Verletzung des Bauches

Ein geschlossenes Bauchtrauma tritt infolge des Aufpralls einer explosiven Welle auf, wenn aus großer Höhe herabgefallen, in den Magen geblasen und der Rumpf mit schweren Gegenständen gequetscht wird. Die Schwere des Schadens hängt von dem Grad des Überdrucks der Schockwelle oder der Schockkraft im Magen durch das sich bewegende Objekt ab.

Leichte Verletzungen werden von isolierten Verletzungen der Bauchdecke begleitet und manifestieren sich durch Hautabschürfungen und Prellungen, eingeschränkt durch Schmerzen, Schwellungen, Verspannungen der Bauchmuskeln.

ICD-10-Code

S30-S39 Verletzungen des Abdomens, des unteren Rückens, der Lendenwirbelsäule und des Beckens.

Epidemiologie des Bauchtraumas

Es gibt geschlossene und offene Bauchverletzungen, die 6-7% der Struktur der gesundheitlichen Verluste in militärischen Konflikten der letzten Jahre ausmachen. In einer friedlichen Umgebung ist die Beschädigung der Organe der Bauchhöhle das Ergebnis eines Verkehrsunfalls (Verkehrsunfall). Es ist anzumerken, dass die tatsächliche Häufigkeit von Bauchverletzungen unbekannt ist, möglicherweise aufgrund der Tatsache, dass spezialisierte medizinische Zentren (für die Behandlung von Traumata) Informationen über Patienten, die in ihrer Obhut sind, veröffentlichen, während andere medizinische Krankenhäuser (nicht Trauma) Profil) repräsentieren nicht ihre Daten.

So wird laut dem nationalen Kindertrauma-Register von Cooper (USA) berichtet, dass eine Magenverletzung für 8% aller Verletzungen bei Kindern verantwortlich ist (insgesamt 25.000), wobei 83% von ihnen ein geschlossenes Trauma haben. Bauchverletzungen, die mit einem Autotrauma einhergehen, machen 59% der anderen traumatischen Verletzungen aus.

Ähnliche Umfragen in medizinischen Datenbanken erwachsener Opfer zeigen, dass ein geschlossenes Bauchtrauma die Hauptursache für intraabdominale Verletzungen ist und der führende Mechanismus für dessen Aufnahme ein Unfall ist.

Eine Verletzung von Hohlorganen ist häufiger mit einer Schädigung der Parenchymorgane, insbesondere der Bauchspeicheldrüse, verbunden. Etwa 2/3 der Patienten mit Hohlorgantrauma erhalten sie aufgrund eines Unfalls.

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Internationale Daten

WHO-Daten weisen darauf hin, dass ein Unfall die häufigste Ursache für diese Art von Verletzung ist.

Generalisierte Daten aus Südostasien definieren Trauma als Haupttodesursache im Alter von 1-44 Jahren. Verkehrsunfälle, Traumata mit stumpfem Gegenstand und Stürze aus der Höhe gelten als führend in der ätiologischen Struktur von Bauchverletzungen. Geschlossene Verletzung ist nach ihren Angaben 79% aller Opfer mit einem Bauchtrauma.

Morbidität und Mortalität

In 85% der Fälle kommt es aufgrund eines Unfalls zu einer geschlossenen Bauchverletzung. Die Letalität beträgt in diesem Fall 6%.

Sex

Laut internationalen Daten liegt das Verhältnis von Männern / Frauen mit einer Magenverletzung bei 60/40.

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Alter

Die meisten Studien deuten darauf hin, dass Menschen im Alter von 14 bis 30 Jahren ein Bauchtrauma bekommen.

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Der Einfluss der Mechanismen der Aufnahme des Traumas des Magens

Umfassende Informationen über den Verletzungsmechanismus helfen bei korrekterer und schnellerer Diagnose. So vermuten sie bei Verletzungen der unteren Brusthälfte eine stumpfe Bauchverletzung im oberen Stock und umgekehrt. Im Falle eines Unfalls ist eine Verletzung des Sicherheitsgurtes ("Verletzungs" -Verletzung) möglich, bei der die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung von Milz und Leber hoch ist, was bei der Diagnose der Ursache eines kritischen Zustands (Schock, Hypotonie) berücksichtigt werden muss.

Bei Schusswunden hängt die Art der Wunde vom Kaliber und der Geschwindigkeit des verletzenden Projektils sowie von der Bewegungsbahn im Körper des Opfers ab.

Bei schweren und sehr schweren Verletzungen der Bauchhöhle und des retroperitonealen Raums ist die Integrität von Leber, Milz, Nieren und Darm am häufigsten gestört.

