Herzgeräusche

Neben den Tönen sind bei der Auskultation des Herzens häufig auch länger anhaltende Geräusche, sogenannte Herzgeräusche, zu hören. Herzgeräusche sind Schallschwingungen, die am häufigsten im Herzen auftreten, wenn Blut durch verengte Öffnungen fließt. Das Vorhandensein einer engeren Öffnung als normal kann folgende Gründe haben:

1. die Klappenklappen sind verwachsen, was zu ihrer unvollständigen Öffnung führt, d. h. zu einer Stenose – Verengung der Klappenöffnung;
2. eine Verkleinerung der Oberfläche der Klappenklappen bzw. eine Vergrößerung der Klappenöffnung, was zu einem unvollständigen Verschluss der entsprechenden Öffnung und einem Rückfluss des Blutes durch den verengten Raum führt.

Darüber hinaus können abnormale Öffnungen im Herzen vorliegen, beispielsweise zwischen den Ventrikeln. In all diesen Fällen fließt das Blut schnell durch einen engen Raum.

In diesem Fall entstehen Blutwirbel und Klappenschwingungen, die sich ausbreiten und auf der Brustoberfläche hörbar sind. Zusätzlich zu diesen sogenannten intrakardialen Geräuschen werden manchmal extrakardiale Geräusche festgestellt, die mit Veränderungen des Perikards und der damit in Kontakt stehenden Pleura verbunden sind - die sogenannten extrakardialen Geräusche.

Geräusche können ihrem Wesen nach (Klangfarbe) blasend, kratzend, sägend usw. sein. Darüber hinaus sollte man auch Geräusche höherer Frequenz – musikalische – im Auge behalten.

Herzgeräusche beziehen sich immer auf eine bestimmte Phase des Herzzyklus. Dabei unterscheidet man zwischen systolischen und diastolischen Geräuschen.

Systolische Herzgeräusche

Systolische Geräusche sind nach dem ersten Ton (zwischen dem ersten und zweiten Ton) zu hören und entstehen dadurch, dass bei der Kontraktion des Ventrikels Blut durch eine verengte Öffnung aus diesem ausgestoßen wird, während die Verengung des Lumens der Öffnung im Weg des natürlichen Blutflusses liegen kann (z. B. Stenose der Aorta oder Pulmonalarterie) oder wenn sich Blut in die entgegengesetzte Richtung zum Hauptblutfluss bewegt (Regurgitation), was bei einer Mitralklappeninsuffizienz auftritt.

Systolische Herzgeräusche sind normalerweise zu Beginn intensiver und werden dann schwächer.

Diastolische Geräusche sind nach dem zweiten Ton (zwischen dem zweiten und ersten Ton) zu hören und werden festgestellt, wenn während der Diastole Blut durch verengte Klappenöffnungen in die Ventrikel gelangt. Das typischste Beispiel ist eine Stenose der linken atrioventrikulären Öffnung. Diastolische Geräusche sind auch bei einer Aortenklappeninsuffizienz zu hören, wenn Blut durch eine unvollständig geschlossene Öffnung der Aortenöffnung in die linke Herzkammer zurückkehrt.

Wie aus den angeführten Beispielen hervorgeht, ist die Lokalisierung des Geräusches von großer Bedeutung für die Bestimmung der Art des Klappendefekts.

Dabei sind die Geräusche an den gleichen Stellen besonders gut hörbar, an denen auch die in den entsprechenden Herzklappen bzw. Herzabschnitten gebildeten Töne zu hören sind.

Die Auskultation von Geräuschen im Bereich der Mitralklappe, sowohl bei deren Insuffizienz (systolisches Geräusch) als auch bei einer Stenose der atrioventrikulären Öffnung (diastolisches Geräusch), erfolgt an der Herzspitze.

Das Abhören von Geräuschen, die im Bereich der Trikuspidalklappe entstehen, erfolgt über das untere Ende des Brustbeins.

