Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

Diabetes mellitus in der Schwangerschaft ist eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die durch Hyperglykämie gekennzeichnet sind. Diese ist auf Störungen der Insulinsekretion, der Insulinwirkung oder beidem zurückzuführen. Chronische Hyperglykämie bei Diabetes führt zu Schäden und Versagen verschiedener Organe, insbesondere der Augen, Nieren, des Nervensystems und des Herz-Kreislauf-Systems.

Gestationsdiabetes kann in A1GDM und A2GDM unterteilt werden. Gestationsdiabetes, der ohne Medikamente behandelt wird und auf eine Diättherapie anspricht, wird als diätkontrollierter Gestationsdiabetes oder A1GDM bezeichnet. Gestationsdiabetes, der mit Medikamenten zur adäquaten Blutzuckerkontrolle behandelt wird, wird hingegen als A2GDM bezeichnet. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Diabetes mellitus (DM) ist eine Stoffwechselerkrankung, die durch eine gestörte Insulinproduktion, eine gestörte Insulinwirkung oder beides verursacht wird. Es handelt sich um eine schwere, nicht übertragbare Krankheit, deren Verbreitung weltweit zunimmt und jährlich 4,8 Millionen Todesfälle und 371 Millionen Morbiditätsfälle verursacht. In den letzten Jahren wurden Veränderungen im Erkrankungsalter von DM beobachtet, wobei jüngere Bevölkerungsgruppen mittlerweile überproportional betroffen sind. Schätzungsweise 28 Millionen Frauen im gebärfähigen Alter leiden derzeit weltweit an DM. Die meisten dieser Frauen haben Typ-2-Diabetes, und 80 % dieser Belastung entfallen auf Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen. [ 6 ]

Verschiedenen Daten zufolge werden 1 bis 14 % aller Schwangerschaften (abhängig von der untersuchten Population und den verwendeten Diagnosemethoden) durch Schwangerschaftsdiabetes kompliziert.

Die Prävalenz von Diabetes mellitus Typ 1 und 2 bei Frauen im gebärfähigen Alter beträgt 2 %, bei 1 % aller Schwangerschaften hat die Frau zunächst Diabetes, in 4,5 % der Fälle entwickelt sich ein Schwangerschaftsdiabetes, davon manifestiert sich in 5 % der Fälle Diabetes mellitus unter dem Deckmantel eines Schwangerschaftsdiabetes.

Während der Schwangerschaft kann Diabetes mellitus entweder bereits vorbestehen (Typ 1 oder 2) oder ein Gestationsdiabetes (GDM) sein. Bei bereits bestehendem Diabetes spielen Risikofaktoren wie genetische Veranlagung, familiäre Vorbelastung mit Typ-1-Diabetes und Autoimmunerkrankungen eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung von Typ-1-Diabetes.[ 7 ] Zu den Faktoren, die sowohl bei Typ-2-Diabetes als auch bei Gestationsdiabetes eine bedeutende Rolle spielen, gehören Übergewicht, ungesunde Ernährung, Bewegungsmangel, familiäre Vorbelastung mit Typ-2-Diabetes, das Alter der Mutter und die ethnische Zugehörigkeit.[ 8 ] Auch andere Lebensstiländerungen wie Alkoholmissbrauch und Rauchen werden mit der Ätiologie von Typ-2-Diabetes in Verbindung gebracht.

Ursachen für erhöhte fetale Morbidität sind Makrosomie, Hypoglykämie, angeborene Defekte, Atemversagensyndrom, Hyperbilirubinämie, Hypokalzämie, Polyzythämie und Hypomagnesiämie. Nachfolgend finden Sie die Klassifikation von P. White, die die numerische (p, %) Wahrscheinlichkeit der Geburt eines lebensfähigen Kindes in Abhängigkeit von der Dauer und den Komplikationen des mütterlichen Diabetes charakterisiert.

• Klasse A. Beeinträchtigte Glukosetoleranz und Fehlen von Komplikationen – p=100;
• Klasse B. Diabetesdauer weniger als 10 Jahre, Beginn im Alter von über 20 Jahren, keine vaskulären Komplikationen – p=67;
• Klasse C. Dauer 10–19 Jahre, trat im Alter von 10–19 Jahren auf, keine Gefäßkomplikationen – p=48;
• Klasse D. Dauer mehr als 20 Jahre, vor dem 10. Lebensjahr aufgetreten; Retinopathie oder Verkalkung der Beingefäße – p=32;
• Klasse E. Verkalkung der Beckengefäße – p=13;
• Klasse F. Nephropathie – p=3.

Ursachen Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

Gestationsdiabetes oder gestagener Diabetes (GDM) ist eine Glukoseintoleranzstörung (GT), die während der Schwangerschaft auftritt und nach der Entbindung abklingt. Das diagnostische Kriterium für diese Art von Diabetes ist das Überschreiten von zwei der folgenden drei Kapillarblutzuckerwerte (mmol/l): nüchtern – 4,8, 1 Stunde danach – 9,6 und 2 Stunden danach – 8 nach oraler Einnahme von 75 g Glukose.

Eine gestörte Glukosetoleranz während der Schwangerschaft spiegelt die physiologischen Auswirkungen kontrainsulärer Plazentahormone und einer Insulinresistenz wider und tritt bei etwa 2 % der Schwangeren auf. Die Früherkennung einer gestörten Glukosetoleranz ist aus zwei Gründen wichtig: Erstens entwickeln 40 % der Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes in der Anamnese innerhalb von 6–8 Jahren einen klinischen Diabetes und benötigen daher eine Nachsorge. Zweitens erhöht eine gestörte Glukosetoleranz, ebenso wie Diabetes mellitus, das Risiko für perinatale Mortalität und Fetopathie.

Die Ätiologie des Schwangerschaftsdiabetes scheint zusammenzuhängen mit

1. Funktionsstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse oder verzögerte Reaktion der Betazellen auf glykämische Werte und
2. schwere Insulinresistenz infolge der Freisetzung von Plazentahormonen.

