Hauptsymptome der Arthrose

In den meisten Fällen kann der Patient den Zeitpunkt und die Ursache des Auftretens der ersten Symptome einer Arthrose nicht genau bestimmen. Die Krankheit verläuft lange Zeit asymptomatisch, selbst bei pathohistologischen Veränderungen und radiologischen Befunden.

Das häufigste Frühsymptom der Erkrankung sind diffuse, intermittierende Gelenkschmerzen, die meist während oder unmittelbar nach Belastung des Gelenks auftreten. Arthrose ist außerdem durch eine Morgensteifigkeit gekennzeichnet, die nicht länger als 30 Minuten anhält. Manchmal treten leichte Schmerzen im periartikulären Gewebe (hauptsächlich in der Muskulatur) auf. Allmählich und in der Regel unmerklich nimmt der Bewegungsumfang des Gelenks ab. Beispielsweise kann sich der Patient darüber beschweren, dass es ihm in letzter Zeit (seit einem Jahr/mehreren Jahren) aufgrund eines Steifheitsgefühls im Hüftgelenk zunehmend schwerer fällt, sich zum Anziehen von Socken zu bücken.

In seltenen Fällen entwickeln sich die ersten Symptome einer Arthrose schnell (innerhalb von Tagen oder Wochen) nach der Verletzung. In diesem Fall fungiert die Verletzung wahrscheinlich als „Auslöser“ für die klinische Manifestation von Veränderungen im Gelenk, die lange Zeit asymptomatisch waren.

Wichtigste Anzeichen und Symptome der Osteoarthritis (nach Dieppe PA, 1995, mit Änderungen)

Symptome

• „Mechanische“ Natur des Schmerzes (tritt bei Belastung des Gelenks abends auf/verstärkt sich; lässt in Ruhe nachts nach)
• Morgensteifigkeit (< 30 min)
• Einschränkung des Bewegungsbereichs
• Verminderte Funktionsfähigkeit (Schwierigkeiten beim Anziehen von Socken usw.)

Zeichen

• Schmerzhafte Punkte am Rand des Gelenkspalts (Schmerzen beim Abtasten des periartikulären Gewebes)
• Das Auftreten dichter Verdickungen entlang des Gelenkspaltrandes
• Grobes Knistern (Klicken oder Klemmen)
• Mäßige Entzündungszeichen („kalter Erguss“)
• Eingeschränkte, schmerzhafte Bewegungen
• Gefühl der "Enge" im Gelenk
• Instabilität (Anzeichen einer schweren Knochen-/Gelenkzerstörung)

Faktoren, die den Ausgang einer Arthrose beeinflussen können

• Alter bei Erkrankung, Rasse und Geschlecht
• Fettleibigkeit und andere Faktoren im Zusammenhang mit Arthrose
• Überbeanspruchung der betroffenen Gelenke
• Der Entwicklungsgrad der periartikulären Muskeln und Innervation
• Gelenkstabilität
• Reaktion von Knochen und Synovialgewebe
• Kristallabscheidung
• Psychologische und soziale Faktoren
• Medikamentöse und andere Therapien

Osteoarthritis ist eine Erkrankung ohne systemische Manifestationen, daher treten Komplikationen immer im Zusammenhang mit dem/den betroffenen Gelenk(en) auf. Zu den lokalen Komplikationen zählen die Entwicklung sekundärer periartikulärer Syndrome (Bursitis, Tendovaginitis usw.), Tunnelsyndrome durch die Bildung großer Osteophyten oder Gelenkdeformationen. Schwere Deformationen der betroffenen Gelenke können sekundäre Frakturen und aseptische Knochennekrosen verursachen.

