Resektion der Gebärmutterschleimhaut (Ablation)

Resektion (Ablation) des Endometriums

Gebärmutterblutungen (Menorrhagie und Metrorrhagie), die wiederkehren und zu Anämie führen, sind oft eine Indikation für eine Hysterektomie. Eine Hormontherapie zeigt nicht immer eine positive Wirkung und ist bei manchen Frauen kontraindiziert. Viele Jahre lang haben Forscher nach verschiedenen Methoden zur Behandlung von Gebärmutterblutungen gesucht, um eine Hysterektomie zu vermeiden. Die Endometriumablation wurde erstmals 1937 von Bardenheuer vorgeschlagen. Ihr Kern besteht darin, die gesamte Dicke des Endometriums und den oberflächlichen Teil des Myometriums zu entfernen. Im Laufe der Jahre wurden verschiedene Ansätze vorgeschlagen, um dieses Ziel zu erreichen. Zunächst wurden chemische und physikalische Methoden entwickelt. So berichtete Rongy 1947 über die Einführung von Radium in die Gebärmutterhöhle. Droegmuller et al. verwendeten 1971 die Kryodestruktion, um das Endometrium zu zerstören. Diese Idee wurde später in den Arbeiten von VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) und anderen weiterentwickelt und verbessert. Shenker und Polishuk (1973) führten Chemikalien in die Gebärmutterhöhle ein, um das Endometrium zu zerstören und einen Verschluss der Gebärmutterhöhle zu bewirken. Es wurden Versuche unternommen, heißes Wasser in die Gebärmutterhöhle einzuführen, diese Methode wurde jedoch aufgrund thermischer Komplikationen nicht angewendet.

1981 führten Goldrath et al. erstmals eine Photovaporisation des Endometriums mit einem Nd-YAG-Laser mittels Kontakttechnik durch. Dabei wurde das gesamte Endometrium zerstört, was zu einer sekundären Amenorrhoe führte. Seitdem hat die Zahl der Studien zur Endometriumablation stark zugenommen.

Im Jahr 1987 schlug Leffler eine Modifikation der Laserablation vor – eine berührungslose Methode (die sogenannte Bleichtechnik).

Mit der Einführung des Hysteroresektoskops nahm das Interesse an der operativen Hysteroskopie, auch im Hinblick auf ihre Anwendung zur Endometriumresektion, erneut deutlich zu. De Cherney und Polan schlugen 1983 erstmals die Verwendung eines Hysteroresektoskops zur Endometriumresektion vor. Verbesserungen der endoskopischen Ausrüstung, insbesondere in den letzten 5–10 Jahren (Hochfrequenzspannungsgenerator, ein Satz verschiedener Elektroden, ein Gerät zur kontinuierlichen Flüssigkeitszufuhr mit konstantem Druck und gleichzeitiger Flüssigkeitsabsaugung), haben zur weit verbreiteten Anwendung der Endometrium-Elektroresektion geführt.

Die beiden derzeit am häufigsten verwendeten Methoden zur Ablation (Resektion) des Endometriums sind Laser und Elektrochirurgie.

Die Suche nach neuen Methoden geht jedoch weiter. So schlugen Phipps et al. 1990 die Verwendung elektromagnetischer Radiofrequenzenergie zur Ablation des Endometriums vor. Diese Methode basiert auf der Erwärmung des Endometriums (einschließlich der Basalschicht) mit einem speziellen Leiter, der in die Gebärmutterhöhle eingeführt wird. Es handelt sich um einen Einwegleiter, an dessen Spitze sich ein Kunststoffballon mit 12 plattenförmigen Elektroden befindet (VALLEYLAB VESTA DUB Behandlungssystem).