Das menschliche Plazentalaktogen ist das wichtigste Hormon, das mit einer erhöhten Insulinresistenz bei Schwangerschaftsdiabetes in Zusammenhang steht. Weitere Hormone, die mit der Entwicklung dieser Erkrankung in Zusammenhang stehen, sind Wachstumshormon, Prolaktin, Corticotropin-Releasing-Hormon und Progesteron; diese Hormone tragen zur Stimulierung von Insulinresistenz und Hyperglykämie während der Schwangerschaft bei.

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Risikofaktoren

Beim ersten Arztbesuch einer Schwangeren ist es notwendig, ihr Risiko für die Entwicklung eines Schwangerschaftsdiabetes zu beurteilen, da weitere diagnostische Maßnahmen davon abhängen. Zur Niedrigrisikogruppe für die Entwicklung eines Schwangerschaftsdiabetes gehören Frauen unter 25 Jahren mit normalem Körpergewicht vor der Schwangerschaft, ohne Diabetes bei Verwandten ersten Grades in der Anamnese, ohne Kohlenhydratstoffwechselstörungen (einschließlich Glukosurie) in der Anamnese und mit einer unkomplizierten Geburtsanamnese. Um eine Frau als Niedrigrisikogruppe für die Entwicklung eines Schwangerschaftsdiabetes einzustufen, müssen alle aufgeführten Anzeichen vorhanden sein. Bei dieser Frauengruppe werden keine Belastungstests durchgeführt, sondern es wird lediglich der Nüchternblutzucker gemessen.

Nach einhelliger Meinung in- und ausländischer Experten gehören zur Hochrisikogruppe für die Entwicklung von Schwangerschaftsdiabetes Frauen mit erheblicher Fettleibigkeit (BMI ≥ 30 kg/m2 ⁾, Diabetes bei Verwandten ersten Grades, Hinweisen auf Schwangerschaftsdiabetes in der Anamnese oder Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels außerhalb der Schwangerschaft. Um eine Frau in die Hochrisikogruppe einzustufen, reicht es aus, eines der aufgeführten Anzeichen zu haben. Diese Frauen werden bei ihrem ersten Arztbesuch getestet (empfohlen wird die Bestimmung der Glukosekonzentration im Blut auf nüchternen Magen und ein Test mit 100 g Glukose, siehe Methode unten).

Zur Gruppe mit einem durchschnittlichen Risiko, an Schwangerschaftsdiabetes zu erkranken, gehören Frauen, die nicht zu den Niedrig- und Hochrisikogruppen gehören: zum Beispiel mit leichtem Übergewicht vor der Schwangerschaft, mit komplizierter Geburtsanamnese (großer Fötus, Polyhydramnion, Spontanaborte, Gestose, fetale Fehlbildungen, Totgeburten) etc. In dieser Gruppe erfolgt die Untersuchung zu einem kritischen Zeitpunkt für die Entwicklung eines Schwangerschaftsdiabetes – der 24.-28. Schwangerschaftswoche (die Untersuchung beginnt mit einem Screening-Test).

Es wurden mehrere weitere klinische Risikofaktoren für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes beschrieben. Zu diesen klinischen Faktoren gehören: [ 12 ]

• Übergewicht (Body-Mass-Index über 25)
• Verminderte körperliche Aktivität
• Verwandter ersten Grades mit Diabetes
• Schwangerschaftsdiabetes in der Vorgeschichte oder Neugeborene mit Makrosomie, damit verbundene Stoffwechselerkrankungen wie Bluthochdruck.
• Niedriges HDL
• Triglyceride über 250
• Polyzystisches Ovarialsyndrom
• Hämoglobin A1C ist größer als 5,7.
• Anomalien im oralen Glukosetoleranztest
• Jeder signifikante Marker einer Insulinresistenz (Acanthosis nigricans)
• Vorgeschichte von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

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Pathogenese

Menschliches Plazentalaktogen ist ein Hormon, das während der Schwangerschaft von der Plazenta ausgeschüttet wird. Es hat eine dem Wachstumshormon vergleichbare Zusammensetzung und bewirkt während der Schwangerschaft wichtige Stoffwechselveränderungen, um den Ernährungszustand des Fötus aufrechtzuerhalten. Dieses Hormon kann Veränderungen und Modifikationen an Insulinrezeptoren hervorrufen. Folgende molekulare Veränderungen scheinen mit einer verminderten Glukoseaufnahme durch periphere Gewebe verbunden zu sein:

1. molekulare Veränderung der Beta-Untereinheit des Insulinrezeptors,
2. verminderte Tyrosinkinase-Phosphorylierung,
3. Neugestaltung des Insulinrezeptorsubstrats 1 und der Phosphatidylinositol-3-Kinase.

Hohe mütterliche Glukosewerte passieren die Plazenta und verursachen fetale Hyperglykämie. Die fetale Bauchspeicheldrüse wird als Reaktion auf die Hyperglykämie stimuliert. Die anabolen Eigenschaften von Insulin stimulieren das fetale Gewebewachstum.

Es gibt Berichte, dass ein höherer Body-Mass-Index und Fettleibigkeit zu leichten Entzündungen führen können. Chronische Entzündungen induzieren die Synthese von Xanthurensäure, die mit der Entwicklung von Prädiabetes und Schwangerschaftsdiabetes in Verbindung gebracht wird. [ 15 ]

Symptome Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

Prägestationaler Diabetes

Die Symptome bei schwangeren Frauen mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2 hängen vom Grad der Kompensation und der Dauer der Erkrankung ab und werden hauptsächlich durch das Vorhandensein und Stadium chronischer vaskulärer Komplikationen des Diabetes (arterielle Hypertonie, diabetische Retinopathie, diabetische Nephropathie, diabetische Polyneuropathie usw.) bestimmt.

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Schwangerschaftsdiabetes

Die Symptome eines Schwangerschaftsdiabetes hängen vom Grad der Hyperglykämie ab. Er kann sich als leichte Hyperglykämie auf nüchternen Magen, postprandiale Hyperglykämie oder als klassisches Krankheitsbild eines Diabetes mellitus mit hohen Glykämiewerten äußern. In den meisten Fällen fehlen klinische Manifestationen oder sind unspezifisch. In der Regel liegt Fettleibigkeit in unterschiedlichem Ausmaß vor, häufig eine schnelle Gewichtszunahme während der Schwangerschaft. Bei hohen Glykämiewerten treten Beschwerden wie Polyurie, Durst, gesteigerter Appetit usw. auf. Die größten Schwierigkeiten bei der Diagnose stellen Fälle von Schwangerschaftsdiabetes mit mäßiger Hyperglykämie dar, bei denen Glukosurie und Nüchternhyperglykämie oft nicht erkannt werden.

