Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

Diabetes mellitus während der Schwangerschaft ist eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, die durch Hyperglykämie gekennzeichnet sind, die das Ergebnis von Defekten in der Insulinsekretion, der Insulinwirkung oder beidem ist. Die langdauernde Hyperglykämie bei der Zuckerkrankheit führt zur Infektion und der Entwicklung der Mangelhaftigkeit verschiedener Organe, besonders der Augen, der Nieren, des nervösen und kardiovaskulären Systems.

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Epidemiologie

Unterschiedlichen Daten zufolge sind 1 bis 14% aller Schwangerschaften (abhängig von der untersuchten Population und den verwendeten diagnostischen Methoden) durch Schwangerschaftsdiabetes kompliziert.

Die Prävalenz des Diabetes mellitus Typ 1 und 2 bei Frauen im gebärfähigen Alter ist 2%, 1% aller schwangeren Frauen Diabetes zu Beginn der Studie, 4,5% der Entwicklung von Schwangerschafts-Diabetes, einschließlich 5% der Fälle in der Gestalt von Schwangerschafts-Diabetes tritt auf Manifestation des Diabetes Diabetes.

Die Ursachen für eine erhöhte Morbidität der Frucht sind Makrosomie, Hypoglykämie, angeborene Fehlbildungen, Atemnotsyndrom, Hyperbilirubinämie, Hypokalzämie, Polyzythämie, Hypomagnesiämie. Unten ist die Klassifikation von P. White, die die numerische (p,%) Wahrscheinlichkeit eines lebensfähigen Kindes in Bezug auf die Dauer und Komplikation von Diabetes mütterlich charakterisiert.

• Klasse A. Verletzung der Glukosetoleranz und Abwesenheit von Komplikationen - p = 100;
• Klasse B. Die Dauer des Diabetes beträgt weniger als 10 Jahre, trat im Alter von über 20 Jahren auf, es gibt keine vaskulären Komplikationen - p = 67;
• Klasse C. Dauer von 10 bis Sendet, ist in 10-19 Jahren entstanden, es gibt keine vaskulären Komplikationen - р = 48;
• Klasse D. Dauer mehr als 20 Jahre, entstanden bis zu 10 Jahren; Retinopathie oder Verkalkung der Gefäße der Beine - p = 32;
• Klasse E. Verkalkung der Beckengefäße - p = 13;
• Klasse F. Nephropathie - p = 3.

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Ursachen diabetes mellitus während der Schwangerschaft

Diabetes bei Schwangeren oder gestagener Diabetes ist eine Verletzung der Glukosetoleranz (NTG), die während der Schwangerschaft auftritt und nach der Geburt verschwindet. Diagnosekriterium von Diabetes, Überschuß beliebigen zwei der Glykämie im Kapillarblut des drei folgenden Werte mmol / L: ein leerer Magen - 4,8, 1 Stunde - 9,6 und nach 2 Stunden - 8 nach einer oralen Glukose-Belastung von 75 g.

Die Verletzung der Glukosetoleranz während der Schwangerschaft spiegelt die physiologische Wirkung der contrinsulären Plazentahormone sowie die Insulinresistenz wider und entwickelt sich bei etwa 2% der Schwangeren. Früherkennung einer Verletzung der Glukosetoleranz ist aus zwei Gründen wichtig: erstens haben 40% der Frauen mit Diabetes von schwangeren Frauen eine Vorgeschichte von klinischem Diabetes für 6-8 Jahre, und deshalb brauchen sie regelmäßiges Follow-up; Zum anderen steigt vor dem Hintergrund einer Verletzung der Glukosetoleranz das Risiko für perinatale Mortalität und Fetopathie sowie bei Patienten mit bereits bestehendem Diabetes mellitus.

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Risikofaktoren

Beim ersten Besuch einer schwangeren Frau beim Arzt ist es notwendig, das Risiko für die Entwicklung eines Schwangerschaftsdiabetes abzuschätzen, da weitere diagnostische Maßnahmen davon abhängen. Um das Risiko der Entwicklung von Schwangerschafts-Diabetes sind Frauen im Alter von 25 Jahren zu senken, mit normalem Gewicht vor der Schwangerschaft, haben keine Geschichte von Leitlinien für Diabetes in Verwandten ersten Grades, die noch nie in den letzten Verletzungen des Kohlenhydratstoffwechsels hatten (einschließlich Glukosurie) mit unkomplizierte geburtshilfliche Anamnese. Um eine Frau einer Gruppe mit einem geringen Risiko zuzuordnen, Schwangerschaftsdiabetes zu entwickeln, sind alle diese Zeichen notwendig. In dieser Gruppe von Frauen wird das Testen mit Stresstests nicht durchgeführt und beschränkt sich auf die routinemäßige Überwachung der Nüchternglykämie.

In der einhellige Meinung von in- und ausländischen Experten mit hohem Risiko für Schwangerschafts - Diabetes entwickeln , sind Frauen , die erhebliche Übergewicht haben (BMI ≥30 kg / m ² ), Diabetes in Verwandten ersten Grades, zeigen Schwangerschafts - Diabetes oder eine Geschichte von irgendwelchen Verletzungen des Kohlenhydratstoffwechsels über die Schwangerschaft hinaus. Um eine Frau einer Hochrisikogruppe zuzuordnen, genügt eine der folgenden Eigenschaften. Diese Frauen sind beim ersten Aufruf zum Arzt (empfohlene Konzentrationsbestimmung Nüchternblutzucker - Test und 100 g Glucose Technik cm. Im Folgenden) getestet.