Abdominalkompartiment-Syndrom

Das Abdominalkompartiment-Syndrom (AKS) tritt auf, wenn die inneren Organe der Bauchhöhle innerhalb der Höhle selbst zusammengedrückt werden. Die genauen klinischen Bedingungen, die zur Entwicklung des Syndroms führen, sind umstritten und unsicher. Funktionsstörungen von Organen, die mit intraabdominaler Hypertonie verbunden sind, sind mit der Entwicklung von ACS assoziiert. Eine solche Dysfunktion ist durch sekundäre Hypoxie aufgrund einer Verletzung des Zufluss-Abflusses von Blut, einer Verringerung der Produktion von Urin, die durch eine Verletzung des renalen Blutflusses verursacht wird, vorbestimmt. Zum ersten Mal wurde das Syndrom im XIX Jahrhundert beschrieben (Mageu und Bert) Am Anfang des XX Jahrhunderts wurde die Beziehung zwischen ACS und intraabdominaler Hypertonie zuerst beschrieben, als die Möglichkeit der Messung des intraabdominalen Drucks erschien.

Zuweisen:

• primäre AKS - mit der Entwicklung von intraabdominellen Pathologie, direkt verantwortlich für die Entwicklung von Bluthochdruck,
• sekundär - wenn es keine sichtbaren Schäden gibt, aber Flüssigkeitsansammlung aufgrund von extrakorporalen Schäden am Bauch,
• chronisch - tritt mit Leberzirrhose und Aszites in späteren Stadien der Krankheit auf, ist nicht typisch für Bauchverletzungen.

In den Intensivstationen können bei älteren Patienten eine Abnahme der Diurese, Zeichen einer kardialen Pathologie diagnostiziert werden (mit der Entwicklung einer metabolischen Azidose in der CBS-Studie). In Ermangelung von Wissen über diese Art von Störung werden Entwicklungszustände für andere pathologische Zustände (zB Hypovolämie) wahrgenommen, in diesem Zusammenhang werden wir näher auf diese Art von Komplikation eingehen.

Die Pathophysiologie ist mit einer Organfunktionsstörung infolge direkter Exposition gegenüber intraperitonealer Hypertonie verbunden. Probleme beginnen in parenchymatösen Organen als Thrombose oder Ödeme Darmwand, was zu einer Translokation von Bakterien und Giftstoffen weitere Flüssigkeit Aufbau und Hypertonie akkumulieren. Auf zellulärer Ebene ist die Sauerstoffzufuhr beeinträchtigt, was zu Ischämie und anaerobem Stoffwechsel führt. Vasoaktiven Substanzen wie Histamin erhöht endothelialen Verlust, die „propotevanie“ rote Blutkörperchen und das Fortschreiten der Ischämie führt Obwohl der Bauch dehnbarer als die Glieder, akute ich ändernde Situation pathologische Prozesse nicht erscheinen weniger dramatisch und sind die Ursache für eine Dekompensation in jedem kritischen Zustand als in verletzt Patienten.

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Frequenz

In den USA liegt die Häufigkeit auf den Intensivstationen laut den veröffentlichten Daten zwischen 5 und 15% und in den Profilabteilungen bei etwa 1%. Internationale Daten werden nicht veröffentlicht.

Morbidität und Mortalität

Der Schweregrad von ACS ist mit seiner Wirkung auf Organe und Systeme verbunden, weshalb hohe Letalität festgestellt wird.

Die Sterblichkeit beträgt 25-75%. Der intraabdominale Druck beträgt 25 mm. Gt; Kunst. Und höher führt zur Störung der inneren Organe.

Prüfung

Schmerzen (die der Entwicklung von ACS vorausgehen können) stehen in direktem Zusammenhang mit Bauchtrauma und posttraumatischer Pankreatitis.

Ohnmacht oder Schwäche kann ein Zeichen von Hypovolämie sein. Patienten können keine Schmerzen haben Anurie oder Oligurie können die ersten Anzeichen für eine Zunahme der intraabdominalen Kompression sein.

Objektive klinische Symptome (ohne produktiven Kontakt):

• eine Vergrößerung des Bauchumfangs,
• Atembeschwerden,
• Oligurie,
• zusammenbrechen,
• geerdet
• Übelkeit und Erbrechen,
• Krankheitsbild der Pankreatitis, Peritonitis.

Die körperliche Untersuchung von ACS beinhaltet normalerweise eine Zunahme des Bauchvolumens. Wenn diese Veränderungen akut sind, ist das Abdomen geschwollen und schmerzhaft. Dieses Symptom ist jedoch für Opfer mit übermäßigem Gewicht schwieriger. Auch beobachtete Rasselgeräusche in der Lunge, Zyanose, Blässe.

