Hysteroskopische Dissektion von intrauterinen Synechien

Hysteroskopische Dissektion intrauteriner Adhäsionen

Die Methode der Wahl zur Behandlung intrauteriner Verwachsungen ist deren Dissektion mit einem Hysteroskop unter direkter Sichtkontrolle.

Sugimoto beschrieb 1978 die stumpfe Dissektion von Adhäsionen mit einem Hysteroskopkörper. Diese Methode wird auch heute noch erfolgreich zur Dissektion zentral gelegener Adhäsionen eingesetzt.

Neuwirth et al. (1982) beschrieben die Verwendung von Mikrolaryngoskop-Scheren nach Jako, die in die Gebärmutterhöhle in der Nähe des Körpers des Hysteroskops eingeführt wurden, zur Dissektion intrauteriner Verwachsungen.

Nach der Diagnosestellung, der Bestimmung der Art der intrauterinen Verwachsungen und des Grades des Verschlusses der Gebärmutterhöhle ist eine Behandlung erforderlich. Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung des normalen Menstruationszyklus und der Fruchtbarkeit. Die Hauptbehandlungsmethode ist die chirurgische Dissektion intrauteriner Verwachsungen, ohne das umgebende Endometrium zu schädigen. Dies geschieht am besten unter visueller Kontrolle bei hoher Vergrößerung – während einer Hysteroskopie.

Bei noch bestehender Menstruation wird die Operation am besten in der Proliferationsphase durchgeführt, bei Amenorrhoe jederzeit. Bei der operativen Hysteroskopie ist die Verwendung von Flüssigkeiten zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle ratsam. Die Art der Flüssigkeit hängt von den verwendeten Instrumenten ab.

Bei der Verwendung mechanischer Instrumente (Schere, Zange) und eines Lasers ist es besser, Kochsalzlösung als Medium zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle zu verwenden.

Bei der Verwendung eines Hysteroresektoskops werden nichtelektrolytische Lösungen (hoch- oder niedermolekular) als flüssiges Medium verwendet.

Die Art der Operation, ihre Wirksamkeit und ihre langfristigen Ergebnisse hängen von der Art der intrauterinen Verwachsungen und dem Grad der Okklusion der Gebärmutterhöhle ab.

Empfindliche Verwachsungen (Endometrium) lassen sich leicht mit dem Hysteroskopkörper oder mechanischen Instrumenten – Schere und Pinzette – lösen. Dichtere Verwachsungen werden schrittweise mit der Schere gelöst, bis die normale Form der Gebärmutterhöhle wiederhergestellt ist. Die Dissektion intrauteriner Verwachsungen des Grades I nach der March-Klassifikation sowie der Grade I und II nach der EAG erfordert keine laparoskopische Kontrolle.

Faserige Verwachsungen. Zum Schneiden noch dichterer faseriger Verwachsungen ist die Verwendung eines Hysteroresektoskops mit einer „Elektromesser“-Elektrode ratsam. Die Stromstärke beträgt im Schneidmodus 80 W. Je nach Dichte der Verwachsungen kann auch eine Schere verwendet werden.

Bei geringfügigen Verschlüssen der Gebärmutterhöhle wird die Operation unter Ultraschallkontrolle und bei erheblichen Verschlüssen unter laparoskopischer Kontrolle durchgeführt.

Die Ultraschallkontrolle erleichtert die Orientierung in der Gebärmutterhöhle während der Operation, da sich die Gebärmutterhöhle unter dem Druck der injizierten Flüssigkeit ausdehnt und ihre Konturen klar definiert werden.

Durch die laparoskopische Kontrolle können Verletzungen der Gebärmutterwand und benachbarter Organe durch elektrischen Strom vermieden werden.

Jede Verwachsung wird schrittweise bis auf eine geringe Tiefe freigelegt und die frei gewordene Höhle wird sorgfältig untersucht. Nach und nach wird die gesamte Operation Schritt für Schritt durchgeführt.

Es ist notwendig, mit dem Durchtrennen der Verwachsungen im unteren Bereich zu beginnen und sich zum unteren Teil der Gebärmutter und den Mündungen der Eileiter vorzuarbeiten. Operationen zum Durchtrennen intrauteriner Verwachsungen gehören zur höchsten Komplexitätskategorie und sollten von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt werden.

Zur Adhäsiolyse kann auch ein Nd-YAG-Laser im oben beschriebenen Kontaktverfahren eingesetzt werden.

Beim Vergleich verschiedener Methoden zur Dissektion intrauteriner Verwachsungen konnten keine Vorteile der Elektro- und Laserchirurgie gegenüber der Dissektion mit der Schere festgestellt werden.

Die transzervikale Dissektion intrauteriner Adhäsionen unter hysteroskopischer Kontrolle ist eine sehr effektive Operation. Laut verschiedenen Autoren gelingt es in 79–90 % der Fälle, die Menstruationsfunktion wiederherzustellen und eine normale Gebärmutterhöhle zu schaffen. In 60–75 % der Fälle tritt eine Schwangerschaft ein, während in 5–31 % der Fälle eine Pathologie der Plazentaanheftung festgestellt wird.

Angesichts der Komplexität der Behandlung intrauteriner Verwachsungen, insbesondere älterer (langjähriger), sollte deren Prävention besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Bei Frauen mit komplizierter früher postpartaler Phase und nach Abtreibungen ist an die Möglichkeit intrauteriner Verwachsungen zu denken; ihnen sollte besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Treten sie bei Frauen dieser Gruppe mit Menstruationszyklusstörungen auf, ist so schnell wie möglich eine Hysteroskopie erforderlich. Patientinnen mit frühen, noch empfindlichen Endometriumverwachsungen sind leichter zu behandeln.

Manche Ärzte empfehlen bei Verdacht auf Reste der befruchteten Eizelle oder Plazenta neben der Kürettage auch eine Hysteroskopie, um die Lage des pathologischen Herdes zu klären und diesen gezielt zu entfernen, ohne die normale Gebärmutterschleimhaut zu schädigen.

Wamsteker und de Blok (1993) schlagen vor, dass nach einer Kürettage der Gebärmutterhöhle in der postpartalen Phase aufgrund von Blutungen oder restlichem Plazentagewebe sowie nach einer wiederholten Kürettage nach einem Schwangerschaftsabbruch 6-8 Wochen nach dem Eingriff eine Kontrollhysteroskopie durchgeführt werden sollte.

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