Systemische Glukokortikoidtherapie bei der Behandlung von Asthma bronchiale

Zur Behandlung von Patienten mit Asthma bronchiale eignen sich vor allem Medikamente der Prednisolon- und Triamcinolon-Gruppe.

In sehr schweren Fällen von Asthma bronchiale und bei fehlender Wirkung anderer Behandlungsmethoden wird die Verwendung kurzwirksamer Medikamente (Prednison, Prednisolon, Methylprednisolon) empfohlen.

Hinweise

Eine systemische Glukokortikoidtherapie erfolgt nur nach strenger Indikationsstellung:

• sehr schwerer Verlauf von Asthma bronchiale ohne Wirkung aller anderen Behandlungsmethoden;
• kortikosteroidabhängiges Asthma bronchiale (d. h. wenn der Patient bereits seit längerer Zeit mit Glukokortikoiden behandelt wird und ein Absetzen derzeit nicht möglich ist);
• asthmatischer Status (Glukokortikoide werden parenteral verabreicht);
• Koma bei Asthma bronchiale (Glukokortikoide werden parenteral verabreicht);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Das Behandlungsprotokoll

Die systemische Glukokortikoidtherapie hat folgende Wirkmechanismen:

• stabilisiert Mastzellen, verhindert deren Degranulation und die Freisetzung von Allergie- und Entzündungsmediatoren;
• blockieren die Bildung von IgE (Reaginen);
• Unterdrückung der späten asthmatischen Reaktion, die durch die Unterdrückung der zellulären Entzündungsreaktion aufgrund der Umverteilung von Lymphozyten und Monozyten, der Hemmung der Migrationsfähigkeit von Neutrophilen aus dem Gefäßbett und der Umverteilung von Eosinophilen verursacht wird. Die späte asthmatische Reaktion beginnt 3–4 Stunden nach Exposition gegenüber dem Allergen, erreicht ihr Maximum nach 12 Stunden und hält länger als 12 Stunden an; sie spiegelt die Mechanismen der Progression von Asthma bronchiale wider. Eine über Wochen und Monate anhaltende bronchiale Hyperreaktivität ist mit der späten asthmatischen Reaktion verbunden.
• stabilisieren lysosomale Membranen und reduzieren die Freisetzung lysosomaler Enzyme, die das bronchopulmonale System schädigen;
• die gefäßerweiternde Wirkung von Histamin unterdrücken;
• Erhöhung der Anzahl und Empfindlichkeit der beta-adrenergen Rezeptoren der Bronchien gegenüber den bronchodilatatorischen Wirkungen von Adrenomimetika;
• Verringerung der Schwellung der Bronchialschleimhaut;
• Erhöhung der Aktivität endogener Katecholaminen;

Nach dem Eindringen in die Zelle binden Glukokortikoide an spezifische zytoplasmatische Rezeptoren und bilden einen Hormon-Rezeptor-Komplex, der mit Chromatin im Zellkern interagiert. Dadurch wird die Synthese von Proteinen aktiviert, die die Wirkung von Glukokortikoiden vermitteln. Der gesamte Prozess dauert etwa 6 Stunden, sodass Glukokortikoide Asthmaanfälle während einer Verschlimmerung von Asthma bronchiale nicht stoppen; sie wirken frühestens 6 Stunden nach ihrer Verabreichung.

Es werden 3 Gruppen von Glukokortikoiden verwendet:

• Prednisolon-Gruppe: Prednisolon (0,005 g Tabletten; 1 ml Ampullen mit 30 mg des Arzneimittels); Methylprednisolon (Methylprednisolon, Urbazon – 0,004 g Tabletten);
• Triamcinolon-Gruppe: Triamcinolon, Kenacort, Polcortolon, Berlicort (Tabletten zu 0,004 g);
• Dexamethason-Gruppe: Dexamethason, Dexon, Dexazon (Tabletten zu 0,0005 g; Ampullen zur intravenösen und intramuskulären Verabreichung von 1 und 2 ml einer 0,4%igen Lösung mit 4 bzw. 8 mg des Arzneimittels).