Die Ätiologie von ACS tritt auf, wenn der intraabdominale Druck zu hoch ist, wie das Kompressionssyndrom bei Gliedmaßenverletzungen. Wenn der Bauch betroffen ist, werden zwei Arten von ACS unterschieden, mit unterschiedlichen und manchmal kombinierten Ursachen:

• Primär (akut).
• Durchdringendes Trauma.
• Intraperitoneale Blutung.
• Pankreatitis.
• Kompression der Organe der Bauchhöhle durch mechanische Kompression (durch den Mechanismus des Traumas).
• Fraktur des Beckens.
• Ruptur der Bauchaorta.
• Perforation eines ulzerativen Defekts.
• Sekundär kann sich bei den Opfern ohne Verletzung des Magens entwickeln, wenn eine Ansammlung von Flüssigkeit in Mengen vorhanden ist, die ausreichen, um eine intraabdominale Hypertonie zu verursachen.
• Übermäßige Infusionstherapie bei Hyponatriämie.
• Sepsis
• Längerer dynamischer Darmverschluss.

Differentialdiagnose mit allen Verletzungen und Läsionen des Bauchhöhle akuter Koronarsyndrom, akutes Atemnotsyndrom, Nierenversagen, Ketoazidose, einschließlich Alkohol, Anaphylaxie, Appendizitis, Cholezystitis, Verstopfung, Bulimie, Cushing-Syndrom, Beschädigung der Membran, Berührungs- und Gastroenteritis, Divertikulose, Gangrän Darm, Vena cava-Syndrom inferior, Harnretention, Peritonitis, thrombozytopenische Purpura, etc.

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Labordiagnostik

• ein allgemeiner Bluttest mit der Berechnung der Blutformel,
• Prothrombinzeit, APTT, PTI,
• Amylase und Lipase,
• Test auf Marker für Myokardschäden,
• Analyse von Urin,
• Blutplasma-Lactat-Gehalt,
• arterielle Blutgase

Instrumentelle Diagnostik

• Radiographie ist nicht informativ,
• CT (Bestimmung des Verhältnisses von anteroposteriorer und transversaler Größe, Verdickung der Darmwände, Verbreiterung des Leistenringes von beiden Seiten),
• Ultraschall (schwer mit Blähungen im Darm),
• Druckmessung in der Blase durch ein spezielles System durch den Foley-Katheter.

Behandlung

• Führen Sie die Behandlung der Grunderkrankung durch. Für die Vorbeugung der Anwendung verschiedener Operationstechniken, dank denen man die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung des Syndroms ACS verringern kann. Führen Sie eine ausgeglichene Infusionstherapie durch, Kristalloide injizieren nicht. Es ist notwendig, nicht diagnostiziertes ACS in fast 100% als tödlich infolge der Entwicklung von akutem Nierenversagen, akutem Leberversagen, ARDS und Darmnekrose zu erinnern.
• Bei der Diagnose muss man den Magen von irgendwelchen Druckbandagen, der Kleidung vor allem befreien. Pharmakotherapie wird verschrieben, um das WBD zu reduzieren. Verwenden Sie Furosemid und andere Diuretika, die weniger wirksam sind als das chirurgische Handbuch.
• Perkutane Drainage der Flüssigkeit (Punktion). Mehrere Daten belegen ihre Wirksamkeit im ACS. Es ist möglich, eine dekompressive Laparotomie durchzuführen.
• Laparoskopische Dekompression.

Abdominelle Sepsis. Infektiöse Komplikationen

Ein abdominales Operationstrauma wird oft von infektiösen Komplikationen begleitet. Die Anwendung einer Antibiotikatherapie ohne Sanktionierung eines infektiösen Fokus ist ineffektiv.

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Enterale Insuffizienz

Enteric Versagen (Syndrom Maldigestion, Malabsorption, Darm Parese, etc.) - eine Bedingung, die den Patienten mit einer Schädigung des Bauchorgane (Darm, Leber, Gallenblase, Pankreas, wenn retroperitonealen Hämatom) begleitet. Die Inzidenz des Syndroms beträgt bis zu 40% der Fälle. Mit der Entwicklung der Darmpathologie wird eine enterale Ernährung unmöglich (bei einer persistierenden Darmparese wird der Absorptionsprozess gestört). In diesem Zusammenhang wird vor dem Hintergrund einer Verletzung der Vaskularisierung der Schleimhaut das Phänomen der Translokation von Mikroorganismen bestimmt. Seine Bedeutung bei der Entwicklung von infektiösen Komplikationen wird weiterhin untersucht. Bei Fehlen von Gegenanzeigen wird Enterosorption durchgeführt.

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Klassifizierung von Bauchverletzungen

Klassifikation von BV Petrovsky (1972)

Aufgrund der Art des Schadens:

• offen,
• geschlossen.

Aufgrund der Art der Beschädigung anderer Organe und des Schadensfaktors:

• isoliert und kombiniert (in Kombination mit Verletzungen anderer Organe),
• kombiniert - wenn der Körper von zwei oder mehr schädlichen Faktoren ausgesetzt ist.

Durch die Art der verwundeten Waffe:

• geschnitten,
• Feuerwaffen.

