Chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie

Chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie (CVD) - symmetrische Polyneuropathie oder Polyradikuloneuropathie, manifestiert sich durch Muskelschwäche, verminderte Empfindlichkeit und Parästhesien.

Chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie ist in der Kindheit relativ selten. Eine Studie beschrieb 13 Patienten im Alter von 1,5 bis 16 Jahren, von denen 3 (23%) die Krankheit monophasisch, 4 (30%) hatten eine einzige Episode, 6 (46%) hatten mehrere Episoden Exazerbationen. Bei Kindern beginnt das Auftreten von Symptomen selten mit einer Infektion, der Beginn ist oft graduell, wobei Gangveränderungen oft ein Debüt sind.

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Pathogenese

Wie beim Guillain-Barré-Syndrom zeigen Entzündung und Demyelinisierung von Wurzeln und proximalen Nerven, dass die Merkmale des Krankheitsverlaufs und pathomorphologische Veränderungen am besten durch eine Reihe von Immunprozessen erklärt werden können. In diesem Zusammenhang können T- und B-Lymphozyten, spezifische Antikörper gegen neurale Antigene, aktivierte Makrophagen, Zytokine (wie TNF-a) und Komplementkomponenten wichtig sein. Bei der chronischen entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie ist die immunologische Kaskade jedoch noch schlimmer als beim Guillain-Barré-Syndrom. Insbesondere ist unklar, aufgrund welcher spezifischen immunologischen Mechanismen bei CVD ein längerer Verlauf beobachtet wird und spontane Remissionen seltener auftreten als beim Guillain-Barré-Syndrom. Die Antwort auf diese Frage kann zu der Entdeckung führen, dass das Guillain-Barre-Syndrom und die chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie akute und chronische Varianten desselben Prozesses sind, die sich durch einige spezifische Immunmechanismen unterscheiden.

Experimentelle allergische Neuritis (EAP) dient als Nachweis für die Bedeutung von Immunmechanismen bei der Pathogenese von chronischen entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathien, und die mögliche Beziehung von akuten und chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie. Bei Kaninchen, die mit einer einzelnen großen Dosis von peripherem Myelin immunisiert wurden, entwickelt sich eine experimentelle allergische Neuritis mit einem chronisch fortschreitenden oder wiederkehrenden Verlauf. Die klinischen, elektrophysiologischen und pathomorphologischen Eigenschaften dieser Erkrankung und der kardiovaskulären Erkrankung beim Menschen sind ähnlich. Obwohl Antimielin-Antikörper identifiziert wurden, wurden spezifische T-Zell-Antworten nicht identifiziert. Einführung Lewis Ratten Myelin oder Myelin-Proteine P2 und PO ist akute EAP-Version, die in syngene Tiere unter Verwendung von Antigen transferiert werden kann (P2 und PO) - spezifische T-Zellen. Humorale Mechanismen können auch eine gewisse Bedeutung haben, wenn Antikörper die hämatoneurale Barriere durchdringen können. Verletzung gematonevralnogo Barriere kann dazu führen, experimentell Einführung Ovalbumin-spezifische aktivierte T durch intraneuralen Injektion von Ovalbumin gefolgt Lymphozyten. Daraufhin entwickelt endoneuralen perivenösen entzündliche Infiltration von T-Lymphozyten und Makrophagen an die Entwicklungseinheit des Lichts und Demyelinisierung, die stark durch die gleichzeitige Verabreichung antimielinovyh Immunglobuline verbessert werden kann. So reichern sich in diesem experimentellen Modell der T-Lymphozyten im peripheren Nerv, gematonevralnogo Permeabilitätsbarriere verändern und zusammen mit antimielinovymi Antikörpern primäre Demyelinisierung verursachen, und ihre Wirkung ist dosisabhängig.

