Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie

Diabetische Polyneuropathie ist eine häufige Komplikation von Diabetes mellitus. Die häufigsten Varianten der Schädigung des peripheren Nervensystems bei Diabetes mellitus sind die distalen symmetrischen sensorischen und sensomotorischen Polyneuropathien. Dieselben Formen der Polyneuropathie werden oft vom Schmerzsyndrom begleitet. Diabetische Polyneuropathie ist die häufigste Ursache für neuropathische Schmerzen. 

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Epidemiologie

Den meisten Autoren zufolge beträgt die Inzidenz des Schmerzsyndroms bei diabetischer Polyneuropathie 18-20%.

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Pathogenese

Pathogenetische Mechanismen der Entwicklung der diabetischen Polyneuropathie sind komplex und multifaktoriell. Hyperglykämie, die durch Diabetes mellitus verursacht wird, verursacht solche metabolischen Störungen wie intrazelluläre Akkumulation von Sorbitol, übermäßige Glykosylierung von Proteinen, oxidativen Stress, der die Struktur und Funktionen von Neuronen signifikant stört. Endothelzellen werden ebenfalls geschädigt, was zu einer mikrovaskulären Dysfunktion führt. Als Folge von Hypoxie und Ischämie entwickelt, aktiviert noch mehr die Prozesse von oxidativem Stress und Nervenschäden. Ein wichtiger pathogenetischer Mechanismus für die Entwicklung der diabetischen Polyneuropathie wird ebenfalls als Mangel neurotropher Faktoren angesehen.

Im Hinblick auf die Mechanismen der Schmerzentwicklung bei der diabetischen Polyneuropathie ist der Hauptfaktor die Schädigung der feinen sensorischen Fasern, die für Schmerzempfindlichkeit sorgen. Wichtige Mechanismen sind die Mechanismen der peripheren und zentralen Sensibilisierung, die Erzeugung von Impulsen aus ektopischen Foci der betroffenen Nerven, übermäßige Expression von Natriumkanälen usw.

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Symptome schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie

Das Schmerzsyndrom bei der diabetischen Polyneuropathie ist durch eine Kombination von positiven und negativen sensorischen Phänomenen gekennzeichnet. Typische Beschwerden - ein Kribbeln und Taubheitsgefühl in den Füßen und Beinen, verstärkt in der Nacht. Zur gleichen Zeit können Patienten scharfe, schießende, pochende und brennende Schmerzen erfahren. Bei einigen Patienten werden Allodynie und Hyperästhesie bemerkt. Alle obigen Störungen werden positiven sensorischen Symptomen von neuropathischem Schmerz zugeschrieben. Zu den negativen Symptomen gehören Schmerzen und Temperaturneurosen, die in den Anfangsstadien der Krankheit in den distalen Teilen der Beine mäßig ausgeprägt und lokalisiert sind, sich jedoch progressiv ausbreiten und an den Händen auftreten können. Sehnenreflexe sind in der Regel reduziert, und Muskelschwäche ist auf die Fußmuskulatur beschränkt.

Seltener können Schmerzen bei einer diabetischen asymmetrischen Neuropathie auftreten, die durch den vaskulitischen Prozess im Epineurium verursacht wird. Diese Form entwickelt sich meist bei älteren Menschen mit leichtem Diabetes mellitus (oft sogar nicht diagnostiziert). Der Schmerz tritt im unteren Rückenbereich oder im Bereich des Hüftgelenks auf und breitet sich auf einer Seite des Beines aus. In diesem Fall beachten Sie die Schwäche und den Gewichtsverlust der Hüftmuskulatur, Becken auf der gleichen Seite. Die Erholung ist normalerweise gut, aber nicht immer vollständig.

Die diabetische thorako-lumbale Radikulopathie ist gekennzeichnet durch Schmerzen in Kombination mit kutaner Hyperästhesie und Hypästhesie im Bereich der Innervation der betroffenen Wurzeln. Diese Form der diabetischen Polyneuropathie entwickelt sich oft bei älteren Patienten mit einer langen Diabetesgeschichte und tendiert in der Regel dazu, die Wiederherstellung der Funktionen zu verlangsamen.

Bei einer deutlichen Erhöhung der Glukosekonzentration im Blut (Ketoazidose) kann sich eine akute Schmerzneuropathie entwickeln, die sich durch starke brennende Schmerzen und eine Abnahme des Körpergewichts manifestiert. Sehr ausgeprägte Allodynie und Hyperalgesie und sensorische und motorische Defizite sind minimal.

