Nasenscheidewandfehlbildungen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Entwicklungsstörungen der Nasenscheidewand äußern sich in ihrer Krümmung.

Fast alle gesunden Menschen weisen Abweichungen der Nasenscheidewand auf, die ihnen jedoch keine Beschwerden bereiten. Pathologisch sind lediglich solche Krümmungen der Nasenscheidewand, die die normale Nasenatmung beeinträchtigen und bestimmte Erkrankungen der Nase, der Nasennebenhöhlen und der Ohren nach sich ziehen. Deformationen der Nasenscheidewand können äußerst vielfältig sein; man unterscheidet Verdickungen, verschiedene Arten von Krümmungen, dornige und kammförmige Deformationen, Krümmungen in Form des Buchstabens C oder S und verschiedene Kombinationen dieser Deformationen.

Krümmungen können in allen Abschnitten der Nasenscheidewand lokalisiert werden, obwohl sie in den hinteren Abschnitten der Nasenscheidewand viel seltener sind. Manchmal werden Krümmungen in Form einer Fraktur beobachtet, wenn der obere Teil in einem Winkel relativ zum unteren Teil gebogen ist. Verdickungen in Form von Stacheln und Graten befinden sich normalerweise auf dem konvexen Teil der Nasenscheidewand, hauptsächlich an der Verbindung des Knorpels mit der Oberkante des Vomer. Bei Kindern unter 7 Jahren ist eine Krümmung der Nasenscheidewand selten, obwohl der französische Rhinologe M. Chatelier behauptete, er habe sogar bei einem Embryo eine Krümmung der Nasenscheidewand beobachtet. Die Entwicklung der Krümmung der Nasenscheidewand beginnt im Alter von etwa 5-7 Jahren und dauert bis zum Alter von 20 Jahren an, wenn die Entwicklung des Knochenskeletts der Kiefer- und Gesichtsregion endet.

Das Auftreten einer Nasenscheidewandverkrümmung erklärt sich durch das ungleichmäßige Wachstum des Knorpels der Nasenscheidewand und ihres knöchernen „Rahmens“, der durch das Gewölbe und den Boden der Nasenhöhle gebildet wird: Während sich das knöcherne Skelett eher langsam entwickelt, überflügelt der Knorpel ihn in der Entwicklung und verkrümmt sich aufgrund des geschlossenen Raums während des Wachstums. Ein weiterer Grund für die Krümmung der Nasenscheidewand kann eine Geburtsverletzung der Nase oder eine Prellung in der postnatalen Phase sein, die zu einem Knorpelbruch führt.

Die häufigste Form der Nasenscheidewanddeformität ist die sogenannte essentielle Nasenscheidewandkrümmung, über deren Entstehung es unterschiedliche Theorien gibt.

Die rhinologische Theorie erklärt die Krümmung der Nasenscheidewand bei Kindern mit eingeschränkter Nasenatmung, wodurch sich ein gotisches Gewölbe des harten Gaumens entwickelt, das von unten auf die Nasenscheidewand drückt und diese krümmt. Einen Beweis dafür sehen die Autoren dieser Theorie darin, dass bei rechtzeitiger Wiederherstellung der Nasenatmung (Adenotomie) keine Krümmung der Nasenscheidewand auftritt.

Die Theorie der angeborenen Nasenscheidewanddeviationen erklärt diese Dysgenesie mit einer erblichen Veranlagung zu Nasenscheidewanddeformationen. Diese Theorie findet in entsprechenden klinischen Beobachtungen ihre Bestätigung.

Eine biologische Theorie besagt, dass die Krümmung der Nasenscheidewand nur beim Menschen auftritt. Dies ist auf die evolutionäre Entwicklung der Nasenscheidewand und die Zunahme der Hirnmasse zurückzuführen, deren Druck auf die Schädelbasis und insbesondere auf den Boden der vorderen Schädelgrube zur Deformation der Nasenscheidewand führt. Die Autoren dieser Theorie sehen dies darin bestätigt, dass 90 % der Affen eine normale, nicht gekrümmte Nasenscheidewand haben.