Die Auskultation von Geräuschen in Abhängigkeit von Veränderungen der Aortenklappe erfolgt im zweiten Interkostalraum rechts am Rand des Brustbeins. Hier werden in der Regel ein raues systolisches Geräusch bei Verengung der Aortenöffnung und ein diastolisches Geräusch bei Aortenklappeninsuffizienz festgestellt.

Das Abhören von Geräuschen, die mit Vibrationen der Pulmonalklappe verbunden sind, erfolgt im zweiten Interkostalraum links am Rand des Brustbeins. Diese Geräusche ähneln denen der Aorta.

Herzgeräusche sind nicht nur in den angegebenen Bereichen, sondern auch in einem größeren Bereich der Herzregion zu hören. Sie werden normalerweise gut entlang des Blutflusses weitergeleitet. Bei einer Verengung der Aortenöffnung breitet sich das systolische Geräusch daher auch auf große Gefäße aus, beispielsweise den Hals. Bei einer Aortenklappeninsuffizienz wird das diastolische Geräusch nicht nur im zweiten Interkostalraum rechts, sondern auch links im dritten Interkostalraum am Rand des Brustbeins, am sogenannten V-Punkt, festgestellt; bei einer Mitralklappeninsuffizienz kann das systolische Geräusch in die linke Achselregion weitergeleitet werden.

Je nach Intensität werden Geräusche in 6 Lautstärkestufen eingeteilt:

• 1. - kaum hörbares Geräusch, das zeitweise verschwinden kann;
• 2. - ein lauteres Geräusch, das ständig im Herzen wahrgenommen wird;
• 3. – noch lauteres Geräusch, aber ohne Zittern der Brustwand;
• 4. ein lautes Geräusch, normalerweise mit einem Zittern der Brustwand, das auch durch die an der entsprechenden Stelle auf die Brust gelegte Handfläche hörbar ist;
• 5. ein sehr lautes Geräusch, das nicht nur über der Herzgegend, sondern an jeder Stelle in der Brust zu hören ist;
• 6. Ein sehr lautes Geräusch, das von der Körperoberfläche außerhalb der Brust, beispielsweise von der Schulter, zu hören ist.

Bei den systolischen Geräuschen unterscheidet man: Austreibungsgeräusche, pansystolische Geräusche und spätsystolische Geräusche.

Systolische Auswurfgeräusche werden durch den Blutfluss durch eine verengte Aorten- oder Pulmonalöffnung sowie durch eine Beschleunigung des Blutflusses durch dieselben unveränderten Öffnungen verursacht. Die Lautstärke des Geräusches nimmt normalerweise zur Mitte der Systole hin zu, nimmt dann ab und verschwindet kurz vor dem zweiten Ton. Dem Geräusch kann ein systolischer Ton vorausgehen. Bei schwerer Aortenstenose und erhaltener Kontraktionsfunktion des linken Ventrikels ist das Geräusch normalerweise rau, laut und wird von systolischem Tremor begleitet. Es wird auf die Halsschlagadern übertragen. Bei Herzinsuffizienz kann das Geräusch deutlich abnehmen und seine Klangfarbe weicher werden. Manchmal ist es an der Herzspitze deutlich hörbar, wo es sogar lauter sein kann als an der Herzbasis.

Bei einer Pulmonalarterienstenose ähnelt das systolische Auswurfgeräusch dem bei einer Aortenstenose, ist jedoch im zweiten Interkostalraum links besser zu hören. Das Geräusch wird in die linke Schulter übertragen.

Bei einem Vorhofseptumdefekt kann ein erhöhter Blutfluss aufgrund einer Überfüllung der rechten Herzseite zu einem systolischen Auswurfgeräusch in der Lungenarterie führen, das jedoch nicht lauter als Grad 3 ist. Gleichzeitig verursacht der Blutfluss durch den Defekt selbst normalerweise kein Herzgeräusch.

