Endoskopie (Untersuchung) der Nasenhöhle

Die Untersuchung (Endoskopie) der HNO-Organe ist die wichtigste Methode zur Beurteilung ihres Zustands. Für eine effektivere Durchführung dieses Verfahrens sollten einige allgemeine Regeln beachtet werden.

Die Lichtquelle sollte sich rechts vom Patienten, auf Höhe seines Ohrs, in einem Abstand von 15-20 cm, etwas dahinter befinden, damit das Licht nicht auf den untersuchten Bereich fällt. Das fokussierte Licht, das vom Frontreflektor reflektiert wird, sollte den untersuchten Bereich in der normalen Position des Arztes beleuchten, der sich nicht bücken oder beugen sollte, um nach einem "Häschen" oder einem Untersuchungsobjekt zu suchen; der Arzt bewegt den Kopf des Patienten und gibt ihm die notwendige Position. Ein unerfahrener HNO-Arzt sollte ständig trainieren, um die Fähigkeit des binokularen Sehens zu erwerben, die für die Manipulation in den tiefen Abschnitten der HNO-Organe notwendig ist. Dazu richtet er den Lichtfleck auf das Untersuchungsobjekt, sodass es bei geschlossenem rechten Auge durch die Öffnung des Frontreflektors mit dem linken Auge deutlich sichtbar ist.

Die bei der Endoskopie und verschiedenen Manipulationen verwendeten Instrumente lassen sich in Hilfs- und „aktive“ Instrumente unterteilen. Hilfsinstrumente erweitern die natürlichen Gänge der HNO-Organe und beseitigen Hindernisse (z. B. Haare im äußeren Gehörgang oder im Nasenvorhof). Zu den Hilfsinstrumenten zählen Spiegel, Trichter, Spatel usw. Aktive Instrumente werden für Manipulationen in den Hohlräumen der HNO-Organe verwendet. Sie müssen in der rechten Hand gehalten werden, was eine höhere Bewegungspräzision (für Rechtshänder) gewährleistet und die Ausleuchtung des zu untersuchenden Hohlraums nicht beeinträchtigt. Dazu sollten Hilfsinstrumente in der linken Hand gehalten werden. Bei auftretenden Schwierigkeiten sollte diese Fähigkeit kontinuierlich trainiert werden. Idealerweise kann ein HNO-Arzt beide Hände benutzen.

Die Endoskopie der Nasenhöhle wird in eine vordere und eine hintere (indirekte) Endoskopie unterteilt und mit einem Nasen-Rachen-Spiegel durchgeführt. Vor der Durchführung einer vorderen Rhinoskopie mit einem Nasenspiegel ist es ratsam, den Nasenvorhof durch Anheben der Nasenspitze zu untersuchen.

Bei der anterioren Rhinoskopie unterscheidet man drei Positionen: die untere (Untersuchung der unteren Abschnitte der Nasenscheidewand und Nasenhöhle, untere Nasenmuscheln), die mittlere (Untersuchung der mittleren Abschnitte der Nasenscheidewand und Nasenhöhle, mittlere Nasenmuscheln) und die obere (Untersuchung der oberen Abschnitte der Nasenhöhle, ihres Gewölbes und des Bereichs der Riechspalte).

Bei der anterioren Rhinoskopie wird auf verschiedene Anzeichen geachtet, die sowohl den Normalzustand der endonasalen Strukturen als auch bestimmte pathologische Zustände widerspiegeln. Folgende Anzeichen werden beurteilt:

1. die Farbe der Schleimhaut und ihre Feuchtigkeit;
2. die Form der Nasenscheidewand, wobei auf das Gefäßnetz in ihren vorderen Abschnitten und das Kaliber der Gefäße zu achten ist;
3. den Zustand der Nasenmuscheln (Form, Farbe, Volumen, Verhältnis zur Nasenscheidewand), wobei diese mit einer Knopfsonde abgetastet werden, um die Konsistenz zu bestimmen;
4. die Größe und der Inhalt der Nasengänge, insbesondere der mittleren, und im Bereich der Riechspalte.