Die Theorie der rachitischen Genese von Nasenseptumdeviationen erklärt diesen Defekt durch primäre Störungen im Prozess der Osteogenese und morphologische Dysplasien, die dieser Krankheit entsprechen.

Die zahnmedizinische Theorie sieht die Ursache für die Krümmung der Nasenscheidewand in Entwicklungsstörungen der Kiefer- und Gesichtsregion (Unterentwicklung des Oberkiefers, hoher harter Gaumen, Vorhandensein überzähliger Zähne, was letztendlich zu einer Deformation der endonasalen Strukturen führt).

Symptome und klinischer Verlauf. Die wichtigste primäre Manifestation einer pathologischen Krümmung der Nasenscheidewand ist eine ein- oder beidseitige Beeinträchtigung der Nasenatmung, die auch zu einer Beeinträchtigung der Riechfunktion führen kann. Eine beeinträchtigte normale Belüftung der Nasenhöhle führt zu sekundären Veränderungen der Durchblutung der Nasenmuscheln, Verstopfung, Schwellung, trophischen Störungen bis hin zur Entwicklung verschiedener Arten von nichtentzündlichen und dann entzündlichen Erkrankungen der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen (Hypertrophie der Nasenmuscheln, Nasenpolypen, Sinusitis). Die Rhinoskopie zeigt verschiedene Formen der Krümmung der Nasenscheidewand. Normalerweise findet sich auf der konkaven Seite der abweichenden Nasenscheidewand eine kompensatorische Hypertrophie der unteren oder mittleren Nasenmuschel, die dieser Konkavität entspricht. Die Kontaktleisten und Stacheln der Nasenscheidewand, die an den Nasenmuscheln anliegen, verursachen Reizungen der empfindlichen und autonomen Nervenfasern, die in der Nasenschleimhaut reichlich vorhanden sind. Dies ist die Ursache für vasomotorische Störungen in der Nasenhöhle und dann für trophische Störungen ihrer anatomischen Formationen. Der klinische Verlauf der Krümmung der Nasenscheidewand kann sich in zwei Richtungen entwickeln: Anpassung an diesen Defekt mit mäßig kompensierten Krümmungen, wenn eine gemischte Atmung möglich ist - oral und nasal, und Fehlanpassung an diesen Defekt, wenn die Nasenatmung fehlt und die Krümmung der Nasenscheidewand reflektorische lokale und allgemeine Reaktionen hervorruft. Bei Fehlanpassung besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, viele Komplikationen zu entwickeln.

Komplikationen. Nasenscheidewanddeformationen können Entzündungen lokal, in der Nähe und in der Ferne auslösen und aufrechterhalten. Durch die Behinderung der Belüftung und Drainage von Nase und Nasennebenhöhlen tragen Deformationen der Nasenscheidewand zur Chronizität einer akuten Rhinitis bei und schaffen Bedingungen für die Entwicklung einer Sinusitis und deren chronischen Verlauf, Funktionsstörungen des Gehörgangs und entzündliche Erkrankungen des Mittelohrs. Durch die ständige Mundatmung treten häufig Pharyngitis und akute Mandelentzündung auf, die chronisch werden. Eine beeinträchtigte Nasenatmung schließt wichtige Funktionen der inneren Nase aus, wie die Desinfektion, Befeuchtung und Erwärmung der eingeatmeten Luft, was zur Entwicklung einer akuten und chronischen Laryngitis, Tracheitis und entzündlicher Erkrankungen der unteren Atemwege beiträgt.

Die Behandlung von Nasenscheidewanddeviationen erfolgt nur chirurgisch und in Fällen, in denen die Atemfunktion der Nase dekompensiert wird, insbesondere wenn die eine oder andere der oben genannten Komplikationen dieser Dekompensation bereits aufgetreten ist. Im Falle von Komplikationen, die durch eitrige Entzündungsprozesse gekennzeichnet sind (chronische eitrige Sinusitis, chronische Mandelentzündung, Salpingootitis und eitrige Entzündung des Mittelohrs usw.), ist es jedoch vor der chirurgischen Korrektur der Nasenscheidewanddeformationen notwendig, alle oben genannten Infektionsherde zu desinfizieren. Kontraindikationen für chirurgische Eingriffe an der Nasenscheidewand sind auch Zahnerkrankungen (Karies, Zahnfleischparodontitis, Parodontitis usw.), die ebenfalls einer präoperativen Desinfektion unterliegen.

