Ellenbogen-Arthroskopie

In letzter Zeit hat sich die Arthroskopie des Ellenbogengelenks weit verbreitet und in die klinische Praxis eingeführt. Neben rein diagnostischen Zwecken (Revision intraartikulärer Strukturen, Biopsie der Synovialmembran und des Gelenkknorpels) werden verschiedene chirurgische Eingriffe durchgeführt: Entfernung intraartikulärer Körper, Sanierung von Chondromalazieherden, Arthrolyse usw.

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Methodik zur Durchführung einer Ellenbogenarthroskopie

Zunächst wird das Ellenbogengelenk in einer Beugung von 90° markiert: Dabei werden die lateralen und medialen Epicondylen des Humerus, der Radiuskopf sowie alle verwendeten arthroskopischen Zugänge markiert.

Position des Patienten

Supinationsposition. Der Patient liegt auf dem Rücken, der Arm ist im Schultergelenk um 90° abduziert. Der distale Teil des Unterarms und die Hand sind so fixiert, dass bei Bedarf eine Traktion über eine spezielle Aufhängungsvorrichtung mit Block und Gegengewicht am Operationstisch erfolgen kann. Dabei wird die Beugung im Ellenbogengelenk in einem Winkel von ca. 90° gehalten.

Pronationsposition. Der Patient liegt in Bauchlage. Der zu untersuchende Arm hängt frei über der Tischkante. Bei dieser Variante ist kein Aufhängungssystem erforderlich, die Schulter ist um 90° abduziert, und das Ellenbogengelenk nimmt spontan einen Beugewinkel von 90° ein. Eine kurze Stütze mit Rolle wird unter das Schultergelenk und das obere Drittel der Schulter gelegt.

Im oberen Drittel der Schulter wird eine pneumatische Aderpresse angelegt. Der maximale Druck beträgt 250 mmHg.

Im ersten Schritt wird die Ellenbogengelenkhöhle maximal mit einer Kochsalzlösung gefüllt, wodurch die Nerven- und Gefäßstrukturen nach vorne verlagert werden können und ihre mögliche Schädigung ausgeschlossen wird. Das Gelenk wird über einen direkten lateralen Zugang gefüllt, bei dem eine permanente Abflusskanüle eingesetzt wird. Topographisch befindet sich dieser Zugang in der Mitte des sogenannten Smith-Dreiecks, das von der Mitte des Radiusköpfchens, der Spitze des Olecranons und dem lateralen Epicondylus des Humerus gebildet wird. Die Nadel wird senkrecht zur Hautoberfläche durch die Muskeln und die Gelenkkapsel eingeführt. Normalerweise beträgt das Volumen der Gelenkhöhle 15–25 ml. Ein Zeichen dafür, dass das Gelenk maximal gefüllt ist, ist der Ausfluss von Flüssigkeit unter Druck aus der Nadel. Der empfohlene Druck in der Gelenkhöhle beträgt bis zu 30 mmHg. Bei höherem Druck kann es zu einer Überdehnung des Radialnervs und einer Überdehnung der Kapsel kommen.

Bei der Ellenbogenarthroskopie werden am häufigsten drei Hauptzugänge verwendet: anterolateral, anteromedial und posterolateral. Weitere Zugänge gelten als ergänzend und werden nach Bedarf eingesetzt. Eine „blinde Manipulation“ von Instrumenten im Gelenkraum ist nicht zulässig: Dies kann selbst bei maximaler Füllung des Gelenkraums zu Schäden am Gefäß-Nerven-Bündel und/oder Gelenkknorpel führen.

Die diagnostische Arthroskopie des Ellenbogengelenks beginnt mit dem vorderen Abschnitt. Dies liegt daran, dass eine maximale Ausdehnung der Gelenkhöhle nur unter der Bedingung möglich ist, dass die Dichtheit der Gelenkkapsel erhalten bleibt. Bei einem posterioren Zugang ist diese Bedingung nicht mehr erfüllt - dementsprechend gibt es keine maximale Füllung und Bewegung der neurovaskulären Strukturen nach vorne.

