Hypophysen-Nanismus (Hypopituitarismus) bei Kindern

Metabolische Effekte von Wachstumshormonen (STH) sind komplex und manifestieren sich in Abhängigkeit vom Anwendungspunkt. Wachstumshormon ist das wichtigste Hormon, das lineares Wachstum stimuliert. Es fördert das Wachstum von Knochen in der Länge, das Wachstum und die Differenzierung von inneren Organen, die Entwicklung von Muskelgewebe.

Ein Mangel an Wachstumshormon entsteht aufgrund einer primären Störung der Sekretion von Wachstumshormon auf der Ebene der Hypophyse oder als Folge einer Verletzung der hypothalamischen Regulierung.

[1], [2], [3]

Ursachen hypophysärer Nanismus im Kind

Das Wachstum des Körpers unterliegt einer ausreichend großen Anzahl von Faktoren. Die Verzögerung des Wachstums kann genetische Defekte in der endokrinen Regulation, somatische chronische Krankheiten, soziale Unzufriedenheit verursachen. Die Hormonregulation der Wachstumsprozesse erfolgt durch die Interaktion von Somatotropin, Schilddrüsenhormonen, Insulin, Glukokortikoiden, Nebennieren-Androgenen, Sexualhormonen. Die Unzulänglichkeit von einem von ihnen (eine Abnahme der Sekretion oder eine Verletzung des Empfangs) kann die eine oder andere klinische Variante der Verzögerung im Wachstum bestimmen.

Die Ätiologie des Hypopituitarismus ist sehr vielfältig.

• Angeborener Wachstumshormonmangel.
  • Hereditär (Pathologie des Wachstumshormon-Gens, Hypophysentranskriptionsfaktor, STG-RG-Rezeptor-Gen).
  • Idiopathischer Mangel an STG-RG.
  • Defekte in der Entwicklung des Hypothalamus-Hypophysen-Systems.
• Erworbener Mangel an Wachstumshormon.
  • Tumore des Hypothalamus und der Hypophyse (Kraniopharyngom, Hamartom, Neurofibrom, Germinom, Hypophysenadenom).
  • Tumoren anderer Teile des Gehirns (Gliom des visuellen Crossover).
  • Verletzungen.
  • Infektionskrankheiten (virale, bakterielle Enzephalitis und Meningitis, unspezifische Hypophysitis).
  • Suprasellar Arachnoidea Zysten, Hydrocephalus.
  • Gefäßpathologie (Aneurysma der Hypophysengefäße, Hypophyseninfarkt).
  • Bestrahlung von Kopf und Hals.
  • Toxische Effekte der Chemotherapie.
  • Infiltrative Erkrankungen (Histiozytose, Sarkoidose).
  • Transitional (konstitutionelle Verzögerung des Wachstums und pubertäres, psychosoziales Nanismus).
• Periphere Resistenz gegen die Wirkung von Wachstumshormon.
  • Pathologie (Mutationen) des STG-Rezeptor-Gens (Laron-Syndrom, Zwergwuchs afrikanischer Pygmäen).
  • Biologisch inaktives Wachstumshormon.
  • Resistenz gegenüber insulinähnlichem Wachstumsfaktor (IGF-1).

[4], [5]

Pathogenese

Wachstumshormonmangel führt zur Synthese der Verringerung der Leber, den Nieren und anderen Organen von insulinähnlichen Wachstumsfaktoren (Stimulanzien der Proteinsynthese), Fibroblasten-Wachstumsfaktor (stimuliert Teilung von Knorpelzellen, Binde- Bandgewebe, Gelenke), epidermaler Faktor Hautwachstum, platelet-derived-Wachstumsfaktoren, Leukozyten, Erythropoietin, Nerven, etc. Eine Folge davon ist eine Abnahme der Wachstumsraten des Skeletts, der Muskeln, der inneren Organe. Verminderte Verwendung von Glucose, inhibierte Lipolyse, Gluconeogenese. Reduzierte Sekretion von Gonadotropinen, TSH, ACTH führt zu einer Abnahme der Funktion der Schilddrüse, Nebennierenrinde, Gonaden.

