Echte Bläschen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Echter Pemphigus (Synonym: akantholytischer Pemphigus) ist eine schwere, chronisch wiederkehrende Autoimmunerkrankung der Haut und Schleimhäute, deren morphologische Grundlage der Prozess der Akantholyse ist – eine Verletzung der Verbindungen zwischen den Zellen der Epidermis. Als Folge der Akantholyse entstehen Blasen. Der Mechanismus von Immunerkrankungen ist noch nicht vollständig geklärt.

Pemphigus betrifft Menschen aller Nationalitäten, ist aber unter Juden häufiger. Die Krankheit wird auch häufig bei Mittelmeervölkern (Griechen, Arabern, Italienern usw.) in Ostindien beobachtet. Dieses häufige Auftreten von Pemphigus ist möglicherweise auf die in manchen Nationalitäten erlaubten Blutsverwandtschaftsehen zurückzuführen. Die meisten wissenschaftlichen Publikationen zum Thema Pemphigus weisen auf die Prävalenz dieser Dermatose bei Frauen hin.

Ursachen und Pathogenese des echten Pemphigus

Trotz zahlreicher Studien sind Ätiologie und Pathogenese des Pemphigus weiterhin unbekannt. Es gibt viele Theorien zur Erklärung der Krankheitsentstehung: die Theorie der Chloridretention, die Theorie des toxischen Ursprungs, die Theorie der zytologischen Anomalien, die Theorie des neurogenen Ursprungs, die Theorie des endokrinen Ursprungs, die Theorie des enzymatischen Ursprungs, die Theorie des autoimmunen Ursprungs usw. Viele bestehende Theorien sind jedoch überholt und haben nur noch historische Bedeutung.

Nach den derzeit verfügbaren immunologischen Daten handelt es sich bei Pemphigus um eine Autoimmunerkrankung, wobei die Ursachen für die Funktionsstörung des Immunsystems bei dieser Erkrankung unklar bleiben. Es ist möglich, dass sich das Immunsystem unter dem Einfluss exogener Faktoren bei Vorhandensein genetischer Merkmale des Immunsystems verändert.

Die Daten zu Studien zur zellulären Immunität sind heterogen und zeigen einen Anstieg von IgG, Autoantikörpern im Blutserum, eine Abnahme der T-Zell-Immunität und eine Abnahme der proliferativen Reaktion auf T-Zell-Mitogene wie Concanavalin A und Phytohämagglutinin. Die erhaltenen Daten liegen jedoch nur bei Patienten mit einem schweren und weit verbreiteten Prozess vor.

Es gibt einen Unterschied in der Produktion verschiedener IgG bei Patienten in der akuten Phase der Erkrankung und in der Remission. IgG1 und IgG4 überwiegen bei Patienten mit Exazerbationen. Es wurde festgestellt, dass IgG-Pemphigus-Antikörper sowohl frühe (Clq, C3 C4) als auch späte (C3-C9) Komplementkomponenten fixieren. Frühe Komplemente können sich in der Keratinozytenmembran vorakkumulieren, was unter dem Einfluss von Pemphigus-IgG zur Aktivierung späterer Komplemente führt. In diesem Fall bildet sich ein Komplex, der die Permeabilität der Keratinozytenmembranen stört.

Autoantikörper im Blutserum von Patienten mit Pemphigus richten sich gegen Antigene der interzellulären Haftsubstanz (Desmosomen) des mehrschichtigen Plattenepithels, was mit der Krankheitsaktivität korreliert.

Derzeit sind drei Vertreter der Desmoglein-Klasse (Dcr) bekannt: Desmoglein-1 (Dcr1), Desmoglein-2 (Dcr2) und Desmoglein-3 (Dcr3). Sie alle werden von Genen auf Chromosom 18 kodiert, was ihre Verwandtschaft bestätigt. Elektronenmikroskopische Untersuchungen zeigten die Lokalisierung sowohl von Dcr1 als auch von Dcr3 in Desmosomen. Beide Desmogleine sind im geschichteten Plattenepithel gut vertreten und über Disulfidbrücken mit Plakoglobulinen, Proteinen desmosomaler Plaques, assoziiert. Dcr2 ist das am häufigsten vorkommende desmosomale Protein und kommt in Desmosomen nichtepithelialer Zellen vor.

Immunhistochemische Untersuchungen haben gezeigt, dass Dcr1 ein Antigen für Pemphigus foliaceus und Dcr3 ein Antigen für Pemphigus vulgaris ist. Dieser Ansatz zur Pathogenese des Pemphigus erlaubt die kategorische Feststellung, dass es nur zwei Formen gibt: Pemphigus vulgaris und Pemphigus foliaceus (oberflächlich). Alle anderen Formen sind deren Varianten.

