Pathologie des Brustkorbs auf einem CT-Scan

Veränderungen der Lymphknoten

Normale Achsellymphknoten sind meist oval und bis zu 1 cm groß. Oft weisen sie in der Mitte oder am Rand einen Bereich geringer Dichte auf (hufeisenförmiges Erscheinungsbild), das sogenannte „Portalzeichen“. Gefäße gelangen durch die hypodense Fettpfortader in die Lymphknoten. Viele veränderte Lymphknoten verlieren ihre normale Kontur und nehmen eine runde oder unregelmäßige Form an. In diesem Fall werden sie als feste Struktur ohne Fettpfortaderzeichen definiert.

Vergrößerte metastasierte Lymphknoten haben meist keine klare Begrenzung und verschmelzen mit dem umgebenden Fettgewebe. Sie weisen oft eine nekrotische Zone im Zentrum auf und sind schwer von einem zerfallenen Abszess zu unterscheiden. Wurde der von Metastasen betroffene Lymphknoten entfernt oder eine Strahlentherapie durchgeführt, sollten Datum und Art der Behandlung in der Überweisung für nachfolgende CT-Untersuchungen vermerkt werden. Der Heilungs- und Vernarbungsprozess nach der Operation verändert die Struktur der Lymphknoten, und sie ähneln pathologisch veränderten Lymphknoten. Daher erschwert der Mangel an klinischen Informationen den Diagnoseprozess für den Radiologen erheblich.

Brust

Die normale Struktur des weiblichen Brustdrüsenparenchyms ist durch eine sehr ungleichmäßige Kontur und dünne, fingerartige Vorsprünge in das umgebende Fettgewebe gekennzeichnet. Seine bizarren Umrisse sind oft sichtbar. Bei Brustkrebs wird eine feste, unregelmäßig geformte Formation festgestellt. Das Neoplasma wächst durch die Faszienschichten und infiltriert die Brustwand auf der betroffenen Seite. Eine unmittelbar nach der Mastektomie durchgeführte CT-Untersuchung sollte helfen, ein Tumorrezidiv eindeutig zu identifizieren. Die Diagnose eines Tumorrezidivs wird durch das Vorhandensein von fibrösen Veränderungen nach der Strahlentherapie, postoperativen Narben und das Fehlen von umgebendem Fettgewebe erheblich erschwert. Daher sollte den regionalen Lymphknoten und Knochen besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden, um Metastasen in der Wirbelsäule nicht zu übersehen. Dazu ist die Verwendung eines Knochenfensters erforderlich.

Knochenskelett des Brustkorbs

Osteolyseherde finden sich häufig im Brustknochen. Sie entstehen meist als Folge von Metastasen oder Myelomen.

Tumoren

Im vorderen Mediastinum entwickelt sich nach einer Glukokortikoidtherapie manchmal eine gutartige Vergrößerung des Fettgewebes. Bei unklarer Schädigung ist eine Dichtemessung (Densitometrie) der Formation erforderlich. Die Differentialdiagnose solcher Neoplasien sollte bei retrosternaler Struma und Thymom erfolgen. Im dargestellten Beispiel weist der durchschnittliche Dichtewert im untersuchten Bereich auf das Vorhandensein von Fettgewebe hin – 89,3 HE mit einer Standardabweichung von 20 HE. Die Größe des Fensters des untersuchten Bereichs kann unabhängig (in cm²) gewählt ^werden.

Bei Kindern und Jugendlichen beträgt die Thymusdichte etwa + 45 HU. Infolge der altersbedingten Involution nimmt ihre Dichte ab und entspricht nach 20 Jahren der Dichte des Fettgewebes (- 90 HU). Oft ist der linke Thymuslappen größer als der rechte und kann das aortopulmonale Fenster erreichen. Bei Erwachsenen sollte die Lappengröße 1,3 cm nicht überschreiten, während 1,8 cm im Alter von bis zu 20 Jahren als normal gelten.

Eine maligne Verdickung der Speiseröhrenwand muss von einer Magenvorwölbung nach einer Speiseröhrenoperation unterschieden werden. Nachfolgende CT-Untersuchungen müssen eine mögliche Vergrößerung der magennahen Lymphknoten ausschließen. Nach der Operation verbleibende Metallklammern verursachen Artefakte, die die Beurteilung des Mediastinums erschweren. Nach einer Ösophagusresektion kann ein Abschnitt des Dickdarms im vorderen Mediastinum sichtbar sein. Die Analyse benachbarter Abschnitte zeigt, dass es sich nicht um eine Emphysemus-Bulla, sondern um das Lumen eines röhrenförmigen Organs handelt.

