Hysteroskopische Myomektomie mit submukösem Uterusmyom

Hysteroskopische Myomektomie mit submukösem Uterusmyom

Der hysteroskopische Zugang gilt jetzt als optimal für die Entfernung submuköser myomatöser Knoten. Diese Operation dient als Alternative zur Laparotomie mit minimalinvasiven Effekten und besseren Ergebnissen.

Indikationen für die hysteroskopische Myomektomie:

1. Die Notwendigkeit, die Fruchtbarkeit zu erhalten.
2. Verletzungen der Fortpflanzungsfunktion, die durch das Vorhandensein eines submukösen Knotens verursacht werden.
3. Pathologische Uterusblutungen.

Kontraindikationen für die hysteroskopische Myomektomie:

1. Allgemeine Kontraindikationen für eine Hysteroskopie.
2. Die Größe der Gebärmutterhöhle beträgt mehr als 10 cm.
3. Verdacht auf Endometriumkarzinom und Leiosarkom.
4. Die Kombination des submukösen Knotens mit ausgeprägter Adenomyose und dem Vorhandensein von myomatösen Knoten anderer Lokalisation.

Nach der vorläufigen Diagnose und den Klassifizierungseigenschaften des submukösen Knotens entscheiden die Methode seiner Entfernung, der Zeitpunkt der Operation, die Notwendigkeit der präoperativen Vorbereitung und die Methode der Anästhesie.

In den meisten Hysteroskopische myomectomy durchgeführt unter intravenöser Vollnarkose und Periduralanästhesie, aber wenn Sie den Knoten groß mit einem großen Zwischenkomponente zu entfernen, die erwartete Dauer der Operation und ein großer Bedarf für die laparoskopische Steuerbetrieb unter Intubationsnarkose durchgeführt.

Die präoperative hormonelle Präparation wird am besten mit GnRH-Agonisten (Zoladex, Decapeptin) durchgeführt, üblicherweise sind 2 Injektionen mit einem 4-wöchigen Intervall ausreichend. Ist die Unmöglichkeit einer solchen Behandlung aufgrund der hohen Kosten oder der Nichtverfügbarkeit der Behandlung durch Gestagene (nemestran 2,5 mg 2-mal pro Woche, Norethisteron 10 mg täglich oder danoval 600-800 mg täglich) für 8 Wochen, obwohl es weniger wirksam ist. Nach den Autoren des Buches, sollte die präoperative hormonelle Vorbereitung vor der Miomektomie durch den transzervikalen Weg in den folgenden Fällen durchgeführt werden:

• wenn die Größe des submukösen Knotens mehr als 4-5 cm beträgt;
• wenn es einen Submukosalknoten auf einer breiten Basis gibt, unabhängig von seiner Größe.

Der Zweck der präoperativen hormonellen Vorbereitung ist nicht so sehr die Größe des Knotens zu reduzieren, sondern vielmehr die Größe der Gebärmutter selbst zu reduzieren, während die Einheit in die Gebärmutterhöhle herausgequetscht wird und submuköser wird. Den Autoren zufolge reduzierte die Verwendung des Agonisten GnRH - Zoladex (Zeneka, UK) die Größe der Knoten um 25-35%.

Die präoperative Hormonbehandlung führt zu einer Atrophie des Endometriums, die durch gute Sichtverhältnisse die Operationsbedingungen verbessert und den Blutverlust während der Operation reduziert. Ein solches Training ermöglicht es Ihnen auch, die Anzahl der roten Blutkörperchen auf normale Werte zu bringen und eine Operation unter günstigeren Bedingungen durchzuführen. Zusammen mit den positiven Momenten, manchmal mit der Behandlung von GnRH-Agonisten, werden Myomknoten mit großem Durchmesser, die in der Wand des Uterus lokalisiert sind, interstitiell, was es schwierig macht, die Operationsmethode zu wählen. In solchen Fällen ist es oft notwendig, die Operation auf unbestimmte Zeit zu verschieben oder eine Myomektomie mit Laparotomie durchzuführen.

Abhängig von der Art der Stelle (ein submucosaler Knoten auf einer schmalen Basis oder ein submuköser interstitieller Knoten) kann die Operation gleichzeitig oder in zwei Stufen durchgeführt werden. Gleichzeitige Entfernung ist risikoreicher. Bei der Entfernung des interstitiellen Teils des Knotens sollte man immer an die Tiefe der Beschädigung der Uteruswand denken, was das Risiko von Blutungen und einer möglichen Flüssigkeitsüberlastung des Gefäßbettes erhöht. Wenn die Operation gleichzeitig ausgeführt wird, vor allem, wenn ein Knoten aus der interstitiellen Komponente entfernt wird, wird es 2-3 Monate empfohlen, eine Steuer hysteroscopy auszuführen oder gidrosonografiyu die Abwesenheit der verbleibenden Fragmente von Myomen zu bestätigen.

