Brusterkrankungen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die Brustdrüsen sind Teil des weiblichen Fortpflanzungssystems. Brustdrüsengewebe ist Ziel von Steroidhormonen der Eierstöcke, Prolaktin, Plazentahormonen und indirekt auch von Hormonen anderer endokriner Drüsen des Körpers.

Traditionell sind Onkologen an der Diagnose und Behandlung von Brusterkrankungen beteiligt. In letzter Zeit befassen sich jedoch auch Geburtshelfer und Gynäkologen intensiver mit dem Problem gutartiger Brusterkrankungen.

Risikofaktoren für die Entstehung von Brusterkrankungen

Derzeit sind Bedingungen bekannt, die zur Entstehung und Entwicklung von Brustdrüsenerkrankungen beitragen, wodurch es möglich wird, eine Gruppe von Frauen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko zu identifizieren.

Da gutartige Erkrankungen und Brustkrebs hinsichtlich ihrer ätiologischen Faktoren und pathogenetischen Mechanismen viele Gemeinsamkeiten aufweisen, sind auch die Risikofaktoren für ihre Entstehung weitgehend identisch.

Von größter Bedeutung ist der erbliche Faktor – das Vorhandensein von gutartigen und bösartigen Erkrankungen bei Verwandten mütterlicherseits.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählt die chronische Salpingoophoritis, da die Entzündung die Produktion der Sexualhormone stört.

Die meisten Patienten mit verschiedenen Formen der Mastopathie haben eine Schilddrüsenerkrankung. Eine Hypothyreose erhöht das Mastopathierisiko um das 3,8-fache.

Eine wichtige Ursache für die Entstehung einer Mastopathie sind verschiedene Erkrankungen der Leber, der Gallenwege und der Gallenblase. Die Leber spielt eine wichtige Rolle beim Stoffwechsel überschüssiger endogener Östrogene. Bei Erkrankungen dieser Leber nimmt diese Fähigkeit ab oder geht sogar verloren, wodurch der Hormonspiegel steigt.

Von den anderen Risikofaktoren kann Fettleibigkeit eine gewisse Rolle spielen, insbesondere in Kombination mit Diabetes und arterieller Hypertonie. Es ist bekannt, dass sich bei Vorhandensein der gesamten Triade das Risiko einer Mastopathie sowie von Brustkrebs verdreifacht.

Ein weiterer Risikofaktor für die Entstehung dyshormoneller Veränderungen der Brustdrüsen ist Jodmangel, der zu Störungen des Hypothalamus-Brustdrüsen-Systems beiträgt.

Eine Frau hat ein hohes Risiko, unter Stress, Neurosen oder Depressionen zu erkranken, daher ist chronischer Stress einer der Faktoren bei der Entwicklung einer Mastopathie.

Hormonelle Ungleichgewichte im weiblichen Körper werden auch durch unregelmäßige sexuelle Aktivität verursacht, die zur Entwicklung pathologischer Prozesse in der Brustdrüse beitragen kann.

Zu den indirekten Risikofaktoren zählen Alkoholsucht und Rauchen.

Das Risiko, an einer Brusterkrankung zu erkranken, kann durch die Einwirkung ionisierender Strahlung erhöht sein.

Verletzungen und Mikrotraumata der Brustdrüse können schwerwiegende Folgen für die Entstehung von Brustdrüsenerkrankungen haben.

Ein künstlicher Schwangerschaftsabbruch erhöht das Risiko für eine Pathologie der Brustdrüsen deutlich. Nach einer Abtreibung hören die proliferativen Prozesse in den Brustdrüsen auf und das Gewebe entwickelt sich rückwärts. Diese regressiven Veränderungen treten ungleichmäßig auf, sodass die Struktur der Drüsen pathologische Veränderungen annehmen kann.

Das Risiko, an Mastopathie und Brustkrebs zu erkranken, steigt unter dem Einfluss ungünstiger Faktoren wie fehlender oder verspäteter Schwangerschaft und fehlendem Stillen.