In unserem Land gibt es keine einheitlichen Ansätze zur Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes. Nach modernen Empfehlungen sollte die Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes auf der Bestimmung von Risikofaktoren für seine Entwicklung und der Verwendung von Glukosebelastungstests in Gruppen mit mittlerem und hohem Risiko basieren.

Formen

Unter den Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels bei Schwangeren muss unterschieden werden:

1. Diabetes, der bei einer Frau bereits vor der Schwangerschaft bestand (Prägestationsdiabetes) – Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes, andere Diabetestypen.
2. Gestationsdiabetes oder Diabetes der schwangeren Frau ist jede Schwere einer Kohlenhydratstoffwechselstörung (von isolierter Nüchternhyperglykämie bis hin zu klinisch offensichtlichem Diabetes), die während der Schwangerschaft auftritt und erstmals festgestellt wird.

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Klassifizierung des Prägestationsdiabetes

Nach dem Grad der Kompensation der Krankheit:

• Entschädigung;
• Dekompensation.

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Klassifizierung von Schwangerschaftsdiabetes

Je nach Behandlungsmethode wird der Schwangerschaftsdiabetes unterschieden:

• durch Diättherapie kompensiert;
• durch eine Insulintherapie kompensiert werden.

Nach dem Grad der Kompensation der Krankheit:

• Entschädigung;
• Dekompensation.

• E10 Insulinabhängiger Diabetes mellitus (in der modernen Klassifikation - Diabetes mellitus Typ 1)
• E11 Nicht-insulinabhängiger Diabetes mellitus (in der modernen Klassifikation - Diabetes mellitus Typ 2)
  • E10(E11).0 - mit Koma
  • E10(E11).1 – mit Ketoazidose
  • E10(E11).2 – mit Nierenschäden
  • E10(E11).3 - mit Augenschäden
  • E10(E11).4 – mit neurologischen Komplikationen
  • E10(E11).5 - mit peripheren Durchblutungsstörungen
  • E10(E11).6 – mit anderen angegebenen Komplikationen
  • E10(E11).7 – mit mehreren Komplikationen
  • E10(E11).8 – mit nicht näher bezeichneten Komplikationen
  • E10(E11).9 - keine Komplikationen
• 024.4 Diabetes in der Schwangerschaft.

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Komplikationen und Konsequenzen

Eine schwangere Frau mit Diabetes und ihr ungeborenes Kind haben ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen wie Präeklampsie, Infektionen, Geburtsbehinderung, postpartale Blutungen, Frühgeburten, Totgeburten, Makrosomie, Fehlgeburten, intrauterine Wachstumsretardierungen, angeborene Anomalien, Geburtsverletzungen und im schlimmsten Fall den Tod. Frauen sind außerdem einem Risiko für langfristige diabetische Komplikationen wie Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie ausgesetzt.

Nach 42 Tagen nach der Geburt können auch die Auswirkungen von Schwangerschaftsdiabetes beobachtet werden. Schätzungsweise 30–50 % der Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes in der Vorgeschichte erkranken in nachfolgenden Schwangerschaften erneut daran, und 50 % dieser Frauen entwickeln innerhalb von 5–10 Jahren Typ-2-Diabetes. Darüber hinaus haben Kinder aus Schwangerschaften mit Diabetes aufgrund der im Mutterleib beobachteten Stoffwechselstörungen ein erhöhtes Risiko für Fettleibigkeit im Kindesalter, Stoffwechselstörungen im Jugendalter und Typ-2-Diabetes im Erwachsenenalter.

Diagnose Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

In- und ausländische Experten bieten die folgenden Ansätze zur Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes an. Der einstufige Ansatz ist für Frauen mit einem hohen Risiko, an Schwangerschaftsdiabetes zu erkranken, am kostengünstigsten. Dabei wird ein diagnostischer Test mit 100 g Glukose durchgeführt. Der zweistufige Ansatz wird für die Gruppe mit durchschnittlichem Risiko empfohlen. Bei dieser Methode wird zunächst ein Screening-Test mit 50 g Glukose durchgeführt. Bei auffälligen Werten wird ein 100-g-Test durchgeführt.

Der Screeningtest wird wie folgt durchgeführt: Die Frau trinkt 50 g Glukose, aufgelöst in einem Glas Wasser (zu einem beliebigen Zeitpunkt, nicht auf nüchternen Magen), und nach einer Stunde wird der Glukosewert im venösen Plasma bestimmt. Liegt der Plasmaglukosewert nach einer Stunde unter 7,2 mmol/l, gilt der Test als negativ und die Untersuchung wird abgebrochen. (Einige Richtlinien schlagen einen Glykämiewert von 7,8 mmol/l als Kriterium für einen positiven Screeningtest vor, weisen jedoch darauf hin, dass ein Glykämiewert von 7,2 mmol/l ein sensitiverer Marker für ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftsdiabetes ist.) Liegt der Plasmaglukosewert bei oder über 7,2 mmol/l, ist ein Test mit 100 g Glukose angezeigt.

