Intraokulare Mykosen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Das Eindringen von Pilzen in die Augapfelhöhle bei penetrierenden Wunden, perforierenden Hornhautgeschwüren oder hämatogener Penetration ist mit schweren intraokularen Entzündungen behaftet, die oft zum Tod des Auges führen. Ein ungünstiger Ausgang wird nicht nur durch die Reaktion des Auges auf den Erreger vorbestimmt, sondern auch durch das bei weitem nicht immer rechtzeitige Erkennen der Pilzätiologie der Erkrankung. Die Diagnose dieser glücklicherweise seltenen Prozesse wird einerseits durch das Fehlen von Anzeichen in ihrem klinischen Bild, die eindeutig auf eine Mykose hinweisen würden, und andererseits durch die geringe Verfügbarkeit von Substraten für die aussagekräftigsten mykologischen und sonstigen Untersuchungen erschwert. Ärzte zögern, die dafür erforderlichen Punktionen der vorderen Augenkammer durchzuführen; oft sind die Patienten damit nicht einverstanden, insbesondere zu Beginn der Erkrankung. Die Gewebe der Gefäßtrakte und der Netzhaut werden erst nach Enukleation der Augen einer histologischen Untersuchung unterzogen. Aufgrund der klinischen Manifestationen der Erkrankung und einer allgemeinen Untersuchung kann lediglich eine intraokulare Mykose vermutet werden.

Von den zahlreichen für den Menschen pathogenen Pilzen werden intraokulare Läsionen am häufigsten durch Candida albicans, rauchigen und schwarzen Aspergillus, Sporotrichon, Cephalosporium usw. verursacht. Die Krankheit kann sich als anteriore Uveitis, Choroiditis und Retinitis manifestieren, aber Pilzpanuveitis und Endophthalmitis scheinen häufiger aufzutreten. Daten zu letzteren dominieren in der Literatur zu intraokularen Mykosen.

Mykotische Uveitis anterior und Panuveitis können granulomatös und nicht-granulomatös sein, sich entweder akut entwickeln, mit ausgeprägter Reizung des Auges, hohem Hypopyon, ausgedehnten Synechien, sekundärem Glaukom oder von Anfang an einen trägen, chronischen Charakter annehmen. Im letzteren Fall können bei einigen Patienten große weiße Niederschläge mit dunklen Punkten in der Mitte biomikroskopisch nachgewiesen werden, und bei der Untersuchung mit einer Spaltlampe bei hoher Vergrößerung des Mikroskops kann manchmal eine dichte Verflechtung brauner Fäden, die etwas an Moos erinnern, in der Feuchtigkeit der vorderen Augenkammer gesehen werden.

Eine Uveitis mit einem dicken, viskosen Hypopyon, das 1/2–2/3 und die gesamte Vorderkammer bedeckt, ist ebenfalls sehr verdächtig auf eine Pilzinfektion; sie geht mit mäßiger Augenreizung einher und das Hypopyon kann eine bräunliche Tönung aufweisen. Die Manifestationen einer durch Pilz verursachten vorderen Uveitis (Präzipitate, Granulome, Synechien, Hypopyop) sind jedoch meist nicht von denen bakterieller oder anderer Prozesse zu unterscheiden. In solchen Fällen ist das einzige Kriterium die Resistenz der Krankheit gegen eine antibakterielle oder antivirale Therapie. Leider braucht es Zeit, dieses wesentliche differentialdiagnostische Merkmal zu erkennen. Während der Patient die gängigsten Antibiotika oder Sulfonamide, insbesondere in Kombination mit Kortikosteroiden, erhält, kann sich die Krankheit tief ins Auge ausbreiten, wodurch sich die Aussichten auf eine fungizide Therapie verschlechtern.