Elemente des Immunangriffs, die zur Entwicklung einer chronisch-entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie beim Menschen führen, sind nicht so gut bekannt wie im Falle des Guillain-Barre-Syndroms oder experimenteller Modelle. Bei der Biopsie des Gastrocnemius bei Patienten mit CVD infiltrierten CD3 ⁺  T-Lymphozyten in 10 von 13 Fällen, in 11 von 13 Fällen wurden T-Zellen in Epineurie gefunden. Zusätzlich finden sich häufig endovenöse perivaskuläre Cluster von CD68 ⁺  -Makrophagen. Im Gegensatz zu Guillain-Barre - Syndrom, ist chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie in der Cerebrospinalflüssigkeit nicht Spiegel von Cytokinen und Serum erhöht - Niveau des Zytokins TNF-alpha.

Die Präsenz und die Rolle der dominanten Gruppe von Antikörpern bei Patienten mit chronisch-entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie zirkulierenden studierten schlechter als Guillain-Barré-Syndrom. Antikörper gegen Kgangliosid GM1, die mit IgM verwandt sind, werden nur bei 15% der Patienten mit CVD nachgewiesen, und bei keinem Patienten wurden IgG-Antikörper gegen GM1 nachgewiesen. Darüber hinaus zeigen nur 10% der Patienten mit CVD serologische Anzeichen einer S. Jejuni-Infektion. IgG- und IgM-Antikörper gegen andere Ganglioside, Chondroitinsulfat, Sulfatide oder Myelinproteine werden in weniger als 10% der Fälle gefunden. Bei mehreren Patienten mit langsam fortschreitendem Verlauf und elektrophysiologischen Anzeichen einer Demyelinisierung wurden monoklonale IgM-Antikörper diagnostiziert, die im Gehirn an das menschliche Tubulin gebunden waren. In einer größeren Serie von Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung wurden jedoch Antikörper gegen Beta-Tubulin nur in 10,5% der Fälle durch die Immunoblot-Methode nachgewiesen. Somit sind im Gegensatz zu Guillain-Barre-Syndrom, chronischer entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie nicht mit irgendwelchen bestimmten Infektionen und erhöhte Titer von Antikörpern gegen die Myelin-Autoantigene oder glyukokonyugatam verbunden. Es bedarf weiterer Forschung, um Faktoren zu identifizieren, die die Entwicklung einer chronisch-entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie auslösen, und um die Sequenz der pathogenetischen Reaktionen zu bestimmen, die zur Entstehung der Krankheit führen.

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Symptome chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie

In der Regel wächst die Symptomatik für mindestens 2 Monate, mit einem stetigen Fortschreiten, schrittartigen Fortschreiten oder wiederkehrenden Strömungsmustern. Bei manchen Patienten kann die Symptomatik zu einem tödlichen Ausgang kommen, andere haben einen langfristig schwankenden Verlauf mit zahlreichen Exazerbationen und Remissionen. Schwäche kann sowohl in proximalen als auch in distalen Muskeln beobachtet werden. Sehnenreflexe sind geschwächt oder fallen aus. Es ist selten, aber es ist möglich, Hirnnerven zu involvieren - okulomotorische, blockierende, drainierende Nerven.

Eine Studie, die 67 Patienten eingeschlossen, die die klinischen und elektrophysiologischen Kriterien des chronischen entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie erfüllt, 51% von ihnen diese oder anderen Abweichungen von der klassischen Bild von chronisch entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie ist identifiziert worden, darunter 10% - reine Bewegungsstörungen, 12% - sensorisches Ataxie-Syndrom, 9% - multiple painting Mononeuritis, 4% - Paraplegie Syndrom, 16% - rezidivierender Verlauf mit wiederkehrenden Episoden, die syn ähnelten Übung von Guillain-Barre. In derselben Serie hatten 42% der Patienten ein Schmerzsyndrom - häufiger als in früheren Beobachtungen. Patienten mit Diabetes kann progressive mäßig ausgedrückt überwiegend Motor Polyneuropathie entwickeln, um die unteren Extremitäten beteiligt, dass sowohl die Anforderungen der elektrophysiologischen und klinischen Kriterien für chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie.

