Impfung gegen Pneumokokkeninfektion

Pneumokokken verursachen die häufigste bakterielle Infektion beim Menschen. Nach Schätzungen der WHO sind sie für 1,2 Millionen Todesfälle pro Jahr verantwortlich, davon mehr als 40 % bei Kindern im Alter von 0–5 Jahren. Ambulant erworbene Lungenentzündungen in Russland verursachen 1,5 Millionen pro Jahr. Pneumokokken verursachen 76 % davon bei Erwachsenen und bis zu 90 % bei Kindern unter 5 Jahren, einschließlich derjenigen, die durch Rippenfellentzündung und -zerstörung kompliziert sind. Die Impfung gegen Pneumokokkeninfektionen hat die Häufigkeit von Pneumokokkeninfektionen deutlich reduziert.

Obwohl keine Statistiken über Pneumokokkeninfektionen geführt werden, liegt die Inzidenzrate von Lungenentzündungen bei 10–12 pro 1.000 Kindern im Alter von 0–5 Jahren und einem Anteil von 85 % S. pneumoniae an den Erregern bei etwa 1.100 pro 100.000 Kindern, d. h. bei 100.000 Pneumokokkenpneumonien bei Kindern im Alter von 0–5 Jahren pro Jahr. Die Rate der Pneumokokkenbakteriämie (10 % der Lungenentzündungen) liegt bei etwa 100 pro 100.000 oder 9.000 Fällen pro Jahr. Diese Raten liegen sehr nahe an den Zahlen in Europa und den USA.

Besonders schwerwiegend ist die Pneumokokken-Meningitis, deren Häufigkeit laut AE Platonov bei etwa 8 pro 100.000 Kindern unter 5 Jahren liegt.

Pneumokokken sind für 30–35 % der akuten Mittelohrentzündungen verantwortlich, an denen fast jedes Kind leidet. Sie verlaufen besonders schwer, neigen zur Trommelfellperforation und zur Entwicklung otogener intrakranieller Komplikationen; sie erfordern meist eine Tympanostomie und verursachen Rückfälle der Mittelohrentzündung.

Pneumokokken-Impfung: Impfstoffe

Bei den Pneumokokken-Impfstoffen unterscheidet man zwischen Polysaccharid- und Protein-Konjugat-Impfstoffen. Letztere sind bereits ab den ersten Lebensmonaten immunogen, während erstere bei Kindern unter zwei Jahren nicht immunogen sind.

Polysaccharid-Pneumokokken-Impfstoffe. Pneumo23 (Sanofi Pasteur) ist in Russland registriert – eine Mischung gereinigter Kapselpolysaccharide von 23 Pneumokokken-Serotypen, darunter 90 % der aus Blut isolierten Stämme und die meisten in Russland vorkommenden Stämme. Ein ähnlicher Impfstoff, Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA), befindet sich in der Registrierungsphase. Die Impfung wird einmalig verabreicht.

Pneumokokken-Impfstoffe in Russland registriert

Impfstoff	Verbindung
Pneumo23 – 23-valenter Polysaccharid-Impfstoff – Sanofi Pasteur, Frankreich	Polysaccharide (je 25 µg) der Serotypen 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; Konservierungsmittel Phenol 1,25 mg. Einmalige Impfung subkutan oder intramuskulär – 1 Dosis à 0,5 ml ab dem Alter von 2 Jahren. Wiederholungsimpfung – frühestens nach 3 Jahren. Bei 2–8 °C lagern, Haltbarkeit 2 Jahre.
Pneumovax® 23 – 23-valenter Polysaccharid-Impfstoff – Merck Sharp & Dohme (zur Registrierung eingereicht)
Prevenar – 7-valenter Konjugatimpfstoff – Wyeth, USA	Proteinkonjugierte Polysaccharide der Serotypen 4, 6B, 9V, 14,19F, 18C, 23F, dreimal zusammen mit DPT verabreicht + Auffrischungsimpfung

Das Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung empfiehlt Pneumo23 für Menschen über 65 Jahre sowie für:

