde bei, die SVR, Toxinämie und Antigenämie unterstützen. Die Desorganisation des SVR ist die Grundlage für die Entwicklung eines septischen Schocks.

Symptome einer Neugeborenensepsis

Die Symptome einer Neugeborenensepsis, unabhängig von der Form (Septikämie oder Septikopyämie), sind durch die Schwere des Allgemeinzustands des Neugeborenen gekennzeichnet. Es treten Störungen der Thermoregulation auf (bei morphofunktionell reifen Neugeborenen - Fieber, bei Frühgeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht, vor einem verschlimmerten prämorbiden Hintergrund - progressive Hypothermie), der Funktionszustand des Zentralnervensystems ist beeinträchtigt (progressive Depression). Charakteristisch ist eine schmutzig-blasse oder gräuliche Tönung der Haut mit Gelbsucht und Blutungen, Sklerame. Marmorierung der Haut ist ausgeprägt, Akrozyanose ist möglich. Gelbsucht tritt früh auf und nimmt schnell zu. Häufig entwickelt sich ein allgemeines Ödemsyndrom. Charakteristisch ist eine Neigung zu spontanen Blutungen. Gesichtszüge sind oft geschärft.

Atemversagen entwickelt sich ohne entzündliche Veränderungen im Röntgenbild, oft kommt es zu einer Schädigung des Herzens durch die Art der toxischen Kardiopathie, begleitet von der Entwicklung einer akuten Herzinsuffizienz. Charakteristisch ist eine Vergrößerung von Milz und Leber, Blähungen, ein ausgeprägtes Venennetz an der vorderen Bauchdecke, Regurgitation, Erbrechen und Anorexie, häufig werden Funktionsstörungen des Magen-Darm-Trakts bis hin zur Darmparese beobachtet. Typischerweise gibt es keine Gewichtszunahme, die Bildung von Hypotrophie.

Frühgeborene haben typischerweise einen subakuten Krankheitsverlauf in Form von Atemnotsyndrom (Dyspnoe mit Bradypnoe- oder Apnoe-Phasen), Bradykardie, beeinträchtigtem Saugreflex und einer Neigung zur Unterkühlung. Die aufgeführten Symptome einer Neugeborenensepsis spiegeln unterschiedliche Entwicklungsgrade eines Multiorganversagens wider. Die typischsten Syndrome des Multiorganversagens bei Blutinfektionen sowie die dafür charakteristischen Veränderungen, die durch Labor- und instrumentelle Untersuchungsmethoden festgestellt wurden, sind in der Tabelle aufgeführt.

Primärer septischer Fokus

Wie oben erwähnt, lässt sich bei der Untersuchung des Krankheitsbildes bei der späten Neugeborenensepsis in den meisten Fällen ein primärer septischer Herd feststellen.

Nach Einführung der primären chirurgischen Behandlung des Nabelschnurstumpfes nahm die Inzidenz von Omphalitis ab; derzeit treten diese Erkrankungen in höchstens einem Drittel der Fälle auf. Vor diesem Hintergrund hat die Inzidenz von Lungenerkrankungen (bis zu 20–25 %) und Darmseptika (mindestens 20 %) deutlich zugenommen. Andere Lokalisationen des primären Fokus sind deutlich seltener und überschreiten 2–6 % nicht. In einigen Fällen lässt sich der Eintrittspunkt der Infektion nicht bestimmen. Dies ist besonders charakteristisch für Kinder mit geringem Gestationsalter, bei denen Veränderungsprozesse schwach ausgeprägt sind.

Klinische und laborchemische Kriterien für Organversagen bei septischen Erkrankungen (Balk R. et al., 2001, in modifizierter Fassung)

Lokalisierung der Läsion	Klinische Kriterien	Laborindikatoren
Atmungssystem	Tachypnoe, Orthopnoe, Zyanose, mechanische Beatmung mit oder ohne positiven endexspiratorischen Druck (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Veränderungen im Säure-Basen-Haushalt
Nieren	Oligurie, Anurie, Ödemsyndrom	Erhöhte Kreatinin- und Harnstoffwerte
Leber	Vergrößerte Leber, Gelbsucht	Hyperbilirubinämie (bei Neugeborenen aufgrund einer Erhöhung der indirekten Fraktion). Erhöhte AST-, ALT- und LDH-Werte. Hypoproteinämie
Herz-Kreislauf-System	Tachykardie, Hypotonie, Erweiterung der Herzgrenzen, Neigung zur Bradykardie, Bedarf an hämodynamischer Unterstützung	Veränderung des zentralen Venendrucks, des pulmonalarteriellen Verschlussdrucks. Verminderte Auswurffraktion. Vermindertes Herzzeitvolumen.
Hämostasesystem	Blutungen, Nekrose	Thrombozytopenie. Verlängerung der Prothrombinzeit (APTT). Anzeichen des DIC-Syndroms
Magen-Darm-Trakt	Darmparese, Erbrechen, Aufstoßen, abnorme Darmbewegungen, Unfähigkeit zur enteralen Ernährung	Dysbiose
Endokrines System	Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose	Verringerte Cortisolwerte. Verringerte Trijodthyronin- und Thyroxinwerte bei normalen Werten des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons.
Immunsystem	Splenomegalie, akzidentelle Thymusinvolution, nosokomiale Infektion	Leukozytose, Leukopenie, Lymphopenie. Neutrophilenindex (NI) >0,3. Erhöhtes C-reaktives Protein. Gestörtes Lymphozyten-Subpopulationsverhältnis. Gestörte Verdauungsfunktion der Phagozyten. Dysimmunglobulinämie
Nervensystem	Depression oder Erregung der ZNS-Funktionen, Krämpfe	Erhöhte Proteinwerte in der Zerebrospinalflüssigkeit bei normaler Zytose. Erhöhter Zerebrospinalflüssigkeitsdruck.

Septikämie

Klinisch ist eine Septikämie durch die Entwicklung einer Toxikose und eines Multiorganversagens vor dem Hintergrund eines primären eitrigen Entzündungsherdes gekennzeichnet. Eine angeborene frühe Septikämie ist durch das Vorhandensein isolierter Symptome einer infektiösen Toxikose und eines Organversagens ohne primären eitrigen Fokus gekennzeichnet.