Die Methode und das Ausmaß des chirurgischen Eingriffs hängen von der Art der Deformation der Nasenscheidewand ab. Bei Vorhandensein von Stacheln, Sporen und kleinen Graten beschränken sie sich auf deren Entfernung unterhalb des Perichondriums (Kristotomie). Bei signifikanten Krümmungen (C- oder S-förmig oder eckig), die sich auf einen großen Teil der Nasenscheidewand ausbreiten, greifen sie auf eine Resektion der Nasenscheidewand nach Killian zurück, bei der fast der gesamte Knorpel entfernt wird. Diese Art der Operation ist durch Radikalität gekennzeichnet und führt häufig zu einer anschließenden Atrophie der Schleimhaut der Nasenscheidewand bis hin zu ihrer spontanen Perforation. Ursache dafür ist das Fehlen von Knorpel, der offenbar nicht nur eine unterstützende, sondern auch eine gewisse trophische Funktion erfüllt.

In diesem Zusammenhang schrieb VI Voyachek (1953): „Ausländische Autoren schlugen im Gegenteil vor, alle Skelettteile des Septums zu entfernen, was in vielerlei Hinsicht nachteilig war (das Septum wurde oft schwebend gemacht, es bildeten sich Durchgangsperforationen, die Möglichkeit eines zusätzlichen Eingriffs bei Teilerfolg war ausgeschlossen usw.). Darüber hinaus ist die Resektion seiner Skelettteile in keiner Weise gerechtfertigt, wenn nur eine einfache Mobilisierung des Septums erforderlich ist.“ Dieser Aussage kann man nur zustimmen, da sie, obwohl sie einen Einzelfall betrifft, das universelle Konzept des herausragenden Wissenschaftlers über das sanfte Prinzip in der HNO-Chirurgie widerspiegelt.

Um diese Komplikation zu beseitigen, schlug VI Voyachek eine „submuköse Redressierung oder submuköse Mobilisierung des Septumskeletts“ vor, die aus einer einseitigen Trennung der Schleimhaut mit dem Perichondrium vom Knorpel und ihrer Dissektion auf der getrennten Seite in mehrere Scheiben besteht, ohne die Schleimhaut und das Perichondrium der gegenüberliegenden Seite zu durchtrennen. Diese Manipulation macht die Nasenscheidewand beweglich und zugänglich für eine Korrektur (Redressierung), die durch „Druck des Nasendilatators“ auf die beweglich gewordenen gekrümmten Teile der Nasenscheidewand erfolgt. Die Fixierung der so begradigten Nasenscheidewand erfolgt mit einer engen Schlingentamponade für 48 Stunden, dann wird sie durch eine leichtere ersetzt, die 3-4 Tage lang täglich gewechselt wird. Unter Berücksichtigung der positiven Aspekte der von VI Voyachek vorgeschlagenen Methode zur Mobilisierung des Knorpels der Nasenscheidewand ist zu beachten, dass sie nur bei „subtilen“ Krümmungen wirksam ist, wenn nur der mittlere (knorpelige) Teil der Nasenscheidewand deformiert ist, der leicht mobilisiert und korrigiert werden kann. Bei stark verdicktem Knorpel und massiven Knorpel- und Knochenleisten ist diese Methode grundsätzlich nicht anwendbar und es sind andere chirurgische Ansätze erforderlich, die auf den Prinzipien der endonasalen Rhinoplastik basieren, natürlich mit optimaler Schonung der Strukturen, die für die Rekonstruktion der Nasenscheidewand verwendet werden können.

Zum Arsenal rhinologischer Instrumente gehören außerdem ein spitzes Skalpell, gerade Meißel, Nasenscheren, Nasen- und Ohrzangen sowie vorbereitete, in Vaselineöl mit einem Antibiotikum oder einer Sulfonamid-Suspension getränkte Schlingen- und Einführtampons für die Schlingentamponade nach VI Voyachek.