Es ist bekannt, dass bei Temperaturen über 43 °C, abhängig von der Einwirkungsdauer, das Gewebe des menschlichen Körpers infolge von Proteindenaturierung und Zellschädigung irreversible Veränderungen erfährt. Der VESTA-Leiter wird in die Gebärmutterhöhle eingeführt und Luft gepumpt, bis die Elektroden engen Kontakt mit der Oberfläche der Gebärmutterwände haben. Anschließend wird das elektrische Gerät eingeschaltet, um Energie zuzuführen. Das Endometrium wird auf 75 °C erhitzt. Die therapeutische Wirkungsdauer beträgt 4 Minuten bei vollständigem Kontakt der Elektrodenplatten mit der Oberfläche der Gebärmutterwände. Diese Methode erfordert keine Hysteroskopie. Studien zufolge ist die Wirksamkeit der Methode recht hoch, sie hat jedoch noch keine breite Anwendung gefunden, und die Langzeitergebnisse einer solchen Behandlung sind ebenfalls unbekannt.

Loftier schlug 1995 eine Methode zur Endometriumablation vor, bei der ein Heizelement in einem Latexballon verwendet wird. Dieser Ballon wird an der Spitze eines Applikators [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)] in die Gebärmutterhöhle eingesetzt. Nach dem Einführen des Ballons in die Gebärmutterhöhle wird Glyzerin hineingepumpt und anschließend das Heizelement eingeschaltet, wodurch sich das Glyzerin im Ballon erwärmt. Die Temperatur an der Ballonoberfläche sollte 75 °C betragen. Laut dem Autor ist diese Methode bei inoperablem Gebärmutterkrebs oder Gebärmutterperforation angezeigt, da es in diesem Fall nicht möglich ist, einen ausreichenden Druck in der Gebärmutterhöhle aufzubauen und aufrechtzuerhalten. Die Zerstörungszone beträgt 4 bis 10 mm, die dafür erforderliche Anwendungszeit beträgt 6–12 Minuten. Mehrere Autoren schätzen die Wirksamkeit dieser Methode auf 90 %.

Bislang herrscht unter Gynäkologen Unklarheit über die Terminologie: Was ist eine Endometriumablation und wann ist der Begriff „Endometriumresektion“ zu verwenden? Die Endometriumablation – die Zerstörung der gesamten Endometriumdicke – kann laser- und elektrochirurgisch erfolgen. Bei dieser Operation ist die Entnahme von Gewebe zur histologischen Untersuchung nicht möglich. Eine Endometriumresektion – die Entfernung der gesamten Endometriumdicke – kann nur elektrochirurgisch erfolgen: Eine Schneidschlinge entfernt die gesamte Schleimhaut in Form von Spänen. Bei dieser Operationsart ist eine histologische Untersuchung des entfernten Gewebes möglich.

Das Endometrium ist ein Gewebe mit hoher Regenerationsfähigkeit. Um die Wirkung dieser Behandlungsmethoden zu erzielen, ist es notwendig, die Wiederherstellung des Endometriums durch die Zerstörung seiner Basalschicht und Drüsen zu verhindern.

Bislang gibt es keine eindeutigen Indikationen für eine Endometriumablation oder -resektion. Die meisten endoskopischen Chirurgen sind jedoch der Ansicht, dass die Indikationen für diese chirurgischen Eingriffe die folgenden Erkrankungen umfassen:

1. Wiederkehrende, starke, anhaltende und häufige Gebärmutterblutungen mit der Unwirksamkeit konservativer Behandlungsmethoden und dem Fehlen von Daten zu bösartigen Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane bei Patienten über 35 Jahren.
2. Wiederkehrende hyperplastische Prozesse des Endometriums bei Patientinnen vor und nach der Menopause.
3. Proliferative Prozesse des Endometriums in der Postmenopause, wenn eine Hormontherapie nicht möglich ist.

Einige Ärzte sind der Ansicht, dass es bei wiederkehrenden hyperplastischen Prozessen des Endometriums während der postmenopausalen Phase ratsam ist, die Ablation (Resektion) des Endometriums mit einer laparoskopischen Adnexektomie zu kombinieren, da fast alle Patientinnen dieser Gruppe pathologische Prozesse in einem oder beiden Eierstöcken (normalerweise hormonsezernierende Strukturen) aufweisen.