Vergrößerte Lymphknoten

Normale Lymphknoten sind häufig auf Höhe des aortopulmonalen Fensters sichtbar. Sie sind meist oval oder unregelmäßig geformt, haben einen Durchmesser von bis zu 10 mm und sind gut vom Mediastinalgewebe abgegrenzt. Das Vorhandensein von Lymphknoten in diesem Bereich erregt in der Regel erst dann Verdacht, wenn ihr Durchmesser 1,5 cm überschreitet. Der Nachweis des „Fetthiluszeichens“ ist bei normalen Lymphknoten nicht zwingend erforderlich, bestätigt aber stets deren Gutartigkeit.

Werden mehr als 3 Lymphknoten im aortopulmonalen Fenster nachgewiesen oder ist ein einzelner Lymphknoten krankhaft vergrößert, kommen neben Lungenkrebsmetastasen auch Lymphome als Differenzialdiagnose in Frage.

Eine Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten, insbesondere im Bereich der Lungenwurzeln, ist charakteristisch für die Sarkoidose (Morbus Beck). Krankhaft veränderte mediastinale Lymphknoten finden sich zudem überwiegend vor dem Aortenbogen, unter der Bifurkation der Trachea sowie paraaortisch (retrokrural).

Krankhafte Veränderungen der Blutgefäße

Eine partielle Vermischung von KB mit Blut muss von möglichen Thromben im Lumen der Vena brachiocephalica unterschieden werden. Gelegentlich können Thromben am zentralen Venenkatheter fixiert sein.

Atherosklerotische Plaques in der Aorta gehen häufig mit Thrombusbildung einher. Sie führen zu einer Verlängerung und Erweiterung der Aorta und können schließlich zur Entwicklung eines Aneurysmas führen. Beträgt das Gefäßlumen mehr als 4 cm, gilt die Erweiterung der thorakalen Aorta als aneurysmatisch. Die Aufzeichnung der Messdaten in Tomogrammen vereinfacht die Größenbeurteilung dieser Strukturen bei nachfolgenden CT-Untersuchungen. Wichtig ist die Feststellung der Beteiligung großer Arterien am Prozess und von Anzeichen einer Dissektion (Wanddissektion). Abhängig von der Größe des abgelösten Lappens werden drei Dissektionsarten unterschieden (nach de Bakey).

Echte Aneurysmen haben einen Durchmesser von mehr als 6 cm und ein meist sack-, spindel- oder unregelmäßig geformtes Lumen. Sie neigen zur Ruptur und verursachen Mediastinalhämatome, Hämatothorax oder Herzbeuteltamponade.

Dissektion von Aortenaneurysmen (nach de Bakey)

• Typ I (ca. 50 %) Die Dissektion erstreckt sich von der aufsteigenden Aorta über die übrigen Abschnitte bis hin zur Bifurkation.
• Typ II (ca. 15 %) Eine Dissektion wird nur in der aufsteigenden Aorta bis zum Truncus brachiocephalicus festgestellt.
• Typ III (etwa 25 %): Die Intima ist beschädigt und distal der linken Arteria subclavia abgelöst.

Lungenembolie

Löst sich ein großer Embolus von einem Thrombus in einer tiefen Vene der unteren Extremität und gelangt in die Pulmonalarterie, wird er nach Kontrastmittelanreicherung als Zone geringer Dichte in der entsprechenden Arterie dargestellt. In diesem Fall beginnen die betroffenen Segmente oder Lappen in der Regel schlecht belüftet zu werden, und es kommt zu einer Atelektase. Die Erschöpfung des Lungengefäßmusters ist bereits auf einer herkömmlichen Röntgen-Thoraxaufnahme erkennbar. Mit der CT-Angiographie wird ein Embolus in der Pulmonalarterie dargestellt.

Herz

In der CT-Untersuchung lassen sich sowohl die Erweiterung der Hohlräume aufgrund einer Klappeninsuffizienz oder Kardiomyopathie als auch die Füllungsdefekte der Hohlräume deutlich erkennen. Nach der Einführung von CB werden Thromben im Vorhof oder im Ventrikelaneurysma sichtbar.