Durch die Art des Wundkanals:

• querschneidend,
• tangential,
• der Blinde.

Darüber hinaus ist der verletzte Magen penetrant und nicht eindringend, mit Schäden und ohne Schädigung der inneren Organe, mit intraperitonealen Blutungen und ohne sie.

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Komplikationen von Bauchverletzungen

Der obige Komplex von medizinischen und diagnostischen Maßnahmen zielt nicht nur auf die Diagnose der Grunderkrankung, die Aufklärung der Art der Verletzungen, sondern auch auf die rechtzeitige Erkennung von Komplikationen des Bauchtraumas ab. Das spezifischste:

• massive Blutung und hämorrhagischer Schock,
• DIC-Syndrom und PON,
• posttraumatische Pankreatitis,
• Bauchraum-Syndrom (Syndrom der abdominalen Hypertonie),
• abdominale Sepsis, septischer Schock,
• enterale Insuffizienz.

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Massive Blutung und hämorrhagischer Schock

Massiver Blutverlust - der Verlust einer bcc für 24 Stunden oder 0,5 Volumen 3 Stunden bcc Wenn Trauma in 30-40% des massiven Blutverlustes zu tödlichem Ausgang führen .. In der Beschreibung dieses Abschnitts wird auf den Faktoren konzentrieren, die auf die Früherkennung und Methoden der Korrektur der Anämie und Hypovolämie in dieser Kategorie der Opfer beitragen, das Protokoll-Management von Blutungen mit folgenden schwerem Trauma eine europäische Richtlinie, 2007. Während der Reanimation bei Patienten mit unerkannter Blutungsquelle benötigt schnelle Diagnose der Quelle für seine Beseitigung, Wiederherstellung der Perfusion und Erreichung der hämodynamischen Stabilität.

• Die Verkürzung der Zeit von Verletzung bis Operation verbessert die Prognose (Level A).
• Opfer mit hämorrhagischem Schock und nachgewiesener Blutungsquelle sollten dringend operiert werden, um die Blutung definitiv zu stoppen (Level B).
• Patienten mit hämorrhagischem Schock und einer unerkannten Blutungsquelle führen eine weitere Notfalldiagnose durch (Level B).
• Opfer mit einer signifikanten Ansammlung von Flüssigkeit in der freien Bauchhöhle (nach Ultraschall) und instabiler Hämodynamik führen einen dringenden chirurgischen Eingriff durch (Stufe C).
• Hämodynamisch stabile Patienten mit einer kombinierten Verletzung und / oder abdominalen Blutung müssen CT (Level C) durchführen.
• Empfehlen Sie nicht die Verwendung von Hämatokrit-Indikatoren als einzige Labor-Marker für den Grad des Blutverlustes (Level B).
• Es wird empfohlen, die Bestimmung des Plasma-Laktatspiegels in der Dynamik als diagnostischen Test für massiven Blutverlust und / oder hämorrhagischen Schock (Level B) zu verwenden.
• Definieren Sie ein Defizit an Gründen für eine zusätzliche Diagnose der Folgen eines massiven Blutverlustes (Level C).
• Das Niveau des systolischen Drucks sollte innerhalb von 80-100 mm gehalten werden. Gt; Kunst. (für Opfer ohne Hirnverletzung) zur chirurgischen Blutstillung in der akuten Trauma-Phase (Level E).
• Bieten Sie die Verwendung von Kristalloiden für die Infusionstherapie bei Patienten mit anhaltender Blutung an. Die Einführung von Kolloiden erfolgt individuell (Stufe E).
• Es wird empfohlen, dass sich die Patienten vor Erreichen der Normothermie aufwärmen (Stufe C).
• Der erforderliche Hämoglobingehalt beträgt 70-90 g / l (Level C).
• Frisch gefrorenes Plasma wird für Patienten mit massivem Blutverlust verschrieben, die durch Koagulopathie kompliziert werden (APTT ist höher oder PTI ist 1,5-mal niedriger als normal). Die Anfangsdosis des Plasmas ist 10-15 ml / kg, seine nachfolgende Korrektion (die Stufe C) ist möglich.
• Die Aufrechterhaltung des Thrombozytenspiegels beträgt mehr als 50 × 10 ⁹ / l (Level C).
• Es wird empfohlen, ein Fibrinogenkonzentrat oder Kryopräzipitat zu verwenden, wenn ein starker Blutverlust mit einer Abnahme des Serumfibrinogengehalts unter 1 g / l einhergeht. Die Anfangsdosis von Fibrinogenkonzentrat beträgt 3-4 g oder 50 mg / kg Kryopräzipitat, was 15 bis 20 Einheiten bei einem 70 kg schweren Erwachsenen entspricht. Die wiederholte Verabreichung der Dosis wird gemäß den Ergebnissen der Labordaten (Stufe C) durchgeführt.
• Die Einführung von antifibrinolytischen Arzneimitteln wird nur bis zum endgültigen chirurgischen Stopp der Blutung (Level E) verordnet.
• Es wird empfohlen, rekombinanten aktivierten VII-Faktor zum Zweck einer effektiven hämostatischen Therapie mit geschlossenem Trauma (Level C) zu verwenden.
• Antithrombin III in der Intensivpflege von Opfern mit Trauma wird nicht eingesetzt (Level C).

