Operationen an der Gebärmutter

Man unterscheidet radikale und konservativ-plastische (mit Erhalt der Menstruations- und ggf. Generativfunktion) Operationen. Zu den radikalen Operationen zählen die supravaginale Amputation der Gebärmutter mit oder ohne Anhängsel sowie die Exstirpation der Gebärmutter mit oder ohne Anhängsel.

Zu den konservativen Operationen gehören die Entfernung eines subserösen myomatösen Knotens an einem Stiel, die Enukleation interstitieller oder subseröser Knoten, die Entfernung eines sich entwickelnden submukösen myomatösen Knotens durch die Vagina, die Exzision des Gebärmutterfundus (Defundation) und die hohe Amputation der Gebärmutter.

Indikationen: Gebärmuttermyome, Adenomyose, bösartige Neubildungen der Gebärmutter und des Gebärmutterhalses, bösartige Eierstocktumore, Entwicklungsanomalien.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung von Uterusmyomen: große Tumorgröße (über 13 Schwangerschaftswochen), insbesondere in der postmenopausalen Phase; schnelles Tumorwachstum (über 5 Wochen in einem Jahr); Verdacht auf Malignität; Gebärmutterhalsmyome, submuköse Myome, subseröser Knoten an einem langen Stiel, Gebärmutterblutungen wie Meno- und Metrorrhagie mit posthämorrhagischer Anämie, Schmerzsyndrom, Funktionsstörungen benachbarter Organe, Torsion des Myomstiels, Nekrose oder Ruptur der Knotenkapsel, Unfruchtbarkeit oder habituelle Fehlgeburten aufgrund von Uterusmyomen. Indikationen für Entwicklungsanomalien: jede Entwicklungsanomalie der Gebärmutter, die eine Verletzung der Menstruations- und Geschlechtsfunktion verursacht.

Indikationen für Adenomyose: Adenomyose I-II Grades ohne Wirkung einer komplexen Therapie; Adenomyose III Grades; Kontraindikationen für eine Hormontherapie; Rückfall der Adenomyose, kombinierte Gebärmutterschädigung (Endometriose und Myom), Endometriose des Nebenhorns der Gebärmutter.

Technik zur Entfernung eines subserösen myomatösen Knotens (Myomectomia conservativa per abdomen): Die vordere Bauchdecke wird durch eine untere mediane oder suprapubische Inzision eröffnet. Die Gebärmutter wird in die Operationswunde gebracht. An der Tumorbasis wird eine Inzision gesetzt, sodass deren Verlauf 1,5 cm höher verläuft und zirkulär verläuft. Der Knoten wird mit einer Kugelzange gefasst, angehoben und mit der Kapsel durch stumpfe Dissektion isoliert. Anschließend werden Klammern an den gedehnten Muskelfasern der Gebärmutter angelegt und der Knoten schließlich entfernt. Eine Blutstillung wird durchgeführt, da sich die tumorversorgenden Gefäße an der Basis des Gefäßstiels befinden. Der Wundverschluss erfolgt gleichzeitig mit der Peritonisation aufgrund der serösen Hülle, die während der ersten Inzision von der Basis isoliert wurde.

Technik zur Entfernung eines submukösen Knotens durch die Vagina (Myomectomia conservatia transvaginalis): Die Operation wird durchgeführt, wenn der Knoten bei jungen Frauen entsteht, ein dünner, langer Knotenstiel vorhanden ist und an anderen Stellen keine myomatösen Knoten vorhanden sind.

Die vordere Gebärmutterhalslippe wird mit einer Kugelzange fixiert. Die Größe des Knotens sowie die Länge und Breite des Stiels werden mittels digitaler Untersuchung beurteilt. Der Knoten wird mit einer Kugel- oder zweizinkigen Zange gegriffen und in eine Richtung gedreht, während gleichzeitig sanft nach unten gezogen wird. Nach der Entfernung des Knotens erfolgt eine instrumentelle Untersuchung der Gebärmutterhöhle, um Wandschäden und das Vorhandensein weiterer Knoten auszuschließen und eine diagnostische Kürettage durchzuführen. Voraussetzung für diese Operation ist die Verfügbarkeit eines geeigneten Operationssaals.

