Interstitielle Zystitis

Interstitielle Zystitis ist ein klinisches Syndrom, dessen Hauptsymptome chronischer Unterbauchschmerz, häufiges Urinieren, Dringlichkeit und Nykturie (mit sterilem Urin) sind. Bei den meisten Patienten, in Abwesenheit eines charakteristischen Ulcus cruris, ist dies eine Ausnahme-Diagnose.

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Epidemiologie

Angesichts der Komplexität und Ambiguität diagnostischer Kriterien ist die Durchführung epidemiologischer Studien äußerst schwierig. Laut Oravisto betrug die Inzidenz von Frauen mit interstitieller Zystitis 1975 in Finnland 18,1 Fälle pro 100 000. Die Inzidenz von Männern und Frauen betrug 10,6 pro 100.000. Bei 10% der Patienten wurde ein schwerer Verlauf der interstitiellen Zystitis festgestellt. 1989 wurden 43 500 Patienten mit einer bestätigten Diagnose einer interstitiellen Zystitis in einer Populationsstudie in den USA gefunden. Etwas später, 1990, diagnostizierte Held 36,6 Fälle pro 100 000. 1995 wurden in den Niederlanden 8 bis 16 Fälle von interstitieller Zystitis pro 100 000 Einwohner gefunden. Über die Prävalenz in unserem Land liegen jedoch keine Daten vor.

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Ursachen interstitielle Zystitis

Um Risikofaktoren ist interstitielle Zystitis chirurgische Eingriffe in der Gynäkologie Chirurgie, Geburtshilfe, spastische Colitis, Reizdarm-Syndrom, rheumatoide Arthritis, Asthma, allergische Reaktionen auf Medikamente, Autoimmun- und einige andere Krankheiten.

Somit ist trotz der Vielfalt der Theorien der interstitiellen Zystitis (narusheniya Permeabilität Urothelzellen, Autoimmunmechanismus, genetische Veranlagung, neurogene und hormonelle Faktoren oder Exposition gegenüber toxischen Stoffen), die Ätiologie und Pathogenese unbekannt ist. In dieser Hinsicht ist die Behandlung dieser Kategorie von Patienten eine schwierige Aufgabe, und von den vielen Medikamenten, die bei der Behandlung der Krankheit verwendet werden, ist keine 100% wirksam.

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Symptome interstitielle Zystitis

Die wichtigsten Symptome der interstitiellen Cystitis - Schmerzen im Beckenbereich, und häufigen Urinierens (bis zu hundert Mal pro Tag ohne die Anwesenheit von Inkontinenz) und in der Nacht gespeichert werden, die von Patienten zu sozialer Ausgrenzung führt: 60% der Patienten vermeiden sexuelle Beziehungen; die Zahl der Selbstmorde unter den Patienten ist doppelt so hoch wie in der Bevölkerung.

Interstitielle Zystitis ist eine der Ursachen für chronische Unterbauchschmerzen bei Frauen und chronische abakterielle Prostatitis oder Prostatodynie bei Männern.

Angenommen multifaktorielle Theorie ändert Blasenwand des Patienten mit interstitieller Cystitis, die Veränderungen in der Oberfläche des Urothels und der extrazellulären Matrix, eine erhöhte Permeabilität des Urothels, den Einfluß von Mastzellen und verändern afferenten Innervation der Blasenwand (nejroimmunnyh Mechanismus) umfassen.

Formen

Geschwüre sind Risse, oft bedeckt mit Fibrin, das die Lamina propria durchdringt, aber nicht tiefer als die Muskelschicht. Um das Ulkus herum befindet sich ein entzündliches Infiltrat, bestehend aus Lymphozyten und Plasmazellen. Ulzerative Läsionen der Blase mit interstitieller Zystitis müssen mit Strahlenverletzungen, Tuberkulose und Tumoren der Blase und der Beckenorgane differenziert werden.

Als Indikation für eine endoskopische Behandlung (TUR, Koagulation, transurethrale Laserresektion) gilt nur das Vorliegen eines Blasengeschwürs von Hunner.

Mit einer Abnahme der Kapazität der Blase, begleitet von Verletzungen der Urodynamik des oberen Harntraktes, führen verschiedene Arten von Augmentation intestinalen Kunststoffen oder Zystektomie mit Ersatz Blase Kunststoff.