Koagulopathie und DIC-Syndrom

Beschreibung und Entwicklung des DIC-Syndroms wird in anderen Kapiteln des Handbuches ausführlicher beschrieben. Nachweis, dass der Grad des Blutverlustes, das Niveau des systolischen Blutdrucks in der nachfolgenden Entwicklung von koagulopathischen Störungen bestimmt wird, nein. Eine adäquate Intensivtherapie, die auf den notwendigen Vollämiestatus ausgerichtet ist, und eine ausgeglichene Infusionstherapie reduzieren das Risiko, ein DIC-Syndrom zu entwickeln. Bei Patienten mit Koagulopathie ist die Prognose schlechter als bei Patienten mit gleicher Pathologie, aber ohne Koagulopathie.

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Posttraumatische Pankreatitis

In der Struktur der akuten Pankreatitis belegt posttraumatisch 5-10%. Die Besonderheit seines Verlaufs ist eine hohe (mehr als 30%) Frequenz der Entwicklung von Nekrose (bei akuter Pankreatitis einer anderen Genese - nicht mehr als 15%) und hoher (bis zu 80%) Infektionsrate. Fragen zum Krankheitsbild, zur Therapie von Komplikationen sind in den entsprechenden Kapiteln des Handbuchs aufgeführt. Die Entwicklung einer Pankreatitis verschlimmert die Prognose des Verlaufs einer traumatischen Erkrankung mit Bauchverletzungen. In 15-20% der Fälle gilt es als direkte Todesursache.

Empfehlungen für die Diagnose von Opfern mit Bauchtrauma

• Schäden am Abdomen sollten von jedem Patienten ausgeschlossen werden, der eine Straßen-, Industrie- oder Sportverletzung erlitten hat. Schon eine leichte Verletzung kann mit schweren Verletzungen der Bauchorgane einhergehen.
• Die Diagnose von geschlossenen Bauchverletzungen ist kompliziert. Symptome treten manchmal nicht sofort auf, wenn mehrere Organe oder Systeme beschädigt sind, können einige Zeichen von anderen verschleiert werden.
• Das klinische Bild wird oft durch gleichzeitige Schädigung anderer anatomischer Bereiche verzerrt. Die Verwirrung des Bewusstseins und das Trauma des Rückenmarkes erschweren die Besichtigung außerordentlich.
• Wenn bei der Erstuntersuchung keine Schäden am Abdomen festgestellt werden, sollte nach einer gewissen Zeit eine zweite Untersuchung durchgeführt werden.
• Die Ruptur des Hohlorgans wird gewöhnlich von Reizsymptomen des Peritoneums und dem Fehlen von Darmgeräuschen begleitet. Bei einer primären Untersuchung können diese Symptome fehlen. Bei Dünndarm- und Blasenläsionen sind die Frühsymptome daher manchmal gering, daher sind häufige Wiederholungsuntersuchungen notwendig.
• Ist das Parenchymorgan (Leber, Milz, Niere) geschädigt, kommt es meist zu Blutungen. In dem Schock der unklaren Ätiologie, die nach dem Trauma entstanden ist, wird in erster Linie eine Schädigung der Bauchorgane angenommen. Dies liegt erstens an den anatomischen Merkmalen der Parenchymorgane und deren ausgeprägter Vaskularisierung.
• Bei einer Magenverletzung ist besonders empfindlich auf Schäden, eine volle Blase und eine schwangere Gebärmutter.

Diagnose von Bauchtrauma

In einigen Fällen ist die Diagnose "Magenverletzung" unumstritten (Wundkanal in der Projektion des Abdomens, Hämatom, Ablation der Bauchhöhlenorgane). Um Schäden an inneren Organen auszuschließen, werden objektive (physikalische), instrumentelle und Laboruntersuchungen durchgeführt.

Die Durchführung der Untersuchung und / oder die Anfangsbewertung der Schwere des Opfers sollte gleichzeitig mit Notfall-Intensivbehandlungen durchgeführt werden. Im Detail wird der Zustand erst ausgewertet, wenn alle lebensbedrohlichen Erkrankungen erkannt wurden. Sehr nützlich sind anamnestische Daten von Begleitpersonal oder Zeugen sowie die Ergebnisse der Magensonde und Katheterisierung der Blase.