Der 100-g-Glukosetest erfordert ein strengeres Protokoll. Der Test wird morgens auf nüchternen Magen durchgeführt, nach einer nächtlichen Fastenzeit von 8–14 Stunden, vor dem Hintergrund einer normalen Ernährung (mindestens 150 g Kohlenhydrate pro Tag) und unbegrenzter körperlicher Aktivität mindestens 3 Tage vor dem Test. Sie müssen während des Tests sitzen. Rauchen ist verboten. Der Test bestimmt die venöse Plasmaglykämie auf nüchternen Magen, nach 1 Stunde, nach 2 Stunden und nach 3 Stunden nach der Anstrengung. Schwangerschaftsdiabetes wird diagnostiziert, wenn 2 oder mehr Glykämiewerte den folgenden Werten entsprechen oder diese überschreiten: nüchtern – 5,3 mmol/l, nach 1 Stunde – 10 mmol/l, nach 2 Stunden – 8,6 mmol/l, nach 3 Stunden – 7,8 mmol/l. Ein alternativer Ansatz kann ein 2-Stunden-Test mit 75 g Glukose sein (das Protokoll ist ähnlich). Um in diesem Fall die Diagnose Schwangerschaftsdiabetes zu stellen, ist es notwendig, dass der venöse Plasmaglukosespiegel bei 2 oder mehr Bestimmungen die folgenden Werte erreicht oder überschreitet: Nüchtern – 5,3 mmol/l, nach 1 Stunde – 10 mmol/l, nach 2 Stunden – 8,6 mmol/l. Experten der American Diabetes Association zufolge ist dieser Ansatz jedoch nicht so valide wie eine 100-Gramm-Probe. Die Verwendung der vierten (dreistündigen) Glykämiebestimmung in der Analyse bei einem Test mit 100 g Glukose ermöglicht eine zuverlässigere Prüfung des Zustands des Kohlenhydratstoffwechsels bei einer schwangeren Frau. Es ist zu beachten, dass eine routinemäßige Überwachung des Nüchternglykämiespiegels bei Frauen mit einem Risiko für Schwangerschaftsdiabetes in manchen Fällen einen Schwangerschaftsdiabetes nicht vollständig ausschließen kann, da der normale Nüchternglykämiespiegel bei Schwangeren etwas niedriger ist als bei nicht schwangeren Frauen. Eine normoglykämie im Fastenzustand schließt also eine postprandiale Glykämie nicht aus, die eine Manifestation von Schwangerschaftsdiabetes ist und nur durch Stresstests nachgewiesen werden kann. Werden im venösen Plasma einer Schwangeren hohe Glykämiewerte festgestellt (mehr als 7 mmol/l auf nüchternen Magen und mehr als 11,1 mmol/l in einer zufälligen Blutprobe) und werden diese Werte am nächsten Tag bestätigt, sind keine diagnostischen Tests erforderlich, und die Diagnose Schwangerschaftsdiabetes gilt als gesichert.

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Behandlung Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

Schwangere Frauen mit Diabetes mellitus haben das Risiko folgender geburtshilflicher und perinataler Komplikationen: Spontanabort, Gestose, Polyhydramnion, Frühgeburt, Hypoxie und intrauteriner Fruchttod, fetale Makrosomie, intrauterine Wachstumsverzögerung und Entstehung fetaler Entwicklungsstörungen, Geburtstrauma bei Mutter und Fötus, hohe intra- und postnatale Mortalität. Deshalb sollte die Behandlung schwangerer Frauen mit Diabetes mellitus sowohl ambulant als auch stationär unter dem Gesichtspunkt einer rationalen Prävention und Überwachung der oben genannten Komplikationen organisiert werden. Zu den wichtigsten Prinzipien der rationalen Behandlung schwangerer Frauen mit Diabetes mellitus und Schwangerschaftsdiabetes gehören:

Strenge glykämische Kontrolle und Aufrechterhaltung einer stabilen Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels

Die Behandlung von Diabetes während der Schwangerschaft umfasst sowohl eine regelmäßige Beurteilung der Diabeteskompensation durch einen Endokrinologen (Führen eines Tagebuchs, Bestimmung des Glykohämoglobins, Anpassung der Diät- und Insulintherapie) als auch eine Selbstüberwachung des Blutzuckerspiegels durch die schwangere Frau selbst. Die Selbstüberwachung der Glykämie wird auf nüchternen Magen, vor, 1 und 2 Stunden nach den Hauptmahlzeiten und vor dem Schlafengehen durchgeführt. Wenn nach einer Mahlzeit eine Hyperglykämie festgestellt wird, wird diese sofort durch Injektion von kurzwirksamem Insulin korrigiert. Die Selbstüberwachung des Urinzuckers wird derzeit aufgrund ihres geringen Informationsgehalts nicht empfohlen. Eine Frau überwacht auch eine Ketonurie selbst (im Morgenurin sowie bei einem Glykämiewert über 11–12 mmol/l) und führt ein Diabetestagebuch, in dem Glykämiewerte, Insulindosen, Anzahl der Broteinheiten, Hypoglykämieepisoden, Acetonurie, Körpergewicht, Blutdruck usw. aufgezeichnet werden.

Überwachung diabetischer Komplikationen

Mindestens einmal pro Trimester wird ein augenärztliches Beratungsgespräch geführt, um über die Notwendigkeit einer Laserphotokoagulation der Netzhaut zu entscheiden. Besonderes Augenmerk wird auf die dynamische Überwachung der Nieren gelegt. Die Häufigkeit der Laboruntersuchungen wird individuell festgelegt. Als Richtwert kann folgendes Schema vorgeschlagen werden: tägliche Proteinurie – einmal pro Trimester, Blutkreatinin – mindestens einmal pro Monat, Reberg-Test – mindestens einmal pro Trimester, allgemeine Urinanalyse – alle zwei Wochen. Der Blutdruck wird überwacht, bei Bedarf wird eine blutdrucksenkende Therapie verordnet (oder angepasst).