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Schmerz

Das wichtigste Symptom der Arthrose sind zweifellos Schmerzen. Vergleichende Studien haben Unterschiede in den quantitativen und qualitativen Schmerzmerkmalen bei Arthrose und rheumatoider Arthritis gezeigt. Arthrose ist durch „mechanische“ Schmerzen gekennzeichnet, d. h. sie treten bei Belastung des Gelenks auf/zunehmen und in Ruhe abklingen. Die Schmerzen treten in der Regel einige Zeit (Minuten/Stunden) nach Beginn der Belastung des Gelenks auf (seltener – unmittelbar nach der Belastung) und können nach deren Beendigung noch mehrere Stunden anhalten. Die Art des Schmerzsyndroms ist eines der wichtigsten differenzialdiagnostischen Anzeichen der Arthrose: Für entzündliche Prozesse in den Gelenken (Arthritis, einschließlich rheumatoider Arthritis) ist im Gegensatz zu degenerativen Prozessen der „entzündliche“ Charakter der Schmerzen charakteristisch (Auftreten/Zunehmen in Ruhe und nachts, Abklingen bei Gelenkbewegungen). Patienten mit Arthrose klagen selten über Schmerzen in Ruhe und nachts, leiden aber meist gleichzeitig unter Gelenkschmerzen bei körperlicher Belastung, d. h. „mechanischen Schmerzen“.

Der Schmerz bei einer manifesten Osteoarthrose ist nicht so ausgeprägt wie bei Arthritis, er ist lokaler Natur, wird jedoch mit Fortschreiten der Krankheit anhaltend. Bis zu einem gewissen Grad kann die Schwere der gesamten Erkrankung durch die Art des Schmerzes und seine Persistenz bei Osteoarthrose bestimmt werden. Beispielsweise ist der Schmerz in einem bestimmten Gelenk zunächst mit Bewegung verbunden und verschwindet, wenn diese aufhört. Später stört der Schmerz im Gelenk (in den Gelenken) in Ruhe und nimmt bei Belastung zu. Schließlich stört der Schmerz den Patienten nachts. Und obwohl klinisch Gelenkschmerzen eindeutig wahrgenommen werden, sind die Schmerzmechanismen bei Osteoarthrose in Wirklichkeit nicht nur mit einer Synovitis verbunden, wie bei Arthritis. Bei einer Synovitis treten Schmerzen beim Aufstehen aus dem Bett mit einem Gefühl der Steifheit („Gel“) im betroffenen Gelenk auf, anschließend verstärkt sich der Schmerz bei Belastung. Schmerzen bei bestimmten Bewegungen im Gelenk können auf die Beteiligung periartikulärer Gewebe zurückzuführen sein, und Schmerzen, die durch eine Periostablösung aufgrund der Entwicklung von Osteophyten verursacht werden, sind lokaler Natur und verstärken sich beim Abtasten des Gelenks. Darüber hinaus können Schmerzen bei Arthrose auf Muskelerkrankungen zurückzuführen sein, mit zunehmender Angst und Depression zunehmen sowie durch eine beeinträchtigte motorische Aktivität usw. verursacht werden.

Epidemiologische und klinische Studien haben erhebliche Unterschiede in der Schmerzintensität bei verschiedenen Patientengruppen mit Osteoarthritis festgestellt.

Der Schweregrad der im Röntgenbild der betroffenen Gelenke festgestellten Veränderungen ist mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer klinischen Manifestation von Arthrose verbunden. Gleichzeitig weisen die Autoren dieser Studie darauf hin, dass selbst deutlich ausgeprägte Veränderungen im Röntgenbild asymptomatisch sein können. J. Cashnaghan (1991) weist darauf hin, dass Frauen mit Arthrose ein stärkeres Schmerzsyndrom aufweisen als Männer. Die Ergebnisse der Studie von MN Summers et al. (1988) weisen auf einen direkten Zusammenhang zwischen Schmerzen und Angstzuständen/Depressionen bei Patienten mit Arthrose hin.