Die körperliche Untersuchung ist nicht mit einem diagnostischen Minimum für Bauchtrauma. Diagnostische Peritoneallavage, CT und / oder Ultraschall wird empfohlen. Es wurden Diagnosealgorithmen eingerichtet, die die geeignetste Verwendung jeder Methode ermöglichen. Die Wahl wird beeinflusst durch:

• Art des medizinischen Krankenhauses (spezialisiert auf Traumabehandlung oder nicht),
• technische Ausrüstung,
• Die Erfahrung eines behandelnden Arztes.

Es sollte daran erinnert werden, dass jede diagnostische Taktik flexibel und dynamisch sein sollte.

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Anamnese und körperliche Untersuchung

Der primäre Zweck einer Primäruntersuchung ist es, lebensbedrohliche Zustände sofort zu erkennen. Die Ausnahme sind hämodynamisch instabile Opfer. Die dominierende Rolle bei der Untersuchung dieser Kategorie von Opfern besteht darin, das Ausmaß der Verletzungen von Vitalfunktionen und folglich das Ausmaß der Intensivpflege zu bestimmen.

Bei der Anamnese ist es notwendig, Allergien, chirurgische Eingriffe, chronische Pathologie, die Zeit der letzten Mahlzeit, die Umstände des Traumas zu berücksichtigen.

Sie sind wichtig:

• der anatomische Ort der Wunde und die Art des verletzenden Projektils, die Zeit bis zum Einschlag (zusätzliche Daten über die Flugbahn, Position des Körpers),
• Die Entfernung, ab der der Aufprall erfolgte (Fallhöhe usw.). Bei Schussverletzungen ist zu beachten, dass bei einer Naheinstellung mehr kinetische Energie übertragen wird,
• Präklinische Beurteilung der Höhe des Blutverlustes durch Begleitpersonal,
• die anfängliche Ebene des Bewusstseins (auf der Glasgow-Koma-Skala). Beim Transport aus dem präklinischen Stadium ist es notwendig, den Umfang der Betreuung und Reaktion des Opfers auf die Therapie zu bestimmen.

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Zusätzliche kontinuierliche Überwachung

• Das Niveau des Blutdrucks, Herzfrequenz in der Dynamik.
• Körpertemperatur, rektale Temperatur.
• Pulsoximetrie (S _p O ₂ ).
• Einschätzung des Bewusstseinslevels.

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Zusätzliche Diagnose

• Radiographie der Brust und Bauchhöhle, wenn möglich stehend.
• Ultraschall der Bauchhöhle und Hohlraum des kleinen Beckens.
• Gasanalyse von arteriellem und venösem Blut (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), Indikatoren für den Säure-Basen-Haushalt.
• Blutplasma-Laktat-Gehalt, Mangel an Basen als Kriterium für Gewebehypoperfusion.
• Koagulogramm (APTTV, PTI).
• Das Niveau der Glykämie.
• Kreatinin und Reststickstoffgehalt.
• Bestimmung der Blutgruppe.
• Calcium und Magnesium im Blutserum.

Interventionen und zusätzliche Studien (durchgeführt mit hämodynamischer Stabilität des Opfers)

• Laparozentese (diagnostische Peritoneallavage),
• Laparotomie

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Detaillierte Inspektion

Eine detailliertere Untersuchung und eine vollständige Laboruntersuchung, die darauf abzielt, alle Läsionen zu identifizieren und weitere Diagnose- und Behandlungstätigkeiten zu planen, werden in einigen Situationen in Verbindung mit einer Reanimation durchgeführt.

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Körperliche Untersuchung

• Die körperliche Untersuchung ist das wichtigste Instrument für die Diagnose von Bauchtrauma. Mit der richtigen Organisation der Untersuchung und bestimmten Fähigkeiten dauert eine körperliche Untersuchung etwa 5 Minuten. Um die Zeitkosten zu optimieren, ist es aus Sicht der Wichtigkeit für den klinischen Zustand des Patienten empfehlenswert, die Untersuchung sequentiell durchzuführen.
• Atemwege. Bestimmen Sie die Durchgängigkeit, Sicherheit von Schutzreflexen, das Fehlen von Fremdkörpern in der Mundhöhle, Sekretion, Atemwegsschäden.
• Atmen. Vorhandensein oder Fehlen von unabhängiger Atmung. Bestimmen Sie die Häufigkeit der Atmung, eine subjektive Einschätzung der Tiefe und Anstrengung der Inspiration.
• Zirkulation. Das Studium der Blutzirkulation beginnt mit der Beurteilung der Haut, des mentalen Status der betroffenen Haut, der Hauttemperatur und der Fülle der Venen der Extremitäten. Bei Patienten mit hämorrhagischem Schock im mentalen Status sind Veränderungen von Angstzuständen in Koma möglich. Herkömmliche Indizes für Blutdruck, Herzfrequenz, NRF sind von großer Bedeutung, werden jedoch nicht als sehr empfindlich für die Bestimmung des Grades des hämorrhagischen Schocks angesehen (Sauerstoff, CBS, Laktat von Blutplasmadaten werden benötigt).
• Neurologischer Status (neurologisches Defizit). Es ist notwendig, den Grad des neurologischen Defizits (so früh wie möglich vor der Verabreichung von Sedativa oder Analgetika) objektiv zu beurteilen.
• Hautbedeckung (sichtbare Schleimhäute). Es ist sehr wichtig, alles vom Hals bis zu den Zehenspitzen zu untersuchen, da die Wunden sekundär und tertiär sein können und später den Verlauf der Erkrankung und die Vorhersage traumatischer Verletzungen bestimmen.