• Die Vorbeugung und Behandlung geburtshilflicher Komplikationen (fetoplazentare Insuffizienz, Fehlgeburt, Gestose usw.) besteht in der Verwendung von Progesteronpräparaten, Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien, Membranstabilisatoren und Antioxidantien gemäß den allgemein anerkannten geburtshilflichen Behandlungsschemata.
• Überwachung des Zustands des Fötus

Sie wird durchgeführt, um Komplikationen wie Fehlbildungen, Hypoxie, Makrosomie und intrauterine Wachstumsverzögerung des Fötus rechtzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln. In der 7.–10. Woche wird eine Ultraschalluntersuchung des Fötus durchgeführt (zur Feststellung der Lebensfähigkeit, Berechnung der Scheitel-Steiß-Länge und Abklärung des Gestationsalters). In der 16.–18. Woche wird eine Analyse auf Serum-Alpha-Fetoprotein (Diagnose von Neuralrohrdefekten), β-CG und Estriol durchgeführt. In der 16.–20. Woche erfolgt eine erneute Ultraschalluntersuchung des Fötus (Diagnose schwerer fetaler Fehlbildungen). In der 22.–24. Woche wird ein Echokardiogramm des Fötus durchgeführt, um fetale kardiovaskuläre Fehlbildungen zu diagnostizieren. Ab der 28. Woche alle zwei Wochen Ultraschallbiometrie des Fötus (zur Beurteilung des fetalen Wachstums und der Übereinstimmung seiner Größe mit dem Gestationsalter), Doppler-Ultraschall und Beurteilung des fetoplazentaren Komplexes. Ab der 32. Woche - wöchentliche Kardiotokographie (je nach geburtshilflicher Situation häufiger, falls angezeigt). In den späteren Stadien der Schwangerschaft ist eine tägliche Registrierung der motorischen Aktivität des Fötus durch die Schwangere selbst erforderlich, wobei die Daten in ein Diabetestagebuch eingetragen werden.

Ziele der Behandlung von Diabetes während der Schwangerschaft

1. Stabile Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels während der gesamten Schwangerschaft.
2. Prävention der Entwicklung und Behandlung bestehender diabetischer und geburtshilflicher Komplikationen.

Prägestationaler Diabetes

• Zielglykämische Werte (Kapillarblut): Nüchtern – 4,0–5,5 mmol/l, 2 Stunden nach dem Essen < 6,7 mmol/l.
• Ziel-HbA1c-Werte (mindestens einmal pro Trimester) – innerhalb der Referenzwerte für nicht schwangere Frauen oder darunter.
• Eine Ketonurie liegt nicht vor.

Schwangerschaftsdiabetes

• Zielglykämische Werte (Kapillarblut): Nüchtern - < 5,0 mmol/l, 2 Stunden nach dem Essen < 6,7 mmol/l.
• Ziel-HbA1c-Werte (mindestens einmal pro Trimester) – innerhalb der Referenzwerte für nicht schwangere Frauen oder darunter.
• Eine Ketonurie liegt nicht vor.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Prägestationaler Diabetes

Schwangeren Frauen mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2 werden in der Regel drei geplante Krankenhausaufenthalte empfohlen. Der erste – in den frühen Stadien der Schwangerschaft – für eine umfassende klinische und Laboruntersuchung, die Entscheidung über eine Schwangerschaftsverlängerung, die Teilnahme an einer Diabetesschule (für Frauen mit Diabetes mellitus, die nicht auf eine Schwangerschaft vorbereitet sind), die Festlegung des Gestationsalters, die Kompensation von Diabetes mellitus. Der zweite – in der 21. bis 24. Schwangerschaftswoche – zu einem kritischen Zeitpunkt für die Dekompensation von Diabetes mellitus, um den Kohlenhydratstoffwechsel zu kompensieren und das Fortschreiten diabetischer und geburtshilflicher Komplikationen zu verhindern. Der dritte – in der 32. Schwangerschaftswoche zur weiteren Überwachung und Behandlung geburtshilflicher und diabetischer Komplikationen, sorgfältigen Beobachtung des Fötus, Festlegung von Zeitpunkt und Art der Entbindung.

Schwangerschaftsdiabetes

Eine stationäre Aufnahme ist bei Erstdiagnose eines Schwangerschaftsdiabetes zur Abklärung und Therapiefindung angezeigt, danach bei Verschlechterung des Diabetesverlaufs und aus geburtshilflichen Gründen.

Behandlungsmethoden für Diabetes während der Schwangerschaft

Prägestationaler Diabetes

Die wichtigste Maßnahme im Falle einer Schwangerschaft bei Frauen mit Diabetes mellitus ist die Anpassung der Hypoglykämietherapie. Der „Goldstandard“ der Hypoglykämietherapie während der Schwangerschaft ist die intensivierte Therapie mit gentechnisch veränderten Humaninsulinen. Wenn die Schwangerschaft einer Frau geplant war, sollte sie zum Zeitpunkt der Schwangerschaft bereits diese Art der Insulintherapie erhalten haben. Wenn eine Schwangerschaft nicht geplant war und bei einer Frau mit Typ-2-Diabetes mellitus, die orale Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, Acarbose, Metformin, Glitazone, Glinide) einnimmt, eintritt, sollten diese abgesetzt und eine Insulintherapie verordnet werden. Bei Frauen mit Typ-2-Diabetes mellitus, die eine Diät einhalten, ist in der Regel auch bei Eintritt einer Schwangerschaft eine Insulintherapie erforderlich. Wenn eine Frau eine traditionelle Insulintherapie (bei Diabetes mellitus Typ 1 und 2) erhielt, sollte sie auf eine intensivierte Insulintherapie mit fünf Injektionen umgestellt werden (kurzwirksames Insulin dreimal täglich vor den Hauptmahlzeiten und mittelwirksames Insulin morgens vor dem Frühstück und vor dem Schlafengehen). Daten zur Anwendung von Humaninsulinanaloga während der Schwangerschaft sind derzeit begrenzt (Insulin Lispro, Insulin Aspart, Insulin Glargin usw.).

Unter den Bedingungen eines sich ständig ändernden Insulinbedarfs während der Schwangerschaft ist zur rechtzeitigen Korrektur der Insulindosen eine Konsultation mit einem Endokrinologen mit einer Analyse des Diabetestagebuchs alle 2 Wochen im Frühstadium und wöchentlich ab der 28. Schwangerschaftswoche erforderlich. In diesem Fall müssen die Muster der Veränderungen der Insulinsensitivität und die Besonderheiten der Insulintherapie in verschiedenen Stadien der Schwangerschaft und der postpartalen Phase berücksichtigt werden.

