Arten der Elektrochirurgie

Man unterscheidet zwischen monopolarer und bipolarer Elektrochirurgie. Bei der monopolaren Elektrochirurgie ist der gesamte Körper des Patienten ein Leiter. Elektrischer Strom fließt durch ihn von der Elektrode des Chirurgen zur Elektrode des Patienten. Früher wurden sie als aktive bzw. passive (Rück-)Elektroden bezeichnet. Es handelt sich jedoch um Wechselstrom, bei dem keine ständige Bewegung geladener Teilchen von einem Pol zum anderen stattfindet, sondern deren schnelle Schwingungen auftreten. Die Elektroden des Chirurgen und des Patienten unterscheiden sich in Größe, Kontaktfläche mit dem Gewebe und relativer Leitfähigkeit. Darüber hinaus führt die Bezeichnung „passive Elektrode“ dazu, dass Ärzte dieser Platte nicht genügend Aufmerksamkeit schenken, was zu schwerwiegenden Komplikationen führen kann.

Die monopolare Elektrochirurgie ist das am häufigsten verwendete System zur Abgabe von Hochfrequenzstrom sowohl bei offenen als auch bei laparoskopischen Eingriffen. Sie ist relativ einfach und komfortabel. Die Anwendung der monopolaren Elektrochirurgie hat sich seit 70 Jahren in der chirurgischen Praxis als sicher und effektiv erwiesen. Sie wird sowohl zur Dissektion (Schneiden) als auch zur Koagulation von Gewebe eingesetzt.

Bei der bipolaren Elektrochirurgie ist der Generator mit zwei aktiven Elektroden verbunden, die in einem Instrument montiert sind. Der Strom fließt nur durch einen kleinen Gewebeabschnitt, der zwischen den Klemmbacken des bipolaren Instruments eingeklemmt ist. Die bipolare Elektrochirurgie ist weniger vielseitig und erfordert komplexere Elektroden, ist aber sicherer, da sie das Gewebe lokal beeinflusst. Sie arbeiten nur im Koagulationsmodus. Die Patientenplatte wird nicht verwendet. Der Einsatz der bipolaren Elektrochirurgie wird durch das Fehlen eines Schneidmodus, Oberflächenverbrennungen und die Ansammlung von Kohlenstoff am Arbeitsteil des Instruments eingeschränkt.

Stromkreis

Voraussetzung für die Hochfrequenz-Elektrochirurgie ist die Schaffung eines Stromkreises, durch den Strom fließt und so Schnitte oder Koagulationen erzeugt. Die Komponenten des Stromkreises unterscheiden sich bei monopolarer und bipolarer Elektrochirurgie.

Im ersten Fall besteht der komplette Stromkreis aus dem EKG, der spannungsliefernden Elektrode des Chirurgen, der Patientenelektrode und den Kabeln, die diese mit dem Generator verbinden. Im zweiten Fall sind beide Elektroden aktiv und mit dem EKG verbunden. Berührt die aktive Elektrode das Gewebe, schließt sich der Stromkreis. In diesem Fall spricht man von der belasteten Elektrode.

Der Strom folgt immer dem Weg des geringsten Widerstands von einer Elektrode zur anderen.

Bei gleichem Gewebewiderstand wählt der Strom immer den kürzesten Weg.

Ein offener, aber stromführender Stromkreis kann zu Komplikationen führen.

In der Hysteroskopie werden derzeit ausschließlich monopolare Systeme verwendet.

Hysteroskopische Elektrochirurgiegeräte bestehen aus einem Hochfrequenzspannungsgenerator, Verbindungskabeln und Elektroden. Hysteroskopische Elektroden werden üblicherweise in einem Resektoskop platziert.

Voraussetzung für den Einsatz der Elektrochirurgie ist eine ausreichende Erweiterung der Gebärmutterhöhle und eine gute Sicht.

Die Hauptanforderung an das Expansionsmedium in der Elektrochirurgie ist die Abwesenheit elektrischer Leitfähigkeit. Zu diesem Zweck werden hoch- und niedermolekulare flüssige Medien eingesetzt. Die Vor- und Nachteile dieser Medien werden oben diskutiert.

Die überwiegende Mehrheit der Chirurgen verwendet niedermolekulare flüssige Medien: 1,5 % Glycin, 3 und 5 % Glucose, Rheopolyglucin, Polyglucin.

Grundprinzipien der Arbeit mit einem Resektoskop

1. Hochwertiges Bild.
2. Aktivierung der Elektrode nur, wenn diese sich im sichtbaren Bereich befindet.
3. Aktivierung der Elektrode nur, wenn sie in Richtung des Resektoskopkörpers bewegt wird (passiver Mechanismus).
4. Kontinuierliche Überwachung des zugeführten und ausgeschiedenen Flüssigkeitsvolumens.
5. Abbruch der Operation bei einem Flüssigkeitsdefizit von 1500 ml oder mehr.

Prinzipien der Laserchirurgie

Der chirurgische Laser wurde erstmals 1969 von Fox beschrieben. In der Gynäkologie wurde der CO2-Laser erstmals 1979 von Bruchat et al. bei der Laparoskopie _eingesetzt. Mit der Weiterentwicklung der Lasertechnologie erweiterte sich ihr Einsatz in der chirurgischen Gynäkologie. 1981 führten Goldrath et al. erstmals eine Photovaporisation des Endometriums mit einem Nd-YAG-Laser durch.