Symptome eines echten Pemphigus

Klinisch wird der akantholytische Pemphigus in einen gewöhnlichen, vegetativen, foliazösen und erythematösen Pemphigus (seborrhoisches oder Senier-Usher-Syndrom) unterteilt.

Pemphigus vulgaris ist gekennzeichnet durch einen Ausschlag mit schlaffen Bläschen, die sich meist auf unveränderter Haut und Schleimhäuten befinden und einen durchsichtigen Inhalt haben. Die Bläschen öffnen sich schnell und bilden schmerzhafte Erosionen mit einer roten, feuchten Oberfläche, die sich selbst bei leichten Traumata verschlimmern. Durch Reibung können Erosionen auch auf äußerlich unveränderter Haut auftreten, insbesondere in der Nähe der Bläschen (Nikolsky-Symptom). Der Ausschlag kann sich auf jedem Hautbereich befinden, am häufigsten sind jedoch Schleimhäute, Hautfalten und traumatische Bereiche betroffen. Bei etwa 60 % der Patienten beginnt der Prozess in der Mundhöhle und kann lange Zeit auf diesen Bereich beschränkt bleiben, was einer Stomatitis ähnelt. Isolierte Läsionen, manchmal mit Vegetationen und Hyperkeratose, insbesondere bei Kindern, die oft erhebliche Ähnlichkeiten mit Impetigo, seborrhoischer Dermatitis, rosa Flechten, bullösem multiformem exsudativem Erythem und anderen Dermatosen aufweisen, können ebenfalls auf der Haut auftreten. Zur Diagnose werden in solchen Fällen Abstriche von erosiven Oberflächen untersucht, um akantholytische Zellen festzustellen. Außerdem wird eine immunmorphologische Untersuchung durchgeführt, um Immunkomplexe in der Epidermis zu identifizieren.

Es werden Mischformen mit Merkmalen von Pemphigus und Pemphigoid sowie Varianten beschrieben, die der Duhring-Dermatitis herpetiformis ähneln. Die Krankheit entwickelt sich im mittleren und höheren Lebensalter, kann aber auch bei Kindern beobachtet werden.

Der vulgäre (gewöhnliche) Pemphigus ist in der Regel akut und beginnt bei den meisten Patienten (mehr als 60 % der Fälle) mit Läsionen der Mundschleimhaut, die lange Zeit das einzige Symptom der Erkrankung sind. Es ist möglich, dass die Krankheit mit Läsionen der Schleimhaut der Genitalien, des Kehlkopfes und der Luftröhre beginnt. Zunächst erscheinen einzelne oder wenige Bläschen, oft im retromalaren Bereich, auf der lateralen Oberfläche der Zunge. Unter dem Einfluss von Nahrung oder Zähnen öffnet sich die dünne und schlaffe Hülle der Bläschen schnell und leuchtend rote Erosionen werden freigelegt, an deren Rand manchmal Fragmente der Bläschenhüllen zu sehen sind. Erodierte Bereiche der Mundschleimhaut sind sehr schmerzhaft: Die Patienten können keine Nahrung kauen und schlucken, es kommt zu starkem Speichelfluss und tiefen Rissen in den Mundwinkeln, die das Öffnen des Mundes verhindern. Patienten mit Läsionen der Mundschleimhaut suchen manchmal einen Zahnarzt auf und werden lange Zeit wegen einer Stomatitis behandelt. Nach 3-6 Monaten erscheinen isolierte Blasen auf der Haut und mit fortschreitendem Prozess beginnt die Generalisierung des Prozesses. Pemphigus ist durch das Auftreten schlaffer Blasen (ein monomorpher Ausschlag) auf scheinbar unveränderter, selten erythromatöser Haut gekennzeichnet. Die Blasen können klein oder groß sein, mit serösem und nach einiger Zeit trübem, manchmal hämorrhagischem Inhalt. Mit der Zeit neigen die Blasen dazu, peripher zu wachsen und miteinander zu großen, überbackenen Herden zu verschmelzen. Nach einiger Zeit trocknet der Inhalt der Blasen aus und bildet gelbliche Krusten, die abfallen und hyperpigmentierte Sekundärflecken hinterlassen. Wenn die Blasenkappe beschädigt ist, bilden sich leuchtend rote, schmerzhafte Erosionen mit einem saftig roten Boden, die dickes Exsudat absondern, entlang deren Peripherie sich Fragmente der Blasenkappe befinden. Während dieser Zeit ist das Nikolsky-Symptom fast immer positiv (nicht nur in der unmittelbaren Umgebung der Läsion, sondern auch auf Bereichen äußerlich unveränderter Haut). Das Wesentliche dieses Phänomens ist die Ablösung der klinisch unveränderten Epidermis durch Gleitdruck auf ihrer Oberfläche. Eine Modifikation des Nikolsky-Symptoms ist das Asboe-Hansen-Phänomen: Wenn mit dem Finger auf die Abdeckung einer ungeöffneten Blase gedrückt wird, vergrößert sich ihre Fläche aufgrund von Akantholyse.