Liegen Polypen, Papillome oder andere krankhafte Gewebe vor, wird deren Aussehen beurteilt und gegebenenfalls Gewebe zur Untersuchung entnommen (Biopsie).

Mit Hilfe der hinteren Rhinoskopie ist es möglich, die hinteren Teile der Nasenhöhle, das Gewölbe des Nasenrachens, seine Seitenflächen und die Nasenrachenöffnungen der Gehörgänge zu untersuchen.

Die posteriore Rhinoskopie wird wie folgt durchgeführt: Mit einem Spatel in der linken Hand werden die vorderen zwei Drittel der Zunge nach unten und leicht nach vorne gedrückt. Der vorgewärmte Nasopharyngealspiegel, um ein Beschlagen seiner Oberfläche zu vermeiden, wird in den Nasopharynx hinter dem weichen Gaumen eingeführt, ohne die Zungenwurzel und die hintere Rachenwand zu berühren.

Für diese Art der Endoskopie sind eine Reihe von Voraussetzungen erforderlich: zunächst das entsprechende Geschick, dann günstige anatomische Bedingungen und ein niedriger Rachenreflex. Hindernisse für diese Art der Endoskopie sind ein ausgeprägter Würgereflex, eine dicke und "widerspenstige" Zunge, eine hypertrophierte Zungenmandel, ein schmaler Rachen, ein langes Zäpfchen des weichen Gaumens, hervorstehende Wirbelkörper mit ausgeprägter Lordose der Halswirbelsäule, entzündliche Erkrankungen des Rachens, Tumoren oder Narben des weichen Gaumens. Wenn aufgrund objektiver Hindernisse eine konventionelle posteriore Rhinoskopie nicht möglich ist, wird eine geeignete Anästhesie angewendet, um den Würgereflex zu unterdrücken und den weichen Gaumen mit einem oder zwei dünnen Gummikathetern zu ziehen. Nach der Betäubung der Schleimhaut von Nase, Rachen und Zungenwurzel wird in jede Nasenhälfte ein Katheter eingeführt und dessen Ende mit einer Pinzette aus dem Rachenraum nach außen geführt. Die beiden Enden jedes Katheters werden unter leichter Spannung zusammengebunden, um sicherzustellen, dass sich Gaumensegel und Zäpfchen nicht in Richtung Nasenrachen drehen. Dadurch wird das Gaumensegel fixiert und der Zugang zur Untersuchung des Nasenrachenraums frei gegeben.

Im Nasenrachenspiegel (Durchmesser 8–15 mm) sind nur einzelne Abschnitte des untersuchten Bereichs sichtbar. Um alle Formationen des Nasenrachens zu untersuchen, werden daher leichte Drehungen des Spiegels vorgenommen, wobei nacheinander die gesamte Höhle und ihre Formationen untersucht werden, wobei der Schwerpunkt auf der hinteren Kante der Nasenscheidewand liegt.

In manchen Fällen ist eine digitale Untersuchung des Nasopharynx notwendig, insbesondere bei Kindern, da eine indirekte posteriore Rhinoskopie bei ihnen selten erfolgreich ist. Um diese Untersuchung durchzuführen, steht der Arzt hinter dem sitzenden Patienten, greift mit der linken Hand dessen Kopf und Hals, drückt mit dem Zeigefinger den linken Teil des Wangengewebes in den offenen Mund (um ein Beißen zu verhindern) und legt die restlichen Finger und die Handfläche unter den Unterkiefer und ermöglicht so durch Fixierung des Kopfes den Zugang zur Mundhöhle. Der zweite Finger der rechten Hand wird entlang der Zungenoberfläche eingeführt, drückt diese leicht nach unten, beugt sich, bewegt sich hinter den weichen Gaumen und tastet damit die anatomischen Strukturen des Nasopharynx ab. Dieser Vorgang dauert mit der entsprechenden Geschicklichkeit 3-5 Sekunden.