Die Untersuchung der Schmerzmerkmale bei Patienten mit Osteoarthritis war Gegenstand mehrerer Studien. FA Hart (1974) beschrieb sechs Arten von Schmerzempfindungen bei Osteoarthritis. Die Ergebnisse einer detaillierten Schmerzstudie bei 500 Patienten mit Osteoarthritis der peripheren Gelenke bestätigten diese Daten. Somit war die häufigste Variante Schmerz bei Gelenkbewegungen oder Gewichtsbelastung der Extremität (nutzungsbedingter Schmerz). Solche Schmerzen, so die Autoren, traten normalerweise innerhalb weniger Sekunden/Minuten nach Beginn der statischen oder dynamischen Belastung auf und konnten nach deren Abklingen mehrere Stunden anhalten. Einige Patienten klagten über unregelmäßige, stechende Schmerzen, die genau mit bestimmten Bewegungen der Gelenke oder dem Tragen von Lasten zusammenfielen; andere über einen konstanten Schmerzcharakter, wobei sie Schwierigkeiten hatten, den Schmerzort genau zu bestimmen. Während fast alle Patienten mit manifester Osteoarthritis über Schmerzen im Zusammenhang mit Gelenkbewegungen oder Gewichtsbelastung der Extremität klagten, gab nur die Hälfte von ihnen das Vorhandensein von Schmerzen in Ruhe und etwa 30 % Schmerzen an, die nachts auftraten. Nur bei wenigen Probanden erschwerten die Schmerzen in den betroffenen Gelenken den Alltag oder führten zu Schlaflosigkeit. In der Regel zeigten Röntgenaufnahmen der Gelenke in diesen Fällen signifikante und schnell fortschreitende Veränderungen, oft auch des subchondralen Knochens.

Gelenkschmerzen bei Arthrose gehen oft mit einem Schmerzgefühl beim Abtasten des Gelenkbereichs einher. Der Patient kann auf das Vorhandensein mehrerer Schmerzpunkte entlang des Gelenkspalts und im Bereich der angrenzenden Skelettmuskulatur hinweisen.

Der Mechanismus, der dem Schmerzsyndrom bei Arthrose zugrunde liegt, ist noch immer Gegenstand von Debatten. Faktoren, die das Auftreten von Schmerzen bei Arthrose beeinflussen, lassen sich in lokale, systemische und ZNS-Faktoren unterteilen.

Veränderungen der Gelenkflächenkonturen, Osteophytose und andere lokale mechanische Faktoren können eine abnormale Belastung der Bänder, der Gelenkkapsel und anderer innervierter Strukturen verursachen. Ein solcher Mechanismus kann eine wichtige Rolle bei der Entstehung von periartikulären Schmerzen und akuten Gelenkschmerzen bei Bewegung spielen.

Faktoren, die die Schmerzintensität bei Arthrose beeinflussen und mögliche Ursachen für ihr Auftreten (nach Dieppe PA, 1995)

Faktoren, die die Schwere der Schmerzen bei OA beeinflussen	Mögliche Ursachen für Arthroseschmerzen
Röntgenstadium Pop (Frauen empfinden mehr Schmerzen als Männer) Alter (Schmerzen sind bei jungen und alten Menschen weniger ausgeprägt) Lokalisation (bei Arthrose der Handgelenke sind die Schmerzen weniger ausgeprägt, bei Coxarthrose stärker) Psychische Faktoren (Angst, Depression)	Erhöhter intraossärer Druck Synovitis Veränderungen im periartikulären Gewebe (Dehnung der Kapsel, Bänder, Sehnen usw.) Verdickung der Knochenhaut Veränderungen der periartikulären Muskulatur Fibromyalgie Veränderungen im zentralen Nervensystem

Es ist bekannt, dass bei Osteoarthrose der intraossäre Druck im subchondralen Knochen aufgrund der Behinderung des venösen Abflusses ansteigt. Eine Senkung des intraossären Drucks lindert Schmerzen bei Osteoarthrose. Es wird angenommen, dass dieser Mechanismus für das ausgeprägte Schmerzsyndrom verantwortlich ist – langfristig, nachts in Ruhe auftretend. Eine der Schmerzquellen bei Osteoarthrose ist möglicherweise das Periost, das sich durch das Auftreten von Osteophyten und Chondrophyten verdickt.

Eine mittelschwere Synovitis begleitet häufig Arthrose, insbesondere im Spätstadium, und kann zu verstärkten Schmerzen beitragen. Dieser Mechanismus wird durch die Schmerzlinderung bei Arthrose als Reaktion auf die NSAR-Behandlung unterstützt.