Das „Birnenphänomen“ wurde von ND Sheklakov (1961) beschrieben: Unter dem Gewicht der in der Blase angesammelten Flüssigkeit mit ausgeprägter Akantholyse vergrößert sich die Fläche ihrer Basis und die Blase nimmt eine birnenförmige Form an. Die Bewegung der Patienten ist aufgrund der Schmerzhaftigkeit der Erosion eingeschränkt.

Blasen können auf ödematösem und erythematösem Hintergrund auftreten und neigen zur Clusterbildung. Es wird angenommen, dass Blasen bei gewöhnlichem Pemphigus auf unveränderter Haut auftreten und das klinische Bild der Duhring-Dermatitis herpetiformis ähnelt. In solchen Fällen spricht man von herpetiformem Pemphigus. Die Literatur liefert folgende klinische, histologische und immunmorphologische Kriterien für herpetiformen Pemphigus als Variante des gewöhnlichen Pemphigus:

• herpetiformer Charakter des Ausschlags, begleitet von Brennen und Juckreiz;
• suprabasale und subkorneale Akantholyse mit Bildung intraepidermaler Blasen;
• Nachweis von IgG im Interzellularraum der Epidermis.

Später entwickeln die Patienten neben herpetiformen Hautausschlägen zunehmend große, schlaffe Blasen auf äußerlich unveränderter Haut und das Krankheitsbild nimmt die klassischen Merkmale eines Pemphigus vulgaris an.

Erosionen epithelisieren langsam, und nach Abheilung der Herde auf Schleimhäuten und Bindehaut bleiben keine Narben zurück. Bei einer Sekundärinfektion oder Beteiligung der Basalmembran am pathologischen Prozess bilden sich an der Stelle der ehemaligen Läsionen Bereiche mit narbiger Atrophie oder Narben. Die Generalisierung des Prozesses geht oft mit einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes der Patienten einher; Unwohlsein, Schwäche, Schlaflosigkeit, erhöhte Körpertemperatur, manchmal auch Fieber, werden beobachtet. Wird keine Behandlung durchgeführt, sterben die Patienten an einer Sekundärinfektion oder Kachexie.

Histopathologie. Die Läsionen zeigen den Verlust interzellulärer Brücken, Akanthose und die Bildung intraepidermaler Hohlräume in den tiefen Schichten der Epidermis. Die Blasen enthalten runde akantholytische Tzanck-Zellen. IgG-Antikörper werden in den Interzellularräumen der Epidermis nachgewiesen.

Histogenese. Die Akantholyse beruht auf Veränderungen der Kittsubstanz, die in direktem Kontakt mit der äußeren Schicht der Plasmamembran von Epithelzellen und in größeren Mengen in Desmosomen steht. Es wurde festgestellt, dass Immunerkrankungen eine wichtige Rolle bei der primären Schädigung der Kittsubstanz spielen. Direkte Immunfluoreszenz zeigte IgG-Antikörper in der Haut, lokalisiert in den Interzellularräumen der Epidermis. Indirekte Immunfluoreszenz zeigte Antikörper gegen Bestandteile der interzellulären Kittsubstanz der Epidermis nach Behandlung mit lumineszierendem humanem Anti-IgG-Serum. Die C3-Komponente des Komplements wurde ebenfalls nachgewiesen, was die Einstufung dieser Erkrankung als Immunkomplexerkrankung ermöglicht.