Frauen, die vor dem 25. Lebensjahr zwei Kinder zur Welt gebracht haben, haben ein dreimal geringeres Risiko, an Brusterkrankungen zu erkranken, als Frauen, die nur ein Kind zur Welt gebracht haben. Das Alter ist auch ein wichtiger Risikofaktor für Krebs: Die Brustkrebsrate steigt mit dem Alter und erreicht nach Angaben einiger Autoren im Alter von 75 Jahren bis zu 30 %.

Es wurde ein Zusammenhang zwischen einem erhöhten Erkrankungsrisiko und einem frühen Einsetzen bzw. späten Ausbleiben der Menstruation festgestellt.

Zu den Faktoren, die eine schützende Wirkung haben, zählen eine frühe Geburt (20–25 Jahre), das Stillen und die Anzahl der Geburten (mehr als zwei) mit voller Laktation.

Oftmals sind die Ursachen miteinander verknüpft, was zu einem allgemein ungünstigen Hintergrund führt. Die Komplexität der Beurteilung aller Ursachen erfordert regelmäßige umfassende Untersuchungen (Selbstuntersuchung der Brustdrüsen, Mammographie, Konsultation eines Mammologen) für jede Frau.

Diagnose von Brusterkrankungen

Klinische Untersuchung

Die Untersuchung beginnt mit einer Anamneseanalyse. Daten zu Risikofaktoren für Brusterkrankungen sind für das Verständnis der Ursachen ihres Auftretens von großer Bedeutung.

Anschließend werden die Beschwerden, der Zeitpunkt ihres Auftretens, der Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus, das Vorhandensein von Ausfluss aus den Brustwarzen, ihre Farbe, Konsistenz, Dauer und Beständigkeit angegeben.

Eine objektive Untersuchung umfasst eine Inspektion und eine manuelle Untersuchung, bei der der Grad der Drüsenbildung, die Form, die Größe und der Zustand der Haut und der Brustwarze bestimmt werden.

Es wird eine oberflächliche und tiefe Palpation der Drüsen und Lymphknoten durchgeführt. Dabei werden das Vorhandensein von Verdichtungen und deren Art festgestellt. Besonderes Augenmerk wird auf vorhandene Knotenbildungen gelegt.

Die Palpation wird in vertikaler und horizontaler Position der Patientin durchgeführt. Durch die Palpation lassen sich Lage, Größe, Grenzen, Konsistenz und Verhältnis des Tumors zum darunterliegenden Gewebe bestimmen. Die Palpation erfolgt zunächst durch leichte Berührungen der Ballen des 2., 3. und 4. Fingers, die flach auf die zu palpierende Brustdrüse gelegt werden. Anschließend wird eine tiefere, aber ebenfalls schmerzfreie Palpation durchgeführt. Die Palpation der Brustdrüse in horizontaler Position kann die Diagnose minimaler Tumoren sowie deren Abgrenzung zu dyshormonaler Hyperplasie deutlich erleichtern. In dieser Position wird die gesamte Brustdrüse weicher, wodurch kleine Verdichtungsbereiche erkannt werden können. Außerdem werden in der horizontalen Position der untersuchten Frau Bereiche dyshormonaler Hyperplasie weicher oder gar nicht erst erkannt, während der Tumorknoten seine Konsistenz im Vergleich zur Untersuchung im Stehen nicht verändert.

Skala zur Beurteilung festgestellter Veränderungen an den Brustdrüsen

Chiffre	Merkmale der palpierten Bereiche	Klinische Schlussfolgerung
3	In einer oder beiden Brustdrüsen sind lokalisierte Verdichtungsbereiche klar vor dem Hintergrund diffuser	Lokalisierte Fibroadenomatose auf dem Hintergrund diffuser
2	In einer oder beiden Gebärmutterdrüsen werden vor dem Hintergrund einer diffusen Fibroadenomatose verdichtete Bereiche ohne klare Konturen festgestellt	Lokalisierte Fibroadenomatose vor dem Hintergrund diffuser
1	In einer oder beiden Brustdrüsen werden feinkörnige Bereiche diffuser Verdichtung festgestellt	Diffuse zystische oder fibröse Fibroadenomatose
0	Bei der Palpation ist die Struktur der Drüsen einheitlich.	Fehlen körperlicher Anzeichen eines pathologischen Prozesses

Eine objektive Beurteilung des Drüsenzustandes basiert auf Untersuchungs- und Palpationsdaten sowie Mammographie-, Ultraschall- und anderen Spezialuntersuchungen des Brustdrüsengewebes.