Septikopyämie

Die Septikopyämie ist durch die Entwicklung eines oder mehrerer Herde gekennzeichnet, die die Merkmale des Krankheitsbildes und des Krankheitsverlaufs bestimmen. Unter den metastasierten Herden der Neugeborenensepsis steht die Meningitis an erster Stelle (mehr als die Hälfte der Fälle), Osteomyelitis und Abszesspneumonie an zweiter und dritter Stelle. Andere Lokalisationen von pyämischen Herden (Leber- und Nierenabszesse, septische Arthritis, Mediastinitis, Panophthalmitis, Phlegmone der Magenwand, des Darms usw.) sind deutlich seltener und machen zusammen nicht mehr als 10 % aller Fälle von Neugeborenensepsis aus.

Septischer Schock

Ein septischer Schock tritt laut verschiedenen Autoren bei 10–15 % der Neugeborenensepsis auf, mit der gleichen Häufigkeit bei Septikämie und Septikopyämie. In 80–85 % der Fälle entwickelt sich ein septischer Schock bei einer durch gramnegative Bazillen verursachten septischen Erkrankung. Die Kokken-Ätiologie der Erkrankung führt seltener zur Entwicklung eines Schocks. Ausnahmen bilden Streptokokken der Gruppe B und Enterokokken (70–80 %). Die Sterblichkeit bei der Entwicklung eines septischen Schocks beträgt über 40 %.

Das klinische Bild des septischen Schocks bei Neugeborenen ist gekennzeichnet durch eine schnelle, manchmal katastrophale Zunahme der Erkrankung, fortschreitende Hypothermie, blasse Haut, Unterdrückung unbedingter Reflexe, Tachykardie und Bradykardie, zunehmende Dyspnoe ohne infiltrative Veränderungen im Röntgenbild des Brustkorbs, Blutungen an Injektionsstellen, petechialen Ausschlag oder Blutungen aus Schleimhäuten, Pastosität oder Ödeme von Geweben. Exikose ist vor dem Hintergrund von Ödemen von Geweben und Organen, insbesondere parenchymatösen, möglich.

Das charakteristischste Symptom ist eine zunehmende arterielle Hypotonie, die auf die Gabe von Adrenomimetika nicht anspricht. Ein Schock ist außerdem durch die Entwicklung eines disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms (DIC) mit Thrombozytopenie und Verbrauchskoagulopathie sowie einer Fibrinolysedepression gekennzeichnet. Neben Blutungen bilden sich rasch multiple Nekrosen, unter anderem an den Wänden des Dünndarms, den kortikalen Teilen der Nieren, dem Myokard, dem Gehirn und anderen Organen, was den Schweregrad des Zustands des Patienten bestimmt.

Ein Schock geht mit schweren hormonellen Störungen in Form von Hypercortisolämie, einem Abfall der Konzentration von Schilddrüsenhormonen, schilddrüsenstimulierenden und somatotropen Hormonen der Hypophyse sowie Hyperinsulinismus einher. Ein Schock verursacht ausgeprägte Störungen in fast allen Kaskadenmechanismen der Homöostase-Regulation, einschließlich der systemischen Mediatorreaktion des Körpers, die den Charakter eines „Mediatorchaos“ annimmt.

Verlauf und Ergebnisse der Neugeborenensepsis

Die neonatale Sepsis zählt zu den azyklischen Infektionskrankheiten und führt ohne Behandlung oder bei unzureichender Therapie fast immer zum Tod.

Die Entwicklung eines septischen Schocks zu Beginn der Erkrankung kann zu einem blitzschnellen Verlauf der Sepsis mit einer katastrophalen Verschlechterung des Zustands, Multiorganversagen und Symptomen des DIC-Syndroms führen. Der Tod tritt innerhalb von 3-5 Tagen nach der Erkrankung ein. Eine Sepsis bei Neugeborenen tritt in etwa 15 % der Fälle blitzschnell auf, bei chirurgischen Patienten und bei einer Krankenhausblutinfektion liegt die Inzidenz dieser Form bei 20-25 %.

In der Blutformel äußert sich im fulminanten Verlauf dieser Erkrankung eine Tendenz zur Leukopenie, eine Verschiebung der Leukozytenformel nach links, ein Anstieg des Neutrophilenindex (NI), absolute Lymphopenie, Thrombozytopenie, Aneosinophilie und Monozytose. Die aufgeführten Veränderungen sind typisch für eine schwere SVR.

Liegt zu Beginn der Erkrankung kein septischer Schock vor oder wurde dieser gestoppt, liegt ein akuter Krankheitsverlauf vor, der bis zu 8 Wochen dauern kann. Diese Variante des Krankheitsverlaufs wird in 80 % der Fälle beobachtet. Ein tödlicher Ausgang kann in der 3.-4. Krankheitswoche aufgrund eines schweren, mit dem Leben unvereinbaren Multiorganversagens eintreten.

Die Dauer der akuten Manifestationen des Infektionsprozesses beträgt bis zu 14 Tage, dann beginnt die Erholungsphase, die durch das Abklingen der Toxikosesymptome, die allmähliche Wiederherstellung der funktionellen Aktivität einzelner Organe und Systeme sowie die Sanierung metastatischer Herde gekennzeichnet ist. Splenomegalie, blasse Haut, Labilität der Funktionen des zentralen und autonomen Nervensystems, Dysbakteriose der Haut und Schleimhäute sowie Körpergewichtsdefizit bis hin zur Hypotrophie Grad I-III bleiben bestehen.

Während dieser Zeit, die durch eine Abnahme der körpereigenen Widerstandskraft gekennzeichnet ist, besteht ein hohes Risiko einer Superinfektion mit bakterieller, pilzlicher oder viraler Ätiologie. Die Quelle einer Superinfektion ist häufig die schnelle Vermehrung der Darmflora des Kindes; auch eine nosokomiale Infektion ist möglich.

Hämatologisches Bild in der akuten Phase einer septischen Erkrankung: ausgeprägte Leukozytose (seltener - Normalwerte oder Leukopenie), Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Anstieg des NI. Thrombozytopenie, Eosinopenie, Lymphopenie, Neigung zur Monozytose sind möglich.