In der Gruppe mit einem durchschnittlichen Risiko der Entwicklung von Schwangerschafts-Diabetes Frauen erreichen, die nicht zu der Gruppe von niedrigem und hohen Risiko gehören: zum Beispiel mit einem leichten Überschuss Körpergewicht vor der Schwangerschaft, mit belastet geburtshilflicher Geschichte (großem Fötus, Polyhydramnion, Fehlgeburten, Präeklampsie, fetalen Missbildungen, Totgeburten .) und andere in dieser Gruppe Prüfung wird bei entscheidend für die Entwicklung von Schwangerschaftsdiabetes Zeit durchgeführt - 24-28 Wochen der Schwangerschaft (Umfrage mit einem Screening-Test beginnt).

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Symptome diabetes mellitus während der Schwangerschaft

Vorbeugender Diabetes

Symptome bei Frauen mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2 ist abhängig von den Kompensationsgraden und die Dauer der Krankheit und vor allem durch das Vorhandensein und Stadium der chronischen vaskulärer Komplikationen von Diabetes (Bluthochdruck, diabetischer Retinopathie, diabetischer Nephropathie, diabetischer Neuropathie, etc.) bestimmt.

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Gestationsdiabetes

Die Symptome von Schwangerschaftsdiabetes hängen vom Grad der Hyperglykämie ab. Es kann durch eine leichte Hyperglykämie auf nüchternen Magen, postprandiale Hyperglykämie oder ein klassisches Krankheitsbild von Diabetes mit hohem glykämischen Index manifestiert werden. In den meisten Fällen sind klinische Manifestationen nicht vorhanden oder unspezifisch. In der Regel gibt es Fettleibigkeit in verschiedenen Graden, oft - schnelle Gewichtszunahme während der Schwangerschaft. Bei einer hohen Anzahl an Glykämien gibt es Beschwerden von Polyurie, Durst, erhöhtem Appetit usw. Die größten Schwierigkeiten bei der Diagnose sind Fälle von Schwangerschaftsdiabetes mit mäßiger Hyperglykämie, wenn Glucosurie und Nüchternhyperglykämie oft nicht nachgewiesen werden.

In unserem Land gibt es keine einheitlichen Ansätze zur Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes. Nach modernen Empfehlungen sollte die Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes auf der Identifizierung von Risikofaktoren für seine Entwicklung und die Verwendung von Tests mit Glukosebelastung in Gruppen von mittleren und hohen Risiken basieren.

Formen

Unter den Verstößen gegen den Kohlenhydratstoffwechsel bei Schwangeren ist es notwendig zu unterscheiden:

1. Diabetes, der bei einer Frau vor der Schwangerschaft (Pregast-Diabetes) bestand - Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes, andere Formen von Diabetes mellitus.
2. Gestationsdiabetes oder Diabetes von Schwangeren - jeder Grad der Verletzung des Kohlenhydratstoffwechsels (von der isolierten nüchternen Hyperglykämie bis zum klinisch manifesten Diabetes) mit dem Beginn und dem ersten Nachweis während der Schwangerschaft.

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Klassifizierung von Pregast-Diabetes

Nach dem Grad der Entschädigung der Krankheit:

• Entschädigung;
• Dekompensation

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Klassifikation von Schwangerschaftsdiabetes

Unterscheiden Sie zwischen Schwangerschaftsdiabetes abhängig von der verwendeten Behandlungsmethode:

• kompensiert durch Diättherapie;
• mit Insulintherapie kompensiert.

Nach dem Grad der Entschädigung der Krankheit:

• Entschädigung;
• Dekompensation

• E10 Insulinabhängiger Diabetes mellitus (in der modernen Klassifikation - Diabetes mellitus Typ 1)
• E11 Nicht insulinabhängiger Diabetes mellitus (in der modernen Klassifikation - Typ 2 Diabetes)
  • E10 (E11) .0 - mit einem Koma
  • E10 (E11) .1 - mit Ketoacidosom
  • E10 (E11) .2 - mit Nierenbeteiligung
  • E10 (E11) .3 - mit Augenschäden
  • E10 (E11) .4 - mit neurologischen Komplikationen
  • E10 (E11) .5 - mit peripheren Durchblutungsstörungen
  • E10 (E11) .6 - mit anderen angegebenen Komplikationen
  • E10 (E11) .7 - mit mehreren Komplikationen
  • E10 (E11) .8 - mit nicht näher spezifizierten Komplikationen
  • E10 (E11) .9 - ohne Komplikationen
• 024.4 Diabetes von schwangeren Frauen.