Labor- und instrumentelle Methoden der Erforschung von Erkrankungen der Brustdrüsen

Labormethoden

Ein obligatorischer Bestandteil einer umfassenden Untersuchung von Patientinnen mit Brusterkrankungen ist die Bestimmung des individuellen Hormonstatus der Frau, vor allem des Prolaktin- und Östrogenspiegels.

Um die Wahrscheinlichkeit pathologischer Prozesse in den Brustdrüsen zu untersuchen, wurde in den letzten zwei Jahrzehnten die Definition von Tumormarkern vorgeschlagen. Literaturdaten weisen auf einen erhöhten Tumormarkerspiegel bei Frauengruppen mit ausgeprägten diffusen Formen der Mastopathie hin. Es ist rationaler, die Rolle von Markern bei der Vorhersage des Auftretens einer Brustdrüsenpathologie bei Patientinnen mit genetischen oder anamnestischen Prädispositionsfaktoren für einen malignen Prozess oder mit proliferativen Formen der Mastopathie zu bestimmen.

Tumormarker wie das karzinoembryonale Antigen (CEA), die hochmolekularen Antigene CA-125 und CA19-9 sowie das mucinähnliche krebsassoziierte Antigen (MRA) ermöglichen die Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung.

Strahlungsmethoden

Mammographie. Die Genauigkeit der mammographischen Diagnostik liegt zwischen 75 und 95 %. Der hohe Anteil falsch-negativer Ergebnisse ist darauf zurückzuführen, dass bei jungen Frauen, insbesondere während der Stillzeit, Knoten und Tumoren vor dem dichten Drüsenhintergrund schwer zu erkennen sind. Aus diesem Grund wird eine Mammographie bei Frauen unter 30 Jahren als ungeeignet angesehen. Die Erkennung eines Tumors vor dem Hintergrund einer Mastopathie ist sehr schwierig. Unter diesen Bedingungen wird in maximal 50 % der Fälle ein Tumorknoten nachgewiesen. Die Mindestgröße eines durch Mammographie nachgewiesenen Tumors beträgt 0,5–1,0 cm.

Es ist ratsam, diese Untersuchung am 5.-12. Tag des Menstruationszyklus durchzuführen.

Eine Röntgenmammographie sollte bei Frauen über 35 Jahren durchgeführt werden, wenn der Tumor nicht deutlich tastbar ist; wenn die Formation direkt hinter der Brustwarze lokalisiert ist; bei entwickeltem prämammären Fettgewebe; ausgeprägten involutionären Veränderungen im Brustdrüsengewebe; als Screening-Untersuchungsmethode (Abb. 15.2).

Derzeit wird Frauen über 40 empfohlen, sich alle 2 Jahre einer Mammographie zu unterziehen, ab 50 Jahren jährlich. Wenn lokale Verdichtungen durch Palpation festgestellt werden, wird bei Frauen jeden Alters eine Mammographie durchgeführt.

Die Pneumomammographie wird verwendet, um die Kontur eines tief im Brustgewebe liegenden Knotens sowie bei Tumoren an der Peripherie der Drüse (am Rand des Brustbeins, in der Projektion der Subclavia- und Achselfortsätze) zu verbessern, bei denen die Aufnahme eines Röntgenbildes schwierig ist. Die Röntgenuntersuchung wird nach der Einführung von 200-500 ml Lachgas durch mehrere Nadeln in verschiedenen Quadranten der Brustdrüsen durchgeführt.

Die Pneumozystographie ist eine zusätzliche Methode zur Differentialdiagnose zystischer Formen der Fibroadenomatose und von Zystadenopapillomen. Nach Punktion der Zyste und Entleerung ihres Inhalts werden 10 ml Luft in die Zyste eingebracht. Die Röntgenaufnahme ermöglicht die Darstellung der Struktur der Zystenwände und des Reliefs ihrer inneren Oberfläche.

Die Duktographie oder Galaktographie ist eine Methode zur Diagnose nicht tastbarer duktaler Tumoren. Der Informationsgehalt dieser Methode liegt bei 80-90%.