Pansystolische Geräusche werden aufgrund ihrer langen Dauer während der gesamten Systole so genannt. Dieses Geräusch weist üblicherweise in der Mitte oder in der ersten Hälfte der Systole eine leichte Zunahme auf. Es beginnt meist gleichzeitig mit dem ersten Ton. Ein Beispiel für ein solches Geräusch ist das Auskultationsbild bei Mitralinsuffizienz. In diesem Fall ist ein pansystolisches Geräusch an der Herzspitze zu hören, das in die Achselregion weitergeleitet wird und die fünfte Lautstärke erreicht.

Bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz ist meist ein pansystolisches Geräusch zu hören, am besten ist es über der rechten Herzkammer am linken Rand des Brustbeins im vierten Interkostalraum zu hören.

Bei einem Ventrikelseptumdefekt tritt aufgrund des Blutflusses von links nach rechts ein langanhaltendes systolisches Herzgeräusch am linken Brustbeinrand auf. Es ist meist sehr rau im Klang und wird von einem systolischen Tremor begleitet.

Spätsystolische Geräusche treten in der zweiten Hälfte der Systole auf. Solche Geräusche werden vor allem bei einem Mitralklappenprolaps beobachtet. In diesem Zustand kommt es zu einer Dehnung oder Ruptur der Sehnen, was zu einem Prolaps der Mitralklappensegel und einer Mitralinsuffizienz mit Blutrückfluss in den linken Vorhof führt. Der Prolaps selbst äußert sich in einem systolischen Tonus in der Mitte der Systole und einer Mitralinsuffizienz mit einem systolischen Geräusch nach diesem Tonus.

Diastolische Herzgeräusche

Diastolische Herzgeräusche können früh auftreten, also nach dem zweiten Ton, mitteldiastolisch und spätdiastolisch oder präsystolisch.

Bei einer Aorteninsuffizienz tritt im zweiten Interkostalraum rechts und am V-Punkt ein blasendes frühdiastolisches Geräusch unterschiedlicher Intensität auf. Bei einem schwachen diastolischen Geräusch ist es manchmal nur beim Anhalten des Atems beim Ausatmen zu hören, wobei sich der Patient nach vorne beugt.

Bei einer Pulmonalklappeninsuffizienz, die auftritt, wenn die Klappe infolge einer pulmonalen Hypertonie stark erweitert ist, ist im zweiten Interkostalraum links ein diastolisches Geräusch zu hören, das als Steele-Geräusch bezeichnet wird.

Eine Mitralstenose äußert sich typischerweise als diastolisches Geräusch, das am besten an der Herzspitze zu hören ist. Eine charakteristische Manifestation dieses Defekts ist ein präsystolisches Geräusch an der Herzspitze, das infolge der Systole des linken Vorhofs entsteht.

Bei einer arteriovenösen Fistel treten anhaltende Herzgeräusche auf, die sowohl in der Systole als auch in der Diastole zu hören sind. Solche Geräusche treten auf, wenn der arterielle Gang (Botallo-Gang) nicht verschlossen ist. Sie sind im zweiten Interkostalraum links am stärksten ausgeprägt und werden gewöhnlich von Tremor begleitet. Bei entzündlichen Veränderungen der Perikardsegel sind Reibungsgeräusche zu hören. Dieses Geräusch ist als lauter definiert, entspricht keiner genau definierten Phase der Herzaktivität und ist durch Variabilität gekennzeichnet. Das Geräusch verstärkt sich manchmal durch Druck mit einem Stethoskop und wenn der Körper nach vorne geneigt wird.

Kombinierte Herzfehler (zwei oder mehr Klappen) sind recht häufig, ebenso wie die Kombination zweier Defekte einer Klappe. Dies führt zum Auftreten mehrerer Geräusche, deren genaue Identifizierung Schwierigkeiten bereitet. In diesem Fall sollte sowohl auf die Klangfarbe des Geräusches und den Hörbereich als auch auf das Vorhandensein anderer Anzeichen eines Defekts der einen oder anderen Klappe, insbesondere Veränderungen der Herztöne, geachtet werden.