Einige Endoskopiker empfehlen eine Endometriumablation bei Algomenorrhoe, prämenstruellem Syndrom und Blutungen durch Hormonersatztherapie. Dieses Thema wird jedoch weiterhin diskutiert.

Bei der Entscheidung für eine Endometriumablation (Resektion) ist neben einer allgemeinen klinischen Untersuchung der Ausschluss anderer Ursachen für Gebärmutterblutungen erforderlich. Zu den obligatorischen Untersuchungen gehören daher eine Untersuchung der Schilddrüse, des Hormonstatus und eine Röntgenaufnahme des Schädels (Türkensattel). Der Untersuchungsplan umfasst außerdem eine zytologische Untersuchung von Abstrichen der Gebärmutterschleimhaut, eine Kolposkopie und Ultraschall der Beckenorgane mit vaginalen und abdominalen Sensoren, die zusätzliche Informationen über die Größe der Gebärmutter, die Dicke des Endometriums, das Vorhandensein und die Lokalisation myomatöser Knoten, deren Größe und den Zustand der Eierstöcke liefern. Bei großen Gebärmutterhöhlen und tiefer Adenomyose steigt der Anteil von Misserfolgen und Komplikationen.

Indikationen zur Ablation (Resektion) des Endometriums werden unter Berücksichtigung der folgenden Faktoren formuliert:

1. Die mangelnde Bereitschaft einer Frau, ihre Fortpflanzungsfunktion aufrechtzuerhalten.
2. Ablehnung einer Hysterektomie (Wunsch nach Erhalt der Gebärmutter) oder Gefahr der offenen Methode.
3. Die Größe der Gebärmutter beträgt in der 10.–12. Schwangerschaftswoche nicht mehr.

Kontraindikationen. Das Vorhandensein von Myomen stellt keine Kontraindikation für die Ablation (Resektion) des Endometriums dar, sofern keiner der Knoten größer als 4–5 cm ist. Andernfalls ist die Operation kontraindiziert. Auch ein Gebärmuttervorfall gilt als Kontraindikation.

Eine Endometriumablation (Resektion) garantiert keine Amenorrhoe und Sterilisation; die Patientin sollte hierauf hingewiesen werden.

Eine Hysteroskopie wird vorab durchgeführt, um den Zustand der Gebärmutterhöhle, ihre Größe und Konturen mit einer histologischen Untersuchung der Gebärmutterschleimhaut und des Gebärmutterhalskanals zu beurteilen und atypische Veränderungen auszuschließen. Bei Frauen mit nachgewiesenen atypischen Veränderungen des Endometriums und bösartigen Läsionen der inneren Geschlechtsorgane kann keine Ablation (Resektion) des Endometriums durchgeführt werden.

Endometriumvorbereitung. Es ist erwiesen, dass der Nd-YAG-Laserstrahl und die elektrische Energie der elektrochirurgischen Schlinge und der Kugelelektrode Gewebe bis zu einer Tiefe von 4–6 mm zerstören. Gleichzeitig verändert sich die Dicke des Endometriums selbst während eines normalen Menstruationszyklus von 1 mm in der frühen Proliferationsphase auf 10–18 mm in der Sekretionsphase. Um optimale Ergebnisse bei der Ablation (Resektion) des Endometriums zu erzielen, sollte dessen Dicke daher weniger als 4 mm betragen. Um dies zu erreichen, muss die Operation in der frühen Proliferationsphase durchgeführt werden, was sowohl für Patientin als auch für den Arzt nicht immer angenehm ist.

Einige Autoren schlagen eine mechanische oder Vakuumkürettage der Gebärmutter unmittelbar vor der Operation vor, da sie dies als wirksame Alternative zur medikamentösen Unterdrückung des Endometriums betrachten. Dadurch wird der Eingriff kostengünstiger und zugänglicher und ermöglicht die Vermeidung zahlreicher unerwünschter Nebenwirkungen der Hormontherapie. Darüber hinaus kann die Operation unabhängig vom Menstruationszyklus durchgeführt werden und ermöglicht eine histologische Untersuchung des Endometriums unmittelbar vor der Entfernung.