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Komplikationen und Konsequenzen

Neben Diabetes erhalten schwangere Frauen eine Schwangerschaft gegen Diabetes mellitus Typ I oder II. Um die Entwicklung Komplikationen bei der Mutter zu verringern und den Fötus, diese Kategorie von Patienten mit früher Schwangerschaft erfordert maximale Entschädigung von Diabetes. Zu diesem Zweck Patienten mit Diabetes während der Schwangerschaft Nachweis muss für Diabetes Stabilisierung Inspektion und Beseitigung von opportunistischen Infektionen hospitalisiert werden. Während der ersten und Rückübernahme Organe Urin sollte für die Früherkennung und Behandlung in Gegenwart von Begleit pyelonephritis untersucht, sowie die Nierenfunktion zu bewerten diabetischen Nephropathie zu identifizieren, wobei besonderes Augenmerk auf die Überwachung der glomerulären Filtration, die tägliche Proteinurie Serum-Kreatinin. Schwangere Frauen sollten von einem Augenarzt untersucht werden, um den Zustand des Fundus zu beurteilen und Retinopathie zu identifizieren. Das Vorhandensein von arterieller Hypertonie, insbesondere der Anstieg des diastolischen Drucks um mehr als 90 mm Hg. Ist eine Indikation für eine blutdrucksenkende Therapie. Die Verwendung von Diuretika bei schwangeren Frauen mit arterieller Hypertonie ist nicht gezeigt. Nach der Umfrage ist die Frage nach der Möglichkeit der Aufrechterhaltung einer Schwangerschaft gelöst. Indikationen für seine Kündigung bei Diabetes, die vor dem Beginn der Schwangerschaft entstanden ist, aufgrund einer hohen Prozentsatz der Sterblichkeit und fetopathy Föten, die mit der Dauer und Komplikationen von Diabetes korreliert. Erhöhte Mortalität bei Föten von Frauen mit Diabetes, sowohl aufgrund von Totgeburten und neonatale Mortalität als Ergebnis der Gegenwart von respiratory distress-Syndrom und kongenitalen Mißbildungen.

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Diagnose diabetes mellitus während der Schwangerschaft

Inländische und ausländische Experten bieten die folgenden Ansätze für die Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes. Ein Ein-Schritt-Ansatz ist bei Frauen mit einem hohen Risiko, Schwangerschaftsdiabetes zu entwickeln, am ökonomischsten gerechtfertigt. Es besteht darin, einen diagnostischen Test mit 100 g Glukose durchzuführen. Für eine Gruppe mittlerer Risiken wird ein zweistufiger Ansatz empfohlen. Bei dieser Methode wird zuerst ein Screening-Test mit 50 g Glukose durchgeführt, und im Falle einer Verletzung wird ein 100-Gramm-Test durchgeführt.

Verfahren zum Screening-Test wie folgt: Weibchen trinkt 50 g Glucose in einem Glas Wasser gelöst (jederzeit, nicht nüchtern) und eine Stunde in venöser Plasma-Glukose bestimmt. Wenn eine Stunde später die Plasmaglucose weniger als 7,2 mmol / l beträgt, gilt der Test als negativ und der Test wird abgebrochen. (In einigen Handbüchern als Kriterium einer positiven Screening-Test dient Glykämie 7,8 mmol / l zeigen aber, daß das Niveau der Glykämie gleich 7,2 mmol / l, ist ein sensibler Marker für hohes Risiko Gestationsdiabetes.) Wenn der Plasmaglukose gleich oder mehr als 7,2 mmol / l, wird der Test mit 100 g Glucose gezeigt.

Die Methode zur Durchführung des Tests mit 100 g Glucose sieht ein strengeres Protokoll vor. Der Test wird auf nüchternen Magen am Morgen durchgeführt, nach einer nächtlichen schnell für 8-14 Stunden, gegen eine herkömmliche Stromversorgung (nicht weniger als 150 g Kohlenhydrate pro Tag) und unbegrenzte körperliche Aktivität, mindestens für 3 Tage Tage vor der Studie. Während des Tests sollten Sie sitzen, Rauchen ist verboten. Während des Tests wird nach 1 Stunde, 2 Stunden und 3 Stunden nach der Belastung Nüchtern-Blutplasma-Glykämie bestimmt. Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes, wenn zwei oder mehr Werte der Glykämie gleich aufgebaut oder die folgenden Zahlen überschreiten: Fasten - 5,3 mmol / l nach 1 Stunde - 10 mmol / l, nach 2 Stunden - 8,6 mmol / l nach 3 h - 7,8 mmol / l. Ein alternativer Ansatz kann die Verwendung eines zweistündigen Tests mit 75 g Glucose sein (das Protokoll der Durchführung ist ähnlich). Zur Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes in diesem Fall ist es notwendig, venöse Plasmaglucosespiegel in 2 oder mehr Bestimmungen wurden gleich oder überschritten folgende Werten: Fasten - 5,3 mmol / l nach 1 Stunde - 10 mmol / l nach 2 h - 8,6 mmol / l. Laut Experten der American Diabetes Association hat dieser Ansatz jedoch nicht die Gültigkeit einer 100-Gramm-Probe. Die Verwendung in der Analyse der vierten (drei Stunden) Plasmaglucosebestimmung bei Tests mit 100 g Glucose Durchführung mehr zuverlässig ermöglicht, den Zustand des Kohlenhydratstoffwechsels in einer schwangeren Frau testen. Es soll beachtet werden, dass die Routineüberwachung natoschakovoy Glukose bei Frauen mit einem Risiko für Schwangerschafts-Diabetes in einigen Fällen nicht vollständig Schwangerschafts-Diabetes auszuschließen, da ein normales Niveau von Nüchtern-Glukose bei Schwangeren als die von nicht-schwangeren etwas niedriger ist. Somit auszuschließen Fasten normoglycemia nicht die Anwesenheit von postprandiale Glykämie, die eine Manifestation der Schwangerschafts-Diabetes und kann nur durch die Belastungstests nachgewiesen werden. Bei der Identifizierung eine schwangere Frau in hohen Zahlen venöse Plasma-Glukose: Fasten für mehr als 7 mmol / l in einer Stichprobe von Blut - mehr als 11,1 und die Bestätigung dieser Werte für den nächsten Tag der Diagnosetests nicht erforderlich ist, und die Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes etabliert.