Für Standorte, bei denen sich der größte Teil in der Gebärmutterwand befindet (Typ II gemäß EAG-Klassifikation), wird eine zweizeitige Operation empfohlen. Nach präoperativer Hormonpräparation erfolgt eine Hysteroskopie und partielle Myomektomie (Myolyse des Restes des Knotens mittels Laser). Dann ernennen Sie erneut die gleichen Hormone für 8 Wochen und führen Sie eine wiederholte Hysteroskopie durch. Während dieser Zeit wird der verbleibende Teil des Knotens in die Gebärmutterhöhle gedrückt, was es ermöglicht, ihn ganz einfach herauszuschneiden. Bei der Entfernung von submukösen Knoten des Typs II ist eine Überwachung der Operation (transabdominelle Sonographie oder Laparoskopie) notwendig.

Taylor et al. (1993) schlug die folgende Taktik für die Behandlung von Patienten mit submukösen Knoten vor.

Patienten mit Unfruchtbarkeit und mehrere Myome empfehlen Knoten an einer Wand der Gebärmutter während der ersten Operation zu entfernen, und die Knoten an der gegenüberliegenden Wand befindet sich - in 2-3 Monaten die Bildung von intrauterinen Adhäsionen zu vermeiden.

Taktik des Managements von Patienten mit submukösen myomatösen Knoten

Der Wert der submukösen Komponente	Knotengröße, cm
	<2,5	2.5-5	> 5
> 75%	Gleichzeitig	Gleichzeitig	Hormone + einmalig
75-50%	Gleichzeitig	Hormone + einmalig	Hormone + einmalig
<50%	Hormone + einmalig	Hormone + ein- oder zweistufig	Hormone + zweistufig

Für Frauen über 40 empfehlen viele Autoren, dass Myomektomie mit Resektion oder Ablation des Endometriums kombiniert wird, was das Risiko eines Rückfalls der Menorrhagie um 1/3 in den nächsten 2 Jahren reduziert. Dieses Problem ist immer noch umstritten.

Derzeit gibt es drei Ansätze zur hysteroskopischen Myomektomie:

1. Mechanisch.
2. Elektrochirurgisch.
3. Laser-Chirurgie.

Die Methode der mechanischen hysteroskopischen Myomektomie

Mechanische Myomektomie wird für saubere submuköse Knoten auf einer schmalen Basis mit einer Knotengröße von nicht mehr als 5-6 cm verwendet.Die Möglichkeit, den Knoten mechanisch zu entfernen, hängt auch von der Stelle der Ortslokalisierung ab; Der einfachste Weg, um Knoten im Boden der Gebärmutter zu entfernen.

Bei einer großen Größe des Knotens ist es ratsam, eine präoperative Hormonpräparation durchzuführen. Um den Knoten zu entfernen, ist es erforderlich, eine ausreichende Expansion des Gebärmutterhalskanals durch die Gegar-Dilatatoren zu Nr. 13-16 (abhängig von der Größe des Knotens) sicherzustellen. Die Autoren des Buches verwenden zwei Methoden zur Entfernung von submukösen Knoten.

1. Die Stelle wird mit einem Abort gesichtet und durch Abschrauben entfernt, gefolgt von einer hysteroskopischen Kontrolle.
2. Unter der Kontrolle des Hysteroskops wird die Kapsel des Knotens oder des Beines durch den Reektor seziert, dann wird der Knoten aus der Gebärmutterhöhle entfernt.

Wenn es unmöglich ist, den abgeschnittenen Knoten aus der Gebärmutterhöhle zu entfernen, was sehr selten ist, ist es erlaubt, ihn in der Gebärmutter zu belassen; nach einer Weile (normalerweise während der nächsten Menstruation)

Wenn in der medizinischen Einrichtung kein Resektor vorhanden ist, kann die Kapsel des myomatösen Knotens oder ihres Beines mit einer Schere durch den Arbeitskanal des Hysteroskops geschnitten werden, jedoch ist diese Operation länger.

Die Ärzte waren davon überzeugt, dass die Möglichkeit einer mechanischen Entfernung des submukösen Knotens nicht so sehr von seinen Dimensionen als von der Form und Mobilität abhängt. Langgestreckte Knoten verändern leicht die Konfiguration und können gleichzeitig entfernt werden, selbst wenn sie groß sind (bis zu 10 cm).

In einigen Fällen können große myomatöse Knoten durch die Methode der klumpigen, dauernden visuellen Kontrolle mit einem Hysteroskop entfernt werden.