Anterolateraler Zugang. Nach JR Andrews (1985) liegt dieser Zugang 3 cm distal und 1 cm anterior des Epicondylus lateralis. Dabei wird der Trokar ventral des Radiusköpfchens durch den kurzen Musculus extensor carpi radii geführt, nur 1 cm vom davor liegenden Nervus radialis entfernt. WG Carson (1991) definiert den Punkt für diesen Zugang 3 cm distal und 2 cm anterior des Epicondylus lateralis und kommt damit dem Nervus radialis noch näher. Wir haben in einem Versuch an Leichenpräparaten den unserer Meinung nach optimalen Punkt für diesen Zugang ermittelt: Er liegt 1 cm distal und 1 cm anterior des Epicondylus lateralis. Es wird eine 0,5 cm lange Hautinzision in Längsrichtung gesetzt. Das Einführen des Arthroskopschaftes mit stumpfem Trokar erfolgt streng in Richtung Processus coronoideus. Die Trajektorie verläuft geradlinig vor dem Radiusköpfchen durch den kurzen Radiusstrecker und 1 cm vom Radialnerv entfernt. Das Arthroskop wird in Pronation des Unterarms eingeführt, wodurch das Risiko einer Schädigung des tiefen Astes des Radialnervs verringert wird.

Zunächst wird der mediale Anteil der Gelenkkapsel untersucht.

In einigen Fällen kann es zu Faltenbildung und Vernarbung des medialen Teils der Gelenkkapsel kommen. Bei einer Hypertrophie der Synovialzotten, die die Untersuchung des Gelenks erschwert, wird eine Rasur der Synovialmembran durchgeführt.

Das Arthroskop wird dann vom medialen zum mittleren und dann zum lateralen Teil des Gelenks bewegt. Die Humerustrochlea, der Processus coronoideus, der Humeruskondyluskopf und der Radiuskopf werden nacheinander untersucht. Bei der Untersuchung dieser Strukturen wird auf den Zustand der Knorpeldecke, das Vorhandensein von Chondromalazieherden, deren Prävalenz, die Tiefe der Läsion der Knorpelplatte, das Vorhandensein von Osteophyten des Processus coronoideus, seine Deformation und die Compliance mit der Humerustrochlea während Flexion und Extension geachtet. Der Humeruskondyluskopf wird von vorne untersucht, der Radiuskopf – während Rotationsbewegungen des Unterarms, wodurch etwa drei Viertel seiner Oberfläche untersucht werden können.

Der nächste Schritt besteht darin, den anteromedialen Zugang zu bestimmen, der 2 cm distal und 2 cm anterior des medialen Epikondylus liegt. Die Trajektorie des Trokars verläuft in diesem Fall sehr nahe am Hauptgefäß-Nerven-Bündel. Die Studien von Lynch et al. (1996) sowie unsere Beobachtungen haben gezeigt, dass das Arthroskop, wenn das Gelenk nicht mit Kochsalzlösung gefüllt ist, nur 6 mm vom Medianusnerv und der nahegelegenen Arteria brachialis entfernt verläuft, deren Bifurkation ungefähr auf Höhe des Radiushalses liegt. Wenn das Gelenk gefüllt ist, verschiebt sich das Hauptgefäß-Nerven-Bündel 8-10 mm nach vorne. Außerdem muss beim Einführen des Trokars der Arm des Patienten um 110–120° gestreckt werden. Dies liegt daran, dass es einen sogenannten mobilen Ulnarnerv gibt, der sich bei Beugung des Ellenbogengelenks zum medialen Kondylus des Humerus bewegen und dementsprechend in die Durchgangszone des Trokars oder anderer arthroskopischer Instrumente gelangen kann. Dieser Zugang gilt als instrumentell.

Es gibt eine zweite Methode zur Festlegung des anteromedialen Zugangs. Dabei wird das Arthroskop über den anterolateralen Zugang in den unteren medialen Gelenkabschnitt vorgeschoben. Anschließend wird das Arthroskop durch einen langen Trokar ersetzt, der an der medialen Gelenkwand anliegt, und von außen im Bereich des hervorstehenden Trokarendes eine Hautinzision vorgenommen. Unserer Meinung nach bietet die zweite Methode Vorteile, da beim Einführen des Trokars keine Gefahr einer Schädigung des Gelenkknorpels besteht. Zudem ist der unter visueller Kontrolle in der Gelenkhöhle ausgewählte Punkt so weit von der Gelenkvorderfläche und damit vom Gefäß-Nerven-Bündel entfernt wie möglich.

