Mittelmeer-Lymphom des Dünndarms: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei ausgeprägter Dysplasie des Lymphgewebes und malignen Lymphomen mit plasmazytischer Differenzierung werden häufig monoklonale Gammopathien beobachtet. In diesem Fall entspricht die Art der Gammopathien in der Regel der Plasmazellsekretion des Gebiets, in dem sich das Lymphom entwickelt.

Unter den paraproteinämischen Hämoblastosen, die selektiv den Dünndarm betreffen, ist das Seligmann-Lymphom am häufigsten, das 1968 von ihm und seinen Co-Autoren beschrieben wurde. Die in der Literatur gefundenen Namen dieser Krankheit charakterisieren ihre heterogenen Symptome: "Seligmann-Lymphom", "intestinale Form der schweren a-Ketten-Krankheit", "primäres Lymphom des oberen Dünndarms", "Naher Osten-Lymphom", "Mediterranes Lymphom"; gemäß der WHO-Nomenklatur - "immunproliferative Erkrankung des Dünndarms".

Trotz detaillierter Fallbeschreibungen mit einzigartigem klinischen und morphologischen Bild gibt es in der Literatur keine etablierten Ansichten zur Ätiologie und Pathogenese dieses Lymphoms. Bestehende Hypothesen basieren auf der möglichen Rolle einer langfristigen lokalen antigenen Stimulation des Dünndarms durch Mikroorganismen in Gebieten mit hoher Inzidenz von Darminfektionen sowie auf der genetischen Veranlagung der Patienten, dem Einfluss eines onkogenen Virus, dessen Struktur dem Gen ähnelt, das die IgA-Synthese steuert.

Diese Krankheit tritt hauptsächlich im 2. und 3. Lebensjahrzehnt auf, bei Männern 1,7-mal häufiger als bei Frauen.

Die Pathologie beruht auf einer primären Desorganisation des B-Zell-Lymphozytopoese-Systems mit charakteristischer übermäßiger Infiltration der Dünndarmschleimhaut (seltener Organe, in denen auch IgA synthetisiert wird – Nasopharynx, Bronchien) mit Zellen, in denen pathologisches Immunglobulin bestimmt wird. Die Störung der Proteinsynthese äußert sich im völligen Fehlen leichter α- und β-Ketten von Immunglobulinen in der Struktur des Moleküls und der Bildung defekter schwerer α-Ketten, denen das Fd-Fragment fehlt. Ähnliche Veränderungen werden auch in regionalen Lymphknoten beobachtet. Nur 10-25 % der beschriebenen Lymphome treten mit dem Auftreten einer monoklonalen IgA-Komponente im Blut auf. Diese Eigenschaft ermöglicht es uns, diese Krankheit als eine von drei immunchemischen Varianten der Schwerkettenkrankheit zu betrachten: α-Ketten (Seligmann), viel seltener Erkrankungen der γ-Ketten (Franklin) und β-Ketten (Forte).

Im ersten Stadium überwiegen die Symptome einer gestörten Resorption. Die Patienten klagen 10-15 Mal täglich über weichen Stuhl, Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Diese Symptome bestehen bereits seit mehreren Monaten, bevor sie einen Arzt aufsuchen. Die Haut ist blass, leicht schuppig, es treten Akrozyanose und starke Erschöpfung auf. Das Körpergewichtsdefizit beträgt 13-27 kg. Zervikale, axilläre und inguinale Lymphknoten sind teilweise leicht vergrößert. Die Leber ist nicht vergrößert. Vereinzelt ist auch die Milz mit ihrer leichten Vergrößerung in den Prozess involviert. Die Palpation zeigt Schmerzen im gesamten Bauchraum, insbesondere im Nabelbereich. Der Bauch ist aufgebläht, unter dem Arm fühlt es sich teigig an. Der Blinddarm ist mit Gasen geschwollen, es sind Rumpel- und Plätschergeräusche zu hören. Der Stuhl ist flüssig, dunkelgrün und wiegt bis zu 2500 g pro Tag. Im peripheren Blut - mäßige Anämie, Thrombozytopenie bis zu 9 × 10 ¹¹ / l, die Anzahl der Leukozyten variiert (5,6–23,0 × ^{10 11} / l) abhängig von der begleitenden Entzündung. Die ESR wird auf 25–54 mm / h beschleunigt. Die Menge an Gesamtprotein beträgt 24,5 bis 59,6 g / l; Albumine - 40–45 %; Globuline: a1 - 3–4,5 %, a2 - 12,3–22 %, beta - 15–16,7 %, y - 15–22,2 %; Blutkalium - 2,5–3,7; Natrium - 120–126 mmol / l. In einer immunologischen Studie an peripheren Blutlymphozyten - eine mäßige Abnahme der Anzahl von T-Zellen und eine Zunahme von B-Lymphozyten.