Viele Chirurgen sind jedoch der Meinung, dass die Kürettage das Endometrium nicht ausreichend verdünnt und bevorzugen daher eine hormonelle Vorbereitung des Endometriums. Durch die hormonelle Unterdrückung des Endometriums kann dessen Ablation (Resektion) mit dem dünnsten Endometrium durchgeführt werden. Darüber hinaus verschlechtert die hormonelle Vorbereitung die Blutversorgung der Gebärmutter und verkleinert deren Hohlraum. Dies verkürzt die Operationszeit, verringert das Risiko einer erheblichen Flüssigkeitsüberladung des Gefäßbetts und erhöht die Erfolgsquote.

Laut den Autoren des Buches ist eine hormonelle Vorbereitung notwendig, wenn eine Endometriumablation (Laser oder Elektrochirurgie) geplant ist und die Gebärmutter in der 7. bis 8. Schwangerschaftswoche größer ist. Eine hormonelle Vorbereitung ist nicht erforderlich, wenn eine Endometriumresektion mit Schlingenelektroden geplant ist.

Zur hormonellen Vorbereitung werden verschiedene Medikamente verwendet: GnRH-Agonisten (Zoladex, 1-2 Injektionen Decapeptyl je nach Größe der Gebärmutter), antigonadotrope Hormone (Danazol 400-600 mg täglich für 4-8 Wochen) oder Gestagene (Norethisteron, Medroxyprogesteronacetat, Norcolut 10 mg täglich für 6-8 Wochen) usw.

Wichtige organisatorische Punkte (insbesondere für einen unerfahrenen Endoskopiker): eine Reihe der notwendigen Geräte, flüssige Medien zum Dehnen der Gebärmutterhöhle in ausreichender Menge, die richtige Wahl der Elektrode und der Parameter der verwendeten Energie usw.

Notwendige Ausrüstung und Werkzeuge

1. Hysteroresektoskop mit Elektroden und Hochfrequenzspannungsgenerator.
2. Nd-YAG-Laser mit Operationshysteroskop.
3. Lösungen zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle und ein System zu deren Einführung unter konstantem Druck bei gleichzeitiger Absaugung (Endomat).
4. Lichtquelle, vorzugsweise Xenon.
5. Videokamera mit Monitor.

Es wird empfohlen, ein Teleskop mit einem Betrachtungswinkel von 30° zu verwenden. Dies hängt jedoch von der Erfahrung und den Gewohnheiten des Chirurgen ab. Die Verwendung eines Videomonitors und einer intensiven Lichtquelle ist für die Sicherheit, Genauigkeit und Richtigkeit der Operation von großer Bedeutung.

Dilatierendes Medium. Die meisten Endoskopiker bevorzugen die Durchführung einer Endometriumablation (Resektion) mittels Flüssigkeitshysteroskopie, da die Flüssigkeit eine klare Sicht und eine einfache Kontrolle des Eingriffs ermöglicht. Nur Gallinat empfiehlt die Verwendung von CO2 _als dilatierendes Mittel für die Endometriumablation.

Die Wahl der Flüssigkeit zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle hängt von der geplanten Operationsmethode ab. Elektrochirurgische Eingriffe erfordern nichtelektrolytische Lösungen (1,5 % Glycin, 5 % Glucose, Rheopolyglucin, Polyglucin usw.), während bei der Laserchirurgie einfache Flüssigkeiten – Kochsalzlösung, Hartmann-Lösung usw. – verwendet werden können. Zur Sicherheit der Operation ist es notwendig, die Flüssigkeitszufuhr und den Druck in der Gebärmutterhöhle zu beachten und die zugeführte und entnommene Flüssigkeitsmenge ständig zu überwachen, um mögliche Komplikationen zu vermeiden. Der Druck in der Gebärmutterhöhle sollte zwischen 40 und 100 mmHg liegen.