Die Ergebnisse multizentrischer Studien haben gezeigt, dass eine Monotherapie bei der Behandlung der interstitiellen Zystitis (schmerzhaftes Blasensyndrom) nicht angewendet werden kann. Erfolgreich kann nur die komplexe Therapie sein, basierend auf den individuellen Eigenschaften des Patienten, die Verwendung von Medikamenten mit nachgewiesener Wirksamkeit, die die bekannten Zusammenhänge der Pathogenese der Erkrankung beeinflussen. So kann trotz der Vielfalt der zur Behandlung der interstitiellen Zystitis verwendeten Medikamente keiner von ihnen als vollständig wirksam betrachtet werden.

Es ist notwendig, multizentrische, randomisierte, placebokontrollierte Studien durchzuführen, um die Angemessenheit der Anwendung einer bestimmten Behandlungsmethode zu bestimmen. Und wie sie bereits 1969, Hanash und Pool über interstitielle Zystitis sagten: "... Die Ursache ist unbekannt, die Diagnose ist schwierig, und die Behandlung ist palliativ, die Wirkung ist von kurzer Dauer."

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Diagnose interstitielle Zystitis

Meilensteine Diagnose der interstitiellen Zystitis: Analyse von Beschwerden von Patienten (einschließlich verschiedenen Arten von Fragebögen - Becken- Schmerz und Dringlichkeit / Frequence Patient Symptom Scale), Inspektionsdaten, Zystoskopie (Vorhandensein gunnerovskoy Geschwüre, Glomerulationen) und DIM; Kalium-Test, Ausschluss von anderen Erkrankungen der unteren Harnwege, mit einem ähnlichen klinischen Bild.

NIH / NIDDK-Kriterien für die Diagnose einer interstitiellen Zystitis

Ausschlusskriterien	Positive Faktoren	Einschlusskriterien
Das Alter ist unter 18 Jahren; Blasentumor; Steine des Harnleiters, Blase; Tuberkulöse Zystitis; Bakterielle Zystitis; Postradiale Zystitis, Vaginalität; Genitalwarzen; Herpes genitalis; Divertikel der Harnröhre; Häufigkeit des Urinierens weniger als 5 Mal pro Stunde; Nykturie weniger als 2 mal; Die Dauer der Krankheit beträgt weniger als 12 Monate	Schmerzen in der Blase, wenn es gefüllt ist, hört auf, wenn Sie urinieren. Ständiger Schmerz in der Projektion des kleinen Beckens, über dem Busen, im Perineum, Vagina, Harnröhre. Cystometric Kapazität der Blase ist weniger als 350 ml, Mangel an Instabilität Detrusora. Glomeruli in der Zystoskopie	Die Anwesenheit von Hunner Geschwür in der Blase

Nach dem Zystoskopiebild werden zwei Formen der interstitiellen Zystitis unterschieden: ulcerös (Entwicklung des Ulcus cruris), in 6-20% der Fälle beobachtet, nicht ulzeriert, was viel häufiger festgestellt wird.

Wie oben erwähnt, wird angenommen, dass eine der Theorien der Entwicklung von interstitieller Zystitis von der Glycosaminoglycanschicht beeinflusst wird. Verwendet in der Diagnose dieser Krankheit Kalium-Test zeigt das Vorhandensein von erhöhter Durchlässigkeit von Urothel für Kalium, die. Seinerseits führt zu der Entstehung von starken Schmerzen in der Blase, wenn es injiziert wird. Es sollte angemerkt werden, dass dieser Test eine geringe Spezifität aufweist und ein negatives Ergebnis den Patienten mit einer interstitiellen Zystitis nicht ausschließt.

Methode zur Durchführung eines Kalium-Tests

• Lösung 1: 40 ml steriles Wasser. Innerhalb von 5 Minuten bewertet der Patient den Schmerz und das Vorliegen eines imperativen Harndranges auf einem 5-Punkte-System.
• Lösung 2: 40 ml 10% Kaliumchlorid in 100 ml sterilem Wasser. Innerhalb von 5 Minuten bewertet der Patient den Schmerz und das Vorliegen eines imperativen Harndranges auf einem 5-Punkte-System.

Korrelation des positiven Kalium-Tests und Bewertung des Ergebnisses durch PUF-Skala während des Kalium-Tests

Punkte nach PUF-Skala	Positives Testergebnis,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Im Zusammenhang mit dem intermittierenden und fortschreitenden Anstieg der Krankheitszeichen sowie der Unspezifität der Symptome, die durch andere gynäkologische und urologische Erkrankungen verursacht werden können, ist es sehr schwierig, eine interstitielle Zystitis zu diagnostizieren.