Behandlung schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie

Behandlung der diabetischen Polyneuropathie beinhaltet 2 Richtungen - Reduktion der Schmerzsyndrom (symptomatische Therapie) und Wiederherstellung der Funktion des betroffenen Nervs (pathogenetischen Therapie). Im letzteren Fall, Thioctsäure, Benfotiamin, Nervenwachstumsfaktoren, Aldosereductaseinhibitoren, Proteinkinase C et al. Pathogenetische Therapie kritisch und bestimmt weitgehend Prognose, aber zugleich ist es nicht in der Regel durch eine rasche klinische Besserung begleitet (erfordert langwierige Wiederholte und) hat wenig Einfluss auf Schmerzen, die oft ist ein führender Faktor für die Lebensqualität der Patienten zu reduzieren. Daher parallel bei Patienten mit Schmerzsyndrom symptomatische Therapie bei Linderung neuropathischer Schmerzen gerichtet.

Zur Linderung von neuropathischem Schmerz bei diabetischer Polyneuropathie verschiedene nicht Pharmakologische Methoden (chirurgischer Dekompression des peroneal Nervs, Lasertherapie, Akupunktur, Magnetfeldtherapie, Biofeedback, transkutane electroneurostimulation) verwendet, aber ihre Wirksamkeit bisher nicht bewiesen bleibt, so Basenbehandlung Medikamente - Antidepressiva, Antikonvulsiva, Opioide und Lokalanästhetika. Es sollte betont werden, dass die einfachen Analgetika und NSAIDs für neuropathischen Schmerz nicht wirksam sind.