Im ersten Trimenon der Schwangerschaft erhöht sich die Gewebeempfindlichkeit gegenüber Insulin, was zu einem Rückgang des Insulinbedarfs der Schwangeren führt. Das Risiko einer Hypoglykämie steigt deutlich an, daher sollte die Insulindosis rechtzeitig reduziert werden. Eine Hyperglykämie sollte jedoch auch nicht zugelassen werden, da der Fötus während dieser Zeit kein eigenes Insulin synthetisiert und die Glukose der Mutter leicht durch die Plazenta in seine Organe und Gewebe gelangt. Eine übermäßige Reduzierung der Insulindosis führt schnell zur Entwicklung einer Ketoazidose, die besonders gefährlich ist, da Ketonkörper die Plazentaschranke leicht überwinden und eine starke teratogene Wirkung haben. Daher sind die Aufrechterhaltung einer Normoglykämie und die Verhinderung einer Ketoazidose in den frühen Stadien der Schwangerschaft notwendig, um fetale Entwicklungsstörungen zu verhindern.

Ab der 13. Schwangerschaftswoche steigt unter dem Einfluss von Plazentahormonen mit kontrainsulärer Wirkung der Insulinbedarf, sodass die zur Erreichung einer Normoglykämie erforderliche Insulindosis schrittweise erhöht wird. Während dieser Zeit synthetisiert der Fötus bereits sein eigenes Insulin. Bei unzureichender Kompensation von Diabetes führt Hyperglykämie bei der Mutter zu Hyperglykämie und Hyperinsulinämie im fetalen Blutkreislauf. Fetale Hyperinsulinämie ist die Ursache für Komplikationen wie Makrosomie (diabetische Fetopathie), gestörte Reifung der fetalen Lunge, Atemnotsyndrom des Neugeborenen und neonatale Hypoglykämie.

Ab der 32. Schwangerschaftswoche und bis zur Geburt steigt das Hypoglykämierisiko wieder an. Während dieser Zeit kann die Insulindosis um 20–30 % reduziert werden. Eine Verbesserung des Diabetesverlaufs während dieser Schwangerschaftsphase ist mit einem erhöhten Glukoseverbrauch des wachsenden Fötus und der „Alterung“ der Plazenta verbunden.

Während der Wehen können erhebliche Schwankungen des Blutzuckerspiegels auftreten. Es können Hyperglykämie und Ketoazidose (vor dem Hintergrund der Freisetzung von gegeninsulären Hormonen unter dem Einfluss von Schmerzen und Angst) sowie schwere Hypoglykämie in Verbindung mit starker körperlicher Anstrengung während der Wehen auftreten.

Unmittelbar nach der Geburt sinkt der Insulinbedarf stark und erreicht bei manchen Frauen 0–5 Einheiten pro Tag. Der niedrigste Glykämiewert tritt am 1.–3. Tag nach der Geburt auf. In dieser Zeit sollte die Insulindosis minimal sein. Am 7.–10. Tag nach der Geburt kehrt der Insulinbedarf allmählich auf das Niveau zurück, das die Frau vor der Schwangerschaft hatte.

Schwangerschaftsdiabetes

Die erste Phase der Behandlung von Schwangerschaftsdiabetes ist eine Diättherapie in Kombination mit maßvoller körperlicher Aktivität. Die Hauptprinzipien der Diättherapie sind der Verzicht auf leicht verdauliche Kohlenhydrate (Zucker, Honig, Marmelade, Süßigkeiten, Fruchtsäfte usw.) sowie die fraktionierte, gleichmäßige Aufnahme komplexer Kohlenhydrate über den Tag verteilt (3 Haupt- und 3 Zwischenmahlzeiten). Dies ermöglicht die Kontrolle der postprandialen Glykämie und beugt einer Hungerketose vor. Die Hauptquellen für Kohlenhydrate sind Getreide, Nudeln, ungesäuerte Backwaren, Mais, Hülsenfrüchte, Kartoffeln usw. Die Ernährung sollte reich an Proteinen (1,5 g/kg Körpergewicht), Ballaststoffen, Vitaminen und Mineralstoffen sein. Fette werden mäßig begrenzt (um eine übermäßige Gewichtszunahme zu vermeiden). Eine starke Einschränkung des Kaloriengehalts der Ernährung und vollständiges Fasten während der Schwangerschaft sind kontraindiziert!

Werden die glykämischen Zielwerte während der Diät 1-2 Wochen lang nicht erreicht, wird eine Insulintherapie verordnet. Oft reichen kleine Dosen kurzwirksamen Insulins vor den Hauptmahlzeiten aus, um den Kohlenhydratstoffwechsel zu normalisieren. Mit fortschreitender Schwangerschaft kann sich der Insulinbedarf jedoch ändern. Es ist besonders zu beachten, dass es bei wirkungsloser Diät absolut inakzeptabel ist, schwangeren Frauen orale Antidiabetika zu verschreiben! Anzeichen einer Makrosomie in der Ultraschallbiometrie des Fötus können als Indikation für die Verschreibung einer Insulintherapie bei einer schwangeren Frau mit Schwangerschaftsdiabetes dienen. Schwangere mit Schwangerschaftsdiabetes, die eine Insulintherapie erhalten, müssen ein Tagebuch führen, in dem Folgendes festgehalten wird: die Ergebnisse der Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels (6-8 Mal täglich), die Menge an Kohlenhydraten pro Mahlzeit, berechnet nach dem Broteinheitensystem (BE), Insulindosen, Körpergewicht (wöchentlich), Notizen (Episoden von Hypoglykämie, Azetonurie, Blutdruck usw.). Um die Wirksamkeit jeglicher Behandlungsmethoden für Schwangerschaftsdiabetes (Diättherapie, Insulintherapie) zu beurteilen, wird der Glykohämoglobinspiegel mindestens einmal pro Trimester getestet.

Komplikationen und Nebenwirkungen der Behandlung

Bei schwangeren Frauen mit Diabetes mellitus und Gestationsdiabetes, die eine Insulintherapie erhalten und gut kompensiert sind, ist das Auftreten einer leichten Hypoglykämie unvermeidlich, die für Mutter und Fötus harmlos ist. Frauen sollten in der Lage sein, leichte Formen der Hypoglykämie selbstständig zu stoppen, um die Entwicklung schwerer (mit Bewusstseinsstörungen) hypoglykämischer Reaktionen zu verhindern.