Bei einer digitalen Untersuchung des Nasopharynx werden seine Gesamtgröße und -form beurteilt und das Vorhandensein oder Fehlen einer teilweisen oder vollständigen Obliteration, von Verwachsungen, Polypen, Choanalobstruktionen, hypertrophierten hinteren Enden der unteren Nasenmuscheln, Choanapolypen, Tumorgewebe usw. festgestellt.

Die posteriore Rhinoskopie ist von großer Bedeutung bei entzündlichen Erkrankungen der Keilbeinhöhle, Tumorprozessen darin, in den parasellären Bereichen, im Bereich der Sella turcica und anderen Erkrankungen des angegebenen Bereichs. Diese Methode führt jedoch nicht immer zu den gewünschten Ergebnissen. Umfassende visuelle Informationen über den Zustand der Hohlräume der Nasenscheidewand können mit modernen Fernsehendoskopietechniken unter Verwendung von Glasfasern gewonnen werden. Zu diesem Zweck werden Ansätze zur Sondierung der Nasennebenhöhlen durch ihre natürlichen Öffnungen verwendet, die zu Beginn des 20. Jahrhunderts entwickelt wurden.

Sondierung der Nasennebenhöhlen. Dieselbe Methode diente auch zur Katheterisierung der Nebenhöhlen, um pathologische Inhalte aus ihnen zu entfernen und medizinische Substanzen zu verabreichen.

Die Katheterisierung der Kieferhöhle umfasst Folgendes. Die Applikationsanästhesie der entsprechenden Nasenhälfte erfolgt mit dreifacher Befeuchtung der Schleimhaut unter der mittleren Nasenmuschel (im Bereich des Hyatus semilunare) mit einem Anästhetikum (1 ml 10%ige Lidocainlösung, 1 ml 1–2%ige Pyromecainlösung, 1 ml 3–5%ige Dicainlösung) und anschließender Applikation einer Adrenalinhydrochloridlösung in einer Konzentration von 1:1000 auf die angegebene Stelle der Schleimhaut. Nach 5 Minuten beginnt die Katheterisierung: Das gebogene Ende des Katheters wird unter die mittlere Nasenmuschel eingeführt, seitlich und nach oben in den Bereich des hinteren Drittels des mittleren Nasengangs gerichtet, und es wird versucht, durch Berührung in die Öffnung einzudringen. Beim Eindringen in die Öffnung verspürt man ein Gefühl der Fixierung des Katheterendes. Dabei wird versucht, mit einer Spritze und leichtem Druck auf den Kolben eine isotonische Natriumchloridlösung in die Nasennebenhöhlen einzubringen.

Die Katheterisierung der Stirnhöhle erfolgt auf ähnliche Weise, nur dass das Katheterende nach oben auf Höhe des vorderen Endes der mittleren Nasenmuschel im Bereich des Trichters des Frontonasalkanals gerichtet ist. Dieser Eingriff ist bei hoher Position der Nasenöffnung des Frontonasalkanals weniger erfolgreich und erfordert aufgrund der Nähe der Siebplatte große Vorsicht. Um eine Berührung mit dem Katheterende zu vermeiden, wird es nach oben und etwas seitlich gerichtet, mit Fokus auf den inneren Augenwinkel.

Die Katheterisierung der Keilbeinhöhle wird unter visueller Kontrolle mit einem Killian-Nasenspiegel (mittel oder lang) durchgeführt. Die Anästhesie und Adrenalinstimulation der Nasenschleimhaut sollte tief genug sein. Die endgültige Position des Katheters wird in Richtung einer schrägen Linie nach oben bestimmt, die mit dem Boden der Nasenhöhle einen Winkel von etwa 30° bildet. Die Tiefe beträgt 7,5–8 cm, bis er an der Vorderwand der Keilbeinhöhle anschlägt. In diesem Bereich wird die Öffnung hauptsächlich durch Tasten gesucht. Beim Eintritt dringt der Katheter problemlos weitere 0,5–1 cm ein und liegt an der Hinterwand der Keilbeinhöhle an. Wenn er erfolgreich eingeführt wurde, bleibt der Katheter in der Öffnung fixiert und fällt nicht heraus, wenn er losgelassen wird. Das Spülen wird genauso sorgfältig durchgeführt wie in den vorherigen Fällen.