Für die elektrochirurgische Resektion des Endometriums verwenden die meisten Chirurgen eine Schneidschlinge mit einem Durchmesser von 8 mm und entfernen mit einem Schnitt Gewebe in einem Radius von 4 mm, wodurch ein erneutes Passieren desselben Bereichs vermieden wird. Bei Verwendung einer Schlinge mit kleinerem Durchmesser (4 oder 6 mm) muss derselbe Bereich für ein optimales Ergebnis zweimal passiert werden, was während der Operation gefährlich ist. Diese Schlingen eignen sich jedoch gut für Arbeiten an schwer zugänglichen Stellen (im Bereich der Eileitermündungen). Hier ist besondere Vorsicht geboten, da die Dicke des Myometriums an diesen Stellen 4 mm nicht überschreitet. Die Tiefe der Gewebeverbrennungsschäden hängt nicht nur von der Größe der Schlinge ab, sondern auch von der Einwirkungsdauer auf das Gewebe und der verwendeten Stromstärke. Langsame Bewegung der Schlinge bei hoher Leistung schädigt das Gewebe erheblich. Die Stromstärke sollte im Schneidemodus 100–110 W betragen.

Die Endometriumablation wird mit einer Kugel- oder Zylinderelektrode durchgeführt. Ihre Form passt sich optimal der Gebärmutterinnenfläche an, was einen schnellen und schonenden Eingriff ermöglicht. Bei der Verwendung von Kugel- und Zylinderelektroden wird im Koagulationsmodus eine Stromstärke von 75 W verwendet.

Einige Ärzte sind der Meinung, dass in der Anfangsphase der Beherrschung der Technik zur Verhinderung einer Gebärmutterperforation die Ablation (Resektion) des Endometriums unter laparoskopischer Kontrolle durchgeführt werden sollte.

Die kombinierte Anwendung einer Endometriumablation (Resektion) mit einer Laparoskopie ist auch in folgenden Situationen ratsam:

1. Resektion großer und tiefer myomatöser Knoten zusammen mit Endometriumresektion.
2. Sterilisation. In diesem Fall wird zunächst eine Sterilisation durchgeführt und anschließend eine Ablation (Resektion) des Endometriums durchgeführt, um zu verhindern, dass Flüssigkeit durch die Eileiter in die Bauchhöhle gelangt.
3. Endometriumablation (Resektion) bei einer Patientin mit einem Uterus bicornis oder einer dicken Gebärmutterscheidewand.

Nach der Ablation (Resektion) des Endometriums (sowohl elektrochirurgisch als auch laserbasiert) tritt nicht bei jeder Frau eine vollständige Amenorrhoe auf. Vor der Operation muss die Frau darauf hingewiesen werden, dass eine Hypomenorrhoe (eine deutliche Verringerung der Menstruationsblutung) als gutes Ergebnis gilt. Laut verschiedenen Autoren tritt Amenorrhoe in 25–60 % der Fälle auf. Die Wirkung der Operation hält bei etwa 80 % der Operierten 1–2 Jahre an.

Das Alter der Patientin, die Größe der Gebärmutterhöhle und das Vorliegen einer Adenomyose beeinflussen das Ergebnis der Operation. Die besten Ergebnisse werden bei Frauen ab 50 Jahren mit kleiner Gebärmutter erzielt. Derzeit liegen zahlreiche Studien zur wiederholten Endometriumablation vor.

Auch bei vollständiger Amenorrhoe bleibt das Risiko einer Schwangerschaft nach Endometriumablation bestehen. Daher wird Patientinnen im gebärfähigen Alter empfohlen, sich vor der Operation sterilisieren zu lassen. Es besteht auch das Risiko einer Eileiterschwangerschaft. Bei einer intrauterinen Schwangerschaft kann es aufgrund einer verschlechterten Blutversorgung der Gebärmutter zu Entwicklungsstörungen des Fötus und der Plazenta kommen (z. B. steigt das Risiko einer echten Placenta accreta). Die Frau muss über diese Probleme informiert werden.