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Zeitpunkt und Art der Lieferung

Prägestationaler Diabetes

Der Zeitpunkt und die Art der Entbindung werden individuell festgelegt. Der optimale Zeitraum beträgt 37–38 Wochen, die bevorzugte Methode ist eine programmierte Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal. Der Geburtsverlauf bei Frauen mit Diabetes mellitus kann kompliziert sein, da in den meisten Fällen eine fetoplazentare Insuffizienz, Gestose und oft eine fetale Makrosomie und Polyhydramnion vorliegen. Es muss sichergestellt werden, dass ein Kaiserschnitt nur aus geburtshilflichen Gründen durchgeführt wird. In der Praxis liegt die Häufigkeit der operativen Entbindung per Kaiserschnitt bei Frauen mit Diabetes mellitus jedoch häufig bei 50 % oder mehr. Weitere Indikationen für einen Kaiserschnitt bei Diabetes mellitus können das Fortschreiten chronischer und die Entwicklung akuter diabetischer Komplikationen sein. Eine vorzeitige Entbindung wird bei einer starken Verschlechterung des Zustands des Fötus, dem Fortschreiten einer Gestose, einer Retinopathie (Auftreten mehrerer frischer Blutungen im Augenhintergrund) oder einer Nephropathie (Entwicklung von Anzeichen eines Nierenversagens) durchgeführt. In der Nacht vor einem Kaiserschnitt erhält eine schwangere Frau mit Diabetes mellitus eine regelmäßige Dosis intermediär wirksames Insulin. Am Tag der Operation werden die subkutanen Insulininjektionen abgesetzt und alle 1–2 Stunden eine intravenöse Infusion eines Glukose-Kalium-Gemisches mit Insulin unter glykämischer Kontrolle mittels Express-Methode begonnen. Der angestrebte glykämische Wert während der Wehen oder des Kaiserschnitts (im Kapillarblut) beträgt 4–7 mmol/l. Eine Antibiotikatherapie wird eingesetzt, um das Risiko infektiöser Komplikationen in der postpartalen Phase zu verringern.

Schwangerschaftsdiabetes

Schwangerschaftsdiabetes selbst stellt keine Indikation für einen Kaiserschnitt oder eine Frühgeburt vor Vollendung der 38. Schwangerschaftswoche dar. Der optimale Zeitpunkt für die Entbindung liegt in der 38. Schwangerschaftswoche (sofern die geburtshilfliche Situation nichts anderes erfordert). Eine Schwangerschaftsverlängerung über die 38. Woche hinaus ist nicht indiziert, da dies das Risiko einer Makrosomie erhöht. Die Entbindungsmethode richtet sich nach den geburtshilflichen Indikationen.

Weiteres Management

Prägestationaler Diabetes

Bei Diabetes mellitus Typ 2 während der Stillzeit wird empfohlen, die Insulintherapie fortzusetzen, da die Einnahme oraler Antidiabetika während der Stillzeit zu Hypoglykämie beim Kind führen kann. Nach Beendigung der Stillzeit sollten Frauen mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2 einen Endokrinologen konsultieren, um die blutzuckersenkende und symptomatische Therapie anzupassen (Verschreibung moderner Humaninsulinanaloga, oraler Antidiabetika (bei Diabetes mellitus Typ 2), Statine usw.) sowie die Überwachung und Behandlung diabetischer Komplikationen fortzusetzen. Vor der Entlassung aus dem Krankenhaus (nach der Geburt) ist es ratsam, mögliche Verhütungsmethoden zu besprechen.

Schwangerschaftsdiabetes

Nach der Entbindung normalisiert sich bei 98 % der Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes der Kohlenhydratstoffwechsel. Geschieht dies nicht, sollte über einen Typ-1-Diabetes mellitus nachgedacht werden, der erstmals während der Schwangerschaft aufgetreten ist (wenn der Insulinbedarf weiterhin besteht) oder über einen Typ-2-Diabetes mellitus (wenn keine Insulintherapie erforderlich ist). Alle Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes haben ein erhöhtes Risiko, an Typ-2-Diabetes mellitus zu erkranken. Daher sollten sie 1,5–3 Monate nach der Entbindung einen Endokrinologen konsultieren, um den Zustand des Kohlenhydratstoffwechsels genau beurteilen zu können (durchführung eines oralen Glukosetoleranztests mit 75 g Glukose) und die Häufigkeit der dynamischen Beobachtung zu bestimmen.

Verhütung

Die Prävention des Prägestationsdiabetes hängt von seiner pathogenetischen Form (Diabetes mellitus Typ 1, Diabetes mellitus Typ 2, andere Diabetes mellitus-Typen) ab und ist eines der dringendsten und noch immer völlig ungelösten Probleme der modernen Medizin.

Die Prävention von Komplikationen bei prägestationalem Diabetes (für Mutter und Fötus) basiert auf der weit verbreiteten Förderung der Schwangerschaftsvorbereitung bei Frauen mit Diabetes. Es ist mittlerweile erwiesen, dass die Schwangerschaftsplanung die vielversprechendste Methode zur Verbesserung der Schwangerschaftsprognose bei Frauen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes ist. Zu den wichtigsten Grundsätzen der Schwangerschaftsvorbereitung gehören:

• Aufklärung von Frauen über die Risiken einer ungeplanten Schwangerschaft vor dem Hintergrund einer schlechten Stoffwechseleinstellung (hohes Risiko für Fehlbildungen und Verlust des Fötus, komplizierte Schwangerschaft, Fortschreiten chronischer Gefäßkomplikationen bei Diabetes bis hin zum Verlust des Sehvermögens und der Notwendigkeit einer Hämodialyse);
• Erreichen einer strikten Kompensation des Diabetes mellitus (Erreichen eines Glykohämoglobinspiegels von weniger als 7 %, ohne die Häufigkeit von Hypoglykämien zu erhöhen) mindestens 2–3 Monate vor der Schwangerschaft und während der gesamten Schwangerschaft;
• Screening und Behandlung chronischer diabetischer Komplikationen vor der Schwangerschaft;
• Erkennung und Behandlung begleitender gynäkologischer und extragenitaler Erkrankungen vor der Schwangerschaft.