Entzündungsbedingte Schmerzen stehen seit langem im Fokus der Forschung, und die Mechanismen der entzündungsbedingten Schmerzen werden derzeit intensiv erforscht. Es hat sich gezeigt, dass periphere Schmerzen mit einer erhöhten Sensibilität spezialisierter Neuronen – Nozizeptoren – einhergehen, die ein als Schmerz wahrgenommenes Signal erzeugen. Die erhöhte Sensibilität des primären Nozizeptors im betroffenen peripheren Gewebe führt zu einer erhöhten Aktivität von Neuronen, die Signale an das Rückenmark und das ZNS senden. Es ist jedoch hervorzuheben, dass im Entzündungsherd spontane elektrische Aktivität entstehen kann, die ein anhaltendes Schmerzsyndrom verursacht. Ein solch starker Auslöser der Schmerzempfindlichkeit sind proinflammatorische Komponenten: Bradykinine, Histamin, Neurokinine, Komplement, Stickstoffmonoxid, die üblicherweise im Entzündungsherd vorkommen. In den letzten Jahren wurde Prostaglandinen, deren Akkumulation mit der Intensität von Entzündungen und Hyperalgesie korreliert, zunehmende Aufmerksamkeit geschenkt. Prostaglandine selbst sind jedoch keine Schmerzmediatoren, sondern erhöhen lediglich die Sensibilität der Nozizeptoren gegenüber verschiedenen Reizen. Sie scheinen normale („stille“) Nozizeptoren in einem Zustand „einzuschalten“, in dem sie durch verschiedene Einflüsse leicht stimuliert werden können.

Eine Verletzung der Biomechanik im betroffenen Gelenk trägt zur Entwicklung sekundärer periartikulärer Syndrome bei – Schleimbeutelentzündung, Sehnenscheidenentzündung usw. Bei der Anamneseerhebung und Untersuchung eines Patienten mit Arthrose muss die Ursache der Schmerzen ermittelt werden – eine direkte Folge einer Gelenkschädigung oder einer Entzündung in den Gelenkbeuteln und Synovialscheiden.

Patienten mit Arthrose klagen häufig über Schmerzen in der periartikulären Muskulatur beim Abtasten. Es wird angenommen, dass eine Schwäche der Muskeln, die Bewegungen im Gelenk ausführen, eine der Schmerzursachen sein kann. Dies wird durch die Schmerzlinderung bei Patienten mit Gonarthrose unterstützt, die Übungen zur Stärkung des Quadrizepsmuskels im Oberschenkel durchführen.

JH Kellgren (1939) wies auf die „Richtung“ von Schmerz und Druckempfindlichkeit bei Palpation von den betroffenen Gelenken zu den Muskeln hin, die Bewegungen in den Gelenken ausführen. Dieses Phänomen könnte das häufige Auftreten von Schmerzen „in der Nähe“ des betroffenen Gelenks erklären.

Patienten mit Osteoarthritis können Anzeichen einer Fibromyalgie aufweisen. Darüber hinaus weisen MN Summers et al. (1988) auf die Bedeutung zentraler neurogener Mechanismen bei der Entstehung von Schmerzen bei Osteoarthritis hin.

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Steifheit

Ein Gefühl der Gelenksteifheit ist eine häufige Beschwerde von Patienten. Steifheit äußert sich in der Regel durch Schwierigkeiten bei den ersten Bewegungen, das Phänomen eines „eingefrorenen“ Gelenks nach einer Ruhephase und eine Einschränkung des Bewegungsumfangs im betroffenen Gelenk. Steifheit bei Arthrose dauert in der Regel mehrere Minuten (selten bis zu 30 Minuten) und tritt nur im betroffenen Gelenk auf.

Die Ursache der Steifheit bei Arthrose ist unbekannt. Beschwerden über „eingefrorene“ Gelenke nach einer Ruhephase können durch einfache mechanische Ursachen (Verdickung der Gelenkkapsel etc.) erklärt werden. Eine bei manchen Patienten mit Arthrose beobachtete langfristige (bis zu 30 Minuten) Morgensteifheit kann durch die Entwicklung einer Synovitis entstehen (ähnlich der Morgensteifheit bei rheumatoider Arthritis).