Eine Hormonersatztherapie ist nach einer Endometriumablation nicht kontraindiziert.

Anästhesie. Die Operation wird üblicherweise unter intravenöser Vollnarkose oder Epiduralanästhesie durchgeführt. Bei einer Laparoskopie wird eine endotracheale Anästhesie angewendet.

Elektrochirurgische Ablation der Endometriumtechnik

Die Patientin wird wie bei kleineren gynäkologischen Eingriffen auf den Operationsstuhl gelegt. Vorher erfolgt eine bimanuelle Untersuchung, um die Lage und Größe der Gebärmutter zu bestimmen. Nach der Behandlung der äußeren Genitalien wird der Gebärmutterhals mit einer Kugelzange fixiert und der Gebärmutterhalskanal mit Hegar-Dilatatoren auf die Größe 9–10 erweitert (je nach Resektoskopmodell und Größe des äußeren Körpers). Die Patientin wird in Trendelenburg-Lagerung gebracht, um den Darm nach kranial zu retrahieren und so schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Vor Arbeitsbeginn ist sicherzustellen, dass sich keine Luft im Spülsystem befindet, die elektrischen Leitungen funktionsfähig und intakt sind und korrekt angeschlossen sind.

Anschließend wird das Resektoskop in die Gebärmutterhöhle eingeführt. Jede Seite der Gebärmutter wird detailliert untersucht, insbesondere wenn vor der Operation keine diagnostische Hysteroskopie durchgeführt wurde. Der Nachweis von Endometriumpolypen oder kleinen submukösen Knoten stellt keine Kontraindikation für eine Operation dar. Wird ein Septum in der Gebärmutterhöhle oder ein Uterus bicornis diagnostiziert, wird die Operation nicht abgebrochen, sondern mit äußerster Vorsicht und leicht veränderter Technik durchgeführt. Werden bösartige Bereiche des Endometriums entdeckt, wird eine gezielte Biopsie dieser Herde durchgeführt und die Operation bis zum Vorliegen der Ergebnisse der histologischen Untersuchung verschoben.

Zunächst werden Polypen oder myomatöse Knoten (sofern vorhanden) mit einer Schlingenelektrode entfernt. Das entnommene Gewebe muss separat zur histologischen Untersuchung eingesandt werden. Anschließend beginnt die eigentliche Ablation (Resektion) des Endometriums.

Für EC wird eine der folgenden Methoden verwendet.

1. Endometriumablation. Mit einer kugelförmigen oder zylindrischen Elektrode werden streichende Bewegungen in entgegengesetzte Richtungen ausgeführt. Stromstärke: 75 W, Koagulationsmodus.
2. Endometriumresektion mit einer Schlingenelektrode. Das Endometrium wird in Form von Spänen über die gesamte Oberfläche von oben nach unten geschnitten, Stromstärke 80–120 W, Schneidemodus.
3. Kombinierte Methode. Die Resektion des Endometriums der hinteren und vorderen Wände sowie des Fundus der Gebärmutter erfolgt mit einer Schlinge bis zu einer Tiefe von 3–4 mm. Dünnere Bereiche der Gebärmutterwand (Bereiche der Eileiterwinkel und Seitenwände) werden nicht reseziert, und falls doch, dann mit einer kleinen Schlinge. Die resezierten Gewebestücke werden aus der Gebärmutterhöhle entfernt. Anschließend wird die Elektrode durch eine kugelförmige oder zylindrische ersetzt und die Stromstärke im Koagulationsmodus entsprechend der Elektrodengröße (je kleiner die Elektrode, desto geringer die Stromstärke) angepasst. Anschließend wird die Koagulation der Bereiche der Eileiterwinkel, Seitenwände und blutenden Gefäße durchgeführt.