Daten der klassischen körperlichen Untersuchung

Nach der Erstuntersuchung wird das Physische als integraler Bestandteil der Detailuntersuchung einschließlich Labor- und Instrumentalverfahren durchgeführt. Eine detaillierte Untersuchung kann für den Zeitraum des chirurgischen Eingriffs verzögert werden, der zur endgültigen Beseitigung einer lebensbedrohlichen Verletzung durchgeführt wird.

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Laborforschung

Die Messung von Hämoglobin und Hämatokrit, um den Zustand des Opfers und das Volumen des Blutverlustes unmittelbar nach der Aufnahme zu beurteilen, ist wenig aussagekräftig, jedoch sind die erhaltenen Daten bei fortgesetzter Blutung für die dynamische Beobachtung sehr wichtig.

Eine Leukozytose (mehr als 20 × 10 ⁹ / l) ohne Anzeichen einer Infektion weist auf einen signifikanten Blutverlust oder eine Milzruptur hin (frühes Zeichen).

Eine Erhöhung der Serum-Amylase-Aktivität (spezifischer Test - Pankreas-Amylase) ist ein Zeichen für eine Pankreasschädigung oder Darmruptur, eine Erhöhung der Serum-Aminotransferase-Aktivität ist charakteristisch für Leberschäden.

Instrumentelle Forschung

• Umfrage Radiographie. Parallel zur Infusionstherapie wird eine Übersichtsaufnahme der Bauchhöhle und der Brust durchgeführt. Achten Sie auf die folgenden Zeichen des freien Gases in der Peritonealhöhle und Retroperitonealraum (insbesondere in der Nähe des Zwölffingerdarms), eine hohe Steh Kuppel der Membran, kein Schatten Lendenmuskeln, die Verdrängung der Gasblase des Magens, Darmschlingen veränderte Anordnung, Fremdkörper. Bei Frakturen der unteren Rippen ist eine Schädigung von Leber, Milz, Nieren möglich.
• CT. Die Verwendung von Radiokontraststoffen (intravenös oder oral) erweitert die Möglichkeiten der Methode und ermöglicht die gleichzeitige Darstellung der Parenchym- und Hohlorgane der Bauchhöhle. In Bezug auf die Vorteile der CT bei der Peritoneallavage gibt es noch keinen Konsens, dass die CT ein beschädigtes Organ (eine mögliche Blutungsquelle) und eine Peritoneallavage - Blut in der Bauchhöhle - findet.
• Radiocontrast Studien der Harnwege. Urethrorrhagie, abnormale Position der Prostata oder ihre Beweglichkeit bei der digitalen rektalen Untersuchung, Hämaturie - Anzeichen einer Schädigung der Harnwege oder Genitalien. Urethrographie wird durchgeführt, um Schäden an der Harnröhre zu diagnostizieren. Die intraperitoneale und extraperitoneale Blasenruptur kann mit Hilfe der Zystographie nachgewiesen werden, die radiopake Substanz wird durch den Foley-Katheter injiziert. Nierenschäden und retroperitoneale Hämatome werden mit CT-Untersuchungen des Abdomens diagnostiziert, die für jeden Patienten mit Hämaturie und stabiler Hämodynamik durchgeführt werden. Bei penetrierenden Abdomenwunden wird eine Ausscheidungsurographie vorgeschrieben, mit deren Hilfe der Zustand der Nieren und Harnleiter beurteilt wird. Bei Verdacht auf gleichzeitige TBI sollte die Ausscheidungsurographie bis zur CT des Kopfes verschoben werden.
• Angiographie. Durchführung von hämodynamisch stabilen Opfern zur Diagnose von zusätzlichen Schäden (z. B. Trauma der Brust- und Bauchaorta).

Andere Studien

Diagnostische Peritoneallavage mit Aspiratests im Labor Blut im Aspirat ist ein Zeichen für intraabdominale Blutungen, die eine arterielle Hypotension verursachen können. Der Gehalt an Erythrozyten in Waschwasser, der 100 LLC pro ml entspricht, entspricht 20 ml Blut pro 1 Liter Flüssigkeit und zeigt intraabdominale Blutungen an.