Während der Reparationsphase entwickeln sich eine Umverteilungsanämie und eine moderate Monozytose. Die Neutrophilie wird in einem Drittel der Fälle durch eine Neutropenie ersetzt. Charakteristisch ist eine Tendenz zur Eosinophilie. Im peripheren Blut finden sich Basophile und Plasmazellen.

Klassifikation der Neugeborenensepsis

Derzeit gibt es keine allgemein anerkannte klinische Klassifikation der Neugeborenensepsis. Die letzte in Russland eingeführte klinische Klassifikation dieser Krankheit wurde vor über 15 Jahren veröffentlicht und entspricht nicht den modernen Anforderungen. Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10), 10. Revision, die den Diagnosecode für die Statistik festlegt, identifiziert die „bakterielle Sepsis des Neugeborenen“, Code P36.

Im Gegensatz zur kodierenden Klassifikation müssen bei der Erstellung einer klinischen Klassifikation der Erkrankung Zeitpunkt und Bedingungen des Auftretens der Blutinfektion berücksichtigt werden – entwickelt vor der Geburt des Kindes, nach der Geburt; Lokalisation des Eintrittspforts und/oder des primären septischen Herdes, klinische Merkmale der Erkrankung. Diese Parameter charakterisieren das ätiologische Spektrum der Erkrankung, das Ausmaß und die Art der therapeutischen, präventiven und antiepidemischen Maßnahmen. Es sind diese Parameter, die für die Klassifikation der Neugeborenensepsis geeignet sind.

Nach Entwicklungszeit:

• frühe Neugeborenenzeit;
• späte Neugeborenen.

Durch Lokalisierung des Eingangstors (primärer septischer Fokus):

• Nabelschnur;
• pulmonal;
• Haut;
• Nasenrachenraum;
• Rhinokonjunktival;
• otogen;
• urogen;
• Bauch;
• Katheterisierung;
• ein anderer.

Nach klinischer Form:

• Septikämie; Septikopyämie.

Durch das Vorhandensein von Symptomen eines Multiorganversagens:

• septischer Schock;
• akutes Lungenversagen;
• akute Herzinsuffizienz;
• akutes Nierenversagen;
• akuter Darmverschluss;
• akute Nebenniereninsuffizienz;
• Hirnödem;
• sekundäre Immunschwäche;

DIC-Syndrom.

Bei einer pränatalen oder intranatalen Infektion des Feten mit klinischer Manifestation der Krankheit in den ersten 6 Lebenstagen des Kindes spricht man üblicherweise von einer frühen Sepsis des Neugeborenen. Seine Merkmale sind: intrauterine Infektion, Fehlen eines primären Infektionsherdes und Vorherrschen der klinischen Form ohne metastasierende pyämische Herde (Septikämie).

Wenn sich die neonatale Sepsis klinisch am 6.-7. Lebenstag oder später manifestiert, spricht man üblicherweise von einer späten neonatalen Sepsis. Ihre Besonderheit ist eine postnatale Infektion. In diesem Fall liegt meist eine primäre Infektionsquelle vor, und die Erkrankung verläuft in zwei Dritteln der Fälle als Septikopyämie.

Die obige klinische Klassifikation neonataler septischer Zustände hängt eng mit dem Spektrum der wahrscheinlichsten Erreger zusammen, dessen Kenntnis für eine rationale Wahl der primären antibakteriellen Therapie äußerst wichtig ist. Das Spektrum möglicher Erreger variiert je nach Lokalisation der Eintrittspforte der Infektion, weshalb es ratsam ist, diesen Parameter bei der klinischen Diagnostik einer Blutinfektion anzugeben. Die Lokalisation der Eintrittspforte hat eine gewisse epidemiologische Bedeutung und ist wichtig für die Entwicklung antiepidemischer und präventiver Maßnahmen. Es gibt Nabel-, Haut-, otogene, Nasopharyngeal-, Urogenital-, Katheter-, Lungen-, abdominale und andere, weniger häufige Infektionsarten.

Septikämie ist eine klinische Form dieser Erkrankung, die durch das Vorhandensein von Mikroben und/oder deren Toxinen im Blutkreislauf vor dem Hintergrund ausgeprägter Symptome einer infektiösen Toxikose, jedoch ohne Bildung pyämischer Herde, gekennzeichnet ist. Morphologisch und histologisch lassen sich Anzeichen mikrobieller Schäden und Myelose parenchymatöser Organe nachweisen.

Septikopyämie ist eine klinische Form der Blutinfektion, die durch das Vorhandensein eines oder mehrerer pyämischer, metastasierter, eitrig-entzündlicher Herde gekennzeichnet ist. Kriterium für eine Septikopyämie ist die Einheitlichkeit des aus den Entzündungsherden und dem Blut des Patienten isolierten Erregers.

Organversagensyndrome bestimmen den Schweregrad und den Ausgang der Erkrankung und erfordern eine spezifische Behandlung. Daher ist es ratsam, sie auch in der klinischen Diagnose hervorzuheben. Unter ihnen verdient der Symptomkomplex des septischen (infektiös-toxischen) Schocks aufgrund der Schwere der Prognose besondere Aufmerksamkeit.

Ein septischer Schock ist die Entwicklung einer progressiven arteriellen Hypotonie, die nicht mit einer Hypovolämie im Zusammenhang mit einer Infektionskrankheit einhergeht. Trotz seines Namens gilt der septische Schock nicht als Indikator für eine Blutinfektion – er kann auch bei anderen schweren Infektionskrankheiten (Peritonitis, Meningitis, Lungenentzündung, Enterokolitis) auftreten.

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Diagnose der Neugeborenensepsis

Die Diagnose einer Neugeborenensepsis erfolgt in mehreren Phasen. Zunächst muss die Diagnose einer Sepsis gestellt oder angenommen werden. Die zweite Phase ist die ätiologische Diagnose der Erkrankung. Die dritte Phase umfasst die Beurteilung von Funktionsstörungen von Organen und Systemen sowie von Homöostaseverschiebungen.