Die Umsetzung der Grundprinzipien der Schwangerschaftsvorbereitung erfolgt nach folgenden Methoden:

• Änderung des Lebensstils: Empfohlen werden eine gesunde Ernährung, Raucherentwöhnung, Folsäureergänzung (4–5 mg/Tag), Verzehr von Jodsalz;
• umfassende Untersuchung und Behandlung durch ein erfahrenes multidisziplinäres Team von Spezialisten (Endokrinologe, Geburtshelfer-Gynäkologe, Therapeut, Augenarzt, Neurologe, Genetiker und andere);
• Einbindung von Frauen in das Diabetesmanagement (Ausbildung in der Diabetesschule);
• Empfängnisverhütung für den gesamten Zeitraum bis zur Kompensation des Diabetes und Behandlung der Begleiterkrankungen;
• Modifikation der Antidiabetika- und anderen Arzneimitteltherapie: Bei Diabetes mellitus Typ 2 sollten orale Antidiabetika abgesetzt und eine Insulintherapie verordnet werden; ACE-Hemmer, Statine etc. sollten abgesetzt werden.

Die wichtigsten Punkte bei der Untersuchung durch Fachärzte unterschiedlicher Fachrichtungen sind die folgenden. Bei der Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems müssen das Vorliegen und der Schweregrad von arterieller Hypertonie, koronarer Herzkrankheit, diabetischer Makroangiopathie und anderen Herz- und Gefäßerkrankungen abgeklärt werden. Eine detaillierte Nierenuntersuchung soll die Frage nach dem Vorliegen und Stadium einer diabetischen Nephropathie, einer asymptomatischen Bakteriurie, einer chronischen Pyelonephritis usw. beantworten. Zur Diagnose einer sensorisch-motorischen Neuropathie, verschiedener Formen der autonomen diabetischen Neuropathie (kardiovaskulär, gastrointestinal, urogenital) und des diabetischen Fußsyndroms ist eine Konsultation mit einem Neurologen erforderlich. Auch der Zustand anderer Organe des endokrinen Systems, vor allem der Schilddrüse, muss beurteilt werden. Eine Untersuchung des Augenhintergrunds mit erweiterter Pupille durch einen erfahrenen Augenarzt ist zwingend erforderlich, um das Stadium der diabetischen Retinopathie und die Indikationen für eine Laserkoagulation der Netzhaut zu bestimmen. Wenn solche Hinweise festgestellt werden, sollte vor der Schwangerschaft eine Laserphotokoagulation der Netzhaut durchgeführt werden. Eine umfassende Untersuchung durch einen Geburtshelfer-Gynäkologen ist erforderlich, um den Zustand der Fortpflanzungsfunktion sowie das Vorhandensein spezifischer und unspezifischer Genitalinfektionen zu beurteilen. Wenn Infektionsherde (urogenitale, odontogene, HNO-Infektionen) festgestellt werden, ist eine Desinfektion vor der Schwangerschaft erforderlich, da das Vorhandensein eines chronischen Entzündungsprozesses im Körper die Kompensation von Diabetes mellitus erschwert.

Nach Erhalt des Untersuchungsergebnisses werden in einem Beratungsgespräch relative und absolute Kontraindikationen für eine Schwangerschaft ermittelt.

Absolute Kontraindikationen für eine Schwangerschaft bei Diabetes sind:

• schwere diabetische Nephropathie mit Proteinurie und Anzeichen eines beginnenden chronischen Nierenversagens;
• progressive, refraktäre proliferative Retinopathie;
• schwere ischämische Herzkrankheit;
• schwere autonome Neuropathie (orthostatische Hypotonie, Gastroparese, Enteropathie, Verlust der Fähigkeit, Hypoglykämie zu erkennen).

Relative Kontraindikationen für eine Schwangerschaft bei Diabetes mellitus sollten berücksichtigt werden:

• Dekompensation der Krankheit in der frühen Phase der Schwangerschaft (die Entwicklung einer diabetischen Ketoazidose während dieser Zeit erhöht das Risiko von Entwicklungsstörungen des Fötus);
• eine Kombination von Diabetes mellitus mit schweren Begleiterkrankungen (zum Beispiel chronische, ständig wiederkehrende Pyelonephritis, aktive Tuberkulose, Blutkrankheiten, Herzkrankheiten usw.).

Die Prävention von Schwangerschaftsdiabetes besteht in der Beseitigung der entfernbaren Risikofaktoren für seine Entwicklung (vor allem Fettleibigkeit). Die Prävention von Komplikationen des Schwangerschaftsdiabetes (für Mutter und Fötus) besteht in der Früherkennung und aktiven Behandlung (Erweiterung der Indikationen für die Insulintherapie) dieser Krankheit.

Es ist seit langem bekannt, dass körperliche Aktivität die Glukosehomöostase durch direkte oder indirekte Effekte auf die Insulinsensitivität über mehrere Mechanismen verbessert. Beispielsweise hat körperliche Aktivität unabhängige Effekte auf die Glukoseausscheidung und erhöht sowohl die insulinvermittelte als auch die nicht-insulinvermittelte Glukoseausscheidung. [ 36 ], [ 37 ] Körperliche Aktivität kann durch die Zunahme der fettfreien Masse auch langfristige Auswirkungen auf die Verbesserung der Insulinsensitivität haben. [ 38 ] Darüber hinaus wurde wiederholt über Vorteile bei der Vorbeugung oder Verzögerung der Entwicklung von Typ-2-Diabetes bei nicht schwangeren Frauen berichtet. [ 39 ], [ 40 ] Körperliche Aktivität könnte daher das Potenzial haben, Schwangerschaftsdiabetes und die damit verbundenen negativen gesundheitlichen Folgen zu verhindern.

Prognose

Obwohl eine Schwangerschaft bei Frauen mit Diabetes mellitus mit einem hohen Risiko für geburtshilfliche und perinatale Komplikationen einhergeht, tragen eine Schwangerschaftsplanung und deren rationales Management dazu bei, die Anzahl ungünstiger Schwangerschaftsausgänge für die Mutter mit Diabetes mellitus und ihre Nachkommen deutlich zu reduzieren.