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Behandlung diabetes mellitus während der Schwangerschaft

Schwangere Frauen mit Diabetes sind mit einem Risiko für die Entwicklung der folgenden geburtshilfliche und perinatalen Komplikationen: Fehlgeburt, Präeklampsie, Polyhydramnion, Frühgeburt, Hypoxie und Tod des ungeborenen Kindes, Makrosomie, intrauterine Wachstumsverzögerung und die Bildung von fetalen Anomalien, Geburtstrauma von Mutter und Fötus hohe intra- und postnatale Mortalität. Deshalb ist das Verhalten von schwangeren Frauen mit Diabetes sowohl an den ambulanten und stationärer Phase sollte im Sinne einer rationalen Prävention und Überwachung der oben genannten Komplikationen organisiert werden. Die Hauptprinzipien der rationalen Behandlung von Schwangeren mit Diabetes mellitus und Schwangerschaftsdiabetes umfassen:

Strikte glykämische Kontrolle und Aufrechterhaltung einer stabilen Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels

Diabetes während der Schwangerschaft zu führen ist sowohl eine regelmäßige Bewertung der Entschädigung von Diabetes Endokrinologe (Tagebuch, Bestimmung von glykiertem Hämoglobin, Insulin-Therapie und Diät-Therapie-Korrektur), und in den Selbstüberwachung der Blutzuckerspiegel sehr schwangere Frau. Die Selbstkontrolle der Glykämie erfolgt auf nüchternen Magen vor, 1 und 2 Stunden nach den Hauptmahlzeiten, vor dem Zubettgehen. Wenn eine Hyperglykämie nach dem Essen festgestellt wird, wird sie sofort korrigiert, indem das kurz wirkende Insulin verkürzt wird. Gegenwärtig wird eine Selbstüberwachung auf Glucose im Urin wegen ihres geringen Informationsgehalts nicht empfohlen. Eine Frau, führt auch eine Selbst Ketonurie (in Morgenurinprobe und einen Blutzucker bei 11-12 mmol / l) führt Diabetes Tagebuch, in dem Glykämie Indikator, aufgezeichnet Insulindosis, wobei die Menge von Broteinheiten, Hypoglykämie, Acetonurie, Körpergewicht, Blutdruck usw.

Überwachung von diabetischen Komplikationen

Mindestens einmal im Trimester wird ein Augenarzt konsultiert, um das Problem der Notwendigkeit einer Laserkoagulation der Netzhaut zu lösen. Besonderes Augenmerk wird auf die dynamische Beobachtung der Nieren gelegt. Die Vielzahl der Labortests wird individuell festgelegt. Wie Sie das folgende Schema nähern: täglich Proteinurie - 1 pro Trimester, Kreatinin - mindestens 1 Mal pro Monat, Probe Rehberg - nicht weniger als 1 Mal in Trimester, Urinalysis - 1 alle 2 Wochen. Der Blutdruck wird überwacht, eine blutdrucksenkende Therapie wird bei Bedarf verschrieben (oder korrigiert).

• Prävention und Behandlung von Geburtskomplikationen (Plazentainsuffizienz, Fehlgeburt, Präeklampsie, etc.) Sind die Anwendung von Progesteron Präparaten, Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien Membranstabilisatoren, Antioxidantien durch herkömmliche Schaltungen in der Geburtshilfe.
• Überwachung des Fötus

Es wird mit dem Ziel der rechtzeitigen Diagnose und Behandlung solcher Komplikationen wie Entwicklungsanomalien, Hypoxie, Makrosomie, intrauterine Retardierung der fetalen Entwicklung durchgeführt. In der 7. Bis 10. Woche - Ultraschall des Fötus durchführen (um die Lebensfähigkeit zu bestimmen, Berechnung der Steißbein-Parietal-Größe, Klärung der Tragezeit). In der 16.-18. Woche werden Serum-Alpha-Fetoprotein (Diagnose von Neuralrohrentwicklungsdefekten), β-CG und Östriol analysiert. In der 16.-20. Woche - wiederholte Ultraschalluntersuchung des Fötus (Diagnose von großen Fehlbildungen des Fötus). In der 22.-24. Woche - Echokardiogramm des Fetus, um Fehlbildungen des Herz-Kreislauf-Systems des Fötus zu diagnostizieren. Ab der 28. Woche - alle 2 Wochen - die Ultraschall-Biometrie des Fetus (um das Wachstum des Fötus und die Übereinstimmung seiner Größe mit der Tragzeit zu beurteilen), Dopplerrometrie, Beurteilung des fetoplazentalen Komplexes. Ab der 32. Woche - wöchentliche Kardiotokographie (je nach Indikation häufiger, abhängig von der geburtshilflichen Situation). In den späten Stadien der Schwangerschaft ist die tägliche Registrierung der fetalen motorischen Aktivität der schwangeren Frau mit der Eingabe von Daten in das Diabetes-Tagebuch notwendig.

Die Ziele von Diabetes während der Schwangerschaft

1. Starke Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels während der gesamten Schwangerschaft.
2. Prävention der Entwicklung und Behandlung von bestehenden diabetischen und geburtshilflichen Komplikationen.