Technik der Enukleation interstitieller Lymphknoten (konservative Myomektomie pro Abdomen – Enukleatio): Die Laparotomie wird durch eine untere Mittellinienlaparotomie oder nach Pfannenstiel durchgeführt. Die Gebärmutter wird in die Wunde herausgeführt, sorgfältig untersucht und abgetastet, um die Lage, Anzahl und Größe der Knoten zu bestimmen. Oberhalb des Tumors, an der Stelle, wo die Gebärmutterwand am weitesten hervorsteht, wird ein kleiner Einschnitt durch das Bauchfell, den Gebärmuttermuskel und die Tumorkapsel vorgenommen. Einschnitte im Bereich des Fundus und der Tubenwinkel sollten quer im Körper der Gebärmutter erfolgen – schräg von unten nach oben, im Bereich des unteren Abschnitts – quer, d. h. unter Berücksichtigung der Architektur der Gebärmuttergefäße in Verbindung mit dem Verlauf der Muskel- und Nervenfasern. Der aus dem Gewebe freiliegende Teil des Knotens wird mit einer Kugelzange gegriffen und der Tumor wird stumpf und scharf mit einer Schere enukleiert, wobei der Knoten gezogen und von einer Seite auf die andere gedreht wird. Nach der Enukleation des Knotens wird eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt. Das Wundbett wird mit separaten Muskel-Muskel-Knoten vernäht, bei einer tiefen Wunde in zwei Reihen, so dass keine Toträume entstehen, die zur Bildung von Hämatomen und schlechter Heilung beitragen. Anschließend wird eine serös-muskuläre kontinuierliche Katgutnaht angelegt.

Defundatio und hohe Amputation der Gebärmutter (Defundatio et Amputatio uteri alta): Nachdem die Gebärmutter in die Wunde gebracht wurde, beginnt die Trennung der Gebärmutteranhangsgebilde von ihr. Dazu werden zunächst Klammern an den aufsteigenden Ästen der Gebärmuttergefäße oberhalb der geplanten Exzision angebracht. Die Gefäße werden durchtrennt und abgebunden. Die uterinen Enden der Eileiter und die entsprechenden Bänder der Eierstöcke werden mit Klammern versehen. Die Gebärmutteranhangsgebilde werden von der Gebärmutter abgeschnitten und ihre Stümpfe mit Darmsaum abgebunden. Die Defundatio erfolgt durch Exzision eines kleinen Keils mit der Spitze zur Gebärmutterhöhle gerichtet über den Stümpfen der aufsteigenden Äste der Gebärmuttergefäße. Bei einer hohen Amputation der Gebärmutter wird der Keil aus dem unteren Segment oder darüber aus dem Gebärmutterkörper exzidiert. Die Bruchränder werden mit einer Kugelzange gegriffen, die Schleimhaut der geöffneten Gebärmutterhöhle mit 5%iger Jodtinktur benetzt. Die Ränder der Stumpfschnitte werden mit separaten Katgutnähten vernäht. Die Stümpfe der Gliedmaßen werden an den Ecken der Inzision fixiert. Die Peritonisierung erfolgt durch das Peritoneum der vesikouterinen Falte oder durch Schlaufen der runden Bänder.

Supravaginale Gebärmutteramputation (Entfernung des Gebärmutterkörpers auf Höhe des inneren Muttermundes, Amputatio uteri supravaginale).

Technik der supravaginalen Amputation der Gebärmutter ohne Anhangsgebilde (Sinus adnexix): Die Bauchhöhle wird durch eine Inzision entlang der unteren Mittellinie oder suprapubisch eröffnet. Nachdem die Gebärmutter in die Wunde gebracht und die Bauchorgane abgegrenzt wurden, werden Gebärmutter und Anhangsgebilde untersucht. Die Gebärmutter wird in die Wunde gebracht, indem sie am Boden mit einer Musot-Zange gefasst wird. Die runden Bänder werden durchtrennt, nachdem Klammern angebracht wurden, wobei man 2–3 cm von der Gebärmutter zurücktritt und Gegenklammern auf Höhe der Gebärmutter anbringt. Das Ligamentum proprio des Eierstocks und der Eileiter werden zur Seite gezogen und auf ähnliche Weise mit Klammern versehen. Zwischen den Klammern werden die oben genannten Formationen durchtrennt. Dasselbe wird auf der anderen Seite verfahren. Zwischen den Stümpfen der runden Bänder wird die Vesikouterinfalte quer präpariert, gefolgt von der Trennung ihres Peritoneums von der Gebärmutter mit einer scharfen oder stumpfen Methode. Die Falte senkt sich in Richtung Gebärmutterhals unter die Ebene des inneren Muttermunds.