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Diagnose chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie

Bei der chronischen entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie, wie beim Guillain-Barré-Syndrom, sind EMG, die Messung der Nervenleitungsgeschwindigkeit und die Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit von großer diagnostischer Bedeutung. Biochemische Bluttests helfen, metabolische Polyneuropathien auszuschließen, die ähnliche Manifestationen aufweisen können (z. B. Polyneuropathien bei Diabetes, Urämie, Leberschäden und Hypothyreose). Es ist auch wichtig, Polyneuropathien auszuschließen, die mit HIV-Infektion und Lyme-Borreliose assoziiert sind. Die Elektrophorese von Proteinen ermöglicht den Ausschluss einer monoklonalen Gammopathie, die bei Myelomen oder monoklonaler Gammopathie unbekannter Herkunft auftreten kann. Der Nachweis einer monoklonalen Gammopathie ist ein Indiz für die Suche nach osteosklerotischem Myelom oder isoliertem Plasmazytom mittels Röntgenaufnahmen von Knochen. Darüber hinaus ist es in diesem Fall auch notwendig, Urin auf monoklonales Protein zu untersuchen und manchmal Knochenmarkforschung durchzuführen.

Wenn Änderungen EMG Motoreinheit Potentiale erkannt werden, sind typisch für Denervierung und Fibrillation Schwere der unterschiedlichen, in Abhängigkeit von der Dauer und Schwere der Läsionen. Die Geschwindigkeit des Motors und der sensorischen Fasern in den oberen und unteren Extremitäten verlangsamt in der Regel mehr als 20% (wenn die demyelinisierende Prozess Spinalnervenwurzeln und proximalen Nerven nicht begrenzt ist). Kann mit verschiedenen Schweregraden von Blöcken und Zeitdispersion Gesamtmuskelaktionspotential oder Aktionspotentialen an Nervenfasern nachgewiesen werden. Distale Latenzen mit dieser Krankheit sind normalerweise verlängert. Die Geschwindigkeit der proximalen Segmente der Nerven wird stärker verlangsamt als in den distalen Segmenten. Elektrophysiologische Kriterien Teilleitungsblock in chronischen inflammatorischen demyelinisierenden Polyneuropathie ist mehr als eine 20% igen Rückgang der Gesamtamplitude der Muskelaktionspotentials am proximalen Nervenstimulation im Vergleich zu dem distalen (z.B. Am Ellenbogen und dem Handgelenk). Die multifokale motorische Neuropathie wird als eine separate Erkrankung betrachtet, die nicht mit einer CVD assoziiert ist. Jedoch zeigt die Anwesenheit der Teilblöcke von Kraftfasern in chronischen entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie eine gewisse Überlappung klinischer und elektrophysiologische Daten mit multifokale motorische Neuropathie und chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie.

Bei der Untersuchung von Cerebrospinalflüssigkeit übersteigt der Proteingehalt gewöhnlich 0,6 g / l und die Zytose bleibt normal (nicht mehr als 5 Zellen). Die lokale Synthese von IgG kann erhöht werden. Es ist auch möglich, das Niveau von Q-Albumin zu erhöhen, was auf eine Schädigung der Bluthirn- oder Bluthirnschranke hinweist.

Die Biopsie des Wadennervs kann einen gewissen diagnostischen Wert haben, der Entzündungs- und Demyelinisierungszeichen und manchmal eine ausgeprägte Schwellung der Myelinscheide zeigt. Bei der Untersuchung von Nervenfasern können Anzeichen einer segmentalen Demyelinisierung festgestellt werden, in einigen Fällen überwiegt jedoch axonale Degeneration.