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Behandlung interstitielle Zystitis

Prinzipien der Behandlung der interstitiellen Zystitis:

• Wiederherstellung der Integrität des Urothels;
• Reduktion der neurogenen Aktivierung;
• Unterdrückung der Kaskade von allergischen Reaktionen.

Nach dem Wirkungsmechanismus werden die wichtigsten Arten der konservativen Behandlung der interstitiellen Zystitis in drei Kategorien unterteilt:

• Arzneimittel, die direkt oder indirekt die Nervenfunktion verändern: narkotische oder nicht-narkotische Analgetika, Antidepressiva, Antihistaminika, entzündungshemmende Arzneimittel, Anticholinergika, Spasmolytika;
• zytodestruktive Methoden, die Schirmzellen der Blase zerstören und nach ihrer Regeneration zur Remission führen: Hydroblocking der Blase, Einbau von Dimethylsulfoxid, Silbernitrat;
• zytoprotektive Methoden, Schutz und Wiederherstellung der Mucinschicht in der Blase. Diese Medikamente umfassen Polysaccharide: Natriumheparin, Pentosan-Natrium-Polysulfat und möglicherweise Hyaluronsäure.

Die European Association of Urology entwickelte Evidenzlevel und Empfehlungen zur Behandlung der interstitiellen Zystitis (schmerzhaftes Blasensyndrom).

• Evidenzstufen:
  • 1a - Meta-Analyse oder randomisierte Studien;
  • 1c - Daten aus mindestens einer randomisierten Studie;
  • 2a - eine gut organisierte kontrollierte Studie ohne Randomisierung;
  • 2c - eine gut organisierte Studie eines anderen Typs;
  • 3 nicht-experimentelle Studie (Vergleichsstudie, Beobachtungsreihe);
  • 4 - Expertenkommissionen, Gutachten.
• Grad der Empfehlungen:
• A - Klinische Empfehlungen basieren auf qualitativ hochwertigen Studien, einschließlich mindestens einer randomisierten Studie:
• B - Klinische Empfehlungen basieren auf Studien ohne Randomisierung;
• C - Fehlen anwendbarer klinischer Prüfungen von angemessener Qualität.

Behandlung der interstitiellen Zystitis: Verwendung von Antihistaminika

Histamin ist eine Substanz, die von Mastzellen freigesetzt wird und die Entwicklung von Schmerzen, Vasodilatation und Hyperämie induziert. Es wird angenommen, dass die Infiltration durch Mastzellen und ihre Aktivierung eine der zahlreichen Verbindungen in der Pathogenese der Entwicklung der interstitiellen Zystitis ist. Diese Theorie diente auch als Grundlage für den Einsatz von Antihistaminika bei der Behandlung der interstitiellen Zystitis.

Hydroxyzin ist ein Antagonist des tricyclischen Piperazin-Histamin-1-Rezeptors. T. S. Theoharideset al. Wies zuerst auf die Wirksamkeit seiner Verwendung in einer Dosis von 25-75 mg pro Tag bei 37 von 40 Patienten mit interstitieller Zystitis hin.

Cimetidin ist ein Blocker von H2-Rezeptoren. Die klinische Wirksamkeit von Cimetidin (400 mg zweimal täglich) wurde in einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten prospektiven Studie an 34 Patienten mit nicht-ulzerativer Form der interstitiellen Zystitis nachgewiesen. Eine signifikante Abnahme der Schwere des klinischen Bildes in der Gruppe der behandelten Patienten (von 19,7 bis 11,3) im Vergleich zu Placebo (19,4 bis 18,7) wurde erhalten. Schmerzen über den Busen und die Nykturie sind Symptome, bei denen bei den meisten Patienten eine Regression auftrat.

Es sollte angemerkt werden, dass während der Biopsie vor und nach der Behandlung mit Antihistaminika, gab es keine Veränderung in der Schleimhaut der Blase, so dass der Wirkungsmechanismus dieser Medikamente unklar bleibt.

Behandlung der interstitiellen Zystitis: Verwendung von Antidepressiva

Amitriptylin ist ein trizyklisches Antidepressivum, das die zentrale und periphere anticholinerge Aktivität beeinflusst, eine antihistaminische, sedative Wirkung hat und die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin hemmt.