• Personen mit chronischen Erkrankungen des Herzens (einschließlich Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie), der Lunge (einschließlich COPD, Emphysem, Asthma bronchiale mit häufigen akuten Atemwegsinfektionen), der Leber (einschließlich Leberzirrhose ) und der Nieren (chronisches Nierenversagen, nephrotisches Syndrom);
• Patienten mit Diabetes;
• Personen über 2 Jahre mit funktioneller oder anatomischer Asplenie, Liquorrhoe, Cochlea-Implantation, Komplementkomponentenmangel;
• Patienten mit onkohämatologischen Erkrankungen, HIV-Infektion, Neutropenie, Transplantatempfänger, die eine immunsuppressive Therapie erhalten;
• Einzelpersonen in Gruppen, insbesondere vor dem Betreten (Kindergärten, Armee);
• häufig kranke Kinder, darunter auch solche, die an Tuberkulose erkrankt sind.

Der proteinkonjugierte Pneumokokken-Impfstoff Prevenar wird ab einem Alter von 2 Monaten verwendet, die darin enthaltenen 7 Serotypen decken 87 % der Pneumokokken-Isolate von kranken Kindern in den USA und einer Reihe anderer Länder ab, eine ähnliche Impfeffizienz kann in Russland erwartet werden (die Serotypenlandschaft von Pneumokokken in Russland und den USA ist ähnlich). Der Pneumokokken-Impfstoff wird 3-mal zusammen mit DTP mit Auffrischungsimpfung mit 18 Monaten verabreicht, es gibt Daten zur Effizienz einer 2-fachen Impfung (in der 2. Jahreshälfte) mit Auffrischungsimpfung, einer 2-fachen Impfung im 2. Jahr und einer einmaligen Impfung mit 2 – 5 Jahren. Da der 7-valente Impfstoff eine Reihe wichtiger Serotypen (1, 3, 5, 19A) nicht enthält, ist die Entwicklung eines 13-valenten Prevenar geplant.

Immunität

Bei Personen über 2 Jahren bildet Pneumo23 innerhalb der 3.–4. Woche schützende Antikörperspiegel, die bis zu 5–8 Jahre anhalten. Eine Wiederholungsimpfung (eine Einzeldosis von 0,5 ml) ist bei Immundefekten (einschließlich Asplenie und Personen über 65 Jahren) frühestens nach 3 Jahren angezeigt. Bei Patienten mit Diabetes, Nieren- und rheumatischen Erkrankungen wurde ein 2- bis 4-facher Anstieg der Antikörpertiter festgestellt, insbesondere wenn Pneumo23 zusammen mit Grippol verabreicht wurde. Bei HIV-positiven Personen ist der Impfstoff immunogen, aber die Antikörperkonzentration sinkt schneller, daher wird ihnen eine Wiederholungsimpfung nach 5 Jahren empfohlen (bei Kindern unter 10 Jahren nach 3 Jahren). Gleiches gilt für Kinder mit nephrotischem Syndrom, die in der Regel nach 20–22 Monaten eine Wiederholungsimpfung benötigen. Eine Pneumokokkeninfektion in der Vorgeschichte (unabhängig von der Zuverlässigkeit der Diagnose) stellt keine Kontraindikation für eine Impfung dar.

Konjugatimpfstoffe induzieren eine typspezifische T-Zell-Immunantwort und ein immunologisches Gedächtnis: Die anschließende Verabreichung eines Polysaccharidimpfstoffs führt zu einem Anstieg der Antikörpertiter (Boosting) bei geimpften Personen. Der Pneumokokken-Impfstoff erzeugt zudem eine Schleimhautimmunität, wodurch die Infektionsrate bei Kindern, die üblicherweise eine hohe mikrobielle Populationsdichte aufweisen, reduziert wird. Dies ist höchstwahrscheinlich die Ursache für den Herdenimmunitätseffekt.