Die erste diagnostische Ebene ist die schwierigste – trotz langjähriger Erforschung von Blutinfektionen gibt es in der pädiatrischen Praxis noch immer keine allgemein anerkannten klinischen und labordiagnostischen Kriterien, die den Anforderungen der evidenzbasierten Medizin entsprechen. Einer der Gründe dafür ist das Fehlen eines primären Infektionsherdes beim Patienten; dieser ist im Körper der Mutter oder in der Plazenta lokalisiert. Darüber hinaus treten ausgeprägte Anzeichen von SVR bei Kindern bei vielen schweren Erkrankungen nichtinfektiöser (Atemnotsyndrom, hereditäre Aminoazidurie usw.) und infektiöser (nekrotische Enterokolitis des Neugeborenen, Phlegmone, Meningitis usw.) Natur auf.

Basierend auf modernen Konzepten der Diagnostik dieser Erkrankung sollte bei einem Neugeborenen in den ersten 6 Lebenstagen von der Erkrankung ausgegangen werden, wenn es eine schwere infektiöse Toxikose und Anzeichen einer SVR aufweist:

• anhaltendes (mehr als 3 Tage) Fieber (> 37,5 °C) oder fortschreitende Hypothermie (< 36,2 °C);
• Hyperleukozytose in den ersten 1-2 Lebenstagen >30x10 ⁹, am 3.-6. Lebenstag - >20x10 ⁹, bei Kindern über 7 Lebenstagen - >15x10 ⁹ /l ODER Leukopenie <4x10 ⁹ /l, NI >0,2-0,3, Thrombozytopenie <100x10 ⁹ /l;
• ein Anstieg des Gehalts an C-reaktivem Protein im Blutserum um mehr als 6 mg/l;
• Erhöhung des Procalcitonin-Gehalts im Blutserum um mehr als 2 ng/ml;
• Anstieg des IL-8-Gehalts im Blutserum um mehr als 100 pg/ml.

Das Vorhandensein von mindestens drei der oben genannten Symptome ist ein starker Grund, von einer Blutinfektion auszugehen und sofort eine empirische antibakterielle Therapie zu verschreiben und die notwendigen Behandlungsmaßnahmen durchzuführen.

Bei Neugeborenen über 6 Tagen sollte die Diagnose einer septischen Erkrankung angenommen werden, wenn ein primärer infektiöser und entzündlicher Herd (im Zusammenhang mit der Umgebung) und mindestens drei der aufgeführten Anzeichen einer SVR vorliegen. Da die Diagnose einer Blutinfektion noch einen klinischen Status hat, ist es ratsam, sie innerhalb von 5 bis 7 Tagen nachträglich zu bestätigen oder abzulehnen. Das Fehlen eines Zusammenhangs zwischen den klinischen Symptomen der SVR und der Infektion spricht gegen die Diagnose einer „Neugeborenensepsis“ und erfordert eine weitere diagnostische Suche.

Die Diagnose einer septischen Erkrankung ist bei Vorliegen eines primären infektiösen und entzündlichen Herdes oder metastasierter eitriger Herde mit zusätzlich aus dem Blut isoliertem Erreger sicher gestellt, sofern mindestens drei Zeichen einer SVR vorliegen.

Eine Bakteriämie gilt nicht als diagnostisches Symptom dieser Erkrankung; dieser Zustand kann bei jeder Infektionskrankheit bakteriellen Ursprungs beobachtet werden. Der Nachweis einer Bakteriämie ist wichtig, um die Ätiologie zu bestimmen und eine rationale antibakterielle Behandlung zu begründen (zweite Stufe der Diagnostik). Die ätiologische Diagnostik der Neugeborenensepsis umfasst neben der Untersuchung der Blutkultur auch eine mikrobiologische Untersuchung des Ausflusses aus den primären und metastatischen Herden.

Die mikrobiologische Untersuchung von Lokalisationen, die mit der Umgebung in Kontakt stehen (Bindehaut, Schleimhaut der Nasen- und Mundhöhle, Haut, Urin, Kot) und nicht am primären eitrig-entzündlichen Herd beteiligt sind, kann nicht zur ätiologischen Diagnose einer septischen Erkrankung herangezogen werden. Gleichzeitig ist die mikrobiologische Untersuchung dieser Umgebungen angezeigt, um den Grad und die Art der Dysbakteriose zu beurteilen – einer der ständigen Begleiter einer Blutinfektion aufgrund einer verminderten immunologischen Reaktivität des Körpers des Patienten (dritte Diagnosestufe). Die wichtigsten klinischen, labortechnischen und instrumentellen Merkmale des Multiorganversagens, das mit einer neonatalen Sepsis einhergeht, und die Bestimmung seines Ausgangs sind oben aufgeführt. Die Überwachung dieser Indikatoren ist notwendig, um eine angemessene Behandlung der Patienten zu organisieren.

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Differentialdiagnose der Neugeborenensepsis

Die Differentialdiagnostik der Neugeborenensepsis sollte bei schweren eitrig-entzündlichen lokalisierten Erkrankungen (eitrige Peritonitis, eitrige Mediastinitis, eitrig-destruktive Pneumonie, eitrige Meningitis, eitrige hämatogene Osteomyelitis, nekrotische Enterokolitis des Neugeborenen) durchgeführt werden, die ebenfalls mit Anzeichen einer SVR auftreten. Im Gegensatz zu dieser Krankheit sind solche Krankheiten durch einen engen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein eines eitrigen Fokus und ausgeprägten Anzeichen einer SVR sowie der Linderung dieser Anzeichen kurz nach der Desinfektion des Fokus gekennzeichnet. Dennoch sind die Hauptbehandlungsrichtungen und Prinzipien der antibakteriellen Therapie bei Blutinfektionen und schweren eitrig-entzündlichen Erkrankungen bakteriellen Ursprungs identisch.

Sepsis bei Neugeborenen muss von generalisierten (septischen) Formen bakterieller Infektionen unterschieden werden, die durch pathogene Erreger verursacht werden (Salmonellenseptikämie und -septikopyämie, disseminierte Tuberkulose usw.). Die korrekte Diagnose dieser Krankheiten bestimmt Art und Umfang der Antiepidemiemaßnahmen sowie die Ernennung einer spezifischen antibakteriellen Therapie. Grundlage der Differentialdiagnose sind die epidemiologische Anamnese und Daten aus bakteriologischen und serologischen Untersuchungen von Patientenmaterial.