1989 haben Nappo et al. Wies zuerst auf die Wirksamkeit von Amitriptylin bei Patienten mit Schmerzen über die Knochen und häufiges Wasserlassen hin. Die Sicherheit und Wirksamkeit des Arzneimittels für 4 Monate bei einer Dosis von 25-100 mg wird in einer doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten prospektiven Studie nachgewiesen. Schmerzen und Urinieren in der Behandlungsgruppe nahmen signifikant ab, die Kapazität der Blase stieg jedoch unwesentlich an.

Nach 19 Monaten nach dem Ende der Behandlung bestand eine gute Reaktion auf die Verwendung des Arzneimittels. Amitriptylin hat eine ausgeprägte analgetische Wirkung in der empfohlenen Dosis von 75 mg (25-100 mg). Es ist niedriger als die zur Behandlung von Depressionen verwendete Dosis (150-300 mg). Die Regression der klinischen Symptome entwickelt sich ziemlich schnell - 1-7 Tage nach dem Start des Medikaments. Die Verwendung einer Dosis von mehr als 100 mg ist mit dem Risiko eines plötzlichen Herztodes verbunden.

Die Glykosaminoglykanschicht ist Teil einer gesunden Urothelzelle, die die Schädigung der letzteren durch verschiedene Erreger einschließlich infektiöser Erreger verhindert. Eine der Hypothesen der Entwicklung der interstitiellen Zystitis ist die Schädigung der Glykosaminoglykanschicht und die Diffusion schädlicher Substanzen in die Blasenwand.

Pentosan-Natriumpolysulfat ist ein synthetisches Mucopolysaccharid, das in der Form für die Einnahme erhältlich ist. Seine Wirkung besteht in der Korrektur von Defekten der glykosaminoglakonischen Schicht. Wenden Sie zweimal täglich 150-200 mg an. In placebokontrollierten Studien kam es zu einer Abnahme des Wasserlassens, zu einer Abnahme der Dringlichkeit, aber keine Nykturie. Nickel et al., Die unterschiedliche Dosierungen des Medikaments verwendeten, bewiesen, dass ihr Anstieg nicht zu einer signifikanteren Verbesserung der Lebensqualität des Patienten führt. Ein bestimmter Wert hat die Dauer der Droge. Die Verabreichung von Pentosan-Natrium-Polysulfat ist geeigneter für nicht-ulzerative Formen von interstitieller Zystitis.

Nebenwirkungen des Medikaments in einer Dosis von 100 mg dreimal täglich werden sehr selten beobachtet (weniger als 4% der Patienten). Unter ihnen können wir reversible Alopezie, Durchfall, Übelkeit und Hautausschlag feststellen. Sehr selten blutet es. Angesichts der Tatsache, dass das Medikament in vitro die Proliferation von Brustkrebszellen MCF-7 erhöht, sollte es mit Vorsicht bei Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung dieses Tumors und Frauen im prämenopausalen Alter verwendet werden.

Andere orale Medikamente, die jemals bei der Behandlung von interstitieller Zystitis verwendet wurden, sind Nifedipin, Misoprostol, Methotrexat, Montelukast, Prednisolon, Cyclosporin. Gruppen von Patienten, die Medikamente einnehmen, sind jedoch relativ klein (von 9 bis 37 Patienten), und die Wirksamkeit dieser Medikamente ist statistisch nicht belegt.

Nach L. Parsons (2003) kann die Behandlung der interstitiellen Zystitis mit den folgenden Medikamenten bei 90% der Patienten erfolgreich sein:

• Pentosan-Natrium-Polysulfat (innen) 300-900 mg / Tag oder Heparin-Natrium (intravesikal) 40.000 IE jeweils in 8 ml 1% igem Lidocain und 3 ml isotonischer Natriumchlorid-Lösung;
• Hydroxyzin bei 25 mg pro Nacht (50-100 mg jeweils im Frühjahr und Herbst);
• Amitriptylin bei 25 mg pro Nacht (50 mg alle 4-8 Wochen) oder Fluoxetin 10-20 mg / Tag.