Mykotische Panuveitis manifestiert sich neben Veränderungen im vorderen Gefäßtrakt durch eine ausgeprägte Pathologie der Aderhaut, an der auch die Netzhaut und der Glaskörper beteiligt sind. Während die optischen Medien transparent sind, werden ophthalmoskopisch flockige Herde im Fundus erkannt. Nach einigen Autoren sind sie rund, weiß, über den gesamten Fundus verstreut, nach Beobachtungen anderer - hämorrhagisch, aber mit einem weißen Zentrum, in der Nähe der Papille und in der Makula gelegen, und zusammen mit ihnen erscheinen an der Peripherie kleine baumwollartige Herde, die in den Glaskörper hineinragen, wobei bei der histologischen Untersuchung Candida albicans nachgewiesen wurde. Solche Herde spiegeln nur chorioretinale Veränderungen bei hämatogener Einführung von Krankheitserregern wider und können bei Patienten ohne Anzeichen einer vorderen Uveitis nachgewiesen werden. Anschließend vernarben sie und hinterlassen pigmentierte Herde. Häufiger nimmt jedoch die Intensität der Herde zu, der Glaskörper beginnt sich schnell einzutrüben und der Prozess nimmt den Charakter einer torpiden Endophthalmitis an.

Weißliche Glaskörpertrübungen, die auch Knoten bilden, sind verdächtig auf Mykose. Anschließend kann es zu einer Perforation der äußeren Augenhäute und einer Phthisis des Augapfels kommen, der aus irgendeinem Grund nicht entfernt wurde. Neben ophthalmoskopischen Daten ist der Nachweis allgemeiner Pilzschäden in der klinischen Diagnostik intraokularer Mykosen von Bedeutung. Ohne penetrierende Wunde, eitrige Perforation der Schleimhäute oder abdominale Operation können Pilze nur mit Blut oder Lymphe aus einem außerhalb des Auges gelegenen Herd in das Auge gelangen. Mykotische Panuveitis oder Endophthalmitis sind oft eine der Manifestationen einer Mykosepsis oder vor dem Eindringen von inneren Organen in das Auge.

Durch die Aussaat von Blut, Urin, Sputum auf geeigneten Medien, gezielte Untersuchungen von Leber, Lunge, Magen-Darm-Trakt, Genitalien, serologische Tests und Reaktionen mit Pilzantigenen können wichtige Daten für den Augenarzt gewonnen werden. Eine solche Studie ist vor allem für Patienten angezeigt, bei denen sich nach Bauch- oder Thoraxoperationen eine intraokulare Entzündung entwickelt hat, mit Lebererkrankungen, Erkrankungen der Verdauungsorgane, Genitalien usw., die gegen eine konventionelle Therapie resistent sind, sowie für Menschen, die aufgrund einer Pathologie über einen langen Zeitraum Antibiotika, Kortikosteroide oder beides erhalten haben.

Exsudat im Glaskörper, das vor dem Hintergrund einer mehr oder weniger ausgeprägten Augenreizung auftritt und sich verstärkt, dient als Indikation für eine dringende Punktion zum Zwecke der bakteriologischen und mykologischen Untersuchung, obwohl das Fehlen von Pilzen im Glaskörper es mir nicht immer erlaubt, Mykose zu leugnen. Alle bei der Behandlung intraokularer Entzündungen gewonnenen okulären Substrate sowie enukleierte Augen und Ausweidungsmassen werden auf Pilze untersucht. In letzteren Fällen ist dies notwendig, um einen disseminierten Prozess auszuschließen.

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Behandlung von intraokularen Mykosen

Die Behandlung intraokularer Mykosen befindet sich noch in der Entwicklung. Die unzureichende Wirksamkeit parenteral, oral und lokal angewendeter Antimykotika rechtfertigt Versuche, sie in den Glaskörper einzuführen, eine Kombination von Antimykotika mit Vitrektomie usw. Eine unabdingbare Voraussetzung für ein positives Ergebnis jeder Behandlung ist ihre Anwendung zu Beginn der Krankheit, da eine Verzögerung bei der Verschreibung dem Patienten nur eine Möglichkeit radikaler Hilfe lässt - die Entfernung des vom Pilz betroffenen Auges.