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Einschränkung des Bewegungsbereichs

Eine eingeschränkte Beweglichkeit ist eine häufige Beschwerde von Patienten mit Osteoarthrose. Sie geht meist mit Schmerzen bei Gelenkbewegungen einher, wobei die größten Schmerzen am Höhepunkt der Bewegungseinschränkung auftreten. Chondrophytose und Osteophytose, Gelenkumbau und eine Verdickung der Gelenkkapsel tragen zur eingeschränkten Beweglichkeit eines von Osteoarthrose betroffenen Gelenks bei. Letzteres kann auch die Schwierigkeit erklären, den verfügbaren Bewegungsumfang im betroffenen Gelenk auszunutzen.

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Dichte Verdickung der Gelenkränder

Dichte Verdickungen der Gelenkränder sind oft leicht tastbar und können schmerzhaft sein. Neben grobem Knistern, das bei Bewegungen in den betroffenen Gelenken spürbar ist, stellen dichte Verdickungen der Gelenkränder ein wichtiges differenzialdiagnostisches Symptom der Osteoarthrose dar. Knistern wird beim Abtasten des betroffenen Gelenks festgestellt; im Spätstadium der Osteoarthrose ist es aus der Ferne hörbar. Eine wahrscheinliche Ursache für Knistern bei Osteoarthrose ist neben der Bildung von Gasbläschen in der Synovialflüssigkeit, die bei Bewegungen im Gelenk „platzen“, die Rauheit der Gelenkflächen des betroffenen Gelenks. Zwischen Knistern und dem Gefühl eines groben Knirschens bei Bewegungen in normalen Gelenken muss unterschieden werden. Letzteres ist in der Regel immer aus der Ferne hörbar und stellt ein oder mehrere unbeständige Einzelgeräusche während der Bewegung im Gelenk dar. Knistern ist in den Gelenken ständig und während der gesamten Bewegung spürbar (seltener hörbar).

Charakteristischer für die Arthrose der Hände ist die Bildung dichter („knöcherner“) Verdickungen am Rand des Gelenkspalts: Die Knötchenbildung der proximalen Interphalangealgelenke wird als Bouchard-Knoten, die der distalen Interphalangealgelenke als Heberden-Knoten bezeichnet. Seltener finden sich dichte Verdickungen am Rand der Gelenkspalte anderer Gelenke, insbesondere der Knie.

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Krepitationen

Krepitationen zählen zu den wichtigsten differenzialdiagnostischen Anzeichen einer Osteoarthrose. Von Krepitationen bei Osteoarthrose ist ein Knirschen im Gelenk eines gesunden Menschen abzugrenzen, das durch Gasbläschen in der Gelenkflüssigkeit verursacht werden kann, die bei Bewegung platzen.

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Synovitis

Am häufigsten tritt eine Synovitis bei Osteoarthrose in den Kniegelenken auf. Bei Patienten mit Synovitis ändert sich die Art der Schmerzen: In einigen Fällen treten sie unmittelbar nach der Belastung des Beins und beim normalen (nicht langen) Gehen auf. Solche "Anfangsschmerzen" verschwinden in Ruhe nicht vollständig und nehmen bei manchen Patienten einen unbestimmten Rhythmus an (der Patient kann den Zeitpunkt seiner größten Intensität nicht eindeutig bestimmen). Synovitis bei Gonarthrose kann subklinisch, schwach, mittelschwer oder signifikant sein; in der Prävalenz - begrenzt und diffus; je nach Verlauf - primär, rezidivierend und oft rezidivierend. Das Vorhandensein und die Intensität einer Synovitis korrelieren mit dem radiologischen Stadium der Gonarthrose.

Seltener tritt eine Synovitis in den proximalen und distalen Interphalangealgelenken der Hände mit dem Vorhandensein von Heberden- und/oder Bouchard-Knoten auf (manifestiert durch Schmerzen, Schwellungen und Hyperämie der Gelenke), was eine Differentialdiagnose mit rheumatoider Arthritis erfordert.