• Von wirksamsten Antidepressiva Amitriptylin (25-150 mg / Tag). Empfehlen Beginn der Behandlung mit einer niedrigen Dosis (10 mg / Tag), die nach und nach erhöht. Zur gleichen Zeit, zusätzlich zur Blockierung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin, Amitriptylin (und anderer tricyclische Antidepressiva) -Blöcke postsynaptischen m-cholinergen Rezeptoren und alpha1-Adrenozeptoren und gistaminovge Rezeptoren, was zu einer Reihe von Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Sinustachykardie, Verstopfung, Harnverhaltung, Verwirrtheit, Gedächtnisstörung, Somnolenz, orthostatische Hypotonie, Schwindel). Trizyklische Antidepressiva sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Herzerkrankungen, Glaukom, Harnverhalt oder vegetativen Störungen verwendet werden. Bei älteren Patienten, können sie ein Ungleichgewicht und kognitive Störungen verursachen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer haben weniger Nebenwirkungen, aber die klinischen Studien bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen der diabetischen Polyneuropathie durchgeführt (Fluoxetin, Paroxetin) haben nur eine begrenzte Wirksamkeit unter Beweis gestellt. In den letzten Jahren bewiesen, es die Wirksamkeit anderer Klassen von Antidepressiva wie Venlafaxin und Duloxetin.
• Die Wirksamkeit von Antikonvulsiva der ersten Generation bei der Behandlung von neuropathischem Schmerz ist mit ihrer Fähigkeit verbunden, Natriumkanäle zu blockieren und ektopische Aktivität in präsynaptischen sensorischen Neuronen zu inhibieren. Bei schmerzhafter Form der diabetischen Polyneuropathie ist Carbamazepin in 63-70% der Fälle wirksam, häufig treten jedoch unerwünschte Nebenwirkungen (Schwindel, Doppelbilder, Durchfall, kognitive Störungen) auf. Eine Reihe von Studien hat eine positive Wirkung bei der Verwendung von Phenytoin und Valproinsäure gezeigt. Die Erfahrung mit diabetischer Polyneuropathie von Antikonvulsiva der zweiten Generation ist insgesamt sehr begrenzt. Daten über die Wirksamkeit von Topiramat, Oxcarbazepin, Lamotrigin sind wenige und widersprüchlich. Zuverlässige Ergebnisse wurden in Bezug auf Gabapentin und Pregabalin erhalten. Die Wirksamkeit von Pregabalin bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen bei Erwachsenen wird in 9 kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen (Dauer der Zulassung - bis zu 13 Wochen). Der Wirkungsmechanismus von Gabapentin und Pregabalin basiert auf der Bindung an eine _2- Sigma-Untereinheit des Potentials der abhängigen Calciumkanäle von peripheren sensorischen Neuronen. Dies führt zu einer Abnahme des Kalziumeintritts in das Neuron, was zu einer verringerten ektopischen Aktivität und Freisetzung der Hauptmediatoren von Schmerz (Glutamat, Noradrenalin und Substanz P) führt. Beide Medikamente haben eine gute Verträglichkeit. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schwindel (21,1%) und Schläfrigkeit (16,1%). Basierend auf durchgeführten randomisierten klinischen Studien werden praktische Empfehlungen für die Verwendung dieser Medikamente bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzsyndromen vorgeschlagen. Gabapentin sollte in einer Dosis von 300 mg / Tag verschrieben werden und schrittweise auf 1800 mg / Tag (falls erforderlich - bis zu 3600 mg / Tag) erhöht werden. Pregabalin hat im Gegensatz zu Gabapentin eine lineare Pharmakokinetik, seine Anfangsdosis beträgt 150 mg / Tag, gegebenenfalls kann die Dosis nach 1 Woche auf 300 mg / Tag erhöht werden. Die maximale Dosis beträgt 600 mg / Tag.
• Die Möglichkeiten, Opioide einzunehmen, sind aufgrund des Risikos der Entwicklung gefährlicher Komplikationen sowie der psychischen und physischen Abhängigkeit begrenzt. Aus diesem Grund haben sie keine breite Anwendung bei der Behandlung von schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie gefunden. In 2 randomisierten kontrollierten Studien wurde die Wirksamkeit von Tramadol (400 mg / Tag) nachgewiesen, das Medikament signifikant reduziert Schmerzen und erhöhte soziale und körperliche Aktivität. Tramadol hat eine geringe Affinität für Opioid-mu-Rezeptoren und ist auch ein Inhibitor der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Nach Meinung vieler Forscher ist die Wahrscheinlichkeit eines Missbrauchs von Tramadol viel geringer als bei anderen Opioiden. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Schwindel, Übelkeit, Verstopfung, Schläfrigkeit und orthostatische Hypotonie. Um das Risiko von Nebenwirkungen und Abhängigkeit zu reduzieren, sollte Tramadol mit niedrigen Dosen (50 mg 1-2 mal täglich) begonnen werden. Falls erforderlich, wird die Dosis alle 3-7 Tage erhöht (die maximale Dosis beträgt 4 mal täglich 100 mg, für ältere Patienten - 300 mg / Tag).
• Klinische Daten zur Anwendung von Lokalanästhetika (Pflaster mit Lidocain) bei neuropathischen diabetischen Schmerzen beschränken sich auf offene Studien. Es sollte berücksichtigt werden, dass die lokale Anwendung von Anästhetika nur am Ort der Anwendung Schmerzen lindern kann, dh ihre Anwendung ist bei Patienten mit einem kleinen Schmerzbereich ratsam. Für genauere Empfehlungen zur Verwendung von Lokalanästhetika sind natürlich zusätzliche kontrollierte Studien erforderlich. Capsaicin ist ein Lokalanästhetikum, das aus Schoten scharfer Paprika oder Chilischoten gewonnen wird. Es wird angenommen, dass der Mechanismus der Wirkung von Capsaicin auf der Erschöpfung der Bestände der Substanz P in den Enden der peripheren sensorischen Nerven beruht. In einer Studie erlaubte die lokale Anwendung von Capsaicin (innerhalb von 8 Wochen), die Schwere des Schmerzes um 40% zu reduzieren. Es sollte beachtet werden, dass bei der ersten Anwendung von Capsaicin der Schmerz oft verstärkt wird. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Rötung, Brennen und Kribbeln am Ort der Anwendung von Capsaicin. Im Allgemeinen kann unter Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin als Erstlinientherapie zur Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie Gabapentin oder Pregabalin empfohlen werden. Für Medikamente der zweiten Linie können Antidepressiva (Duloxetin, Amitriptylin) und Tramadol enthalten sein. Praktische Erfahrungen zeigen, dass in einigen Fällen eine rationale Polypharmazie angebracht ist. In dieser Hinsicht sind die am meisten akzeptable Kombination aus einem Antikonvulsivum (Gabapentin oder Pregabalin), Antidepressiva (Duloxetin, Venlafaxin oder Amitriptylin) und Tramadol.

Verhütung

Die Hauptbedingung für die Verhinderung der Entwicklung der Polyneuropathie wird als Normoglykämie betrachtet, aber sie kann nicht in allen Fällen erreicht werden, deshalb hat die Krankheit in der Regel einen progressiven Verlauf. 

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