In den letzten Jahren ist eine Reihe von Berichten über die Fähigkeit von MRI erschienen, Anzeichen des gegenwärtigen Entzündungsprozesses bei chronischer entzündlicher demyelinisierender Polyneuropathie zu identifizieren. Mit der MRT des Plexus brachialis wird eine symmetrische Zunahme der Signalintensität auf T2-gewichteten Bildern nachgewiesen. Eine scharfe Verdickung der Wurzeln des Pferdeschwanzes kann auch mit MRT der LWS-Sakralregion nachgewiesen werden. Darüber hinaus ist bei der CVD eine Verdickung der Nervenstämme möglich, mit einer Erhöhung der Signalintensität in den Bereichen der Protonendichte und T2 in den elektrophysiologisch festgelegten Demyelinisierungszonen. Interessant ist, dass bei klinischer Besserung die Läsionen nach Einführung von Gadolinium keinen Kontrast mehr aufbauen. Dies weist darauf hin, dass die fokale Unterbrechung der Leitung den Zonen der entzündlichen Läsion mit einer Verletzung der hämatoneuralen Barriere entsprechen kann.

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Behandlung chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie

Die immunsuppressive Therapie bleibt eine der Hauptmethoden der Behandlung der chronischen entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie. Bis vor kurzem wurden Kortikosteroide als Medikamente der Wahl angesehen. Ihre Wirksamkeit wurde in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen. Prednison Behandlung wird in der Regel mit einer Dosis von 60-80 mg / Tag begonnen, die der Patient für 8 Wochen einmal morgens stattfindet, dann langsam die Dosis auf 10 mg pro Monat reduzieren und in dem darauffolgenden Schritt, um das Medikament jeden zweiten Tag. Die Zunahme der Muskelkraft beginnt in der Regel nach mehreren Monaten der Behandlung und dauert 6-8 Monate und erreicht zu diesem Zeitpunkt den maximal möglichen Wert. Wenn die Dosis verringert wird oder Corticosteroide abgeschafft werden, können Rückfälle auftreten, die eine Rückkehr zu einer höheren Dosis des Medikaments oder einer anderen Behandlung erfordern. Das Hauptproblem bei einer langen Empfang kortikosteroidrv - Gewichtszunahme, Auftreten Kushingoid Schlaganfall, Bluthochdruck, gestörter Glukosetoleranz, Agitation oder Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Osteoporose, aseptische Nekrose des Hüftgelenks, Katarakt. Diese Nebenwirkungen können ein sehr signifikantes klinisches Problem darstellen, insbesondere wenn das Medikament in einer hohen Dosis eingenommen werden muss. Manchmal zwingen sie dazu, zu einer anderen Behandlungsmethode zu wechseln.

Mit der chronischen entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie wurde auch die Wirksamkeit der Plasmapherese nachgewiesen. In einer frühen prospektiven, doppelblinden, kontrollierten Studie verursachte die Plasmapherese eine signifikante Verbesserung bei etwa einem Drittel der Patienten mit CVD. In einer kürzlich durchgeführten Doppelblindstudie wurden 18 zuvor unbehandelte Patienten randomisiert zwei Gruppen zugeordnet: Wasser aus den Gruppen für 10 Wochen wurden 10 Sitzungen Plasmapherese durchgeführt, in anderen wurde dieses Verfahren simuliert. Die Ergebnisse zeigten, dass die Plasmapherese bei 80% der Patienten zu einer signifikanten Verbesserung aller untersuchten Parameter führte. Nach Beendigung des Verlaufs der Plasmapherese erlitten 66% der Patienten einen Rückfall, der sich nach Wiederaufnahme der Plasmapherese im offenen Verfahren zurückbildete. Dennoch wurde festgestellt, dass eine immunsuppressive Therapie notwendig ist, um den Effekt zu stabilisieren. Bei Patienten, die auf eine Behandlung mit Plasmapherese nicht ansprachen, war Prednisolon wirksam. Somit zeigen die vorgelegten Daten die Wirksamkeit der Plasmapherese bei chronischer inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie. Dies ist jedoch eine teure Behandlung, die mehrere Verfahren erfordert, allein oder in Kombination mit Immunsuppressiva wie Prednisolon. Da keine kontrollierten Studien durchgeführt wurden, die es ermöglichen würden, die optimale Häufigkeit von Plasmapheresesitzungen in isolierter Verwendung oder in Kombination mit Prednisolon zu bestimmen, wurden verschiedene Schemata empirisch entwickelt. Einige Autoren empfehlen, 6 Wochen lang 2-3 Sitzungen der Plasmapherese durchzuführen, andere empfehlen 2 Wochen lang Plasmapherese pro Woche für 3 Wochen und dann 1 Sitzung pro Woche für weitere 3 Wochen. Nach Verbesserung der klinischen und elektrophysiologischen Daten kann die Behandlung abgebrochen und der Patient alle 1-2 Wochen untersucht werden. Manchmal wird empfohlen, die Behandlung nicht zu unterbrechen, sondern weiterhin Plasmapherese-Sitzungen durchzuführen, jedoch seltener. Wenn eine Verbesserung erreicht wird, aber häufige Sitzungen der Plasmapherese erforderlich sind, um sie aufrechtzuerhalten, kann die Zugabe von 50 mg Prednison pro Tag den Bedarf an Plasmapherese reduzieren. Im Folgenden kann die Häufigkeit von Plasmapheresesitzungen reduziert und jeden zweiten Tag auf Prednisolon umgestellt werden. Wenn die Plasmapherese unwirksam ist, erwägen Sie, alternative Immunsuppressiva zu verwenden.