Epidemiologische Wirksamkeit von Polysaccharid-Impfstoffen gegen Pneumokokken-Infektionen

Die Wirksamkeit von Pneumo23 zur Vorbeugung von Lungenentzündungen, die 80 % erreichte, wurde bei der Impfung von Erwachsenen im Alter von 18 bis 21 Jahren in organisierten Gruppen, einschließlich Militärgruppen, nachgewiesen: Innerhalb von 2 bis 5 Monaten nach der Impfung verringerte sich die Inzidenz akuter Atemwegsinfektionen um das 2,2-fache, Bronchitis um das 13-fache und Lungenentzündung um das 6,1-fache. Die Wirksamkeit des Impfstoffs gegen bakteriämische Formen einer Pneumokokkeninfektion (komplizierte Lungenentzündung, Meningitis usw.) liegt zwischen 56 % und 81 %.

Die Wirksamkeit des Impfstoffs lag bei 93 % bei den unter 55-Jährigen, 88 % bei den 55- bis 64-Jährigen, 80 % bei den 65- bis 74-Jährigen und 67 % bei den über 75-Jährigen. Die Impfung der über 65-Jährigen reduzierte das Risiko einer Lungenentzündung um 45 %, das Risiko einer invasiven Infektion um 41 %, das Risiko eines Krankenhausaufenthalts um 26 % und das Sterberisiko um 41 %.

Die Immunogenität von Pneumo23 bei Patienten mit bronchopulmonalen und kardiovaskulären Erkrankungen ist vergleichbar mit der bei gesunden Personen (Schutzwirkung ca. 69 %). Bei Personen mit Asplenie liegt dieser Wert bei 77 %.

Die Impfung von Kindern mit dem Impfstoff Pnevo23 in Kinderheimen hat die Häufigkeit der Pneumokokken-Belastung von 40 auf 15 % und bei häufig kranken Kindern von 64 auf 12 % gesenkt, was die Verbreitung resistenter Stämme in Risikogruppen verhindert. Gleichzeitig hat sich die allgemeine Atemwegsmorbidität bei häufig kranken Kindern um ein Vielfaches verringert. Die Häufigkeit akuter Atemwegsinfektionen bei Kindern mit chronischen Lungenerkrankungen hat sich um das 1,7-Fache und die Häufigkeit von Exazerbationen um das 1,6-Fache verringert. Ein positiver Effekt – eine Verringerung der Schwere von Asthma bronchiale und eine Verringerung der Häufigkeit akuter Atemwegsinfektionen – wurde bei 60 % der Kinder festgestellt. Die Kombination von Pneumo23 mit dem Impfstoff Act-Hib reduziert die Häufigkeit akuter Virusinfektionen der Atemwege und Mittelohrentzündungsrezidive um das Dreifache.

Die Wirksamkeit von Pneumo23 zeigt sich somit sowohl in einer spezifischen Wirkung – einer Verringerung der Pneumokokken-Morbidität und -Beförderung – als auch in einer unspezifischen Wirkung, die wahrscheinlich mit der Stimulation des T-Helfer-1-Systems verbunden ist. Seine ausgeprägtere Wirkung im Vergleich zu oral oder als Aerosol eingenommenen Bakterienlysaten (die ebenfalls Pneumokokken-Polysaccharide enthalten) hängt offenbar mit der parenteralen Verabreichung zusammen.

Der Pneumokokken-Impfstoff Pneumo23 lässt sich wirksam mit Grippeimpfstoffen kombinieren: So reduzierte die gleichzeitige Verabreichung des Impfstoffs Vaxigrip an mit Tuberkulosemykobakterien infizierte Kinder die Häufigkeit akuter Atemwegsinfektionen, einschließlich Bronchitis und Lungenentzündung, um 92,8 % (13,9-fach); bei alleiniger Anwendung von Pneumo23 sank die Inzidenzrate um mehr als das Siebenfache. Die kombinierte Verabreichung der Impfstoffe Pneumo23 und Vaxigrip an diese Patientengruppen wird vom Forschungsinstitut für Phthisiopulmonologie der Moskauer Medizinischen Akademie Sechenov des Ministeriums für Gesundheit und soziale Entwicklung der Russischen Föderation empfohlen.