Operationstechnik. Bei Sporen, Dornen und Wülsten im vorderen Teil der Nasenscheidewand, die den Patienten stören, können diese mit einem geraden Meißel entfernt werden, nachdem der Mukoperichondrium-Lappen von der Oberfläche abgetrennt wurde. Der Lappen wird abgezogen, nachdem ein Schnitt über diesen Deformationen vorgenommen wurde. Nach der Beseitigung des Defekts werden die Blätter des Mukoperichondrium-Lappens wieder an ihren Platz gelegt und 48 Stunden lang mit Mulltampons fixiert. Wenn die oben genannten Deformationen auch den Knochenbereich betreffen, wird der gleiche Eingriff mit den Knochenwülsten durchgeführt, indem diese mit einem geraden oder geriffelten Meißel und leichten Schlägen eines chirurgischen Hammers geglättet werden.

Bei stärkeren Krümmungen der Nasenscheidewand und dem Vorhandensein großer Knochen-Knorpel-Wülste, insbesondere Kontaktwülste, die erhebliche Funktionsstörungen verursachen, greifen sie auf die von Killian vorgeschlagene Operation zurück, die als „submuköse Resektion der Nasenscheidewand“ oder „Septumoperation“ bezeichnet wird. Tatsächlich handelt es sich dabei nicht um eine submuköse Resektion, sondern um eine subperichondrale und subperiostale (wenn es sich um Knochendeformationen handelt) Resektion, da bei einer korrekt durchgeführten Operation die Schleimhaut zusammen mit Perichondrium und Periost getrennt wird. Killians Operation beinhaltete die vollständige Entfernung der Nasenscheidewand, was in den meisten Fällen funktionell und pathogenetisch nicht gerechtfertigt ist. Derzeit versuchen Rhinochirurgen, bei Septumoperationen jene Knorpelfragmente zu erhalten, die die Nasenatmung nicht beeinträchtigen, sondern im Gegenteil sogar erleichtern und so die Steifheit der Nasenscheidewand gewährleisten.

Lokalanästhesie oder intratracheale Anästhesie. Bei einer Lokalanästhesie wird vor der Operation eine Prämedikation verabreicht, um präoperativen psychoemotionalen Stress zu beseitigen, Reflexerregbarkeit, Schmerzempfindlichkeit und Speicheldrüsensekretion zu reduzieren, und bei einer intratrachealen Vollnarkose mit künstlicher Beatmung – und Bronchialdrüsen – die Lokal- und Vollnarkose zu verstärken. Um ausreichend Schlaf vor der Operation zu gewährleisten, werden abends ein Beruhigungsmittel (Seduxen oder Phenazepam) und ein Schlafmittel aus der Barbituratgruppe (Phenobarbital) oral verschrieben. Morgens, 30-40 Minuten vor der Operation, werden Seduxen, Promedol und Atropin in dem Körpergewicht und Alter des Patienten entsprechenden Dosen verabreicht. Bei Patienten, die zu allergischen Reaktionen neigen, sind Antihistaminika (Pipolfen, Diphenhydramin, Suprastin) in der Prämedikation enthalten. Unmittelbar vor der Operation werden eine Applikations- (Dicain, Kokain) und Infiltrationsanästhesie (1%ige Novocainlösung mit Adrenalin) durchgeführt.

Bei Knochenleisten in den unteren Teilen des Septums und im Bereich seines Übergangs zum Boden der Nasenhöhle empfiehlt es sich, diese Lokalisierung der Anästhesieverabreichung durch seine Infiltration in den Bereich des Bodens der Nasenhöhle zu ergänzen. In einigen Fällen, wenn große Knochenleisten bis zum Boden der Nasenhöhle reichen, werden 1–2 ml Ultracain subperiostal in den Bereich des Frenulums der Oberlippe von der Seite der Leiste aus injiziert, um stechende Schmerzempfindungen in den Schneidezähnen zu vermeiden, die beim Entfernen dieser Knochenleisten auftreten. Bei richtiger subperichondrialer Injektion von Novocain mit Adrenalin wird die Schleimhaut des Nasenseptums weiß, während Novocain unter dem Druck der Spritze eine hydraulische Ablösung des Perichondriums bewirkt, was anschließend die Operation erleichtert.