Flüssigkeit im Herzbeutel tritt bei Virusinfektionen, chronischem Nierenversagen, systemischen Bindegewebserkrankungen, ausgedehntem Herzinfarkt, Tuberkulose und vielen anderen Erkrankungen auf. Auf CT-Aufnahmen erscheint sie wie ein Ring, der die äußere Kontur des Herzens erweitert, mit geringer Flüssigkeitsdichte (zwischen 10 und 40 HU). Frisches Blut hat eine höhere Dichte. Eine große Flüssigkeitsmenge im Herzbeutel komprimiert nicht nur das umgebende Lungengewebe, sondern schränkt auch die Herzfunktion ein.

Ein Perikarderguss kann zu einer Fibrose oder Verkalkung des Perikards führen, was eine konstriktive Perikarditis zur Folge hat. Zu beachten ist, dass in diesem Fall die Vena cava, die Vena azygos und sogar die Vorhöfe deutlich erweitert sind, was ein Zeichen für eine Herzinsuffizienz ist.

Atherosklerotische Läsionen der Koronararterien gehen in der Regel mit einer Verkalkung in Form dünner Linien erhöhter Dichte im Epikardgewebe einher. Für eine vollständige Beurteilung des Stenosegrads ist jedoch eine angiographische Untersuchung erforderlich.

Lunge

Fokale Lungenläsionen

Multiple Lungenmetastasen sind bereits im Topogramm erkennbar. Sie erscheinen als runde Gebilde unterschiedlicher Größe, abhängig von ihrem Entstehungsalter und ihrer Gefäßversorgung. Je ungleichmäßiger die Kontur der pathologischen Gebilde (z. B. stern- oder nadelförmig), desto wahrscheinlicher ist ihre Bösartigkeit. Handelt es sich jedoch um ein einzelnes Gebilde mit Verkalkung im Zentrum (Popcorn-Aussehen) oder an der Peripherie, handelt es sich höchstwahrscheinlich um ein gutartiges Hamartom oder Granulom.

Lungenmetastasen sind auf herkömmlichen Röntgenaufnahmen erst ab einem Durchmesser von 5–6 mm sichtbar. Auf CT-Bildern sind sie bereits bei einer Größe von 1–2 mm sichtbar. Befinden sich Metastasen in den peripheren Teilen der Lunge, lassen sie sich leicht von den Gefäßquerschnitten unterscheiden. Je näher sie an den Wurzeln liegen, desto schwieriger ist dies. In Situationen, die eine detailliertere Analyse erfordern, sollte die VRCT-Methode angewendet werden.

Die Wahl des richtigen Fensters zur Bildbetrachtung ist sehr wichtig. Kleine fokale Läsionen in der Lunge sind im Weichteilfenster nicht sichtbar oder können mit normalen Gefäßen verwechselt werden. Das Lungenfenster sollte immer zur Beurteilung des Lungengewebes verwendet werden.

Die Zahl der Lungenkrebserkrankungen nimmt zu, insbesondere bei Frauen und jungen Menschen. Die wichtigsten prognostischen Faktoren sind histologischer Typ, Stadium und Lokalisation. Peripherer Lungenkrebs von signifikanter Größe ist fast immer auf einer konventionellen Röntgenaufnahme des Brustkorbs sichtbar. Inoperabler Lungenkrebs tritt in der Regel auf, wenn

Fortschreiten einer zentral lokalisierten Neoplasie. Das Tumorwachstum führt zur Obstruktion des Bronchiallumens mit der Entwicklung eines Kollapses im distalen Lungenabschnitt.

Die lymphogene Lungenkarzinomatose breitet sich von den Lungenwurzeln oder der viszeralen Pleura entlang der Lymphgefäße in das interstitielle Lungengewebe aus. Das Füllen dieser Gefäße mit Krebszellen führt zu einer Störung des Lymphflusses. Der Oberlappen bleibt zunächst transparent, doch mit fortschreitender Erkrankung tritt seine Infiltration auf. Allmählich werden große Lymphgefäße und Lymphknoten von Metastasen befallen.

Sarkoidose

Lungenveränderungen bei Sarkoidose müssen von multiplen Lungenmetastasen unterschieden werden. Epitheliale Granulome bei Sarkoidose befallen meist die Lymphknoten in den Wurzeln beiderseits. Bei Fortschreiten des Prozesses breiten sie sich im perivaskulären Gewebe und entlang der Lymphgefäße bis in die Lungenperipherie aus. Bei der LOM werden kleine multiple Herde und fibröse Veränderungen im interstitiellen Gewebe unterschiedlicher Ausprägung sichtbar.