Behandlungsmethode nach M. E. Gershwin (1984):

• im Falle einer Exazerbation mit hohen Dosen beginnen (z. B. 40–80 mg Prednisolon täglich);
• nach Abklingen der Symptome die Dosis langsam (über 5-7 Tage) auf eine Erhaltungsdosis reduzieren, beispielsweise täglich um 50 %;
• Verwenden Sie bei chronischer (Langzeit-)Behandlung eine tägliche Dosis Prednisolon unter 10 mg;
• nehmen Sie das Medikament in der ersten Tageshälfte ein;
• zu Beginn der Behandlung die Tagesdosis auf 2-3 Dosen aufteilen;
• wenn mehr als 7,5 mg Prednisolon pro Tag erforderlich sind, versuchen Sie eine intermittierende Therapie (z. B. 15 mg Prednisolon jeden zweiten Tag statt 7,5 mg täglich);
• Um die tägliche orale Prednisolondosis zu reduzieren, kann ein Teil des oral eingenommenen Arzneimittels durch die Inhalation von Becotid ersetzt werden, da 6 mg Prednisolon in ihrer Wirksamkeit 400 mg Becotid entsprechen.

VI Trofimov (1996) empfiehlt, die Therapie mit Glukokortikoidtabletten mit einer Tagesdosis von 20-40 mg Prednisolon oder 16-32 mg Methylprednisolon, Triamcinolon zu beginnen. 2/3 - 3/4 der Tagesdosis sollte der Patient morgens nach dem Frühstück einnehmen, der Rest nach dem Mittagessen (vor 15.00 Uhr) entsprechend den zirkadianen Rhythmen der Glukokortikoidproduktion und der Empfindlichkeit von Geweben und Körperzellen gegenüber ihnen. Nach einer deutlichen Verbesserung des Zustands des Patienten (Ausbleiben von Asthmaanfällen für 7-10 Tage) kann die Glukokortikoiddosis alle 3 Tage um 1/2 Tablette reduziert werden, und wenn die Dosis von 10 mg Prednisolon oder eine äquivalente Dosis eines anderen Arzneimittels erreicht ist - um 1/4 Tablette 3 Tage vor dem vollständigen Absetzen oder Beibehalten der Erhaltungsdosis (normalerweise 1,1/2 Tabletten). Wenn der Patient über einen längeren Zeitraum (mehr als 6 Monate) Glukokortikoide erhält, sollte die Dosis langsamer reduziert werden: um 1/2 - 1/4 Tablette über 7-14 Tage oder länger.

Es wird empfohlen, die orale Verabreichung von Glukokortikoiden mit der Verwendung ihrer Inhalationsformen zu kombinieren, was eine erhebliche Reduzierung der therapeutischen und Erhaltungsdosen oraler Medikamente ermöglicht.

Wenn zur Kontrolle von schwerem Asthma eine Langzeitanwendung von Glukokortikoiden erforderlich ist, empfiehlt sich ein alternierendes Schema (verdoppeln Sie die Tagesdosis jeden zweiten Tag einmal täglich morgens), wodurch das Risiko einer Nebennierenunterdrückung und der Entwicklung systemischer Nebenwirkungen verringert wird. Die kurze Halbwertszeit oraler Glukokortikoide der Prednisolon- und Triamcinolon-Gruppe ermöglicht die Anwendung eines alternierenden Schemas. Es sollte betont werden, dass ein alternierendes Schema der Glukokortikoidgabe normalerweise akzeptabel ist, wenn die tägliche Gabe den Asthmaverlauf bereits verbessert und die tägliche Prednisolondosis auf 5-7,5 mg/Tag reduziert hat; wenn sich der Zustand jedoch verschlechtert, muss zur täglichen Gabe des Arzneimittels zurückgekehrt werden. Bei sehr schwerem Asthma ist ein alternierendes Schema unwirksam; Glukokortikoide müssen täglich und sogar 2-mal täglich angewendet werden.

Laut dem gemeinsamen Bericht des National Heart, Lung and Blood Institute (USA) und der WHO „Asthma bronchiale. Globale Strategie“ kann eine Kurzzeitbehandlung mit oralen Glukokortikoiden (5–7 Tage) als „Maximaltherapie“ eingesetzt werden, um den Asthmaverlauf eines Patienten unter Kontrolle zu bringen. Diese Behandlung kann entweder zu Beginn der Behandlung eines Patienten mit unkontrolliertem Asthma oder während einer Phase angewendet werden, in der der Patient eine allmähliche Verschlechterung seines Zustands feststellt. Nebenwirkungen treten bei Kurzbehandlungen (weniger als 10 Tage) in der Regel nicht auf, Glukokortikoide können unmittelbar nach der Behandlung abgesetzt werden.