Kombinierter Mangel an Wachstumshormon, TSH und durch einen genetischen Defekt verursacht Prolaktin Pit-1 - Gen (oder Hypophysen-spezifische transkriptornogo Faktor) führt zum Auftreten der Symptome der Hypothyreose gegen signifikante Verkümmerung kann Bradykardie, Verstopfung, trockene Haut, Mangel an sexueller Entwicklung gekennzeichnet.

Der genetische Defekt des Pro-1- Gens ist begleitet von einem Mangel an Wachstumshormonmangel der Sekretion von Prolaktin, TSH, ACTH, luteotropen (LH) und follikelstimulierenden Hormonen (FSH). Wenn die Gene Pit-1 und Pror-1 verletzt werden, entwickelt sich zuerst der Wachstumshormonmangel, gefolgt von einer Verletzung der Sekretion anderer Hormone der Adenohypophyse.

[6], [7], [8], [9], [10]

Symptome hypophysärer Nanismus im Kind

Für Patienten ohne sichtbare Schädigung der Hypophyse sind vor dem Hintergrund einer starken Wachstumsverzögerung, einer Verzögerung der Wachstumsrate und der Knochenreifung normale Proportionen des Körpers charakteristisch. Für jedes Kind mit einem Wachstumsdefizit sollte der Kinderarzt eine Wachstumskurve erstellen. Einige Kinder bemerken bis Ende des Jahres Wachstumsverzögerungen, aber häufiger wird die Verzögerung des Wachstums offensichtlich und erreicht drei Standardabweichungen vom durchschnittlichen Wachstum der Gleichaltrigen um 2-4 Jahre. Charakteristisch für kleine Gesichtszüge, dünnes Haar, hohe Stimme, runder Kopf, kurzer Hals, kleine Hände und Füße. Körperkonstitution ist infantile, schlaffe trockene Haut mit einem gelblichen Farbton. Sexualorgane sind unterentwickelt, sekundäre Geschlechtsmerkmale fehlen. Manchmal wird symptomatische Hypoglykämie bemerkt, gewöhnlich auf nüchternen Magen. Der Intellekt leidet in der Regel nicht.

Mit der Entwicklung destruktiver Prozesse in der hypothalamisch-hypophysären Region entwickelt sich Nanismus in jedem Alter. Gleichzeitig hört das Wachstum auf, Asthenie tritt auf. Geschlechtsreife tritt nicht auf, aber wenn sie bereits begonnen hat, kann sie sich zurückbilden. Manchmal gibt es Symptome von Diabetes insipidus - Durst, Polyurie. Ein wachsender Tumor kann Kopfschmerzen, Erbrechen, Sehstörungen, Krampfanfälle verursachen. Gewöhnlich geht eine Wachstumsverzögerung dem Auftreten von neurologischen Symptomen voraus.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Diagnose hypophysärer Nanismus im Kind

Die Erkennung der Wachstumsverzögerung basiert hauptsächlich auf anthropometrischen Daten: Die Standardabweichung (SD) des Wachstums liegt für das chronologische Alter und Geschlecht unter -2, die Wachstumsrate beträgt weniger als 4 cm pro Jahr, proportional zum Körperbau.

Instrumentelle Forschung

Eine Verzögerung des Knochenalters ist charakteristisch (mehr als 2 Jahre in Bezug auf das chronologische Alter). Morphologische Veränderungen in der Hypothalamus-Hypophysen-Region enthüllt durch MRI (Aplasie oder Hypoplasie der Hypophyse, der Hypophyse Ruptur-Legs-Syndrom, ektopische neurohypophyse Begleitstörungen).