Anzeichen einer Gelenkzerstörung

In den späten Stadien der Arthrose zeigen sich Anzeichen einer Zerstörung von Knorpel, Knochen und umgebenden Weichteilen: Varusdeformität der Kniegelenke (aufgrund einer Schädigung des medialen tibiofemoralen Gelenkanteils), Schwäche des Bandapparates, Instabilität der Gelenke (entwickelt sich häufig in den distalen Interphalangealgelenken). Die Zerstörung des Knochengewebes bei Arthrose des Hüftgelenks kann zu einer Verkürzung der Extremität führen.

Klinische Manifestationen einer Synovitis

Symptome einer Synovitis	Synovitis
	Subklinisch	Schwach	Mäßig	Bedeutsam
Schmerz: Intensität Zeitpunkt des Auftretens	Sehr schwach Nur beim Treppensteigen	Geringfügig Nur bei langen Spaziergängen, verschwindet in der Ruhe	Mäßig Beim Gehen, in Ruhe verschwindet es nicht sofort	Stark Beim Stützen auf dem Bein
Erhöhte Hauttemperatur über dem Gelenk: Intensitätslokalisierung	Sehr schwach Auf einem begrenzten Bereich der Innenfläche	Schwach Über die gesamte Innenfläche	Bemerkbar Auf der Innen- und Außenfläche	Mäßig Ganzes Gelenk
Schmerz: Intensität, Lokalisation	-	Schwach Innenansicht Oberflächen	Bemerkbar Im gesamten Gelenkraum	Mäßig Gesamte Gelenkfläche
Schwellung: Intensitätslokalisierung	-	Schwach Im Bereich der Gelenkinnenfläche	Bemerkbar An der Innenfläche und im präpatellaren Bereich	Mäßig Totalgelenk
Erguss	-		Verdacht auf Erguss	Leichter Erguss

Der Verlauf von Arthrose ist an verschiedenen Stellen unterschiedlich. Im Allgemeinen schreitet die Krankheit langsam voran. Die meisten Patienten mit Arthrose haben Phasen der Verschlimmerung (können Tage/Monate dauern), in denen die Schmerzen besonders stark sind, die Funktion der betroffenen Gelenke erheblich beeinträchtigt ist und Gelenkergüsse auftreten können. Es gibt auch Phasen relativer Remission, in denen keine oder nur schwache Schmerzen auftreten, die betroffenen Gelenke voll funktionsfähig oder leicht eingeschränkt sind und kein Gelenkerguss auftritt. Manche Patienten mit diagnostizierter Arthrose haben möglicherweise monate- oder sogar jahrelang keine Beschwerden.

Das schnellste Fortschreiten der Osteoarthrose wird in den Handgelenken beobachtet, das langsamste in den Kniegelenken. Die Niederlage der Hüftgelenke nimmt eine Zwischenposition ein. Ein "schnelles" Fortschreiten, d. h. eine Veränderung der klinischen Symptome und der radiologischen Befunde über einen kurzen Zeitraum von Monaten, tritt nur bei einer kleinen Anzahl von Patienten auf. Die Zerstörung von Knochengewebe tritt häufiger bei älteren Frauen auf. Bei Osteoarthrose der Gelenke der Hände und Hüftgelenke wurde das Phänomen der Regression nicht nur der klinischen Symptome, sondern auch der radiologischen Befunde beschrieben. Radiologische Anzeichen von Veränderungen der Gelenkanatomie korrelieren nicht immer mit Veränderungen der klinischen Symptome der Osteoarthrose und der Behinderung der Patienten.

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Merkmale der Arthrose verschiedener Lokalisationen

Am häufigsten betrifft die primäre Osteoarthrose die Gelenkgruppen, die der größten statischen (Knie-, Hüftgelenke, Apophysengelenke der Wirbelsäule) und dynamischen (proximale und distale Interphalangealgelenke der Hände) Belastung ausgesetzt sind. Die Symptome der Osteoarthrose variieren je nach Lokalisation der Läsion erheblich.

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