Behandlung der interstitiellen Zystitis: Heparinnatrium

Da die Schädigung der Glykosaminoglykanschicht einer der Faktoren für die Entwicklung der interstitiellen Zystitis ist, wird Natriumheparin als Analogon der Mukopolysaccharidschicht verwendet. Darüber hinaus hat es eine entzündungshemmende Wirkung, hemmt Angiogenese und Proliferation von Fibroblasten und glatten Muskelzellen. Parsons et al. Zeigen die Wirksamkeit von 10.000 IE Natriumheparin 3 mal pro Woche für 3 Monate bei 56% der Patienten an; Remission blieb für 6-12 Monate (bei 50% der Patienten).

Die Verwendung von Heparin-Natrium nach einer intravesikalen Verabreichung von Dimethylsulfoxid wird als eine wirksame Behandlungsmethode angesehen.

Gute Ergebnisse wurden mit intravesikaler Injektion von Natriumheparin mit Hydrocortison in Kombination mit Oxybutynin und Tolterodin erzielt. Die Wirksamkeit der Methode betrug 73%.

Behandlung der interstitiellen Zystitis: Hyaluronsäure

Hyaluronsäure ist eine Komponente der Glycosaminoglycanschicht, die in einer hohen Konzentration in der subepithelialen Schicht der Blasenwand enthalten ist und dazu bestimmt ist, ihre Wand vor irritierenden Harnbestandteilen zu schützen. Darüber hinaus bindet Hyaluronsäure freie Radikale und wirkt als Immunmodulator.

Morales et al. Die Wirksamkeit der intravesikalen Verabreichung von Hyaluronsäure (einmal wöchentlich für 40 mg über 4 Wochen) wurde untersucht. Verbesserung wurde als eine Abnahme der Schwere der Symptome um mehr als 50% definiert. Die Wirksamkeit der Anwendung stieg von 56% nach 4-wöchiger Verabreichung auf 71% nach 12-wöchiger Anwendung. Der Effekt dauerte 20 Wochen. Es wurde kein Hinweis auf Toxizität gefunden.

Behandlung der interstitiellen Zystitis: Dimethylsulfoxid

Die Wirkung des Medikaments beruht auf erhöhter Durchlässigkeit der Membranen, entzündungshemmender und analgetischer Wirkung. Darüber hinaus fördert es die Dissoziation von Kollagen, Entspannung der Muskelwand, Freisetzung von Histamin durch Mastzellen.

Drei Studien haben eine Verringerung der Schwere der Symptome bei 50-70% der Patienten gezeigt, die Dimethylsulfoxid in 50% Konzentration verwenden. Perez Marreroet al. In einer Placebo-kontrollierten Studie bestätigten 33 Patienten die Wirksamkeit (in 93% der Fälle) der intravesikalen Verabreichung von Dimethylsulfoxid im Vergleich zu Placebo (35%). Daten bestätigt durch UDI, Fragebögen, Tagebücher des Urinierens. Nach vier Behandlungszyklen betrug die Rezidivrate jedoch 59%.

Behandlung der interstitiellen Zystitis: Anwendung der BCG-Therapie

Pathogenetische Rechtfertigung für die Verwendung des Impfstoffs für die Immuntherapie von Blasenkrebs BCG umfasst Immundysregulation mit der möglichen Entwicklung eines Ungleichgewichts zwischen T2-und T2-Helferzellen. Intravesikale Verabreichung des Impfstoffs ist eine Methode der Immuntherapie bei oberflächlichem Blasenkrebs.

Daten über die Wirksamkeit der BCG-Therapie sind sehr umstritten - von 21 bis 60%. Die ICCTG-Studie zeigt, dass die Behandlung der interstitiellen Zystitis unter Verwendung eines Impfstoffs zur Immuntherapie von Blasenkrebs BCG mit leichten und schweren klinischen Symptomen unpraktisch ist.

In einer vergleichenden Studie der Verwendung von Dimethylsulfoxid und Impfstoffen für die Immuntherapie von BCG-Krebs wurde gezeigt, dass die BCG-Therapie sich nicht als vorteilhaft erwiesen hat.

Seine Wirkung beruht auf ischämische Nekrose sensorische Nervenendigungen in der Wand der Blase Konzentrationen von Heparin-assoziierter Wachstumsfaktor zu erhöhen und die Änderung von mikrovaskulyarizatsii, aber derzeit Nachweis dieser Behandlungsmethode - ZS.

Es wird nicht empfohlen, sakrale Neuromodulation außerhalb von Fachabteilungen durchzuführen (Evidenzgrad - ZV).