Intravenöses Immunglobulin bei chronischer inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie ist, wie klinische Studien zeigen, genauso wirksam wie die Plasmapherese. In einer doppelblinden, placebokontrollierten, prospektiven Cross-over-Studie erhielten 25 Patienten an 5 aufeinanderfolgenden Tagen konstant Immunglobulin (400 mg / kg) oder Placebo. Bei der Verwendung von Immunglobulin waren alle bewerteten Parameter signifikant besser als unter Placebo. Es wurde auch festgestellt, dass die Wirkung von Immunglobulin bei Patienten mit einer Krankheitsdauer von nicht mehr als 1 Jahr höher war. Bei 10 Patienten mit rezidivierendem Verlauf der chronisch-entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie, die auf Immunglobulin ansprachen, bestand die Sehverbesserung im Durchschnitt etwa 6 Wochen. In diesem Fall wurde der Effekt bei allen 10 Patienten aufrechterhalten und durch eine Pulstherapie mit Immunglobulin, das in einer Dosis von 1 g / kg verabreicht wurde, stabilisiert. Somit entspricht die Wirksamkeit von Immunglobulin bei chronisch entzündlicher demyelinisierender Polyneuropathie in etwa der Wirksamkeit der Plasmapherese. Wie bereits erwähnt, ist Immunglobulin ein teures Mittel, aber seine Nebenwirkungen sind relativ einfach. In einer Studie wurde versucht, alle drei Behandlungsmethoden bei 67 Patienten mit CVD zu vergleichen. Als Ergebnis zeigte es sich, dass Plasmapherese, intravenöses Immunglobulin und Corticosteroide eine Verbesserung von etwa der gleichen Häufigkeit bewirkten, aber eine signifikantere funktionelle Verbesserung wurde bei der Verwendung von Plasmapherese festgestellt. Von den 26 Patienten, die nicht auf die Behandlung paraphieren reagierte, 9 Patienten (35%) berichteten von einer Verbesserung in der Anwendung einer alternativen Methode der Behandlung, und 11, die die Verwendung des dritten Verfahrens zur Behandlung erforderlich ist, eine deutliche Verbesserung bei 3 Patienten nur (27%). Insgesamt reagierten in dieser Serie 66% der Patienten positiv auf eine der drei Hauptbehandlungen für die chronische entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie. Wie beim Guillain-Barré-Syndrom ist es notwendig, die Wirksamkeit verschiedener Kombinationen der drei Hauptbehandlungen in einer prospektiven, kontrollierten klinischen Studie zu bewerten.