Die Elektroradiographie (Xerographie) ist eine informative Methode, ihr Nachteil ist jedoch die hohe Strahlendosis, die dreimal höher ist als die Dosis bei der konventionellen Mammographie.

Echographie. Diese diagnostische Methode sollte bevorzugt werden: bei der Untersuchung von Patientinnen unter 30 Jahren, wenn die Läsion in für die Mammographie schwer zugänglichen Bereichen der Brustdrüse lokalisiert ist (Processus subclavia, Submammarfalte, retromammärer Raum, Processus axillaris), bei der Differentialdiagnostik von soliden und zystischen Formationen, bei der Durchführung einer gezielten Punktionsbiopsie. Der Informationsgehalt der Methode beträgt 87-98%.

Mammographie und Ultraschall sind komplementäre Methoden.

Computertomographie. Eine hochinformative Methode zur Untersuchung von Patientinnen mit unklaren Daten aus der konventionellen Tomographie und „dichten“ Brustdrüsen. Die Computertomographie ermöglicht die Erkennung von Tumoren bis zu 2 mm, die Beurteilung ihrer Ausbreitung sowie die Differentialdiagnose von Mastopathie und bösartigen Neubildungen.

Magnetresonanztomographie (MRT). Die Unbedenklichkeit des Verfahrens, kombiniert mit der guten Ausführung von Schnitten beliebiger Richtung, lässt vermuten, dass es sich zu einer der führenden Methoden entwickeln wird. Ein frühes Krebssymptom wie Mikroverkalkungen ist bei der MTP jedoch nicht sichtbar.

Durchleuchtung (Diaphanoskopie). Die Methode basiert auf der Beurteilung der Strukturen der Brustdrüse im Durchlicht. Die Untersuchung erfolgt in einem abgedunkelten Raum. Die Lichtquelle wird unter die Brustdrüse platziert, und die Struktur des Organs wird visuell untersucht. Moderne Geräte für die Diaphanoskopie verwenden eine Fernsehkamera und einen Monitor, die den Bildkontrast verbessern. Zu den unbestrittenen Vorteilen der Diaphanoskopie zählen die Nichtinvasivität, das Fehlen ionisierender Strahlung, die Kosteneffizienz und die einfache Untersuchung. Die Methode ist jedoch nicht empfindlich genug. Ihre Weiterentwicklung wird durch die computergestützte Auswertung der Ergebnisse und den Einsatz von Lasern mit geringer Strahlungsenergie erwartet.

Histologische Methoden

Bei der Punktionsbiopsie wird eine Nadel in die Dicke der Verdichtung eingeführt und Gewebepartikel abgesaugt. In 80–85 % der Fälle ermöglicht die zytologische Untersuchung der Punktionen eine Diagnose. Bei dyshormoneller Hyperplasie ermöglicht die Punktionsbiopsie die Bestimmung des Proliferationsgrads und der Atypie des Epithels sowie den Nachweis einer zystischen Höhle.

Bei der Exzisionsbiopsie wird der entdeckte Knoten zusammen mit einem Abschnitt des umgebenden Gewebes entfernt. Bei gutartigen Veränderungen der Brustdrüse dient ein solcher Eingriff sowohl therapeutischer als auch prophylaktischer Natur.

Die Trepanobiopsie wird mit speziellen Nadeln durchgeführt, die eine für die histologische Untersuchung ausreichende Gewebesäule ermöglichen. Eine Trepanobiopsie kann das Risiko einer Tumorausbreitung erhöhen. Daher sollte sie unmittelbar vor Beginn der Antitumorbehandlung und nicht als Routineuntersuchung bei allen Patientinnen mit tastbarem Tumor durchgeführt werden. Die Aussagekraft dieser Methode bei Brustkrebs liegt bei etwa 95 %.

Die zytologische Untersuchung des Brustwarzenausflusses ermöglicht die Erkennung bösartiger Zellen in intraduktalen Tumoren.

Von den aufgeführten Methoden sind heute folgende von praktischer Bedeutung: Röntgenmammographie, Ultraschall der Brustdrüsen, Punktions- und Exzisionsbiopsie, zytologische Untersuchung des Brustwarzenausflusses. Die übrigen Methoden werden in der täglichen Praxis selten angewendet.

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