Vorbeugender Diabetes

• Zielwerte der Glykämie (Kapillarblut): Fasten - 4,0-5,5 mmol / l, 2 Stunden nach den Mahlzeiten <6,7 mmol / l.
• Zielwerte von HbA1c (mindestens 1 Mal pro Trimester) sind innerhalb der Referenzwerte für nicht schwangere oder unter.
• Ketonurie fehlt.

Gestationsdiabetes

• Zielwerte der Glykämie (Kapillarblut): Fasten - <5,0 mmol / l, 2 Stunden nach den Mahlzeiten <6,7 mmol / l.
• Zielwerte von HbA1c (mindestens 1 Mal pro Trimester) sind innerhalb der Referenzwerte für nicht schwangere oder unter.
• Ketonurie fehlt.

Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Vorbeugender Diabetes

In der Regel werden 3 geplante Krankenhauseinweisungen für schwangere Frauen mit Typ 1 und Typ 2 Diabetes empfohlen. Die erste - in den frühen Stadien der Schwangerschaft - für die integrierte klinische und Laboruntersuchung, eine Entscheidung über die Verlängerung der Schwangerschaft, Diabetes Schule Pass (unvorbereitet an schwangere Frauen mit Diabetes), klärt das Schwangerschaftsalter, Diabetes Entschädigung. Die zweite - in der 21. - 24. Schwangerschaftswoche - ist entscheidend für die Dekompensation des Diabetes mellitus, um den Kohlenhydratstoffwechsel auszugleichen und das Fortschreiten von diabetischen und geburtshilflichen Komplikationen zu verhindern. Das dritte ist in der 32. Schwangerschaftswoche zur weiteren Überwachung und Behandlung von Komplikationen bei Geburtshilfe und Diabetes, sorgfältige Überwachung des Fötus, Festlegung des Zeitpunkts und der Art der Entbindung.

Gestationsdiabetes

Die Hospitalisierung ist bei der ersten Feststellung des Schwangerschaftsdiabetes zur Untersuchung und Auswahl der Therapie angezeigt, dann - bei einer Verschlechterung des Verlaufs von Diabetes und geburtshilflichen Indikationen.

Methoden der Behandlung von Diabetes mellitus in der Schwangerschaft

Vorbeugender Diabetes

Der wichtigste Schritt beim Einsetzen der Schwangerschaft bei Frauen mit Diabetes ist die Modifikation der hypoglykämischen Therapie. Der "Goldstandard" der hypoglykämischen Therapie während der Schwangerschaft ist eine intensivierte Therapie mit humanem gentechnisch verändertem Insulin. Wenn die Schwangerschaft einer Frau geplant war, sollte sie zum Zeitpunkt der Schwangerschaft bereits eine solche Insulintherapie erhalten. Wenn eine Schwangerschaft nicht geplant war und tritt bei Frauen mit Typ-2-Diabetes, die orale Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, Acarbose, Metformin, Glitazone, Glinide), sollten sie zurückgezogen und Insulin werden. Bei Frauen mit Typ-2-Diabetes mellitus, die auf Diät sind, ist bei einer Schwangerschaft in der Regel auch eine Insulintherapie erforderlich. Wenn die Frau auf traditionelle Insulin (Diabetes mellitus Typ 1 und 2) ist, muss es in eine intensivierte Insulintherapie in verfünffachen Injektionsmodus (kurz wirkendes Insulin dreimal täglich vor den Mahlzeiten und Zwischen wirkendes Insulin am Morgen vor dem Frühstück übersetzt werden und vor dem Zubettgehen ). Daten über die Verwendung von Humaninsulin-Analoga in der Schwangerschaft sind derzeit beschränkt (Insulin Lispro, Insulin Aspart, Insulin glargin et al.).

In einer sich ständig verändernden Insulinbedarf während der Schwangerschaft für die rechtzeitige Korrektur der Insulindosen erforderlich Endokrinologe Abstimmung mit der Analyse der Tagebuch-1-Diabetes alle 2 Wochen in den frühen Phasen, und jede Woche - ab 28. Woche der Schwangerschaft. In diesem Fall ist es notwendig, die Muster der Veränderungen der Insulinsensitivität und der Merkmale der Insulintherapie in verschiedenen Stadien der Schwangerschaft und der postpartalen Phase zu berücksichtigen.

Im ersten Trimester der Schwangerschaft steigt die Empfindlichkeit des Gewebes gegenüber Insulin, was zu einer Abnahme des Insulinbedarfs des Körpers führt. Das Risiko einer Hypoglykämie steigt signifikant an, sodass die Insulindosis rechtzeitig reduziert werden muss. Eine Hyperglykämie sollte jedoch nicht toleriert werden, da der Fetus während dieser Periode keine eigene Insulinsynthese hat und die Glukose der Mutter leicht die Plazenta in ihre Organe und Gewebe durchdringt. Übermäßige Reduktion der Insulindosis führt schnell zur Entwicklung einer Ketoazidose, die besonders gefährlich ist, da Ketonkörper die Plazentaschranke leicht überwinden und eine starke teratogene Wirkung haben. Daher sind die Aufrechterhaltung der Normoglykämie und die Prävention der Ketoazidose in der frühen Schwangerschaft eine Voraussetzung für die Verhinderung von Fehlbildungen der fetalen Entwicklung.