Bei der Differentialdiagnose dieser Krankheit und angeborener generalisierter Formen von Virusinfektionen (Cytomegalovirus, Herpes, Enterovirus usw.) rechtfertigt die Bestätigung der letzteren eine spezifische antivirale und immunkorrektive Behandlung, wodurch der Einsatz von Antibiotika eingeschränkt wird. Zu diesem Zweck werden immunzytologische Untersuchungen mit der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) von Blut, Liquor cerebrospinalis und Urin sowie serologische Tests durchgeführt.

Sepsis bei Neugeborenen sollte von generalisierten Mykosen, vor allem Candidiasis, viel seltener von Aspergillose unterschieden werden, um die Verschreibung von Antimykotika, die Einschränkung oder Absetzung von Antibiotika zu rechtfertigen und die Taktik der immunkorrektiven Behandlung zu klären. Die Differentialdiagnose basiert auf den Ergebnissen der mikroskopischen und mykologischen (Aussaat auf Sabourauds Medium) Untersuchung von Blut, Liquor cerebrospinalis und Ausfluss aus pyämischen Herden.

Bei Neugeborenen muss zwischen Sepsis und einer erblichen Pathologie des Aminosäurestoffwechsels unterschieden werden, die alle Anzeichen einer SVR aufweist, aber keine antibakterielle Therapie erfordert. Bei erblichen Defekten des Aminosäurestoffwechsels verschlechtert sich der Zustand des Neugeborenen kurz nach der Geburt rapide, es treten Dyspnoe, pulmonal-kardiale Insuffizienz, Depression des Zentralnervensystems, Hypothermie, Leukopenie, Thrombozytopenie und Anämie auf. Ein charakteristisches Zeichen eines Defekts des Aminosäurestoffwechsels ist eine anhaltende intensive metabolische Azidose, möglicherweise tritt beim Patienten ein ausgeprägter Geruch auf. Eine Bakteriämie kann nicht ausgeschlossen werden, da sie auf eine schwere Dysbakteriose und eine verminderte Widerstandskraft des Körpers hinweist. Die wichtigste Methode zur Differentialdiagnose ist ein biochemischer Bluttest (Nachweis einer pathologischen Azidose) in Kombination mit einer hartnäckigen metabolischen Azidose.

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Behandlung der Neugeborenensepsis

Die Behandlung der Neugeborenensepsis sollte folgende gleichzeitige Maßnahmen umfassen:

1. ätiologische Therapie - Einfluss auf den Erreger der Krankheit, einschließlich lokaler Behandlung zur Sanierung primärer und metastatischer Herde, systemischer antibakterieller Behandlung und Korrektur von Störungen der Biozönose der Haut und der Schleimhäute;
2. pathogenetische Therapie – eine Wirkung auf den Körper des Patienten, einschließlich einer Behandlung zur Korrektur von Homöostasestörungen, einschließlich Immunreaktionen.

Ätiologische Behandlung der Neugeborenensepsis

Die antibakterielle Behandlung ist eine grundlegende Methode zur ätiologischen Behandlung einer septischen Erkrankung. Bei Verdacht auf eine Neugeborenensepsis werden Antibiotika in den allermeisten Fällen empirisch verschrieben, basierend auf der Annahme des wahrscheinlichsten Spektrums möglicher Infektionserreger bei einem bestimmten Patienten.

Allgemeine Bestimmungen zur Wahl der antibakteriellen Therapie:

1. Die Auswahl der Medikamente zu Beginn der Behandlung (bevor die Ätiologie der Erkrankung geklärt ist) erfolgt in Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Auftretens (angeboren, postnatal), den Bedingungen des Auftretens (ambulant, stationär – in einer therapeutischen oder chirurgischen Abteilung, Intensivstation), der Lokalisation des primären septischen Fokus.
2. Antibiotika in Form einer Kombination antibakterieller Medikamente mit bakterizider Wirkung, die gegen potenzielle Erreger dieser Krankheit wirksam sind (Deeskalationsprinzip), gelten als Mittel der Wahl in der empirischen Therapie. Wenn die Art der Mikroflora und ihre Empfindlichkeit geklärt sind, wird die antibakterielle Behandlung durch einen Medikamentenwechsel, die Umstellung auf Monotherapie oder Schmalspektrum-Medikamente angepasst.
3. Bei der Auswahl von Antibiotika sollten systemische Medikamente bevorzugt werden, die die biologischen Barrieren des Körpers durchdringen und eine ausreichende therapeutische Konzentration in der Zerebrospinalflüssigkeit, der Hirnsubstanz und anderen Geweben (Knochen, Lunge usw.) erzeugen.
4. In allen Fällen ist es ratsam, unter Berücksichtigung der Art der Organerkrankungen die am wenigsten toxischen Antibiotika zu verschreiben und einen starken Anstieg der Endotoxinkonzentration im Blut zu vermeiden, wodurch das Schockrisiko verringert wird.
5. Bevorzugt werden Medikamente, die intravenös verabreicht werden können.

Empirisches antibakterielles Behandlungsprogramm für neonatale Sepsis

Merkmale einer septischen Erkrankung	Medikamente der Wahl	Alternative Medikamente
Früh	Ampicillin + Aminoglykoside	Cephalosporine der dritten Generation + Aminoglykoside
Nabelschnur	Aminopenicilline oder Oxacillin + Aminoglykoside. Cephalosporine der dritten Generation (Ceftriaxon, Cefotaxim) + Aminoglykoside	Carbapeneme. Glykopeptide. Linezolid
Kutan, nasopharyngeal	Aminopenicilline + Aminoglykoside. Cephalosporine der zweiten Generation + Aminoglykoside	Glykopeptide. Linezolid
Rhinopharyngeal, otogen	Cephalosporine der dritten Generation (Ceftriaxon, Cefotaxim) + Aminoglykoside	Glykopeptide. Linezolid
Darm	Cephalosporine der III. und IV. Generation + Aminoglykoside. Inhibitorgeschützte Aminopenicilline + Aminoglykoside	Carbapeneme. Aminoglykoside
Urogen	Cephalosporine der III. und IV. Generation. Aminoglykoside	Carbapeneme
Iatrogene abdominale	Cephalosporine der dritten Generation (Ceftazidim, Cefoperazon/Sulbactam) + Aminoglykoside. Inhibitorgeschützte Carboxycine + Aminoglykoside	Carbapeneme. Metronidazol
Vor dem Hintergrund der Neutropenie	Cephalosporine der dritten Generation + Aminoglykoside. Glykopeptide	Carbapeneme. Glykopeptide
Vor dem Hintergrund der medikamentösen Immunsuppression	Cephalosporine der III. oder IV. Generation + Aminoglykoside. Glykopeptide	Carbapeneme. Linezolid. Inhibitorgeschützte Carboxapenicilline
Iatrogene Katheterisierung, pulmonal (im Zusammenhang mit künstlicher Beatmung)	Cephalosporine der dritten Generation mit antipseudomonaler Wirkung + Aminoglykoside. Inhibitorgeschützte Carboxocilline + Aminoglykoside. Glykopeptide + Aminoglykosamide. Cephalosporine der dritten Generation (Ceftazidim, Cefoperazon/Sulbactam) + Aminoglykoside. Inhibitorgeschützte Carboxocilline + Aminoglykoside	Carbapeneme. Linezolid. Glykopeptide. Metronidazol. Lincosamide