[17], [18], [19]

Laborforschung

Die Diagnose der Insuffizienz des Wachstumshormons umfasst Stimulationstests. Eine einzige Bestimmung des Wachstumshormons im Blut zur Diagnose einer somatotropen Insuffizienz hat aufgrund der episodischen Natur der Sekretion keine diagnostische Bedeutung. Das Wachstumshormon wird alle 20-30 Minuten von Somatotrophen ins Blut geschleudert. STG-stimulierende Tests basieren auf der Fähigkeit verschiedener Arzneimittel, die Sekretion von Wachstumshormon zu stimulieren, einschließlich Insulin, Arginin, Dopamin, STG-RH, Clonidin. Clonidin wird in einer Dosis von 0,15 mg / m ² Körperoberfläche, Blutproben alle 30 Minuten für 2,5 Stunden Gesamtheit somatotropen Mangel genommen wurden im Falle einer Freisetzung von Wachstumshormon diagnostiziert Hintergrund mindestens 7 ng / ml bei der Stimulierung, partielle Defizienz -. Bei Spitzen der Emission von 7-10 ng / ml.

Die Bestimmung von insulinähnlichen Wachstumsfaktoren - IGF-1, IGF-2 und IGF-bindendes Protein-3 - ist einer der diagnostischsten Tests für die Verifikation von Nanismus. Der STG-Mangel korreliert eng mit den verminderten Spiegeln von IGF-1, IGF-2 und IGF-bindendem Protein-3.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der somatotropen Insuffizienz wird mit einer konstitutionellen Verzögerung des Wachstums und der Pubertät durchgeführt. Das Kind der Eltern, in dessen Anamnese eine Verzögerung des Wachstums und des Pubertäts vorliegt, wird diesen Entwicklungscharakter mit hoher Wahrscheinlichkeit erben.

Solche Kinder haben normales Gewicht und Größe bei der Geburt, wachsen normal bis zu 2 Jahren, dann nimmt die Wachstumsrate ab. Das Knochenalter entspricht in der Regel dem Alter des Wachstums. Die Wachstumsrate beträgt nicht weniger als 5 cm pro Jahr. Stimulantests zeigen eine signifikante Freisetzung von Wachstumshormon (mehr als 10 ng / ml), aber die integrierte tägliche Wachstumshormonsekretion ist reduziert. Die Pubertät ist um die Zeitverzögerung des Knochenalters verzögert. Der Zeitpunkt für das Erreichen des endgültigen Wachstums ist zeitlich verschoben, das endgültige Wachstum ist normalerweise ohne Hormontherapie normal.

Am kompliziertesten ist die Differentialdiagnose bei den syndromalen Formen der Kleinwuchs:

Laron -Syndrom ist ein Syndrom der Rezeptorunempfindlichkeit gegenüber Wachstumshormon. Die molekulare Grundlage dieser Krankheit sind verschiedene Arten von Mutationen im STG-Rezeptor-Gen. In diesem Fall ist die Sekretion von Wachstumshormon nicht unterbrochen, aber es gibt eine Rezeptor-Unempfindlichkeit gegenüber dem Wachstumshormon auf der Ebene der Zielgewebe. Die klinischen Symptome ähneln denen bei Kindern mit angeborenem Wachstumshormonmangel.

Die hormonellen Eigenschaften umfassen einen hohen oder normalen Basalspiegel des Wachstumshormons im Blut, eine hyperergische Reaktion des Wachstumshormons vor dem Hintergrund von STH-stimulierenden Proben, geringe Spiegel von IGF und IGF-bindendem Protein-3 im Blut.

Für die Diagnose des Laron-Syndroms wird ein IGF-1-Stimulationstest verwendet - Einführung der Wachstumshormonpräparation und Bestimmung der Spiegel von IGF-1 und IGF-SB-3 zunächst und einen Tag nach dem Ende des Tests. Kinder mit Laron-Syndrom haben im Gegensatz zu Kindern mit Hypophysenabszess keinen Anstieg des IGF mit Stimulation.