Bei Kontraindikationen für die orale Einnahme von Glukokortikoiden (erosive Gastritis, Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür) kann Kenolog-40 (Triamcinolon-Medikament mit verlängerter Wirkstofffreisetzung) alle 4 Wochen in einer Dosis von 1–2 ml (40–80 mg) intramuskulär verabreicht werden.

Die Anzahl der Injektionen pro Behandlungszyklus und die Intervalle zwischen den Injektionen werden individuell festgelegt. Bei längerer Behandlung nimmt jedoch leider die Wirkungsdauer ab und häufigere Injektionen werden erforderlich. Einige Patienten, die an der kortikosteroidabhängigen Variante von Asthma bronchiale leiden, verwenden anstelle der systematischen oralen Verabreichung von Glukokortikoiden alle 3-4 Wochen eine intramuskuläre Verabreichung von Kenalog.

Bei schweren Exazerbationen, schweren Anfällen von Asthma bronchiale, die die Entwicklung eines asthmatischen Zustands drohen, ist es oft notwendig, in kurzen Abständen hohe Dosen von Glukokortikoiden intravenös zu verabreichen. Es wird angenommen, dass die optimale Konzentration von Glukokortikoiden im Plasma durch die Verabreichung von Hydrocortisonhemisuccinat in einer Dosis von 4-8 mg/kg oder Prednisolon in einer Dosis von 1-2 mg/kg in Abständen von 4-6 Stunden erreicht wird. Wirksamer ist die intravenöse Tropfinfusion von Glukokortikoiden, die je nach Zustand des Patienten 1-4 mal täglich erfolgen kann. Normalerweise beträgt die Behandlungsdauer mit intravenösen Tropfinfusionen von Glukokortikoiden bis zum Erreichen der optimalen Wirkung 3-7 Tage, danach werden die Glukokortikoide abgesetzt, die Dosis schrittweise um 1/4 der anfänglichen Tagesdosis reduziert und inhalative Glukokortikoide hinzugefügt.

Bei glukokortikosteroidabhängigem Asthma bronchiale ist ein vollständiges Absetzen der Glukokortikoide nicht möglich, eine tägliche Prednisolon-Dosis von 5-10 mg ist durchaus wirksam.

Glukokortikoidbehandlung schwangerer Frauen mit Asthma bronchiale

Die meisten Lungenfachärzte halten eine systemische orale Glukokortikoidtherapie im ersten Schwangerschaftstrimester aufgrund des hohen Risikos fetaler Missbildungen für kontraindiziert. Inhalative Glukokortikoide können während der gesamten Schwangerschaft zur Behandlung von Asthma bronchiale (in einer Dosis von nicht mehr als 1000 µg pro Tag) eingesetzt werden, da ihre systemischen Nebenwirkungen gering sind und das Risiko eines fetalen Todes aufgrund von Hypoxie bei Asthmaanfällen hoch ist.

Bei Bedarf können im zweiten und dritten Trimester geringe Dosen von Glukokortikoiden oral in Kombination mit inhalativen Glukokortikoiden verabreicht werden. Bei schweren Asthmaanfällen und asthmatischem Status sind intravenöse Glukokortikoide angezeigt.

Komplikationen nach dem Eingriff

Nebenwirkungen der systemischen Glukokortikoidtherapie:

• Fettleibigkeit, hauptsächlich im Brust-, Bauch- und Halsbereich, das Auftreten eines mondförmigen, hyperämischen Gesichts;
• Psychose, emotionale Labilität;
• dünner werdende, trockene Haut, violette Dehnungsstreifen;
• Akne, Hirsutismus;
• Muskelatrophie;
• Osteoporose, auch der Wirbelsäule (Wirbelsäulenfrakturen sind möglich);
• Hypersekretion und erhöhter Säuregehalt des Magensaftes, Entwicklung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren;
• Hyperglykämie (Steroid-Diabetes mellitus);
• arterielle Hypertonie;
• Natriumretention, Ödeme;
• hinterer subkapsulärer Katarakt;
• Aktivierung des Tuberkuloseprozesses;
• Unterdrückung der Nebennierenfunktion.