Ab der 13. Schwangerschaftswoche steigt unter dem Einfluss der Plazenta-Hormone, die eine gegeninsulinale Wirkung haben, der Insulinbedarf, so dass die für die Normoglykämie notwendige Insulindosis allmählich erhöht wird. Während dieser Zeit synthetisiert der Fötus bereits sein eigenes Insulin. Bei unzureichender Kompensation von Diabetes führt Hyperglykämie bei der Mutter zu Hyperglykämie und Hyperinsulinämie im fetalen Blutfluss. Hyperinsulinämie des Fötus verursacht solche Komplikationen wie Makrosomie (diabetische Fetopathie), beeinträchtigte fötale Lungenreifung, neonatales Atemnotsyndrom, neonatale Hypoglykämie.

Ab der 32. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt steigt das Risiko einer Hypoglykämie wieder an. Während dieser Zeit kann die Insulindosis um 20-30% reduziert werden. Eine Verbesserung des Diabetesverlaufs während dieser Schwangerschaftsperiode ist mit einem erhöhten Glucoseverbrauch durch den wachsenden Fötus und dem "Altern" der Plazenta verbunden.

Während der Geburt können signifikante Schwankungen des Blutzuckerspiegels auftreten. Vielleicht ist die Entwicklung von sowohl Hyperglykämie und Ketoazidose (im Vergleich zur Emission contrainsular Hormone unter dem Einfluss von Schmerz, Angst) und schwerer Hypoglykämie in Verbindung mit großer körperlicher Anstrengung während der Geburt.

Unmittelbar nach der Entbindung sinkt der Bedarf an Insulin stark ab und erreicht bei manchen Frauen 0-5 ED pro Tag. Die niedrigste Stufe der Glykämie tritt 1-3 Tage nach der Entbindung auf, während dieser Zeit sollte die Insulindosis minimal sein. Am 7.-10. Tag der postpartalen Phase wird der Bedarf an Insulin allmählich auf das Niveau wiederhergestellt, das bei einer Frau vor der Schwangerschaft bestand.

Gestationsdiabetes

Die erste Stufe der Behandlung von Schwangerschaftsdiabetes ist Diättherapie in Kombination mit dosierter körperlicher Anstrengung. Grundlagen der Ernährungstherapie - Ausschluß von verdaulichen Kohlenhydrate (Zucker, Honig, Marmelade, Süßigkeiten, Fruchtsäfte, etc.), sowie fraktionierten einheitlichen Zufuhr von komplexen Kohlenhydraten während des Tages (3 Haupt- und 3 Zwischenmahlzeiten), die Ihnen postprandiale Glykämie steuern und verhindern hungrige Ketose. Die wichtigsten Quellen für Kohlenhydrate -. Getreide, Teigwaren, Backwaren nesdobnye, Mais, Bohnen, Kartoffeln usw. Die Ernährung sollte in Protein (1,5 g / kg Körpergewicht), Ballaststoffe, Vitamine und Mineralien hoch sein. Moderat einschränken Fett (um übermäßige Gewichtszunahme zu verhindern). Scharfe Einschränkung der Kalorienzufuhr und völliger Hunger während der Schwangerschaft ist kontraindiziert!

Wenn vor dem Hintergrund der Diät für 1-2 Wochen die Zielwerte der Glykämie nicht erreicht sind, wird die Insulinbehandlung vorgeschrieben. Oft ist die Normalisierung des Kohlenhydratstoffwechsels ausreichend, um vor der Grundnahrung kleine Dosen von kurz wirksamem Insulin einzuführen. Mit fortschreitender Schwangerschaft kann sich der Insulinbedarf jedoch ändern. Es sollte besonders darauf hingewiesen werden, dass, wenn die Diät unwirksam ist, die Verschreibung von oralen Antidiabetika an schwangere Frauen absolut inakzeptabel ist! Symptome der Makrosomie in der Ultraschallbiometrie des Fetus können als Indikation für die Verschreibung einer Insulintherapie bei einer Schwangeren mit Schwangerschaftsdiabetes dienen. Schwangere Frauen mit Schwangerschafts-Diabetes mit Insulin notwendig Journaling wo aufgezeichnet: Die Ergebnisse in Selbstüberwachung Blutzucker (6-8 mal pro Tag), die Menge der Kohlenhydrate in einer Mahlzeit, die System gezählt Broteinheiten (BE), die Insulindosis, die Masse Körper (wöchentlich), Notizen (Episoden von Hypoglykämie, Acetonurie, Blutdruck, etc.). Um die Wirksamkeit jeder Art von Behandlung für Gestationsdiabetes (Diättherapie, Insulintherapie) mindestens einmal im Trimester zu beurteilen, wird der Grad an glykiertem Hämoglobin untersucht.

Komplikationen und Nebenwirkungen der Behandlung

Bei schwangeren Frauen mit Diabetes mellitus und Schwangerschaftsdiabetes, die eine Insulintherapie erhalten und gut kompensiert sind, ist das Auftreten milder Hypoglykämien unvermeidlich, die für die Mutter und den Fötus harmlos sind. Frauen sollten in der Lage sein, leichte Formen von Hypoglykämie unabhängig zu behandeln, um die Entwicklung von schweren (mit einer Bewusstseinsverletzung) hypoglykämischen Reaktionen zu verhindern.