Bei der Arthroskopie ist eine Inversion, also eine Neuanordnung des Arthroskops und der Instrumente möglich, da vom anteromedialen Zugang aus die beste Visualisierung der Synovialmembran des lateralen Gelenkanteils, des Humeruskopfes und des Radiuskopfes erreicht wird.

Als wichtigster diagnostischer Zugang für den hinteren Gelenkanteil gilt der posterolaterale Zugang, lokalisiert 3 cm proximal der Olecranonspitze, unmittelbar hinter dem lateralen Rand der Trizepssehne. Die Äste des N. cutaneus posterior des Unterarms und des N. cutaneus lateralis des Oberarms verlaufen durch die Zugangszone. Um deren Beschädigung zu vermeiden, ist bei der Zugangsdurchführung die Verwendung eines scharfen Trokars auszuschließen.

Die zweite Methode zur Festlegung des posterior-lateralen Zugangs erfolgt entlang des Gelenkspalts zwischen dem direkten posterioren und dem mittellateralen Zugang. Dabei gelangt das Arthroskop von unten nach oben in die Fossa olecrani, was für die Untersuchung von Vorteil ist. Der instrumentelle Zugang erfolgt dann direkt posterior. Der posterior-laterale Zugang ermöglicht die Visualisierung der Fossa olecrani, der Spitze des Olecranons und der posterior-lateralen Seite des Humeroulnargelenks. Während der Untersuchung sind Flexions- und Extensionsbewegungen im Gelenk erforderlich, was eine umfassendere Untersuchung dieses Bereichs ermöglicht.

Der direkte posteriore Zugang erfolgt knapp lateral der Mittellinie durch das Olecranon. Der Trokar wird direkt durch die Trizepssehne in Richtung der Mitte der Fossa olecrani geführt. Dieser Zugang dient zum Einführen des Arthroskops, während die Instrumente über den posterolateralen Zugang eingeführt werden.

Nach der Arthroskopie werden die Hautwunden genäht. Eine Ruhigstellung der Extremität ist angezeigt – mit einem Schlingenverband. Am nächsten Tag beginnen aktive Bewegungen im Ellenbogengelenk.

Kontraindikationen für die Ellenbogenarthroskopie

Kontraindikationen für eine Arthroskopie bestehen in folgenden Fällen:

• Vorhandensein einer allgemeinen und lokalen Infektion;
• deformierende Arthrose der Grade III – IV mit deutlicher Verengung des Gelenkspalts und Deformation der Gelenkenden;
• schwere Kontrakturen des Ellenbogengelenks mit einer Verringerung des Volumens der Gelenkhöhle.

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Fehler und Komplikationen bei der Ellenbogenarthroskopie

Laut Literatur sind die schwerwiegendsten Komplikationen bei einer Ellenbogenarthroskopie neurovaskulärer Natur. GJ Linch et al. (1986) berichteten über die Ergebnisse von 21 Ellenbogenarthroskopien. Ein Patient litt an einer kurzzeitigen Parese des Nervus radialis, die nach Ansicht des Autors mit einer Überdehnung der Gelenkhöhle einherging, ein anderer hatte eine kurzzeitige Parese des Nervus medianus, hervorgerufen durch die Wirkung eines Lokalanästhetikums, sowie ein gebildetes Neurom des Nervus cutaneus medialis des Unterarms. JR Andrews und WG Carson (1985) berichteten ebenfalls über eine vorübergehende Parese des Nervus medianus. Bei scharfen und groben Manipulationen mit arthroskopischen Instrumenten in der Gelenkhöhle sind Schäden am Gelenkknorpel möglich.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Arthroskopie des Ellenbogengelenks eine vielversprechende Untersuchungs- und Behandlungsmethode darstellt. Geringes Trauma, maximaler diagnostischer Wert sowie die Möglichkeit, Arthroskopie mit offenen chirurgischen Eingriffen zu kombinieren, ermöglichen eine deutliche Steigerung der Behandlungseffektivität bei sehr komplexen intraartikulären Pathologien des Ellenbogengelenks.

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