Treten gleichzeitig zwei Geräusche (systolisch und diastolisch) über derselben Öffnung auf, was häufig vorkommt, liegt die Vermutung einer Doppelschädigung vor: einer Verengung der Öffnung und einer Klappeninsuffizienz. In der Praxis bestätigt sich diese Annahme jedoch nicht immer. Dies liegt daran, dass das zweite Geräusch oft funktionell ist.

Intrakardiale Geräusche können organischer Natur sein, d. h. mit anatomischen Veränderungen in der Struktur der Herzklappen verbunden, oder funktionell, d. h. bei unveränderten Herzklappen auftreten. Im letzteren Fall ist das Geräusch mit Vibrationen verbunden, die durch einen schnelleren Blutfluss entstehen, insbesondere durch flüssiges Blut, das eine geringere Anzahl geformter Elemente enthält. Ein solch schneller Blutfluss verursacht, selbst ohne verengte Öffnungen, Wirbel und Vibrationen in intrakardialen Strukturen, zu denen Papillarmuskeln und Sehnen gehören.

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Funktionelle Herzgeräusche

Funktionale Geräusche unterscheiden sich in einigen Merkmalen von organischen Geräuschen. Sie sind in ihrer Klangfülle variabler, insbesondere bei Positionswechseln und Atmung. Sie sind in der Regel weicher und leiser, maximal um zwei bis drei Lautstärkestufen. Kratzen und andere raue Geräusche sind nicht funktional.

Funktionelle systolische Geräusche treten bei Kindern und Jugendlichen häufig auf. Zu den Ursachen für funktionelle systolische Geräusche in Verbindung mit erhöhtem Blutfluss zählen Fieberzustände und Anämie, die zu einer verringerten Blutviskosität und einem erhöhten Blutfluss führen.

Diastolische Herzgeräusche sind vergleichsweise selten funktionell, sie treten insbesondere bei Anämie bei Patienten mit Nierenversagen auf und sind am häufigsten an der Herzbasis im zweiten Interkostalraum links am Rand des Brustbeins zu hören.

Eine Reihe physiologischer und pharmakologischer Effekte führen zu Veränderungen des auskultatorischen Bildes des Herzens, die diagnostischen Wert haben können. So nimmt bei tiefer Inspiration der venöse Rückfluss des Blutes in die rechten Herzkammern zu, üblicherweise verstärken sich die in der rechten Herzhälfte auftretenden Herzgeräusche, oft mit einer Spaltung des zweiten Herztons. Beim Valsalva-Manöver (Anspannung bei geschlossener Stimmritze) sinkt der arterielle Blutdruck, der venöse Zufluss zum Herzen nimmt ab, was zu einer Zunahme des Herzgeräusches bei obstruktiver Kardiomyopathie (muskuläre subaortische Stenose) und zu einer Abnahme des Herzgeräusches bei Aortenstenose und Mitralinsuffizienz führen kann. Beim Wechsel von der liegenden in die stehende Position verringert sich der venöse Zufluss zum Herzen, was zu den gerade beschriebenen Veränderungen des auskultatorischen Bildes bei Defekten der linken Herzhälfte führt. Bei der Verabreichung von Amylnitrit sinkt der Blutdruck und das Herzzeitvolumen steigt, was zu verstärkten Herzgeräuschen bei Aortenstenose und obstruktiver Kardiomyopathie führt.

Faktoren, die das auskultatorische Bild des Herzens verändern

1. Tief durchatmen – Erhöhter venöser Blutrückfluss zum Herzen und verstärkte Herzgeräusche bei Rechtsherzfehlern.
2. Stehende Position (schnelles Aufstehen) – Verringert den Blutrückfluss zum Herzen und schwächt Herzgeräusche bei Aorten- und Pulmonalarterienstenose.
3. Valsalva-Manöver (Anstrengung bei geschlossener Stimmritze) – Erhöhter intrathorakaler Druck und verringerter venöser Fluss zum Herzen.
4. Inhalation von Amylnitrit oder Einnahme von Nitroglycerin – Vasodilatation – Zunahme von Auswurfgeräuschen aufgrund einer Aorten- oder Pulmonalstenose.

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