Die Mechanismen der Immunstörungen bei Pemphigus sind noch nicht geklärt. Man geht davon aus, dass die wichtigste pathogenetische Rolle dem im Blut zirkulierenden Antigen Desmoglein III zukommt, einem Glykoprotein in einem Komplex mit Plakoglobin, das die Zelladhäsion im Desmosombereich vermittelt. Man geht davon aus, dass dem Beginn der Antigen-Antikörper-Reaktion, die die Akantholyse fördert, die Aktivierung von Proteasen und Plasminogenaktivator vorausgeht. Mittels immunchemischer Analyse epidermaler Antigene identifizierte EP Matushevskaya (1996) ein bisher nicht untersuchtes Antigen - das wasserlösliche Globulin der Haut a2-BGK. Darüber hinaus wurden in der Blasenflüssigkeit zwei spezifische Proteine a2-GPVP-130 und a2-GPLP-160 gefunden, die mit der gewöhnlichen bzw. foliaceösen Form von Pemphigus assoziiert sind. Es werden Schäden am Immunsystem auf verschiedenen Ebenen, einschließlich der Thymusdrüse und der Haut, eine mögliche Rolle genetischer Faktoren, die durch familiäre Fälle der Krankheit nahegelegt werden, und Daten über eine erhöhte Nachweisbarkeit einiger Gewebekompatibilitätsantigene angezeigt. Insbesondere wurde ein Zusammenhang der Krankheit mit HLA-A10, HLA-A26, HLA-DRW6, HLA-DRW4 und BW38 festgestellt. Man geht davon aus, dass Träger des DRw6-Serotyps ein 2,5-fach erhöhtes Risiko haben, an der Krankheit zu erkranken, und die Prädisposition für Pemphigus ist mit einem Kopplungsungleichgewicht mit den Allelen DQw3 und DQwl des DQ-Locus verbunden. Ein neues Allel (PV6beta) desselben Locus wurde entdeckt und ein Test mit PV6beta-Allel-spezifischen Oligonukleotiden wurde vorgeschlagen, um die Krankheit in frühen Stadien oder in atypischen Fällen zu diagnostizieren. Die Rolle einer Virusinfektion wurde nicht bewiesen. Vor allem die B-Zell-Immunität verändert sich, bei längerem Verlauf entwickelt sich jedoch auch ein T-Zell-Defekt. Es wurde eine Insuffizienz der Interleukin-2-Synthese festgestellt. Vegetativer Pemphigus ist durch papillomatös-warzenartige Wucherungen im Bereich der Erosionen gekennzeichnet, die vor allem in den Hautfalten und periorifiziell lokalisiert sind. Bei manchen Patienten können die Läsionen aufgrund des Auftretens von Vegetation mit pustulösen Elementen denen bei vegetativer Pyodermie ähneln (vegetativer Pemphigus Hallopeau). Das differentialdiagnostische Zeichen in solchen Fällen ist der Nachweis von IgG durch direkte Immunfluoreszenz, die mit dem Antigen in der Epidermis Immunkomplexe bilden. Dieser vegetative Pemphigus verläuft günstiger als die klassische Neumann-Variante.

Pathomorphologie. Akanthose mit Verlängerung epidermaler Auswüchse und dermaler Papillen sowie Proliferation epithelialer Stammzellen. Im Bereich warziger Vegetationen finden sich Akanthose, Papillomatose und intraepidermale Abszesse mit eosinophilen Granulozyten. Das Vorhandensein dieser Abszesse ist charakteristisch für vegetativen Pemphigus. Beim Hallopeau-Typ wird in Herden, die Blasen-Pusteln darstellen, eine Akantholyse mit der Bildung kleiner suprabasaler Schlitze um die Pusteln beobachtet. Die Hohlräume sind mit eosinophilen Granulozyten und akantholytischen Zellen gefüllt.

Um eine korrekte Diagnose zu gewährleisten, ist es notwendig, die Haut der Läsion mit frischen, vorzugsweise kleinen Blasen zu biopsieren. Frühe Anzeichen von Pemphigus sind interzelluläre Ödeme der Epidermis und die Zerstörung interzellulärer Brücken (Desmosomen) in den unteren Teilen der Malpighischen Schicht. Infolge des Verlusts der Kommunikation zwischen den Epithelzellen (Akantholyse) bilden sich zunächst Risse und dann Blasen, die hauptsächlich suprabasal lokalisiert sind. Nasenzellen bleiben, obwohl sie die Kommunikation untereinander verlieren, an der Basalmembran haften. Der Hohlraum der Blase enthält in der Regel abgerundete akantholytische Zellen mit großen hyperchromatischen Kernen und blass gefärbtem Zytoplasma. Akantholyse kann auch in den Epithelscheiden der Haarfollikel beobachtet werden, wo sich wie in der Epidermis Risse bilden, hauptsächlich oberhalb der Basalschicht. In alten Blasen tritt Folgendes auf: Regeneration der Epidermis, deren Unterseite mit mehreren Schichten von Epithelzellen bedeckt ist. An Stellen, an denen die Blasenhülle abgestoßen wird, ist ihr Boden mit Zellen der Basalschicht ausgekleidet. Während des Heilungsprozesses kommt es zu einer Proliferation dermaler Papillen und einer teilweise signifikanten Verlängerung der epidermalen Auswüchse. In diesen Fällen ähnelt das histologische Bild einem vegetativen Pemphigus. Entzündliche Veränderungen in der Dermis können ausgeprägt sein. Das Infiltrat besteht aus eosinophilen Granulozyten, Plasmazellen und Lymphozyten.