Bislang gibt es kein universelles antimikrobielles Medikament, keine Medikamentenkombination und kein Behandlungsschema, das jedes Neugeborene mit gleicher Wirksamkeit heilt. Es gibt lediglich empfohlene Schemata für die Auswahl antibakterieller Medikamente. Die rationale Auswahl der Medikamente im Einzelfall hängt von den individuellen Merkmalen des Patienten, regionalen Daten zu den wahrscheinlichsten Krankheitserregern und seiner Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika ab.

Die Beobachtung eines kranken Kindes während der antibakteriellen Behandlung umfasst die folgenden Parameter:

• Beurteilung der Gesamtwirksamkeit der antibakteriellen Therapie;
• Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung primärer und metastasierter Herde, Suche nach neu auftretenden eitrigen Herden;
• Überwachung der Auswirkungen der Antibiotikatherapie auf die Biozönose der wichtigsten Körperstellen und deren Korrektur;
• Kontrolle möglicher toxischer und unerwünschter Wirkungen, deren Vorbeugung und Behandlung.

Eine antibakterielle Therapie gilt als wirksam, wenn sie innerhalb von 48 Stunden zu einer Stabilisierung oder Verbesserung des Zustands des Patienten führt.

Eine Behandlung gilt als unwirksam, wenn sie innerhalb von 48 Stunden zu einer Verschlimmerung der Erkrankung und einem Organversagen führt; die Unwirksamkeit der Therapie ist Grundlage für die Umstellung auf ein alternatives Behandlungsschema.

Bei einer durch gramnegative Mikroflora verursachten Neugeborenensepsis kann eine wirksame Antibiotikatherapie zu einer Verschlechterung des Zustands des Patienten aufgrund der Freisetzung von Endotoxin aus absterbenden Bakterien führen. Daher sollten bei der Auswahl von Antibiotika Arzneimittel bevorzugt werden, die keine signifikante Endotoxinfreisetzung in den Blutkreislauf verursachen. Die antibakterielle Behandlung erfolgt vor dem Hintergrund einer adäquaten Entgiftung, einschließlich Infusionstherapie und intravenöser Gabe von mit Immunglobulin angereichertem Pentaglobin.

Die Dauer einer erfolgreichen antibakteriellen Therapie beträgt mindestens 3-4 Wochen, mit Ausnahme von Aminoglykosiden, deren Behandlungsdauer 10 Tage nicht überschreiten sollte. Die Behandlungsdauer mit demselben Medikament kann bei ausreichender Wirksamkeit bis zu 3 Wochen betragen.

Als Grundlage für das Absetzen antibakterieller Medikamente sollten die Sanierung der primären und pyämischen Herde, das Fehlen neuer Metastasenherde, die Linderung der Anzeichen einer akuten SVR, eine anhaltende Gewichtszunahme sowie die Normalisierung der Leukozytenformel des peripheren Blutes und der Thrombozytenzahl angesehen werden.

Die vollständige Wiederherstellung der Organ- und Systemfunktionen, das Verschwinden von Blässe, Splenomegalie und Anämie erfolgt viel später (frühestens 4-6 Wochen nach Behandlungsbeginn). Diese klinischen Symptome selbst erfordern keine Verschreibung antibakterieller Medikamente, es ist lediglich eine restaurative Behandlung erforderlich.

Angesichts der Notwendigkeit einer langfristigen intensiven antibakteriellen Therapie und der bedeutenden Rolle der Dysbakteriose in der Pathogenese der Neugeborenensepsis ist es ratsam, die antibakterielle Behandlung mit einer „Begleittherapie“ zu kombinieren. Dies beinhaltet die gleichzeitige Verabreichung von Probiotika (Bifidumbacterin, Lactobacterin, Linex) und dem Antimykotikum Fluconazol (Diflucan, Forcan) in einer Dosis von 5-7 mg/(kg x Tag) in 1 Dosis. Die geringe therapeutische und prophylaktische Wirksamkeit von Nystatin sowie seine extrem geringe Bioverfügbarkeit erlauben es nicht, es zur Vorbeugung von Candidiasis bei Neugeborenen zu empfehlen. Ketoconazol (Nizoral) wird für Kinder unter 7 Jahren nicht empfohlen.

Neben Probiotika und Antimykotika ist es wichtig, Hygienemaßnahmen (hygienische Behandlung der Haut und sichtbaren Schleimhäute, Baden) und eine richtige Ernährung zu organisieren, um Dysbakteriose vorzubeugen. Das Füttern mit nativer Muttermilch ist unbedingt angezeigt (Stillen, Muttermilch aus der Flasche oder Zufuhr von Milch über eine Sonde, abhängig vom Zustand des Babys). Bei fehlender Muttermilch werden angepasste, mit Bifidobakterien angereicherte Säuglingsnahrungen verwendet (fermentierte Milchnahrung „Agusha“, „NAN fermentierte Milch“, azidophile Nahrung „Malutka“). Es ist zu beachten, dass fermentierte Milchnahrungen bei Kindern mit schwerer Azidose oft Aufstoßen hervorrufen. In diesem Fall ist es ratsam, frische, angepasste, mit Präbiotika angereicherte, laktosearme, auf Molke hergestellte Säuglingsnahrungen (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 usw.) zu verwenden. Bei Frühgeborenen mit Agalaktie der Mutter werden spezielle, angepasste Säuglingsnahrungen für Frühgeborene verwendet (Alprem, Nenatal, Fresopre usw.).

