Operative Hysteroskopie

Nach der Feststellung der Art der intrauterinen Pathologie mittels visueller Untersuchung kann der diagnostischen Hysteroskopie unmittelbar eine Operation folgen oder die Operation nach vorheriger Vorbereitung der Patientin durchgeführt werden (die Taktik hängt von der Art der festgestellten Pathologie und der Art der geplanten Operation ab). Der Stand der modernen endoskopischen Geräte und die Möglichkeiten der Hysteroskopie erlauben es uns heute, von einem speziellen Bereich der operativen Gynäkologie zu sprechen – der intrauterinen Chirurgie. Einige Arten von hysteroskopischen Operationen ersetzen die Laparotomie und manchmal die Hysterektomie, was für Frauen im gebärfähigen Alter und ältere Patientinnen mit schweren somatischen Pathologien von großer Bedeutung ist, wenn schwere chirurgische Eingriffe ein Lebensrisiko darstellen.

Hysteroskopische Operationen werden üblicherweise in einfache und komplexe Operationen unterteilt. Einfache Operationen erfordern keine spezielle Langzeitvorbereitung, können während einer diagnostischen Hysteroskopie durchgeführt werden, erfordern keine laparoskopische Kontrolle und können ambulant durchgeführt werden, wenn ein Tageskrankenhaus vorhanden ist. Einfache hysteroskopische Operationen werden gezielt unter der Kontrolle eines Hysteroskops durchgeführt. Sie erfordern nicht immer komplexe Geräte; häufiger werden ein Operationshysteroskop und Hilfsinstrumente verwendet.

Zu den einfachen Operationen gehören die Entfernung kleiner Polypen, die Durchtrennung dünner Verwachsungen, die Entfernung des frei in der Gebärmutterhöhle liegenden Intrauterinpessars, kleiner submuköser myomatöser Knoten auf einem Stiel und eines dünnen Intrauterinseptums, die Sterilisation der Tuben, die Entfernung der hyperplastischen Gebärmutterschleimhaut, der Reste des Plazentagewebes und der Eizelle.

Alle anderen Operationen (Entfernung großer parietaler fibröser Polypen des Endometriums, Dissektion dichter fibröser und fibromuskulärer Adhäsionen, Dissektion eines weiten intrauterinen Septums, Myomektomie, Resektion (Ablation) des Endometriums, Entfernung von in der Gebärmutterwand eingebetteten Fremdkörpern, Eileiterspiegelung) sind komplexe hysteroskopische Operationen. Sie werden im Krankenhaus von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt. Einige dieser Operationen erfordern eine hormonelle Vorbereitung und laparoskopische Kontrolle.

Wenn keine hormonelle Vorbereitung erforderlich ist, werden alle hysteroskopischen Operationen am besten in der frühen proliferativen Phase durchgeführt. Nach der Hormontherapie hängt der Zeitpunkt der Operation vom verwendeten Medikament ab:

• Bei der Verwendung von GnRH-Agonisten sollte die Operation 4–6 Wochen nach der letzten Injektion durchgeführt werden.
• Nach der Anwendung von Antigonadotropika oder Gestagenen erfolgt die Operation unmittelbar nach Abschluss der Behandlung.

Es gibt folgende Methoden der operativen Hysteroskopie:

1. Mechanische Chirurgie.
2. Elektrochirurgie.
3. Laserchirurgie.

Die Flüssigkeitshysteroskopie wird häufig bei intrauterinen chirurgischen Eingriffen eingesetzt. Die meisten Chirurgen sind überzeugt, dass die Flüssigkeit eine gute Sicht ermöglicht und den Eingriff erleichtert. Nur Galliant bevorzugt die Verwendung von CO2 _zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle bei Laseroperationen.

Bei Operationen mit mechanischen Instrumenten werden üblicherweise einfache Flüssigkeiten verwendet: physiologische Lösung, Hartmann-Lösung, Ringer-Lösung usw. Dies sind zugängliche und kostengünstige Medien.

In der Elektrochirurgie werden nichtelektrolytische Flüssigkeiten verwendet, die keinen elektrischen Strom leiten, bevorzugt werden niedermolekulare Lösungen: 15 % Glycin, 5 % Glucose, 3 % Sorbit, Rheopolyglucin, Polyglucin.

Beim Einsatz eines Lasers werden einfache physiologische Flüssigkeiten verwendet: Kochsalzlösung, Hartmann-Lösung usw.