Die Wirksamkeit von Pneumovax® 23 gegen invasive Infektionen beträgt bei Risikopatienten mit Diabetes 84 %, bei koronarer Herzkrankheit 73 %, bei Herzinsuffizienz 69 %, bei Lungenerkrankungen, einschließlich COPD und Asthma, 65 % und bei Menschen über 65 Jahren 75 %.

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Wirksamkeit von Konjugatimpfstoffen gegen Pneumokokkeninfektionen

Die ersten Ergebnisse der Anwendung des Prevenar-Impfstoffs zeigten, dass er 83 % der durch Impfstoffserotypen verursachten Meningitisfälle verhindert. Bei allen radiologisch bestätigten Lungenentzündungsfällen sank die Inzidenzrate um 20,5 %, wobei die Krankenhauseinweisungsrate für Lungenentzündung jeglicher Ätiologie von 11,5 auf 5,5 Fälle pro 1.000 Kinder (um 52,4 %) und die ambulante Besuchsrate von 99,3 auf 58,5 Fälle pro 1.000 Kinder (um 41,1 %) sank.

Laut CDC reduzierte die Massenimpfung mit Prevenar die Inzidenz bakteriämischer Pneumokokken-Erkrankungen bei Kindern im Alter von 0 bis 4 Jahren, die durch im Impfstoff enthaltene Pneumokokken verursacht wurden, von 81,9 auf 1,7 pro 100.000. Gleichzeitig gab es einen leichten Anstieg der Bakteriämie durch Serotypen, die nicht im Impfstoff enthalten waren (von 16,8 auf 21,7), aber die Gesamtinzidenz der Bakteriämie verringerte sich um das Vierfache – von 98,7 auf 23,4 pro 100.000.

Auch die Inzidenz der Pneumokokken-Meningitis hat sich deutlich verändert. In den USA sank sie zwischen 2000 und 2004 bei Kindern im Alter von 0–2 Jahren von 7,7 auf 2,6 und die Sterblichkeit von 0,37 auf 0,18 pro 100.000. Das bedeutet, dass innerhalb von vier Jahren 1.600 Fälle einer Meningitis dieser Ätiologie verhindert wurden. In Spanien sank die Inzidenz der Pneumokokken-Meningitis (pro 100.000 Kinder im Alter von 0–5 Jahren) dank Impfungen um 54 % – von 6,14 im Jahr 2001 auf 2,86 im Jahr 2006.

Durch die Massenimpfung kleiner Kinder ist eine Herdenimmunität entstanden: In den USA ist die Häufigkeit bakterieller Lungenentzündungen unter ungeimpften Kindern im Alter von 5 bis 15 Jahren (um 38 %) und unter Erwachsenen (um 47 % im Alter von 15 bis 45 Jahren, um 20 % im Alter von 45 bis 65 Jahren) seltener geworden, und bei den über 65-Jährigen ist sie um 36 % gesunken. Auch die Häufigkeit von Pneumokokken-Meningitis ist um 33 % zurückgegangen, und die Sterblichkeitsrate bei den über 65-Jährigen ist um 44 % gesunken.

Der Pneumokokken-Impfstoff schützt vor 80 % der Pneumokokkenstämme mit mittlerer Resistenz und 100 % der Pneumokokkenstämme mit hoher Penicillinresistenz.

Mit einer 57%igen Reduktion der durch Impfstoffserotypen verursachten Mittelohrentzündungen war der Gesamteffekt der Impfung aufgrund der anhaltenden Morbidität durch andere Erreger und einer Zunahme der durch andere Pneumokokken-Serotypen verursachten Mittelohrentzündungen (um 33 %) deutlich geringer (6–9 %). Eine stärkere Reduktion wurde bei rezidivierenden Mittelohrentzündungen (um 16 %) und schweren Formen, die eine Tympanostomie erforderten (um 25 %), beobachtet. Die Anzahl der Impfstoffserotypen wurde halbiert, aber ihre Stelle wurde durch andere Serotypen eingenommen, sodass der Gesamteffekt nicht so signifikant war.