Ein abruptes Absetzen von Glukokortikoiden nach längerer Anwendung, insbesondere in hohen Dosen, führt zum raschen Auftreten eines Entzugssyndroms, das sich wie folgt äußert:

• Verschlechterung des Asthma bronchiale, Wiederauftreten von Asthmaanfällen, mögliche Entwicklung eines asthmatischen Status;
• ein deutlicher Blutdruckabfall;
• plötzliche Schwäche;
• Übelkeit, Erbrechen;
• Arthralgie, Myalgie;
• Bauchschmerzen;
• Kopfschmerzen.

Um die Entwicklung von Nebenwirkungen der Glukokortikoidtherapie zu verringern und die Kortikosteroidabhängigkeit zu reduzieren, wird empfohlen:

• versuchen Sie, kleinere Dosen des Arzneimittels zu verwenden;
• kombinieren Sie die Behandlung mit Inhalationen von Intal;
• verschreiben Sie kurzwirksame Medikamente (Prednisolon, Urbazon, Polcortolon) und verwenden Sie keine langwirksamen Glukokortikoide (Kenalog, Dexazon usw.).
• verschreiben Sie Glukokortikoid in der ersten Tageshälfte und geben Sie den größten Teil der Tagesdosis morgens, damit die Konzentration des Arzneimittels im Blut mit der größten Freisetzung von endogenem Cortisol zusammenfällt.
• Es ist ratsam, die Erhaltungsdosis des Arzneimittels (1,5-2 Tabletten) intermittierend zu verabreichen (dh die doppelte Erhaltungsdosis einmal morgens, aber jeden zweiten Tag einzunehmen). Diese Verabreichungsmethode verringert die Möglichkeit einer Nebennierenunterdrückung und die Entwicklung von Nebenwirkungen;
• Um die Kortikosteroidabhängigkeit zu reduzieren, während die Prednisolon-Dosis reduziert und auf Erhaltungsdosen umgestellt wird, nehmen Sie dreimal täglich 0,1 g Etiol (unter Blutdruckkontrolle) und zwei- bis dreimal täglich 0,05 g Glycyrrhiza oral ein. Diese Medikamente stimulieren die Nebennieren. Um die Kortikosteroidabhängigkeit zu reduzieren, können Sie auch dreimal täglich 30 Tropfen Kaukasische Dioscorea-Tinktur einnehmen.
• Verwenden Sie RDT in Kombination mit Akupunktur.
• Um Nebenwirkungen einer oralen Glukokortikoidtherapie zu verhindern oder zu verringern, ist es ratsam, einen Teil der Dosis durch inhalative Glukokortikoide zu ersetzen.
• Verwenden Sie Plasmapherese und Hämosorption.

Eine der schwerwiegendsten Komplikationen der systemischen Glukokortikoidtherapie ist Osteoporose. Zur Vorbeugung und Behandlung werden Medikamente verwendet, die das C-Zellhormon der Schilddrüse Calcitonin enthalten - Calcitrin, Miacalcik. Calcitrin wird einen Monat lang täglich 1 Einheit subkutan oder intramuskulär verschrieben, mit Pausen jeden 7. Tag (ein Kurs mit 25 Injektionen) oder 3 Einheiten jeden zweiten Tag (ein Kurs mit 15 Injektionen). Miacalcik (Lachs-Calcitonin) wird subkutan oder intramuskulär 50 Einheiten verabreicht (ein Kurs von 4 Wochen). Miacalcik kann auch als intranasales Spray verwendet werden, 50 Einheiten jeden zweiten Tag für 2 Monate, gefolgt von einer zweimonatigen Pause. Die Behandlung mit Calcitoninpräparaten sollte in Kombination mit oralem Calciumgluconat mit 3-4 g / Tag erfolgen. Calcitoninpräparate fördern den Eintritt von Kalzium in das Knochengewebe, lindern die Symptome der Osteoporose, wirken entzündungshemmend, verringern die Degranulation von Mastzellen und die Kortikosteroidabhängigkeit.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]