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Bedingungen und Methoden der Lieferung

Vorbeugender Diabetes

Der Begriff und die Art der Lieferung werden individuell festgelegt. Der optimale Ausdruck ist 37-38 Wochen, die bevorzugte Methode ist die programmierte Geburt durch natürliche Geburtskanäle. Der Verlauf der Geburt bei Frauen mit Diabetes kann aufgrund der Anwesenheit in den meisten Fällen von fetoplazentaren Insuffizienz, Gestose, oft - fetale Makrosomie, Polyhydramnion kompliziert sein. Der Kaiserschnitt sollte nur auf geburtshilfliche Indikationen abzielen, in der Praxis erreicht jedoch die Häufigkeit der operativen Entbindung durch Kaiserschnitt bei Frauen mit Diabetes oft 50% oder mehr. Zusätzliche Indikationen für einen Kaiserschnitt bei Diabetes mellitus können das Fortschreiten der chronischen und die Entwicklung akuter diabetischer Komplikationen sein. Frühe Geburt wird mit einer starken Verschlechterung des Fetus, Fortschreiten der Gestose, Retinopathie (das Auftreten von mehreren frischen Blutungen auf dem Fundus), Nephropathie (Entwicklung von Anzeichen von Nierenversagen) durchgeführt. In der Nacht vor der Operation eines Kaiserschnitts einer schwangeren Frau mit Diabetes mellitus wird die übliche Dosis von Insulin mit durchschnittlicher Wirkungsdauer verabreicht. Am Tag der Operation werden subkutane Insulininjektionen abgebrochen und die intravenöse Infusion der Glukose-Kalium-Mischung mit Insulin unter glykämischer Kontrolle beginnt alle 1-2 Stunden mit der Express-Methode. Das Zielniveau der Glykämie während der Wehen oder Kaiserschnitt (in Kapillarblut) beträgt 4-7 mmol / l. Um das Risiko von infektiösen Komplikationen in der postpartalen Phase zu reduzieren, wird eine Antibiotikatherapie eingesetzt.

Gestationsdiabetes

Gestationsdiabetes allein ist keine Indikation für einen Kaiserschnitt oder eine frühzeitige Entbindung bis zum vollendeten 38. Schwangerschaftswochenende. Der optimale Zeitraum für die Geburt ist während der 38. Schwangerschaftswoche (wenn die geburtshilfliche Situation keine andere vorschreibt). Eine Verlängerung der Schwangerschaft um mehr als 38 Wochen ist nicht angezeigt, da es das Risiko von Makrosomie erhöht. Die Art der Geburt wird durch Geburtsanzeigen bestimmt.

Weitere Führung

Vorbeugender Diabetes

Bei Typ-2-Diabetes während der Stillzeit empfohlen Insulintherapie fortzusetzen, da die Verwendung von oralen Antidiabetika während der Laktation Hypoglykämie beim Kind verursachen kann. Nach der Einstellung der Laktation Frauen mit Diabetes mellitus Typ 1 und 2 müssen die Endokrinologen zur Modifizierung von hypoglykämischen und symptomatische Therapie [Zuweisung moderne Analoga von Humaninsulin, oralen Antidiabetika (Diabetes Typ 2), Statine, etc.], als auch beraten, wie Fortsetzung der Überwachung und Behandlung von diabetischen Komplikationen. Vor der Entlassung aus dem Krankenhaus (nach der Geburt) ist es ratsam, mögliche Verhütungsmethoden zu besprechen.

Gestationsdiabetes

Nach der Geburt, 98% der Frauen, die Schwangerschaftsdiabetes, Kohlenhydrat-Stoffwechsel unterzogen wurde normalisiert. Wenn dies nicht der Fall ist, denken Sie an den ersten Typ 1 Diabetes mellitus (wenn Insulin benötigt wird) oder an Typ 2 Diabetes mellitus (wenn keine Insulintherapie erforderlich ist). Alle Frauen, die Schwangerschafts-Diabetes gehabt haben, stellen eine Gruppe von einem erhöhten Risiko für Typ-2-Diabetes, aber 1,5-3 Monate nach der Geburt müssen für eine genaue Beurteilung des Kohlenhydratstoffwechsels Endokrinologe Beratung (der oralen Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose) und Bestimmen der Vielfalt der dynamischen Beobachtung.

Verhütung

Prävention pregestatsionnogo Diabetes hängt von seiner pathogenen Form (Typ - 1 - Diabetes, Typ - 2 - Diabetes, und anderen Arten von Diabetes) ist eine der wichtigsten und noch völlig ungelöste Probleme der modernen Medizin.

Die Prävention von Komplikationen des Pregast-Diabetes (für Mutter und Fötus) basiert auf einer umfassenden Befürwortung des Pre-Gravity-Trainings bei Frauen mit Diabetes mellitus. Es ist nun bewiesen, dass die Schwangerschaftsplanung die vielversprechendste Richtung ist, um die Schwangerschaftsprognose bei Typ-1- und Typ-2-Diabetes zu verbessern. Zu den Grundprinzipien des Pre-Gravity-Trainings gehören:

• Frauen der Risiken, die mit einer ungeplanten Schwangerschaft mit schlechter Stoffwechselkontrolle (höheres Risiko von Missbildungen und Fehlgeburten, komplizierter Verlauf der Schwangerschaft, die Progression der chronischen Gefäßkomplikationen von Diabetes bis zum Verlust des Sehvermögens und die Entstehung der Notwendigkeit zur Hämodialyse) zu erkundigen;
• Erreichen einer strikten Kompensation für Diabetes mellitus (Erreichen von Glycoglymoglobin weniger als 7% ohne Erhöhung der Häufigkeit von Hypoglykämie) für mindestens 2-3 Monate vor der Schwangerschaft und während der gesamten Schwangerschaft;
• Screening und Behandlung von chronischen diabetischen Komplikationen vor der Schwangerschaft;
• Identifizierung und Behandlung von begleitenden gynäkologischen und extragenitalen Erkrankungen vor der Schwangerschaft.