Die Sanierung primärer septischer und pyämischer Herde, auch durch chirurgische Eingriffe, ist ein obligatorischer Bestandteil der etiotropen Behandlung der Neugeborenensepsis.

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Pathogenetische Behandlung der Neugeborenensepsis

Die pathogenetische Therapie der Neugeborenensepsis umfasst folgende Hauptbereiche:

• Immunkorrektur;
• Entgiftung;
• Wiederherstellung des Wasser- und Elektrolythaushalts, des Säure-Basen-Gleichgewichts;
• Anti-Schock-Therapie;
• Wiederherstellung der Funktionen der wichtigsten Organe und Systeme des Körpers.

Immunkorrektive Therapie

Das Arsenal an Methoden und Mitteln zur Immunkorrektur, die derzeit zur Behandlung der Neugeborenensepsis eingesetzt werden, ist recht umfangreich. Zu den „aggressiven“ Methoden zählen partielle Austauschtransfusionen, Hämosorption und Plasmapherese. Sie werden nur in extrem schweren Fällen fulminanter Neugeborenensepsis mit einem voll ausgeprägten Krankheitsbild eines septischen Schocks und unmittelbarer Todesgefahr eingesetzt. Die aufgeführten Methoden ermöglichen es, den Grad der Endotoxinämie zu reduzieren, die Antigenbelastung immunkompetenter und phagozytierender Blutzellen zu verringern und den Gehalt an Opsoninen und Immunglobulinen im Blut wieder aufzufüllen.

Bei Neugeborenensepsis mit absoluter Neutropenie sowie einem Anstieg des Neutrophilenindex über 0,5 wird zur Immunkorrektur alle 12 Stunden eine Transfusion einer Leukozytensuspension oder eines Leukozytenkonzentrats in einer Menge von 20 ml/kg Körpergewicht des Kindes durchgeführt, bis die Leukozytenkonzentration im peripheren Blut 4-5x10 ⁹ /l erreicht. Diese Behandlungsmethode ist durch die zentrale Bedeutung von Neutrophilen in der Pathogenese der SVR bei Neugeborenensepsis gerechtfertigt.

Derzeit werden anstelle von Leukozytensuspensionstransfusionen zunehmend rekombinante Granulozyten- oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierende Faktoren verschrieben. Die Medikamente werden in einer Dosierung von 5 µg/kg Körpergewicht des Patienten für 5–7 Tage verschrieben. Es ist zu beachten, dass sich der therapeutische Effekt durch die Erhöhung der Leukozytenzahl im peripheren Blut bereits am 3.–4. Behandlungstag entfaltet. Daher ist bei einem fulminanten Krankheitsverlauf die Transfusion einer Leukozytensuspension vorzuziehen. Eine kombinierte Anwendung dieser Methoden ist möglich. Die Verwendung von rekombinantem Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor erhöht die Überlebensrate der Patienten signifikant.

Große Hoffnungen werden in den Einsatz polyklonaler Antikörperpräparate gesetzt. In diesem Bereich nehmen Immunglobuline zur intravenösen Verabreichung eine führende Stellung ein. Die Anwendung von Immunglobulinen bei Kindern ist pathogenetisch gerechtfertigt. Die Konzentration von IgM und IgA in der Neugeborenenperiode ist niedrig und steigt erst nach 3 Lebenswochen an. Dieser Zustand wird als physiologische Hypogammaglobulinämie bei Neugeborenen bezeichnet; bei Frühgeborenen ist die Hypogammaglobulinämie noch ausgeprägter.

Unter den Bedingungen eines schweren Infektionsprozesses bakterieller Ätiologie wird die physiologische Hypogammaglobulinämie des Säuglings stark verschlimmert, was zur Entwicklung eines schweren generalisierten Infektionsprozesses führen kann. Die gleichzeitige Wirkung von bakterieller Antigenämie und Toxämie verschlimmert die Intoxikation und führt zu einer Störung der normalen interzellulären Interaktionen in der Immunantwort, die durch Multiorganversagen verschlimmert wird.

Für eine maximale Wirksamkeit der antiinfektiösen Therapie bei septischen Erkrankungen empfiehlt sich die Kombination der antibakteriellen Therapie mit intravenös verabreichtem Immunglobulin. Bei Säuglingen, insbesondere Frühgeborenen, empfiehlt es sich, das Medikament zu verabreichen, bis der Blutspiegel mindestens 500–800 mg% erreicht. Die empfohlene Tagesdosis beträgt 500–800 mg/kg Körpergewicht, die Verabreichungsdauer 3–6 Tage. Immunglobulin sollte so früh wie möglich, unmittelbar nach der Diagnose der Infektion, in ausreichender Menge verabreicht werden. Die Verschreibung von intravenösem Immunglobulin in der 3.–5. Krankheitswoche ist wirkungslos.

Zur intravenösen Verabreichung werden Standardimmunglobuline (Präparate aus normalem Spender-Ig) verwendet: Sandoglobin, Alphaglobin, Endobulin C/D4, Intraglobin, Octagam, einheimisches Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung usw. Ihr Wirkmechanismus und ihre klinische Wirkung sind ungefähr gleich.

Mit IgM angereicherte Immunglobulinpräparate sind besonders wirksam. In Russland sind sie durch ein Präparat vertreten – Pentaglobin (Biotest Pharma, Deutschland). Es enthält 12 % IgM (6 mg). Das Vorhandensein von IgM in Pentaglobin (dem ersten Immunglobulin, das als Reaktion auf antigene Stimulation gebildet wird und Antikörper gegen Endotoxin und Kapselantigene gramnegativer Bakterien trägt) macht das Präparat äußerst wirksam. Darüber hinaus fixiert IgM Komplement besser als andere Ig-Klassen und verbessert die Opsonisierung (Vorbereitung der Bakterien auf die Phagozytose). Die intravenöse Verabreichung von Pentaglobin geht mit einem signifikanten Anstieg des IgM-Gehalts am 3.–5. Tag nach der Verabreichung einher.