Ähnliche Veränderungen finden sich auf den Schleimhäuten. Wenn die Schleimhaut der Mundhöhle betroffen ist, ist es sehr schwierig, die gesamte Blase zu entfernen, daher werden zur Diagnose Abstriche verwendet. In denen nach Färbung mit der Romanovsky-Giemsa-Methode akantholytische Zellen gefunden werden (Tzanck-Test). Dieser Test ergänzt jedoch nur die histologische Untersuchung, ersetzt sie jedoch in keiner Weise. Die elektronenmikroskopische Untersuchung der Haut im Blasenbereich und in klinisch unveränderten Bereichen davon ergab wesentliche Veränderungen im Bereich der interzellulären Kontakte. In den Anfangsstadien der Akantholyse wurden fast über die gesamte Länge der Malpighischen Schicht Veränderungen der Interzellularsubstanz festgestellt, was zum Verlust der Fähigkeit zur Ausbildung desmosomaler Verbindungen führt. Zellen, die ihre Verbindung untereinander verloren haben, werden rund, die Zahl ihrer Tonofilamente nimmt ab. Sie konzentrieren sich um den Zellkern, werden dann lysiert und verschwinden.

Die Histogenese dieses Pemphigus-Typs ist die gleiche wie die des gewöhnlichen Pemphigus.

Pemphigus foliaceus ist durch die oberflächliche Lage der Blasen gekennzeichnet, wodurch sie klinisch kaum wahrnehmbar sind, schnell mit schuppigen Krusten bedeckt sind und sich aufgrund der wiederholten Bildung von Blasen unter ihnen oft schichten. Der Prozess ist in der Regel generalisiert, im Gegensatz zum gewöhnlichen Pemphigus tritt er mit einer entzündlichen Reaktion auf, die den Läsionen eine Ähnlichkeit mit exfoliativer Erythrodermie, Psoriasis, seborrhoischer Dermatitis und anderen Dermatosen verleiht. Schleimhäute sind selten betroffen. Das Nikolsky-Symptom ist stark positiv, bei Traumata treten ausgedehnte erosive Oberflächen auf. Die Prognose für diese Form ist ungünstiger als für den gewöhnlichen Pemphigus.

Pathomorphologie. Bei frischen Läsionen tritt eine Akantholyse meist in der Körnerschicht oder direkt darunter mit Bildung subkornealer Blasen auf. Die Akantholyse kann sowohl an der Basis als auch am Blasendach auftreten. Manchmal kann es infolge der Akantholyse zur Trennung der Hornschicht und der teilweisen Körnerschicht kommen, ohne dass eine Blase entsteht. In der Peripherie des Spalts besitzen die Epidermozyten keine Desmosomen und neigen zur Trennung, wodurch sich auch in den mittleren Teilen der Epidermis Spalten bilden können. Eine Trennung der gesamten Epidermis oberhalb der Basalschicht ist möglich. Bei älteren Läsionen mit einem eher gutartigen Krankheitsverlauf treten meist Akanthose, Papillomatose und Hyperkeratose auf, manchmal mit hyperkeratotischen Pfropfen in den Mündungen der Haarfollikel. In Bereichen mit Hyperkeratose kann eine Pyknose mit Heterochromie einzelner Zellen beobachtet werden, die in ihrem Aussehen den „Körnern“ bei der Darier-Krankheit ähnelt; in der Dermis findet sich ein mäßig ausgeprägtes Infiltrat, manchmal mit dem Vorhandensein eosinophiler Granulozyten.