Bei der Röntgenuntersuchung sind vor dem Hintergrund erweiterter Falten der Jejunumschleimhaut verstreute, mehrere unklare, stellenweise ineinander übergehende runde und ovale Füllungsdefekte mit einem Durchmesser von 0,5–0,8 cm sichtbar, die ein knotiges Relief bilden. Stellenweise kann der Darm krampfhaft kontrahiert sein, vergrößerte regionale Lymphknoten können kleine Vertiefungen in der Darmwand bilden.

Bei der endoskopischen Untersuchung ist die Schleimhaut des Duodenums und der ersten Abschnitte des Jejunums locker und rot-grau.

Bei der Bestimmung von Immunglobulinen mit der radialen Immundiffusionsmethode kann eine Abnahme von IgG und IgM sowie ein signifikanter Anstieg von IgA bis zu 4400 x 10 ³ IE/l festgestellt werden. Eine Untersuchung mit monospezifischem Serum gegen IgA zeigt jedoch eine moderate Menge an normalem IgA und eine signifikante Menge seiner defekten Monomere - schwere Ketten, die in elektrophoretischer Mobilität und Molekulargewicht heterogen sein können. Freie α-Ketten sowie deren Verbindungen können im Duodenalinhalt, Speichel, Stuhl und Urin bestimmt werden.

Die histologische Untersuchung einer Biopsie der Dünndarmschleimhaut zeigt Glättung der Zotten, Kompression der Krypten, Infiltration der entsprechenden Schicht durch Zellen unterschiedlichen Grades der Plasmatisierung, stellenweise durch reife Plasmazellen, stellenweise im Infiltrat gibt es Zellen, die keine klaren Anzeichen von Differenzierung aufweisen, in deren Zytoplasma kristalloide Einschlüsse gefunden werden, deren Natur nicht bestimmt ist. Veränderungen in den Lymphknoten können sehr unterschiedlich sein: Im Anfangsstadium ein Bild einer reaktiven Hyperplasie des Lymphgewebes mit einer erhöhten Anzahl von Plasmazellen, später, bei wiederholten Biopsien, geht das Muster der Follikel verloren, Immunoblasten beginnen unter den kleinen Lymphozyten zu überwiegen, was vor dem Hintergrund der Proliferation von Kapillaren der parakortikalen Zonen ein Bild erzeugt, das angioimmunoblastischer Lymphadenopathie ähnelt. Charakteristisch für diese Variante des Lymphoms ist das Vorhandensein besonderer Zellformen unter Lymphozyten, Plasmablasten und Immunoblasten, die manchmal Pirogov-Langhans-, Sezary- und Berezovsky-Sternberg-Zellen ähneln, was in einigen Fällen zu einer Fehldiagnose einer Lymphogranulomatose oder eines Retikulosarkoms führt. Das Überwiegen von Immunoblasten mit deutlichen Anzeichen einer Kernatypie weist auf die Entwicklung eines immunoblastischen Lymphosarkoms hin. In der Schleimhaut des Dünndarms und der Lymphknoten werden auch interzelluläre amorphe oder kristalloide Einschlüsse festgestellt, die für die Schwerkettenkrankheit charakteristisch sind, wobei Hämatoxylin wahrgenommen und nicht wahrgenommen wird und eine positive PAS-Reaktion auftritt.

Die Behandlung isolierter Formen des Dünndarmlymphoms umfasst die Exzision des tumorbefallenen Segments im gesunden Gewebe. Die vorliegenden Erfahrungen in der Behandlung dieser Erkrankung deuten jedoch auf einen signifikanten therapeutischen Effekt der Langzeitanwendung von Tetracyclin über bis zu einem Jahr oder länger hin. Wird die Behandlung im Stadium I der Erkrankung begonnen, kann über mehrere Jahre eine Remission erreicht werden. Der Mechanismus dieses Effekts ist noch unklar. Zusätzlich werden Vincristin, Cyclophosphamid und Prednisolon in Kombination mit diesen empfohlen. Die Langzeitanwendung von Glukokortikoiden allein führt nicht zu einer Remission.

Wenn die Krankheit bis zum II. Stadium der „Blastenbildung“ fortschreitet und sich die Infiltration der Darmwand durch Lymphosarkomzellen auf alle Schichten erstreckt, steigt das Risiko einer Darmwandperforation und einer Peritonitis. Die Generalisierung des Tumors auf die peripheren Lymphknoten erfordert einen Behandlungsansatz nach Schemata für hochgradig maligne Lymphome.

Der Krankheitsverlauf geht mit ausgeprägten degenerativen Veränderungen der inneren Organe einher, die zur Entwicklung infektiöser Komplikationen (abszedierende Lungenentzündung, Entzündung der Hirnhäute, hämorrhagisches Syndrom) beitragen, die die Todesursache darstellen.

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