Zum Abschluss der Operation wird der intrauterine Druck langsam gesenkt, ggf. noch vorhandene blutende Gefäße werden koaguliert.

Operationstechnik. Bei allen Methoden ist es ratsam, am Gebärmuttergrund und im Bereich der Eileiterwinkel zu beginnen. Dies sind die ungünstigsten Bereiche, daher ist es besser, sie zu resezieren, bevor entfernte Gewebestücke die Sicht versperren.

Führen Sie schaufelnde Bewegungen entlang des Fundus und kleine rasierende Bewegungen um die Eileitermündungen aus, bis das Myometrium sichtbar wird. Es ist wichtig, sich stets an die unterschiedliche Dicke des Myometriums in verschiedenen Bereichen der Gebärmutter zu erinnern, um das Risiko einer Perforation oder Blutung zu minimieren. Manipulationen in der Gebärmutterhöhle müssen so durchgeführt werden, dass die Elektrode ständig im Sichtfeld ist. Im Bereich des Gebärmutterfundus und der Eileitermündungen ist es besser, mit einer Kugelelektrode zu arbeiten, um Komplikationen vorzubeugen (insbesondere für unerfahrene Chirurgen).

Nach der Behandlung des Gebärmutterbodens und des Eileitermündungsbereichs wird die Operation an der Gebärmutterhinterwand durchgeführt, da die resezierten Gewebestücke in den Gebärmutterhalskanal und die Gebärmutterhinterwand absinken und deren Sicht beeinträchtigen. Daher muss die Gebärmutterhinterwand behandelt werden, bevor sich die Sicht verschlechtert.

Durch Bewegen der Schlingenelektrode in Richtung des Chirurgen wird das Endometrium von der gesamten Rückwand und dann von der Vorderwand reseziert. Bei verdünntem Endometrium ist eine Resektion des Endometriums bis zur Visualisierung der ringförmigen Muskelfasern ausreichend – dies entspricht einer Tiefe von 2–3 mm. Eine tiefere Resektion wird aufgrund des Verletzungsrisikos großer Gefäße mit der Gefahr von Blutungen und Flüssigkeitsüberladung des Gefäßbetts nicht empfohlen.

Die Seitenwände müssen vorsichtig und nicht zu tief behandelt werden, da große Gefäßbündel beschädigt werden können. Sicherer ist die Behandlung dieser Bereiche mit einer Kugelelektrode. Während und am Ende der Operation werden die entnommenen Gewebestücke mit einer Zange oder einer kleinen Kürette aus der Gebärmutterhöhle entfernt; dies muss sehr vorsichtig erfolgen, um eine Perforation der Gebärmutter zu vermeiden.

Eine weitere Technik besteht darin, das Endometrium über seine gesamte Länge (vom unteren Ende bis zum Gebärmutterhals) vollständig zu resezieren. Dabei wird die Schneidschlinge im Resektoskopkörper nicht bewegt, sondern das Resektoskop selbst langsam aus der Gebärmutterhöhle entfernt. Bei diesem Verfahren entstehen lange Gewebefragmente, die die Sicht behindern und nach jedem Schnitt aus der Gebärmutterhöhle entfernt werden müssen.

Der Vorteil dieser Technik besteht darin, dass die Gebärmutterhöhle immer frei von reseziertem Gewebe ist.

Der Nachteil besteht darin, dass das Resektoskop jedes Mal entfernt werden muss, was die Operation verlängert und zu Blutungen führt.

Bei allen Methoden muss die Endometriumresektion 1 cm vor Erreichen des inneren Muttermunds beendet werden, um eine Atresie des Gebärmutterhalskanals zu vermeiden.

Besondere Aufmerksamkeit sollte Patientinnen mit einer Narbe im unteren Gebärmutterabschnitt nach einem Kaiserschnitt bei der Endometriumresektion gewidmet werden. Die Wand in diesem Bereich kann dünner sein, daher sollte die Resektion extrem flach erfolgen oder eine oberflächliche Koagulation mit einer Kugelelektrode durchgeführt werden.