Ein Laser ist ein Gerät zur Erzeugung kohärenter Lichtwellen. Das Phänomen beruht auf der Emission elektromagnetischer Energie in Form von Photonen. Dies geschieht, wenn angeregte Elektronen von einem angeregten Zustand (E2) in einen Ruhezustand (E1) zurückkehren.

Jeder Lasertyp hat seine eigene Wellenlänge, Amplitude und Frequenz.

Laserlicht ist monochromatisch, hat also eine Wellenlänge und ist nicht wie gewöhnliches Licht in Komponenten zerlegt. Da Laserlicht nur sehr schwach streut, lässt es sich streng lokal fokussieren, und die vom Laser beleuchtete Oberflächenfläche ist praktisch unabhängig vom Abstand zwischen Oberfläche und Laser.

Neben der Laserleistung gibt es weitere wichtige Faktoren, die das Photon beeinflussen: Gewebe – der Grad der Absorption, Brechung und Reflexion des Laserlichts durch das Gewebe. Da jedes Gewebe Wasser enthält, kocht und verdampft jedes Gewebe, wenn es der Laserstrahlung ausgesetzt wird.

Das Licht von Argon- und Neodymlasern wird von pigmentiertem, hämoglobinhaltigem Gewebe vollständig absorbiert, nicht jedoch von Wasser und transparentem Gewebe. Daher ist die Gewebeverdampfung bei Verwendung dieser Laser weniger effektiv, sie werden jedoch erfolgreich zur Koagulation blutender Gefäße und zur Ablation pigmentierter Gewebe (Endometrium, Gefäßtumoren) eingesetzt.

In der hysteroskopischen Chirurgie wird am häufigsten der Nd-YAG-Laser (Neodym-Laser) verwendet, der Licht mit einer Wellenlänge von 1064 nm (unsichtbarer, infraroter Teil des Spektrums) erzeugt. Der Neodym-Laser hat folgende Eigenschaften:

1. Die Energie dieses Lasers wird problemlos über einen Lichtleiter vom Lasergenerator zum gewünschten Punkt im Operationsfeld übertragen.
2. Die Energie des Nd-YAG-Lasers wird beim Durchgang durch Wasser und transparente Flüssigkeiten nicht absorbiert und erzeugt keine gerichtete Bewegung geladener Teilchen in Elektrolyten.
3. Der Nd-YAG-Laser erzielt einen klinischen Effekt durch die Koagulation von Gewebeproteinen und dringt bis zu einer Tiefe von 5–6 mm ein, also tiefer als der CO2- _Laser oder der Argon-Laser.

Bei der Verwendung eines Nd-YAG-Lasers wird die Energie durch das emittierende Ende des Lichtleiters übertragen. Die für die Behandlung geeignete Mindeststromleistung beträgt 60 W. Da am emittierenden Ende des Lichtleiters jedoch ein geringer Energieverlust auftritt, ist eine Leistung von 80–100 W besser. Der Lichtleiter hat üblicherweise einen Durchmesser von 600 μm, es können jedoch auch Lichtleiter mit einem größeren Durchmesser verwendet werden – 800, 1000, 1200 μm. Ein Lichtleiter mit größerem Durchmesser zerstört pro Zeiteinheit eine größere Gewebeoberfläche. Da sich die Energiewirkung jedoch auch tiefer ausbreiten muss, muss sich der Lichtleiter langsam bewegen, um den gewünschten Effekt zu erzielen. Daher verwenden die meisten Chirurgen, die die Lasertechnik anwenden, einen Standard-Lichtleiter mit einem Durchmesser von 600 μm, der durch den Operationskanal des Hysteroskops geführt wird.

Nur ein Teil der Laserenergie wird vom Gewebe absorbiert, 30–40 % davon werden reflektiert und gestreut. Die Streuung der Laserenergie vom Gewebe ist gefährlich für die Augen des Chirurgen. Daher ist das Tragen spezieller Schutzgläser oder -brillen erforderlich, wenn die Operation ohne Videomonitor durchgeführt wird.

Die zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle verwendete Flüssigkeit (physiologische Lösung, Hartmann-Lösung) wird unter konstantem Druck in die Gebärmutterhöhle eingeleitet und gleichzeitig abgesaugt, um eine gute Sicht zu gewährleisten. Die Verwendung eines Endomats ist hierfür besser geeignet, eine einfache Pumpe ist jedoch ebenfalls möglich. Es empfiehlt sich, den Eingriff unter Videoüberwachung durchzuführen.

Es gibt zwei Methoden der Laserchirurgie – die Kontakt- und die berührungslose Methode – die im Abschnitt über chirurgische Eingriffe ausführlich beschrieben werden.

Bei der Laserchirurgie sind folgende Regeln zu beachten:

1. Aktivieren Sie den Laser nur, wenn das emittierende Ende des Lichtleiters sichtbar ist.
2. Aktivieren Sie den Laser nicht über einen längeren Zeitraum, wenn er sich im inaktiven Zustand befindet.
3. Aktivieren Sie den Laser nur, wenn Sie sich auf den Chirurgen zubewegen und niemals, wenn Sie zum Gebärmutterfundus zurückkehren.

Die Einhaltung dieser Regeln hilft, eine Perforation der Gebärmutter zu vermeiden.