Histogenese. Die Blasenbildung beim Pemphigus foliaceus beruht ebenfalls auf einer Akantholyse, die als Folge einer pathologischen Antigen-Antikörper-Reaktion auftritt. Die Autoantikörper richten sich jedoch gegen ein anderes Antigen als bei den oben genannten Pemphigus-Typen, nämlich Desmoglein I, eine weitere wichtige Proteinkomponente von Desmosomen in einem Komplex mit Plakoglobin I. Darüber hinaus kann die sogenannte eosinophile Spongiose, die in den frühesten Stadien des pathologischen Prozesses, manchmal vor der Entwicklung einer Akantholyse, in der Epidermis nachgewiesen wird und morphologisch der herpetiformen Dermatitis Duhring ähnelt, bei der Blasenbildung eine Rolle spielen. Die Elektronenmikroskopie zeigt in diesem Krankheitsstadium gelösten interzellulären Zement und eine reduzierte Anzahl von Desmosomen. Tonofilamente liegen perinukleär, wie bei der Dyskeratose. Bei dieser Art von Pemphigus werden in den Interzellularräumen der Epidermis Autoantikörper nachgewiesen, die mit denen beim gewöhnlichen Pemphigus identisch sind.

Wir betrachten erythematösen Pemphigus als eine begrenzte Variante des foliaceösen Pemphigus, es gibt jedoch die Meinung, dass es sich um eine eigenständige Form von Pemphigus oder eine Kombination von Pemphigus mit Lupus erythematodes handelt. Dies wird durch klinische und morphologische Symptome angezeigt, die für beide Krankheiten charakteristisch sind. Die Läsionen befinden sich hauptsächlich am Rücken, an der Brust und im Interskapularbereich. Sie weisen klinische Symptome von Pemphigus (Blasen), Lupus erythematodes (Erythem, manchmal Atrophie) und seborrhoischer Dermatitis (Schichtung schuppiger Krusten) auf und können auch Impetigo und exsudativer Psoriasis ähneln. Das Nikolsky-Symptom ist positiv, Veränderungen der Schleimhäute werden häufig beobachtet.

Pathomorphologie. Die Veränderungen ähneln denen des Pemphigus foliaceus. Bei älteren Elementen zeigen sich follikuläre Hyperkeratose mit Akantholyse und Dyskeratose in der Körnerschicht. Trotz klinischer Ähnlichkeiten ist Lupus erythematodes nur histologisch vom erythematodes Pemphigus zu unterscheiden. Akantholyse und Lokalisation der Blase in der Körnerschicht der Epidermis sowie leichte entzündliche Infiltrate in der Dermis unterscheiden den erythematodes Pemphigus vom Lupus erythematodes.

Histogenese. Elektronenmikroskopisch sichtbare Veränderungen der Epidermis ähneln denen beim Pemphigus foliaceus sowie dem Autoimmunstatus. Bei dieser Erkrankung zeigt die direkte Immunfluoreszenzmethode jedoch eine Lumineszenz der Basalmembran infolge der Ablagerung von Immunglobulin G sowie antinukleärer Antikörper, was typisch für Autoimmunerkrankungen ist. Th. Van Joost et al. (1984) führten eine immunmorphologische Studie zum seborrhoischen Pemphigus durch und fanden heraus, dass die Pathogenese dieser Erkrankung auf einem primären Defekt in der Funktion von T-Suppressoren beruht, der sich in einer Überproduktion von Autoantikörpern äußert.

Differenzialdiagnose: Der Pemphigus vulgaris muss von anderen Formen des echten Pemphigus, dem Pemphigoid, der Duhring-Krankheit und anderen blasenbildenden Erkrankungen unterschieden werden.

Beim klinischen Verlauf des vegetativen Pemphigus unterscheidet man zwischen klassischen (Typ Neumann) und benignen (Typ Gallopeau) Formen.

Symptome. Beim Neumann-Typ treten, wie bei der vulgären Form, plötzlich schlaffe Bläschen auf, deren Hülle sich schnell öffnet und leuchtend rote Erosionen von ovaler, runder oder unregelmäßiger Form freigibt, die dazu neigen, peripher zu wachsen. Eruptionen treten häufig um natürliche Öffnungen und in Falten auf (inguinofemoral, intergluteal, axillär, unter den Brustdrüsen, im Nabelbereich). Mit der Zeit (am 5.-6. Tag) bilden sich auf der Oberfläche der Erosionen saftige, kleine, leuchtend rote Vegetationen mit übelriechendem Ausfluss. Anzahl und Größe der vegetativen Erosionen nehmen zu. Pusteln können entlang der Peripherie der Erosion auftreten. Das Nikolsky-Symptom ist bei den meisten Patienten positiv.

Beim benignen vegetativen Pemphigus (Typ Gallo- peau ) sind die Läsionen überwiegend in den intertriginösen Hautarealen lokalisiert, seltener an den Mundschleimhäuten. Der Krankheitsverlauf ist günstiger. Bei dieser Form treten immer pustulöse und follikuläre Elemente auf, die zu infiltrierten Plaques mit Vegetationen verschmelzen.