Bei der Verwendung aller flüssigen Medien ist Vorsicht geboten, da ihre erhebliche Absorption in das Gefäßbett zu einem Flüssigkeitsüberladungssyndrom des Gefäßbetts führen kann.

Wenn also eine erhebliche Menge Glycin in das Gefäßbett gelangt, sind folgende Komplikationen möglich:

1. Flüssigkeitsüberladung, die zu einem Lungenödem führt.
2. Hyponatriämie mit Hypokaliämie und deren Folgen – Herzrhythmusstörungen und Hirnödem.
3. Glycin wird im Körper zu Ammoniak verstoffwechselt, das hochgiftig ist und zu Bewusstseinsstörungen, Koma und sogar zum Tod führen kann.

Um diese schwerwiegenden Komplikationen zu vermeiden, ist es notwendig, das Gleichgewicht der injizierten und ausgeschiedenen Flüssigkeit sorgfältig zu überwachen. Bei einem Flüssigkeitsdefizit von 1500 ml ist es besser, die Operation abzubrechen.

Einige Autoren bevorzugen die Verwendung von 5 % Glukose und 3 % Sorbit. Diese Lösungen können bei starker Resorption die gleichen Komplikationen wie Glycin verursachen (Flüssigkeitsüberladung, Hyponatriämie, Hypokaliämie), ihre Metaboliten enthalten jedoch kein Ammoniak.

Bei der Verwendung einfacher Kochsalzlösungen kann es außerdem zu einem Gefäßüberlastungssyndrom (Flüssigkeitsüberladung) kommen.

Um diesen Komplikationen vorzubeugen, ist es auch notwendig, den intrauterinen Druck zu überwachen. Flüssigkeit sollte unter minimalem Druck in die Gebärmutterhöhle geleitet werden, um eine ausreichende Sicht zu gewährleisten (üblicherweise 40–100 mmHg, durchschnittlich 75 mmHg). Um die Überwachung des Drucks in der Gebärmutterhöhle und des Flüssigkeitshaushalts zu erleichtern, ist die Verwendung eines Endomats ratsam.

Um die Sicherheit sowohl hinsichtlich Flüssigkeitsüberladung als auch Blutung zu gewährleisten, ist die Begrenzung der Myometriumschädigungstiefe die wichtigste Voraussetzung. Bei zu tiefem Eindringen in das Myometrium kann ein Gefäß mit großem Durchmesser beschädigt werden.

Prinzipien der Elektro- und Laserchirurgie

Die Anwendung der Elektrochirurgie in der Hysteroskopie geht auf die 1970er Jahre zurück, als die Tubenkauterisation zur Sterilisation eingesetzt wurde. Bei der Hysteroskopie sorgt die Hochfrequenz-Elektrochirurgie gleichzeitig für Blutstillung und Gewebedissektion. Der erste Bericht über Elektrokoagulation in der Hysteroskopie erschien 1976, als Neuwirth und Amin ein modifiziertes urologisches Resektoskop zur Entfernung eines submukösen myomatösen Knotens verwendeten.

Prinzipien der Elektro- und Laserchirurgie

Arten der Elektrochirurgie

Man unterscheidet zwischen monopolarer und bipolarer Elektrochirurgie. Bei der monopolaren Elektrochirurgie ist der gesamte Körper des Patienten ein Leiter. Elektrischer Strom fließt durch ihn von der Elektrode des Chirurgen zur Elektrode des Patienten. Früher wurden sie als aktive bzw. passive (Rück-)Elektroden bezeichnet. Es handelt sich jedoch um Wechselstrom, bei dem keine ständige Bewegung geladener Teilchen von einem Pol zum anderen stattfindet, sondern deren schnelle Schwingungen auftreten. Die Elektroden des Chirurgen und des Patienten unterscheiden sich in Größe, Kontaktfläche mit dem Gewebe und relativer Leitfähigkeit. Darüber hinaus führt die Bezeichnung „passive Elektrode“ dazu, dass Ärzte dieser Platte nicht genügend Aufmerksamkeit schenken, was zu schwerwiegenden Komplikationen führen kann.