Die Gefäße werden auf Höhe des inneren Muttermundes durch Anlegen von Klammern senkrecht zur Gebärmutterrippe abgeklemmt, gekreuzt und mit Katgut ligiert, wodurch das Gebärmutterhalsgewebe erfasst wird (das Gefäßbündel wird sozusagen an die Gebärmutterrippe gebunden). Der Gebärmutterkörper wird kegelförmig abgeschnitten, wodurch die Ränder des verbleibenden Gebärmutterhalsstumpfes gut angepasst werden können. Das Lumen des Gebärmutterhalskanals wird mit Jod geschmiert. Am Stumpf werden separate Katgutnähte angebracht, die den vorderen und hinteren Teil des Gebärmutterhalses verbinden. Die Peritonisierung erfolgt durch das Peritoneum des breiten Bandes der Vesikouterinfalte, wobei die hintere Oberfläche des Gebärmutterhalses, das Peritoneum des Eileiters und das Ligamentum proprio des Eierstocks sowie das runde Band mit einer fortlaufenden Katgutnaht erfasst werden. In diesem Fall werden die distal zu den Stümpfen des runden Bandes, des Eileiters und des Ligamentum proprio des Eierstocks gelegenen Abschnitte des Peritoneums mit einem halben Beutelstrang verbunden, anschließend werden die hinteren und vorderen Blätter des breiten Bandes verbunden, die vesikouterine Falte des Peritoneums wird mit dem hinteren Blatt des Peritoneums des supravaginalen Teils des Gebärmutterhalses vernäht. Die Peritonisierung wird auf der anderen Seite analog durchgeführt.

Technik der supravaginalen Amputation der Gebärmutter mit Anhängseln (cum adnexix): Zur Entfernung der Anhängsel werden Klammern am Ligamentum infundibulopelvice angebracht, wobei der Eileiter mit einer Pinzette angehoben werden muss und man sich vor einer möglichen Erfassung des Harnleiters schützen sollte.

Die Klammern werden näher an den Gliedmaßen angelegt. Das Band wird zwischen den Klammern gekreuzt und mit Katgut ligiert. Der weitere Operationsverlauf ist derselbe.

Gebärmutterexstirpation (Entfernung von Gebärmutterkörper und Gebärmutterhals, Extirpatio uteri).

Technik der Hysterektomie ohne Anhänge (Sinus adnexix): Die ersten Schritte (Entfernung der Gebärmutter, Abklemmen, Dissektion und Ligatur der runden Bänder, Tuben und Eierstockbänder) erfolgen wie bei einer supravaginalen Amputation der Gebärmutter. Anschließend wird die Harnblase nach Überqueren der Vesikouterinfalte hauptsächlich mit stumpfen Mitteln bis auf Höhe des vorderen Scheidengewölbes abgetrennt. Die Gebärmutter wird nach vorne angehoben und das Peritoneum entlang der hinteren Oberfläche des Gebärmutterhalses oberhalb der Ansatzstelle der uterosakralen Bänder präpariert. Das Peritoneum wird stumpf bis zum Rand des vaginalen Teils des Gebärmutterhalses zurückgezogen. Dann werden die uterosakralen Bänder auf beiden Seiten geklammert, gekreuzt und mit Katgut ligiert. Zur Ligatur der Gebärmutterarterien wird das Bauchfell entlang der Gebärmutterrippen nach unten bis auf Höhe des Scheidengewölbes zurückgezogen. Auf Höhe des inneren Muttermundes wird am Stamm der Gebärmutterarterie eine Klemme und darunter eine Gegenklemme angelegt. Dazwischen werden die Gefäße gekreuzt. Die distalen Abschnitte des Gefäßbündels mit anliegendem Gewebe werden nach unten und seitlich verschoben und mit Katgut ligiert. Die unteren Gebärmutterabschnitte werden von umgebendem Gewebe befreit, indem sie in Klammern jenseits des Gebärmutterhalses abgezogen werden. Anschließend wird das vordere Gewölbe mit einer Klemme gefasst, angehoben und mit einer Schere geöffnet. Ein alkoholbefeuchteter Mullstreifen wird durch die Inzision eingeführt und in die Scheide vorgeschoben. Durch die entstandene Öffnung parallel zur Inzision werden Kocher-Klemmen an den Scheidengewölben angelegt, wonach die Gebärmutter oberhalb der Klemmen unter Sichtkontrolle von den Scheidengewölben getrennt wird. Die Vagina wird mit Einzelknopfnähten verschlossen, während die Klammern entfernt werden. Die Peritonisation erfolgt mit einer fortlaufenden Katgutnaht der vorderen und hinteren Peritonealblätter. Die Stümpfe der Anhänge werden beidseitig mit einer Tabaksbeutelnaht verschlossen.

Nach dem Vernähen der vorderen Bauchdecke wird ein Mullstreifen aus der Scheide entfernt und die Scheide mit Alkohol behandelt.

Technik der Exstirpation der Gebärmutter mit Anhängseln (cum adnexix): Zur Entfernung der Anhängsel ist das ein- oder beidseitige Anlegen von Klammern am Beckenband notwendig.

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