Histopathologie. In den frühen Stadien der Erkrankung ähnelt das histologische Bild im Bereich der Blasen und Erosionen dem eines gewöhnlichen Pemphigus. Papillomatöse und warzige Wucherungen sind durch Papillomatose und Akanthose mit intraepidermalen Abszessen aus eosinophilen Granulozyten gekennzeichnet. Immunmorphologische Untersuchungen in den Interzellularräumen der Epidermis der Patienten zeigen IgG-Ablagerungen.

Differenzialdiagnose: Der Pemphigus vegetans Neumann muss von folgendem Pemphigus vegetans unterschieden werden: gewöhnlicher Pemphigus, sekundär rezidivierende Syphilis, medikamenteninduzierte Toxikodermie (Iododermie, Bromodermie), vegetative Form der follikulären Dyskeratose Darier und chronischer familiärer benigner Pemphigus Hailey-Hailey.

Pemphigus foliaceus ist viel seltener als die gewöhnliche Form.

Symptome. Pemphigus foliaceus weist charakteristische Besonderheiten auf: das Auftreten oberflächlicher, schlaffer Blasen mit dünner Hülle auf unveränderter oder leicht überempfindlicher Haut. Ihre Hülle reißt selbst bei leichter Berührung oder unter dem Druck der Blasenflüssigkeit schnell auf. In diesem Fall werden saftige, leuchtend rote Erosionen mit Exsudat freigelegt, die bald zu geschichteten, schuppigen Krusten austrocknen. Ausgedehnte, mit geschichteten Krusten bedeckte Erodierungsbereiche ähneln einer exfoliativen Erythrodermie. Ein wichtiges klinisches Zeichen von Pemphigus foliaceus ist die wiederholte, manchmal kontinuierliche Bildung oberflächlicher Blasen unter den Krusten an der Stelle früherer Erosionen.

Das Nikolsky-Symptom (dieses Symptom wurde erstmals in der blattförmigen Form beschrieben) ist sowohl in der Nähe der Läsionen als auch in entfernten Hautbereichen gut ausgeprägt. Wie bei anderen Formen ist der Allgemeinzustand der Patienten gestört (Körpertemperatur steigt, Sekundärinfektion tritt auf, Kachexie entwickelt sich).

Histopathologie. Histologisch zeigt der Pemphigus foliaceus eine ausgeprägte Akantholyse, meist in der Körnerschicht oder darunter (subkorneale Fissuren). In der Dermis findet sich ein ausgeprägtes entzündliches Infiltrat. IgG-Antikörper lassen sich in den Interzellularräumen der Epidermis nachweisen.

Differenzialdiagnose. Pemphigus foliaceus muss von Erythrodermie unterschiedlicher Genese (sekundäre Erythrodermie, Toxikodermie), gewöhnlichem Pemphigus, Duhring-Dermatitis herpetiformis (Blasenbildung), toxischer epidermaler Nekrolyse des erythematösen (seborrhoischen) Pemphigus usw. unterschieden werden.

Der erythematöse (seborrhoische) Pemphigus (Senier-Usher-Syndrom) ist eine Variante des echten Pemphigus, wie die häufigen Fälle seines Übergangs in einen gewöhnlichen oder blattartigen Pemphigus belegen.

Symptome: Erythematöser Pemphigus weist Symptome von Dermatosen wie Lupus erythematös, Pemphigus und seborrhoischer Dermatitis auf.

In der Regel treten frühe Ausschläge auf der Kopfhaut und der Gesichtshaut (im Wangenbereich oder auf dem Nasenrücken mit Übergang zu angrenzenden Bereichen der Wangen und Stirn) auf, später treten Läsionen am Rumpf auf. Es werden klar begrenzte erythematöse Läsionen beobachtet, auf deren Oberfläche sich dünne oder lose gräulich-schuppige Krusten befinden. Im Falle von Nässen sind die Läsionen mit graugelben oder bräunlichen Krusten bedeckt. Krusten entstehen durch das Austrocknen des Exsudats von Blasen, die sich auf den Läsionen oder angrenzenden Hautbereichen bilden. Die auftretenden Blasen sind oft weder für den Patienten noch für den Arzt sichtbar, da sie dünn und schlaff sind. Sie öffnen sich schnell und werden mit dichten oder losen Krusten bedeckt, können miteinander verschmelzen oder lange Zeit isoliert bleiben. Das Nikolsky-Symptom ist bei den meisten Patienten positiv.