In den letzten Jahren wurde eine Methode zur Katheterisierung der Nasennebenhöhlen mit flexiblen Leitern und Kathetern entwickelt. Die Technik ist einfach, atraumatisch und ermöglicht eine erfolgreiche Katheterisierung der Nasennebenhöhlen, wobei der Katheter für einen für eine nicht-chirurgische Behandlung ausreichenden Zeitraum in den Nasennebenhöhlen verbleibt.

Die heutige Relevanz der oben beschriebenen Methoden liegt in der zunehmenden Verbreitung von TV-endoskopischen Untersuchungsmethoden und Nasennebenhöhlenoperationen in der Rhinologie.

Instrumentelle Methoden der Endoskopie. Instrumentelle Methoden der Endoskopie sind solche, bei denen verschiedene technische Mittel zum Einsatz kommen. Das Prinzip besteht darin, die Nasennebenhöhlen zu durchleuchten (Diaphanoskopie) oder sie von innen mit Hilfe von Lichtleitern und speziellen optischen Mitteln zu untersuchen, die direkt in die zu untersuchende Höhle eingeführt werden.

Diaphanoskopie. Im Jahr 1989 demonstrierte Th. Heryng erstmals eine Methode zur Lichtbeleuchtung der Kieferhöhle durch Einführen einer Glühbirne in die Mundhöhle.

Anschließend wurde das Design des Diaphanoskops immer weiter verbessert. Heute gibt es deutlich fortschrittlichere Diaphanoskope, die helle Halogenlampen und Glasfasern verwenden, die die Erzeugung eines starken, fokussierten Kaltlichtstroms ermöglichen.

Die Technik der Diaphanoskopie ist äußerst einfach und absolut nicht-invasiv. Der Eingriff wird in einer dunklen Kabine mit einer Grundfläche von 1,5 x 1,5 m bei schwacher Beleuchtung, vorzugsweise dunkelgrünem Licht (Fotoblitzlicht), durchgeführt, das die Sehempfindlichkeit für den roten Teil des Spektrums erhöht. Nach einer 5-minütigen Gewöhnung des Untersuchenden an dieses Licht beginnt der Eingriff, der nicht länger als 2-3 Minuten dauert. Um die Kieferhöhle zu beleuchten, wird das Diaphanoskop in die Mundhöhle eingeführt und der Lichtstrahl auf den harten Gaumen gerichtet. Der Patient fixiert den Diaphanoskop-Schlauch fest mit seinen Lippen, sodass kein Licht aus der Mundhöhle nach außen dringt. Normalerweise erscheinen auf der Vorderseite des Gesichts mehrere symmetrisch angeordnete rötliche Lichtflecken: zwei Flecken im Bereich der Hundegrube (zwischen Jochbein, Nasenflügel und Oberlippe), die auf eine gute Belüftung der Kieferhöhle hinweisen. Im Bereich des unteren Augenhöhlenrandes treten zusätzlich helle Flecken in Form einer Sichel mit nach oben gerichteter Konkavität auf (Hinweis auf den Normalzustand der oberen Kieferhöhlenwand).

Zur Beleuchtung der Stirnhöhle ist ein spezieller optischer Aufsatz vorgesehen, der das Licht in einen schmalen Strahl fokussiert; der Transilluminator mit dem Aufsatz wird auf den superomedialen Winkel der Augenhöhle aufgebracht, so dass das Licht nicht in diese eindringt, sondern durch die superomediale Wand in Richtung der Stirnmitte geleitet wird. Normalerweise erscheinen bei symmetrischer Luftigkeit der Stirnhöhle stumpfe dunkelrote Flecken im Bereich der Augenbrauenbögen.