Schon in der ersten Phase der differentialdiagnostischen Suche bei Kindern mit Wachstumsverzögerung zeigt die klinische Untersuchung Patienten mit syndromaler Nannismus, da für viele Formen der chromosomalen Pathologie ein typischer Phänotyp charakteristisch ist. Dies ist jedoch keine sehr einfache Aufgabe, da nur angeborene genetische Syndrome, begleitet von Kleinwuchs, für mehr als 200 bekannt sind.

Syndrom Shereshevsky Turner - ein Syndrom der Gonadendysgenesie. Häufigkeit 1: 2000-1: 2500 Neugeborene. Chromosomenanomalien:

• vollständige Monosomie 45X0 (57%);
• Isochromosom 46X (Xq) (17%);
• Mosaik-Monosomie 45Х0 / 46ХХ;
• 45X0 / 47FD (12%);
• Mosaik-Monosomie mit dem Vorhandensein des Y-Chromosoms 45X0 / 45XY (4%) usw.

Klinische Symptome - dwarfism, Fass Brust, weit auseinander liegende Brustwarzen, geringes Wachstum der Haare auf dem Hals hinter dem Flügel Falte am Hals, kurzer Hals, Gothic Gaumen, Ptosis, Mikrognathie, valgus Abweichung von Ellbogen, mehr Pigmentnaevi, Lymphödemen der Hände und Füße Neugeborene.

Begleiterkrankungen - Aorten- und Aortenklappenfehler, Störungen des Harnsystems, Autoimmunthyreoiditis, Alopezie, Toleranz gegenüber Kohlenhydraten.

Zur Stimulierung des Wachstums ist eine Behandlung mit rekombinantem Wachstumshormon indiziert. Sexuelle Entwicklung ist vor dem Hintergrund der Substitutionstherapie mit Östrogen und Progesteron möglich.

Syndrom Noonan. Die Krankheit ist sporadisch, aber eine autosomal-dominante Vererbung ist möglich. Der Phänotyp ist dem des Shereshevsky-Turner-Syndroms ähnlich. Der Karyotyp ist normal. Sie bemerken Kryptorchismus und Verzögerung der Pubertät bei Jungen, Defekte im rechten Herzen. Bei 50% der Patienten verzögert sich die geistige Behinderung. Die endgültige Höhe der Jungen - 162 cm, Mädchen - 152 cm.

Cornelia - de - Lange - Syndrom umfassen Wachstumsverzögerung seit der Geburt, geistige Retardierung, unibrow, Ptosis, gekräuselt lange Wimpern, microgeny, kleine Nase mit offenen anterioren Nase, dünnen Lippen, tiefsitzende Ohren und Hypertrichose, geringem Wachstum der Haare auf der Stirn und Nacken , syndactyly und begrenzte Beweglichkeit der Kniegelenke, Skelett Asymmetrie. Kryptorchismus.

Silver-Russell - Syndrom umfasst intrauterine Wachstumsretardierung, Skelett Asymmetrie, Verkürzung und Krümmung des V Fingers, dreieckiges Gesicht, dünne Lippen mit gesenktem Ecken, vorzeitiger Pubertät, angeborener Dislokation der Hüften, renalen Anomalien, hypospadias, geistiger Retardierung (bei manchen Patienten).

Progeria - das Hutchinson-Gilford-Syndrom - wird durch Merkmale des vorzeitigen Alterns dargestellt, die sich im Alter von 2-3 Jahren entwickeln, die Lebenserwartung beträgt im Durchschnitt 12-13 Jahre.