Die Umsetzung der Grundprinzipien des Pre-Gravity-Trainings erfolgt nach folgenden Methoden:

• Änderung des Lebensstils: gesunde Ernährung, Raucherentwöhnung, Folsäure-Ergänzung (4-5 mg / Tag), Verwendung von jodiertem Salz empfohlen;
• komplexe Untersuchung und Behandlung eines erfahrenen multidisziplinären Teams von Spezialisten (Endokrinologe, Geburtshelfer, Gynäkologe, Therapeut, Augenarzt, Neurologe, Genetiker und andere);
• die Integration von Frauen in die Diabetesversorgung (Schulbildung bei Diabetes);
• Empfängnisverhütung für die gesamte Dauer des Erreichens von Diabetes-Kompensation und Behandlung von begleitender Pathologie;
• die Modifikation der hypoglykämischen und anderen medikamentösen Therapie: beim Typ-2-Diabetes muss man die oralen hypoglykämischen Präparate absetzen und, die Insulin-Therapie verschreiben; Abschaffung von ACE-Hemmern, Statinen usw.

Die wichtigsten Punkte in der Befragung von Spezialisten verschiedener Profile sind die folgenden. In der Studie des kardiovaskulären Systems ist notwendig, um das Vorhandensein und die Schwere der Hypertonie, koronare Herzkrankheit, diabetische Makroangiopathie und anderen Erkrankungen des Herzens und der Blutgefäße zu spezifizieren. Eine eingehende Nierenuntersuchung sollte die Frage nach dem Vorhandensein und Stadium von diabetischer Nephropathie, asymptomatischer Bakteriurie, chronischer Pyelonephritis usw. Beantworten. Neurologe Beratung ist für die Diagnose von sensomotorische Neuropathie, verschiedene Formen der diabetischen autonomen Neuropathie (Herz-Kreislauf-, Magen-Darm-, urogenitalen), diabetische Fußsyndrom benötigt. Es ist auch notwendig, den Zustand anderer Organe des endokrinen Systems zu beurteilen: vor allem die Schilddrüse. Obligatorische Untersuchung des Augenhintergrundes mit Pupillenerweiterung bei einem erfahrenen Augenarzt zur Bestimmung des Stadiums der diabetischen Retinopathie und Indikationen zur Laserkoagulation der Netzhaut. Wenn solche Indikationen erkannt werden, sollte eine Laser-Photokoagulation der Netzhaut vor der Schwangerschaft durchgeführt werden. Eine umfassende Untersuchung des Geburtshelfers und Gynäkologen ist erforderlich, um den Zustand der Fortpflanzungsfunktion, das Vorhandensein von spezifischen und unspezifischen Genitalinfektionen zu beurteilen. Bei der Identifizierung ist es, die Infektionsherd (Harn-, odontogene, oberer Atemwegsinfektionen) notwendig, sie vor der Schwangerschaft zu reorganisieren, da das Vorhandensein eines chronischen Entzündungsprozesses im Körper Diabetes zu kompensieren es schwierig macht.

Nach Erhalt der Ergebnisse der Umfrage, beratend bestimmen die relativen und absoluten Kontraindikationen für die Schwangerschaft.

Absolute Kontraindikationen für eine Schwangerschaft bei Diabetes mellitus sind:

• schwere diabetische Nephropathie mit Proteinurie und Anzeichen beginnender chronischer Niereninsuffizienz;
• Progressive, nicht behandelbare proliferative Retinopathie;
• schwere ischämische Herzkrankheit;
• schwere autonome Neuropathie (orthostatische Hypotonie, Gastroparese, Enteropathie, Verlust der Fähigkeit, Hypoglykämie zu erkennen).

Relative Kontraindikationen für eine Schwangerschaft bei Diabetes sollten in Betracht gezogen werden:

• Dekompensation der Krankheit in der frühen Phase der Schwangerschaft (die Entwicklung von diabetischer Ketoazidose in diesen Perioden erhöht das Risiko von Fehlbildungen der fetalen Entwicklung);
• Kombination von Diabetes mellitus mit schweren Begleiterkrankungen (zB bei chronisch-rezidivierender Pyelonephritis, mit aktiver Tuberkulose, Erkrankungen des Blutes, des Herzens, etc.).

Die Prophylaxe des Schwangerschaftsdiabetes soll die entfernbaren Risikofaktoren für seine Entwicklung (besonders Fettleibigkeit) korrigieren. Schwangerschaftsdiabetes (für Mutter und Fetus) zu verhindern, ist die Früherkennung und aktive Behandlung (Ausweitung der Indikationen für die Insulintherapie) dieser Krankheit.

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Prognose

Trotz der Tatsache, dass eine Schwangerschaft bei Frauen mit Diabetes mit einem hohen Risiko für geburtshilfliche und perinatale Komplikationen einhergeht, tragen die Schwangerschaftsplanung und ihre rationale Behandlung zu einer signifikanten Reduktion der unerwünschten Schwangerschaften bei einer Mutter mit Diabetes und ihren Nachkommen bei.

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