Die Ergebnisse der Diaphanoskopie werden in Kombination mit anderen klinischen Symptomen bewertet, da der Helligkeitsunterschied zwischen den entsprechenden Nebenhöhlen (oder sogar das völlige Fehlen von Lumineszenz auf einer Seite) nicht nur durch einen pathologischen Prozess (Schwellung der Schleimhaut, Vorhandensein von Exsudat, Eiter, Blut, Tumor usw.), sondern auch durch anatomische Merkmale verursacht werden kann.

Optische Methoden der Endoskopie der Nase und der Nasennebenhöhlen haben in den letzten Jahren zunehmend an Verbreitung gewonnen. Moderne Endoskope sind komplexe elektronenoptische Geräte, ausgestattet mit Ultrakurzfokusoptiken mit großem Betrachtungswinkel, digitalen Videosignalkonvertern und Fernsehvideoaufzeichnungsgeräten, die eine quantitative Farbspektrumanalyse des Bildes ermöglichen. Dank der Endoskopie können zahlreiche Krebsvorstufen und Tumorerkrankungen frühzeitig erkannt, Differentialdiagnostiken durchgeführt und Biopsien entnommen werden. Medizinische Endoskope sind mit Zusatzinstrumenten und Aufsätzen für Biopsie, Elektrokoagulation, Medikamentengabe, Laserstrahlungsübertragung usw. ausgestattet.

Endoskope werden je nach Verwendungszweck in endoskopische, Biopsie- und chirurgische Endoskope unterteilt. Es gibt Modifikationen von Endoskopen für Kinder und Erwachsene.

Je nach Ausführung des Arbeitsteils werden Endoskope in starre und flexible unterteilt. Erstere behalten ihre Form während der Untersuchung oder Operation und werden an Organen nahe der Körperoberfläche eingesetzt. Solche Endoskope finden breite Anwendung in der HNO-Heilkunde. Letztere können dank der Verwendung flexibler Glasfaseroptiken die Form des zu untersuchenden „Kanals“ wie Speiseröhre, Magen, Zwölffingerdarm, Luftröhre, Bronchien usw. annehmen.

Das Funktionsprinzip starrer Endoskope basiert auf der Lichtübertragung von einer Quelle durch ein optisches Linsensystem. Die Lichtquelle befindet sich am Arbeitsende des Endoskops. Das optische System flexibler Faserendoskope ist wie das Linsensystem aufgebaut, jedoch erfolgt die Lichtübertragung und die Abbildung des Objekts über einen Glasfaserlichtleiter. Dies ermöglichte es, das Beleuchtungssystem außerhalb des Endoskops zu bewegen und eine helle Ausleuchtung der zu untersuchenden Oberfläche zu erreichen, die für die Fernsehübertragung eines Bildes nahe dem natürlichen Farbumfang ausreicht. Das Untersuchungsobjekt erwärmt sich nicht.

Die Vorbereitung des Patienten auf eine endoskopische Untersuchung oder einen endoskopischen Eingriff richtet sich nach der spezifischen Aufgabe des Arztes. Die diagnostische Endoskopie der Nasenhöhle erfolgt überwiegend unter lokaler Anästhesie der Nasenschleimhaut, manchmal unter Verwendung von Barbituraten (Hexenal oder Thiopental-Natrium), Diphenhydramin, Atropin und leichten Tranquilizern. In manchen Fällen bedarf die Anästhesie für eine diagnostische Endoskopie der Zustimmung eines Anästhesisten. Ein endoskopischer Eingriff mit Penetration der Nasennebenhöhlen erfordert für eine effektive Durchführung eine allgemeine Intubationsnarkose. Komplikationen bei diagnostischen Endoskopien der Nase und Nasennebenhöhlen sind selten.

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