Tuberkulose

Wird im Schnitt eine große Formation mit Hohlraum festgestellt, muss zwischen Lungenkrebs mit zentralem Zerfall und der kavitären Form der Tuberkulose unterschieden werden.

Aspergillose

Bei immungeschwächten Patienten kann eine Aspergillus-Infektion in einem bereits bestehenden Hohlraum auftreten. A. fumigatus-Sporen kommen häufig in Pflanzen und Erde vor. Oft ist der Hohlraum nicht vollständig mit Aspergillen gefüllt, sodass ein schmaler Randstreifen Luft hinterlässt. Aspergillose kann auch Asthma bronchiale oder die Entwicklung einer exogenen allergischen Alveolitis auslösen.

Pleura

Ein signifikantes Ergussvolumen in der Pleurahöhle kann zur Kompression des Lungengewebes führen und eine Atelektase einzelner Lungensegmente oder sogar eines ganzen Lungenlappens verursachen. Ein Pleuraerguss wird als homogene Flüssigkeit in der Pleurahöhle mit einer Dichte nahe der von Wasser visualisiert. Ergüsse treten üblicherweise bei infektiösen Prozessen, kongestiven Veränderungen der Lunge aufgrund einer Rechtsherzinsuffizienz sowie bei venöser Stauung, Mesotheliom und peripherem Lungenkrebs auf.

Wenn ein erheblicher Teil der Lunge kollabiert ist, muss ein Schlauch in die Pleurahöhle eingeführt werden, um eine Pleuradrainage durchzuführen.

Fremdkörper in den Pleurahöhlen sind selten, können aber gelegentlich nach einer Thorakotomie dort verbleiben.

Asbestose und andere Pneumokoniosen

Asbestose und andere Pneumokoniosen sind durch eine retikuläre Deformation des Lungenmusters mit zahlreichen feinkörnigen Knötchen erhöhter Dichte gekennzeichnet, die über alle Lungenfelder verteilt sind und sich vorwiegend in den Interlobärspalten befinden. Typisch sind auch Verdickungen und Ablagerungen auf der Pleura. In den späten Stadien der Erkrankung
zeigen sich ausgeprägte fibrös-zirrhotische Veränderungen mit Emphysem. In diesem Fall treten spindelförmige oder dreieckige Verdunkelungszonen auf, die die Diagnose von Lungenkrebs, der bei dieser Pathologie häufig auftritt, erschweren.

Silikose

Im interstitiellen Gewebe werden durch die Phagozytose von Siliziumpartikeln mehrere klar abgegrenzte Knötchen sichtbar, die sich hauptsächlich in den oberen Lungenlappen befinden. Im weiteren Verlauf entwickelt sich eine Fibrose mit der Bildung einer wabenförmigen Struktur des Lungengewebes. Diese Anzeichen können mithilfe einer VRCT, bei der die Schichtdicke 2 mm statt der üblichen 10 mm beträgt, besser und früher erkannt werden. Diffus verteilte, feinkörnige Knötchen sind über alle Lungenfelder hinweg sichtbar. In Bereichen dichter Fibrose, die sich durch eine Verdunkelung des Lungengewebes manifestiert, wird ein Hohlraum bestimmt. Vergrößerte Lymphknoten des Mediastinums und der Lungenwurzeln werden oft mit schalenförmiger Verkalkung sichtbar. Mit Fortschreiten der Erkrankung entwickeln sich fibrös-zirrhotische Veränderungen und ein Emphysem.

Emphysem

Im Anfangsstadium ist eine entzündliche Infiltration des Lungengewebes vor dem Hintergrund eines fortschreitenden Emphysems mit Blasenbildung oder Bronchiektasien im Weichteilfenster nicht sichtbar. Sie lässt sich besser und schneller auf dünnen Schnitten im Lungenfenster erkennen.

Die Ursachen der interstitiellen Lungenfibrose lassen sich nicht immer eindeutig bestimmen, und dann spricht man von einer idiopathischen Lungenfibrose. Solche Veränderungen sind besonders typisch für Frauen mittleren Alters. Wie Sie auf den vorherigen Seiten sehen konnten, ähneln sich die Anzeichen einer Fibrose bei verschiedenen Erkrankungen. Die Entwicklung emphysematöser Veränderungen beginnt vor diesem Hintergrund in den subpleuralen Zonen der Lunge. Eine Lungenfibrose entwickelt sich mit fortschreitendem Prozess bei Patienten mit systemischen Bindegewebserkrankungen. Solche Veränderungen sind beispielsweise typisch für Sklerodermie oder noduläre Periarteriitis.

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