Arten der Elektrochirurgie

Präoperative Vorbereitung auf die chirurgische Hysteroskopie und Schmerzlinderung

Die präoperative Vorbereitung auf die chirurgische Hysteroskopie unterscheidet sich nicht von der auf die diagnostische Hysteroskopie. Bei der Untersuchung einer Patientin und der Vorbereitung auf eine komplexe hysteroskopische Operation ist zu beachten, dass jede Operation mit einer Laparoskopie oder Laparotomie enden kann.

Unabhängig von der Komplexität und Dauer der Operation (selbst bei kürzesten Eingriffen) ist ein vollständig ausgestatteter Operationssaal erforderlich, um mögliche chirurgische oder anästhetische Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und mit der Behandlung zu beginnen.

Vorbereitung auf die chirurgische Hysteroskopie und Schmerzlinderung

Methodik zur Durchführung hysteroskopischer Operationen

Gezielte Endometriumbiopsie. Sie wird üblicherweise im Rahmen einer diagnostischen Hysteroskopie durchgeführt. Nach einer gründlichen Untersuchung der Gebärmutterhöhle wird eine Biopsiezange durch den Operationskanal des Hysteroskopkörpers eingeführt und unter visueller Kontrolle eine gezielte Biopsie von Endometriumstücken durchgeführt, die anschließend zur histologischen Untersuchung eingesandt werden. Bei der Überweisung an den Histologen ist der Tag des Menstruations-Ovarialzyklus (sofern dieser erhalten bleibt), die Durchführung einer Hormonbehandlung und deren Beendigung sowie das Vorhandensein proliferativer Prozesse im Endometrium in der Anamnese anzugeben.

Methodik zur Durchführung hysteroskopischer Operationen

Resektion (Ablation) des Endometriums

Gebärmutterblutungen (Menorrhagie und Metrorrhagie), die wiederkehren und zu Anämie führen, sind oft eine Indikation für eine Hysterektomie. Eine Hormontherapie zeigt nicht immer eine positive Wirkung und ist bei manchen Frauen kontraindiziert. Viele Jahre lang haben Forscher nach verschiedenen Methoden zur Behandlung von Gebärmutterblutungen gesucht, um eine Hysterektomie zu vermeiden. Die Endometriumablation wurde erstmals 1937 von Bardenheuer vorgeschlagen. Ihr Kern besteht darin, die gesamte Dicke des Endometriums und den oberflächlichen Teil des Myometriums zu entfernen. Im Laufe der Jahre wurden verschiedene Ansätze vorgeschlagen, um dieses Ziel zu erreichen. Zunächst wurden chemische und physikalische Methoden entwickelt. So berichtete Rongy 1947 über die Einführung von Radium in die Gebärmutterhöhle. Droegmuller et al. verwendeten 1971 die Kryodestruktion, um das Endometrium zu zerstören. Diese Idee wurde später in den Arbeiten von VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) und anderen weiterentwickelt und verbessert. Shenker und Polishuk (1973) führten Chemikalien in die Gebärmutterhöhle ein, um das Endometrium zu zerstören und einen Verschluss der Gebärmutterhöhle zu bewirken. Es wurden Versuche unternommen, heißes Wasser in die Gebärmutterhöhle einzuführen, diese Methode wurde jedoch aufgrund thermischer Komplikationen nicht angewendet.

Resektion (Ablation) des Endometriums

Hysteroskopische Myomektomie bei submukösen Uterusmyomen

Der hysteroskopische Zugang gilt derzeit als optimal für die Entfernung submuköser myomatöser Knoten. Diese Operation dient als Alternative zur Laparotomie mit minimaler Invasivität und besseren Ergebnissen.

Hysteroskopische Myomektomie bei submukösen Uterusmyomen

Hysteroskopische Dissektion intrauteriner Adhäsionen

Die Methode der Wahl zur Behandlung intrauteriner Verwachsungen ist deren Dissektion mit einem Hysteroskop unter direkter Sichtkontrolle.

Nach der Diagnosestellung, der Bestimmung der Art der intrauterinen Verwachsungen und des Grades des Verschlusses der Gebärmutterhöhle ist eine Behandlung erforderlich. Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung des normalen Menstruationszyklus und der Fruchtbarkeit. Die Hauptbehandlungsmethode ist die chirurgische Dissektion intrauteriner Verwachsungen, ohne das umgebende Endometrium zu schädigen. Dies geschieht am besten unter visueller Kontrolle bei hoher Vergrößerung – während einer Hysteroskopie.

Hysteroskopische Dissektion intrauteriner Adhäsionen

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