Die Vorteile der mechanischen Myomektomie

1. Eine kurze Dauer der Operation (5-10 min).
2. Keine Notwendigkeit für zusätzliche Ausrüstung und ein spezielles flüssiges Medium.
3. Die Möglichkeit, Komplikationen des elektrochirurgischen Eingriffs zu vermeiden (Flüssigkeitsüberlastung des Gefäßbettes, mögliche Schäden an großen Gefäßen und Verbrennungen benachbarter Organe).
4. Die Operation kann in jedem operativen gynäkologischen Krankenhaus durchgeführt werden.

Eine transzervikale Myomektomie-Abtreibung kann jedoch nur von einem erfahrenen Gynäkologen durchgeführt werden, der Erfahrung mit Instrumenten in der Gebärmutterhöhle hat.

Die Methode der elektrochirurgischen Resektion des submukösen Knotens

1978 haben Neuwirth et al. Berichteten über die erstmalige Anwendung eines Hysteroresektoskops zur Entfernung des submukösen Knotens. Seit dieser Zeit haben viele Forscher die Wirksamkeit und Sicherheit dieser endoskopischen Operation gezeigt.

Zur Durchführung elektro Resektion submuköser Knoten muss gleiche Ausrüstung wie für das Ablation (Resektion) endometrial: hysteroepileptischen Resektoskop mit schneidendem Schleifendurchmesser von 6 bis 9 mm, und eine sphärische oder zylindrische Elektrode zur Koagulation von blutenden Gefäßen.

Die Ausdehnung der Gebärmutterhöhle wird unter Verwendung von nicht-elektrolytischen flüssigen Medien durchgeführt (1,5% Glycin, 5% Dextran, 5% Glucose, Polyglucin oder Reopolyglucinus ist akzeptabel). Nach der Erweiterung des Gebärmutterhalskanals durch Gegar-Dilatatoren auf Nr. 9-9,5 wird ein Resektoskop mit einer diagnostischen Hülle in die Gebärmutterhöhle eingeführt, der Knoten wird identifiziert. Dann wird der Diagnosekörper in den Operationsfall mit der Elektrode geändert, und das Gewebe des Knotens wird allmählich in Form von Spänen geschnitten, und die Schlinge muss ständig in Richtung des Chirurgen bewegt werden.

Die angesammelten Teile des Knotens werden periodisch aus der Gebärmutter mit einer Pinzette oder einer kleinen stumpfen Kürette entfernt.

Die Resektion des interstitiellen Teils des Knotens sollte nicht tiefer als 8-10 mm der Höhe der Schleimhaut sein. Der interstitielle Teil des Knotens selbst wird beim Entfernen des Knotens in die Gebärmutterhöhle gedrückt. Wenn eine solche Extrusion nicht auftritt, muss die Operation gestoppt werden. Danach wird eine Resektion des verbleibenden Teils des Knotens nach 2-3 Monaten empfohlen.

Normalerweise ist dieser Vorgang nekrovotochiva, aber der Schaden tiefere Schichten des Myometriums möglich Blutungen, so sollten Sie vorsichtig sein. Der elektrische Strom wird während des Betriebs unter Sichtkontrolle geregelt, im Schneidmodus beträgt er 80-110 W. Am Ende der die Schleifenoperation Kugelelektrode ersetzt, intrauterine Druck verringern und bei einem Strom von 40-80 Watt Leistung in vielen Orten Knoten verbleibende Teil erzeugte blutende Gefäße im Koagulationsmodus koaguliert, wonach die Oberfläche dieses Teils mit einer Vielzahl von kraterartigen Vertiefungen einen braunen Rand aufweisen bedeckt bleibt. Diese Technik, die hysteroskopische Myolyse genannt wird, verursacht eine Necrobiose des Gewebes des Knotens. Der Zweck des Verfahrens besteht darin, die Größe des verbleibenden Teils des Myoms zu reduzieren und seine Durchblutung zu verschlechtern. Dann wieder verabreichten Hormone für 8 Wochen, dann wiederholt Hysteroskopie unterworfen der Rest der Anordnung zu entfernen, wird in der Größe reduziert und extrudieren in die Gebärmutterhöhle.

Bei mehreren submukösen Knoten von geringer Größe wird die Myolyse jedes Knotens wie oben beschrieben durchgeführt.

Somit ist die hysteroskopische Myomektomie eine sehr effektive Operation, die eine Hysterektomie vermeidet, die besonders für Frauen im reproduktiven Alter wichtig ist. Die Wahl der Arbeitsweise hängt von folgenden Faktoren ab:

1. Die Art des submukösen Knotens, seine Lage und Größe.
2. Ausrüstungen mit endoskopischer Ausrüstung.
3. Chirurgische Fähigkeiten des Chirurgen in der Endoskopie.

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