Entgiftungstherapie, Korrektur von Elektrolytstörungen und Säure-Basen-Haushalt

Die Entgiftung ist ein obligatorischer Bestandteil der pathogenetischen Behandlung der akuten Phase der Neugeborenensepsis. Am häufigsten wird eine intravenöse Tropfinfusion von gefrorenem Frischplasma und Glukose-Salz-Lösungen durchgeführt. Frisch gefrorenes Plasma versorgt den Körper des Kindes mit Antithrombin III, dessen Konzentration bei Neugeborenensepsis, die der Depression der Fibrinolyse und der Entwicklung des DIC-Syndroms zugrunde liegt, signifikant abfällt. Bei der Berechnung des Infusatvolumens werden Standardempfehlungen verwendet, die die Gestationsreife des Kindes, sein Alter, sein Körpergewicht, das Vorliegen von Dehydration oder Ödemsyndrom, Fieber, Erbrechen, Durchfall und das Volumen der enteralen Ernährung berücksichtigen.

Andere Entgiftungsmethoden (Hämosorption, partielle Austauschtransfusion, Plasmapherese) werden streng nach speziellen Indikationen (Blitzfluss) mit entsprechender technischer Unterstützung eingesetzt.

Die Infusionstherapie ermöglicht es, das zirkulierende Blutvolumen wieder aufzufüllen, Elektrolytstörungen zu korrigieren und die hämorheologischen Eigenschaften des Blutes zu verbessern. Zu diesem Zweck werden Rheopolyglucin-, Dopamin-, Complamin-, Kalium-, Calcium- und Magnesiumlösungen verwendet.

Zur Korrektur des Säure-Basen-Haushalts ist eine adäquate Sauerstofftherapie angezeigt, deren Intensität und Methode vom Zustand des Patienten abhängt (von der Zufuhr von befeuchtetem und erwärmtem Sauerstoff über eine Maske oder Nasenkatheter bis hin zur künstlichen Beatmung).

In manchen Fällen (Unfähigkeit zur Nahrungsaufnahme) wird die Infusionstherapie mit einer parenteralen Ernährung des Säuglings kombiniert, wobei Aminosäurelösungen in die Infusion aufgenommen werden.

Um während der akuten Phase klinischer Manifestationen einer Toxikose bei septischer Erkrankung (septischer Schock) eine maximale Energieeinsparung zu erreichen, ist es ratsam, das Kind in einem Inkubator bei einer Temperatur von mindestens 30 °C und einer Luftfeuchtigkeit von mindestens 60 % aufzubewahren.

Die Korrektur der Vitalfunktionen erfolgt unter Überwachungskontrolle, einschließlich:

• Beurteilung der Parameter des Säure-Basen-Haushalts, pO2;
• Bestimmung der Hämoglobinkonzentration, Hämatokrit;
• Beurteilung des Gehalts an Glukose, Kreatinin (Harnstoff), Kalium, Natrium, Kalzium, Magnesium und gegebenenfalls Bilirubin, Transaminaseaktivität und anderen Indikatoren;
• Blutdruckmessung, Elektrokardiogramm.

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Anti-Schock-Therapie

Der septische Schock ist das schwerwiegendste Symptom einer Neugeborenensepsis mit einer Sterblichkeitsrate von über 50 %. Die wichtigsten pathogenetischen Komponenten des Schocks sind eine intensive proinflammatorische SVR, die in der Spätphase des Schocks in das Stadium des „Mediator-Chaos“ übergeht; extreme Anspannung der Anpassungsreaktion des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems mit nachfolgendem Versagen der Anpassungsmechanismen, Symptome einer latenten oder manifesten Nebenniereninsuffizienz, Schilddrüsenunterfunktion, Hypophysendysregulation und Entwicklung eines DIC-Syndroms bis hin zur Blutgerinnungsfähigkeit aufgrund von Thrombozytopathie und Verbrauchskoagulopathie. Ein septischer Schock geht immer mit einem schweren Multiorganversagen einher. Die Schockbehandlung umfasst drei Hauptbereiche:

• intravenöse Verabreichung von Immunglobulinen (vorzugsweise mit IgM angereichertes Immunglobulin), wodurch die Konzentration im Blut und die Synthese proinflammatorischer Zytokine durch Zellen verringert werden;
• die Einführung niedriger Dosen von Glukokortikoiden, wodurch eine latente Nebenniereninsuffizienz gelindert und die Reservekapazität des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems aktiviert werden kann;
• Korrektur der Hämostase, einschließlich täglicher Transfusionen von gefrorenem Frischplasma, Verabreichung von Natriumheparin in einer Dosis von 50–100 mg/kg Körpergewicht.

Zusätzlich zu den oben genannten Bereichen umfasst das Behandlungsschema für septischen Schock die Unterstützung der Funktionen lebenswichtiger Organe und Systeme.

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Restaurative Behandlung der Neugeborenensepsis

Die restaurative Therapie beginnt, sobald die Symptome einer infektiösen Toxikose abgeklungen sind. Während dieser Zeit sind Kinder extrem anfällig für Superinfektionen, es besteht ein hohes Risiko für die Aktivierung der Darmflora und die Entwicklung einer intensiven Dysbakteriose. In diesem Zusammenhang wird großer Wert auf die Richtigkeit des Hygieneregimes und die vernünftige Ernährung des Kindes gelegt.

Während der Erholungsphase ist es ratsam, den gemeinsamen Aufenthalt des Kindes mit der Mutter zu organisieren, es von anderen Patienten der Abteilung zu isolieren, die strikte Einhaltung des Hygieneregimes sicherzustellen, die Darmbiozönose zu korrigieren, gegebenenfalls Antimykotika zu verschreiben und das Stillen zu ermöglichen. Es ist ratsam, eine Stoffwechseltherapie durchzuführen, die darauf abzielt, oxidative intrazelluläre Prozesse wiederherzustellen und die anabole Ausrichtung des Stoffwechsels aufrechtzuerhalten. Zu diesem Zweck werden Vitaminkomplexe, essentielle Aminosäuren und Enzyme verwendet.

Wenn die Neugeborenensepsis mit schweren, labordiagnostisch bestätigten Immunerkrankungen einhergeht, ist eine Immuntherapie angezeigt. Während der Erholungsphase können je nach Art der Immunerkrankungen Likopid, Azoximer und Interferone verschrieben werden. Besonderes Augenmerk wird auf die Wiederherstellung der funktionellen Aktivität einzelner Organe und Systeme gelegt.