Bei verstärkten Gefäßblutungen ist es ratsam, während der Operation regelmäßig Myometrium-kontrahierende Medikamente in kleinen Dosen in den Gebärmutterhals zu injizieren, um einen übermäßigen Druck in der Gebärmutterhöhle zu vermeiden. Einige Ärzte empfehlen, hierfür 2 ml Oxytocin in 10 ml Kochsalzlösung zu verdünnen und diese Lösung dann nach Bedarf in 1-2 ml-Schritten in den Gebärmutterhals zu injizieren.

Endometrium-Laserablationstechnik

Während der Operation müssen Patientin und Chirurg eine spezielle Brille tragen. Zunächst wird eine allgemeine Untersuchung der Gebärmutterhöhle durchgeführt. Dabei werden der Zustand des Endometriums, das Relief der Gebärmutterwände, die Größe der Gebärmutterhöhle und das Vorhandensein pathologischer Einschlüsse beurteilt. Anschließend wird der Laserlichtleiter durch den Operationskanal des Hysteroskops geführt.

Es gibt zwei Methoden der Laserbelichtung: Kontakt und berührungslos.

Kontakttechnik. Die Laserspitze wird auf die Oberfläche des Endometriums im Bereich der Eileitermündungen aufgesetzt, der Laser durch Drücken des Pedals aktiviert und der Lichtleiter entlang der Oberfläche des Endometriums in Richtung Gebärmutterhals gezogen. Dabei drückt und zieht die rechte Hand ständig den Lichtleiter, während die linke Hand das Hysteroskop hält. Es ist wichtig zu beachten, dass sich das emittierende Ende des Lichtleiters immer in der Mitte des Sichtfelds und in Kontakt mit der Gebärmutterwand befinden muss (es leuchtet rot und ist deutlich sichtbar). Dabei bilden sich parallele, gelblich-braune Rillen. Normalerweise entstehen solche Rillen zuerst um die Eileitermündungen, dann an der Vorder-, Seiten- und (zuletzt) Rückwand der Gebärmutter, bis die gesamte Gebärmutterhöhle eine gerillte, gelblich-braune Oberfläche aufweist. Ist mit einer Amenorrhoe zu rechnen, wird die Gebärmutterinnenfläche bis auf Höhe des inneren Muttermundes behandelt, andernfalls wird der Laserstrahl in einem Abstand von 8-10 mm zum inneren Muttermund gestoppt.

Bei der Verdampfung bilden sich viele Gasbläschen und kleine Fragmente des Endometriums, die die Sicht beeinträchtigen. In einer solchen Situation muss gewartet werden, bis alle Bläschen durch den Flüssigkeitsstrom weggespült werden und sich die Sicht verbessert.

Bei dieser Methode ist der Vorgang aufgrund der geringen Größe des emittierenden Endes des Laserlichtleiters zeitaufwändig, was als Nachteil angesehen wird.

Berührungslose Technik. Das emittierende Ende des Laserlichtleiters wird so nah wie möglich an der Oberfläche der Gebärmutterwand entlanggeführt, ohne diese zu berühren. Dabei ist darauf zu achten, den Lichtleiter senkrecht zur Oberfläche der Gebärmutterwand auszurichten. Die Behandlungsreihenfolge der Gebärmutterwände ist dieselbe wie bei der Kontakttechnik. Bei Einwirkung von Laserenergie verfärbt sich das Endometrium weiß und schwillt an, wie bei einer Koagulation. Diese Veränderungen sind weniger ausgeprägt als bei der Kontakttechnik. Da die Gebärmutterhöhle klein ist, ist es insbesondere im Bereich des unteren Gebärmutterabschnitts schwierig, den Laserlichtleiter senkrecht zur Oberfläche zu führen. In diesem Zusammenhang wird häufig eine Kombination zweier Techniken angewendet: Kontakt- und berührungslose Technik.

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