Ein bogenförmiger, nach innen gewölbter, 2 cm langer Schnitt wird im Vestibulum der Nase von der Seite des konkaven Teils der Krümmung am Übergang von Schleimhaut zu Haut bis zum Knorpel gesetzt, wobei darauf zu achten ist, diesen nicht zu beschädigen oder zu perforieren. Anschließend wird die Schleimhaut mit dem Perichondrium von der Seite des Schnitts bis in die Tiefe des deformierten Teils der Nasenscheidewand abgetrennt, wobei ständig gegen den Knorpel gedrückt wird, um den Mukoperichondrium-Lappen nicht zu perforieren. Anschließend wird der viereckige Knorpel im Vestibulum der Nase durchtrennt, ohne das Perichondrium der Gegenseite zu verletzen, wobei ein 2-3 mm breiter Streifen zur Unterstützung der Nasenspitze verbleibt; ein stumpfes Raspatorium wird zwischen ihm und dem Perichondrium der Gegenseite eingeführt und bis zur erforderlichen Tiefe abgelöst. Wenn sich zwischen Perichondrium und Knorpel Narben befinden, werden diese vorsichtig mit einem geeigneten Schneideinstrument präpariert, wobei darauf zu achten ist, den Mukoperichondriumlappen nicht zu perforieren. Eine ähnliche Ablösung wird über den Knochenkanten durchgeführt. Es sollte betont werden, dass der günstige Verlauf der postoperativen Phase vom Erfolg der Ablösung der Schleimhaut abhängt. Perforationen der Schleimhautblätter treten häufig auch bei erfahrenen Chirurgen auf, aber es ist wichtig, dass diese Perforationen nicht durchgehend sind, d. h. sich nicht gegenüberliegen, da sich sonst in der postoperativen Phase unweigerlich eine chronische Perforation der Nasenscheidewand mit möglichen bekannten Folgen (Schleimhautatrophie, Keuchen usw.) entwickelt. Anschließend wird mit geeigneten Schneidinstrumenten – einem geraden Meißel, einem Bélanger-Messer, einem Schwalbenschwanzmesser oder einem spitzen Skalpell – nur der gekrümmte Teil der Nasenscheidewand entfernt und die entfernten Teile auf dem Operationstisch als Instrument für eine mögliche plastische Operation der durchgehenden Perforation der Nasenscheidewand aufbewahrt. Beim Entfernen des Knorpels der Nasenscheidewand von oben bleibt entlang ihrer Rückseite ein 2–3 mm breiter Knorpelstreifen erhalten, um ein Absinken der Nasenrückseite zu verhindern. Knochenleisten, die die Platzierung der Schleimhautlappen behindern, werden mit einem Meißel abgeschlagen. Knorpel- und Knochenfragmente werden mit einer Luke- oder Brunings-Zange entfernt. Die nach dem Entfernen der Leisten und Stacheln verbleibenden Knochenoberflächen werden mit einem Meißel geglättet. Vor dem Verlegen und Vernähen der Wunde wird auf Knorpel- und Knochensplitter zwischen den Schleimhautblättern geprüft, der Hohlraum zwischen ihnen wird mit einer isotonischen Natriumchloridlösung mit einem Antibiotikum gespült, die Schleimhautblätter werden wieder eingesetzt und 1-2 Seiden- oder Kstgutnähte an den Schnitträndern angebracht. Die Operation wird mit einer dichten Schlingentamponade nach VI Voyachek mit in Vaselineöl mit einer Antibiotikasuspension getränkten Tampons abgeschlossen. Es wird ein horizontaler, schlingenartiger Verband angelegt, der vor dem Schlafengehen durch einen frischen ersetzt werden sollte. Die Tampons werden nach 2-3 Tagen entfernt.

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