Auf der Kopfhaut kann der Ausschlag einer seborrhoischen Dermatitis ähneln.

Bei etwa einem Drittel der Patienten sind die Schleimhäute betroffen. Der Krankheitsverlauf ist langwierig und weist Remissionen auf.

Histopathologie. Histopathologisch zeigen sich Fissuren oder Blasen unter dem Stratum corneum oder Granulosum der Epidermis wie beim Pemphigus foliaceus. Eine follikuläre Hyperkeratose ist oft pathognomonisch für Pemphigus erythematodes.

Mithilfe der direkten Immunfluoreszenzmethode wird bei Patienten mit erythematösem Pemphigus fixiertes IgG im Interzellularraum der Epidermis nachgewiesen.

Differenzialdiagnose: Der erythematöse (seborrhoische) Pemphigus muss von Lupus erythematodes, seborrhoischem Ekzem, gewöhnlichem, foliösem, brasilianischem Pemphigus und der subkornealen pustulösen Dermatose Sneddon-Wilkinson unterschieden werden.

Behandlung von Pemphigus

Da es sich bei Pemphigus um eine Autoimmunerkrankung handelt, sollte die Behandlung ausschließlich pathogenetisch erfolgen. In dieser Hinsicht erfolgt die moderne Behandlung von Patienten mit Pemphigus mit Kortikosteroid-Hormonpräparaten und besteht aus zwei Phasen:

1. Erzielen optimaler Ergebnisse (vollständiges Verschwinden neuer Hautausschläge, Auflösung morphologischer Elemente) im Krankenhaus;
2. Langzeitbehandlung ambulant mit Erhaltungsdosen unter strenger ärztlicher Aufsicht.

Kortikosteroide werden in hohen Schockdosen verschrieben, abhängig von der Schwere und Prävalenz des Prozesses sowie dem Gewicht des Patienten. Laut verschiedenen Autoren beträgt die Dosis 1-2 mg/kg Patientengewicht. Um die Dosis und Nebenwirkungen von Kortikosteroiden zu reduzieren und die Wirksamkeit der Behandlung zu erhöhen, werden Glukokortikosteroide mit Methotrexat kombiniert.

Kombination nach verschiedenen Schemata. Einige Autoren empfehlen die Verschreibung von Immunsuppressiva, nachdem eine therapeutische Wirkung von Kortikosteroiden erreicht wurde. Andere Autoren verschreiben Methotrexat zu Beginn der Behandlung einmal wöchentlich in einer Dosierung von 10–15 mg.

Immunsuppressiva, insbesondere Methotrexat, unterdrücken die Antikörpersynthese, verlangsamen allergische Prozesse und wirken unspezifisch entzündungshemmend. Methotrexat (EBEWE) weist im Vergleich zu anderen Zytostatika das günstigste Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit auf.

Cyclosporin A (Sandimmun-Neoral) ist wirksam bei der Behandlung von Pemphigus. Die Anfangsdosis von Cyclosporin beträgt 2,5 mg pro 1 kg Körpergewicht. Die Wirksamkeit wird durch die Kombination von Cyclosporin mit Kortikosteroiden erhöht.

Um die therapeutische Wirkung von Kortikosteroiden zu verstärken, werden der Behandlung systemische Enzyme (Phlogenzym, Wobenzym) zugesetzt. Die Dosis richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und beträgt durchschnittlich 2-3 Tabletten dreimal täglich.

Um den gestörten Protein-, Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel wiederherzustellen, die Aktivität immunbiologischer Prozesse zu steigern und die Entkalkung zu reduzieren, sollte die Kortikosteroidtherapie durch anabole Hormone – Retabolil – ergänzt werden. Retabolil stimuliert außerdem die Proteinsynthese im Körper.

Zur äußerlichen Anwendung kommen Anilinfarbstoffe, Cremes, Salben mit Glukokortikosteroiden und Antibiotika sowie Mittel zur Förderung der Epithelisierung.

Um Stoffwechselprozesse, Mikrozirkulation und Epithelisierung in den betroffenen Bereichen zu verbessern, ergänzen einige Autoren die Basistherapie durch eine Lasertherapie.

Da das Blutserum von Patienten mit aktivem Pemphigus Antikörper gegen die Interzellularsubstanz der Epidermis und zirkulierende Immunkomplexe enthält, werden Plasmapherese-, Plasmasorptions- und Hämosorptionsmethoden eingesetzt, um diese Substanzen aus dem Gefäßbett zu entfernen.