Bei vielen chronischen Erkrankungen tritt eine signifikante Wachstumsverzögerung auf. Hypoxie, Stoffwechselstörungen, verlängerte Intoxikation führen dazu, dass die biologischen Wirkungen von Hormonen, die Wachstumsprozesse regulieren, trotz ihrer ausreichenden Konzentration im Körper nicht realisiert werden können. Zur gleichen Zeit verlangsamt sich die Wachstumsrate in der Regel ab dem Beginn der somatischen Krankheit, gibt es eine Verzögerung der sexuellen Entwicklung, das Knochenalter ist moderat hinter dem chronologischen Alter. Solche Krankheiten umfassen:

• Erkrankungen des Knochensystems - Achondroplasie, Hypochondroplasie, unvollkommene Osteogenese, mesolitische Dysplasie;
• Darmerkrankungen - Morbus Crohn, Zöliakie, Malabsorptionssyndrom, zystische Fibrose der Bauchspeicheldrüse;
• Unterernährung - Proteinmangel (Kwashiorkor), Vitaminmangel, Mineralstoffmangel (Zink, Eisen);
• Nierenerkrankung - chronisches Nierenversagen, Nierendysplasie, Fanconi-Nephronophytose, renale tubuläre Azidose, nephrogener Diabetes insipidus;
• Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems - Herz-und Gefäßfehlbildungen, angeborene und frühe Karditis;
• Stoffwechselerkrankungen - Glykogenosen, Mukopolysaccharidose, Lipoide;
• Krankheit des Blutes - Sichelzellenanämie, Thalassämie, hypoplastisches AF;
• Erkrankungen des endokrinen Systems - Hypothyreose, Gonadendysgenesie, Cushing-Syndrom, PPR, nicht kompensierter Diabetes mellitus.

Behandlung hypophysärer Nanismus im Kind

Bei somatotropen Insuffizienzen ist eine konstante Ersatztherapie mit humanem Wachstumshormon notwendig. Seit 1985 wurden rekombinante Wachstumshormonpräparate verwendet. Genotropin ("Pfaizer"), Saizen ("Serono"), Humatrop ("Ely Lilly"), Norditropin ("NovoNordisk") dürfen verwendet werden. Indikation für ihren Zweck ist ein durch Hormontests bestätigter Wachstumshormonmangel. Die Behandlung des Hypophysennanismus dauert bis zur Schließung von Wachstumszonen oder dem Erreichen von sozialverträglichem Wachstum. Für Mädchen ist das 155 cm, für Jungen - 165 cm.

Kontraindikationen - maligne Neoplasmen, progressives Wachstum von intrakraniellen Tumoren.

Das Kriterium der Wirksamkeit der Behandlung von Hypophyse Nanus ist eine Erhöhung der Wachstumsrate des Kindes. Im ersten Jahr wächst das Kind von 8 bis 13 cm, dann 5-6 cm pro Jahr. Die Behandlung mit Wachstumshormon führt nicht zu einer beschleunigten Reifung des Skeletts und die Pubertät beginnt mit dem entsprechenden Knochenalter.

Bei Kindern mit Panhypopituitarismus ist zusätzlich zur Behandlung mit Wachstumshormon eine Ersatztherapie mit anderen Hormonen - Levothyroxin-Natrium, Glukokortikosteroiden, Desmopressin - erforderlich. Wenn Gonadotropine mangelhaft sind, werden Sexualhormone verschrieben. Bei Kindern mit Panhypopituitarismus, mit spät begonnener Behandlung mit Wachstumshormon, wird die Stimulation der Pubertät in einer fernen Zeit durchgeführt, um das Wachstumspotential des Kindes zu erkennen.

Prognose

Ersatz-Therapie mit Wachstumshormon und rechtzeitigen verschreibungspflichtigen Schilddrüsen-Medikamenten, Nebennieren, Sexualhormone bestimmen die Prognose für das Leben und Behinderung bei Kindern mit angeborenen Formen der hypopituitarism günstig ist. Bei den erworbenen destruktiven Prozessen in der Hypophyse hängt die Prognose von der Art des pathologischen Prozesses und den Ergebnissen des chirurgischen Eingriffs ab.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]