Der Pneumokokken-Impfstoff Prevenar lässt sich auch erfolgreich mit dem Grippeimpfstoff kombinieren, und eine solche Kombination (im Herbst Influvac + Prevenar zweimal im Abstand von 4–8 Wochen) führte bei Kindern im Alter von 18–72 Monaten (im Vergleich zur Kontrollgruppe, die HBV erhielt) zu einer Verringerung der Häufigkeit fieberhafter Atemwegsepisoden während der Epidemiesaison um 25 %, während dies bei nur Influvac der Fall war – um 13 %. Gleichzeitig war der Rückgang der bestätigten Grippefälle in der Gruppe Influvac + Prevenar und in der Gruppe nur Influvac ähnlich (51 und 52 %), der Rückgang der Mittelohrentzündungshäufigkeit unterschied sich nicht signifikant (57 und 71 %). Außerhalb der Grippesaison waren die Unterschiede zwischen den Versuchsgruppen und der Kontrollgruppe unbedeutend.

Obwohl die Kosten für den Konjugatimpfstoff erheblich sind, hat die Massenimpfung in den USA erhebliche wirtschaftliche Vorteile gebracht. Die geschätzten direkten Gesundheitskosten für Krankenhausaufenthalte und ambulante Behandlungen bei Lungenentzündungen jeglicher Ursache bei Kleinkindern sanken von durchschnittlich 688,2 Millionen US-Dollar im Zeitraum 1997–1999 auf 376,7 Millionen US-Dollar im Jahr 2004 (ein Rückgang um 45,3 % bzw. rund 310 Millionen US-Dollar). Angesichts der geringeren Inzidenz in allen Altersgruppen durch die Kinderimpfung wird der wirtschaftliche Nutzen als erheblich eingeschätzt.

Nach Berechnungen der WHO könnten jährlich 407.000 Todesfälle verhindert werden, wenn alle Kinder in 72 Entwicklungsländern mit dem 7-valenten Konjugatimpfstoff geimpft würden. Angesichts der hohen Wirksamkeit dieses Impfstoffs erachtet die WHO seine Aufnahme in die Nationalen Immunprophylaxe-Kalender als vorrangig.

Kontraindikationen für die Impfung gegen Pneumokokkeninfektion

Für beide Impfstoffe gibt es keine spezifischen Kontraindikationen, mit Ausnahme von Reaktionen auf die vorherige Impfdosis. Der Pneumokokken-Impfstoff Pneumo23 wird mindestens 10 Tage vor Beginn der immunsuppressiven Therapie verabreicht, da bei einem späteren Beginn ein Abfall der Antikörperspiegel möglich ist. Die Impfung schwangerer Frauen ist nur im 3. Trimester möglich und wird nur im Notfall empfohlen.

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Impfreaktionen nach Impfung gegen Pneumokokken-Infektion

Bei 5 % der Geimpften ist eine lokale Reaktion auf die Verabreichung von Pneumo23 möglich, die in der Regel bis zu 48 Stunden lang schwach (Rötung, Wundsein) anhält. Die Impfung gegen eine Pneumokokkeninfektion kann das ganze Jahr über durchgeführt und am selben Tag mit anderen Impfstoffen (außer BCG) kombiniert werden. Komplikationen sind selten: Hautausschlag, Gelenkschmerzen. Bei Patienten mit Remission der thrombozytopenischen Purpura wurden in seltenen Fällen Rückfälle 2–14 Tage nach der Impfung für bis zu 2 Wochen beschrieben. Sehr selten wurden anaphylaktische Reaktionen beschrieben.

Der Pneumokokken-Impfstoff Prevenar wird von Kindern gut vertragen; die Erfahrung aus mehr als 20 Millionen Impfungen hat keine schwerwiegenden Komplikationen gezeigt. Der Impfstoff verursacht jedoch häufig lokale Reaktionen in Form von Rötungen und Schwellungen, einem Temperaturanstieg auf 38°, Reizbarkeit und Schlafstörungen; etwa 5 % der Kinder haben eine Temperatur von über 39°.