Ultraschall ist eine informativere Methode zur Diagnose von intraabdominellen Blutungen im Vergleich zur Peritoneallavage.

Wenn Blut aus dem Anus freigesetzt wird oder bei einer digitalen rektalen Untersuchung auf dem Handschuh verbleibt, wird eine Rheumatoskopie durchgeführt, um eine Beschädigung des Rektums zu diagnostizieren.

Alle Patienten mit Verdacht auf Bauchverletzung muss installiert und nasogastric Harnkatheter werden (bei gleichzeitiger Verletzung mit einem Schädelbruch Sonde über den Mund gesetzt) in der resultierenden Flüssigkeit Blut - ein Zeichen von Beschädigung der oberen Teile des Verdauungssystems oder den Harnwegen.

Nach dem Protokoll für die Diagnose und Behandlung von geschlossenen Bauchverletzungen (EAST Practice Management Guidelines Arbeitsgruppe, 2001) gelten

A Stufe I

• Die diagnostische Laparotomie wird von allen Opfern mit positiver Peritoneallavage durchgeführt.
• CT wird zur Bewertung von hämodynamisch stabilen Opfern mit fragwürdigen Daten empfohlen, die während der körperlichen Untersuchung erhalten wurden, insbesondere mit der kombinierten Art von Verletzung und ZNS-Trauma. Unter diesen Umständen werden Patienten mit negativen CT-Daten einer dynamischen Beobachtung unterzogen.
• CT ist ein diagnostisches Mittel der Wahl für Opfer mit einem isolierten Trauma der inneren Organe, die sich einer konservativen Therapie unterziehen.
• Bei hämodynamisch stabilen Patienten sind die diagnostische Peritoneallavage und das CT zusätzliche diagnostische Methoden.

In Stufe II

• Ultraschall wird als ein erstes diagnostisches Werkzeug zum Ausschluss von Hämoperitoneum bezeichnet. Bei einem negativen oder unsicheren Sonographieergebnis werden die diagnostische Peritoneallavage und CT als zusätzliche Methoden verschrieben.
• Wenn eine diagnostische Peritonealspülung verwendet wird, sollte die klinische Lösung auf dem Vorhandensein von Blut (10 ml) oder einer mikroskopischen Analyse des Aspirats basieren.
• In hämodynamisch stabilen Patienten mit positiver Peritoneallavage sollte nächster Schritt CT sein, vor allem im Becken Frakturen oder vermuteten Schadens urogenitales Diaphragma oder Pankreas.
• Patienten mit instabiler Hämodynamik wird eine diagnostische Laparotomie verschrieben, bei stabilen Patienten wird Ultraschall eingesetzt. Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit einer positiven Ultraschallantwort wird eine CT durchgeführt, die bei der Auswahl weiterer Taktiken hilft.
• Studien (diagnostische Peritoneallavage, CT, wiederholte Ultraschalluntersuchungen) bei hämodynamisch stabilen Patienten hängen von den Ausgangsergebnissen des Ultraschalls ab.

C Stufe III

• Ziel Diagnostische Tests (Ultraschall, Peritonealspülung, Diagnostik, CT) arbeiten mit Enzephalopathie betroffen, fragwürdigen Daten durch körperliche Untersuchung erhalten, kombiniert Art der Verletzung oder Hämaturie.
• Opfer mit einer "Gürtelverletzung" benötigen eine diagnostische Überwachung und eine gründliche körperliche Untersuchung. Wenn intraperitoneale Flüssigkeit nachgewiesen wird (durch Ultraschall oder CT), werden weitere Taktiken - entweder diagnostische Peritoneallavage oder Laparotomie - bestimmt.
• Die CT wird von allen Opfern mit Verdacht auf Nierenschäden durchgeführt.
• Bei negativem Ultraschall sollte ein CT-Scan für Patienten durchgeführt werden, bei denen ein hohes Risiko einer intraperitonealen Schädigung besteht (z. B. Eine komplexe Extremitätenverletzung, schwere Thoraxverletzung und negative neurologische Symptome).
• Angiographie der inneren Organe wird durchgeführt, um zusätzliche Verletzungen (Trauma der thorakalen und / oder peritonealen Aorta) zu diagnostizieren.

Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Bei allen Verletzungen der Bauchorgane, einschließlich oberflächlicher Verletzungen, ist Vorsicht geboten. Eine spätere Behandlung führt zu einer Zunahme der Behinderung.

Hinweise für die Konsultation anderer Spezialisten

Für eine erfolgreiche Behandlung und Diagnose-Taktik müssen zusammenarbeiten, um Zweige der Reanimation Teams, thorakalen und abdominalen Chirurgie und Diagnoseeinheiten (Ultraschall, CT, der Gefäßchirurgie, endoskopische Operationen).

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Behandlung von Bauchtrauma

Penetrierende Bauchverletzungen (Kugel, Messer, Schussverletzungen, etc.) - eine Indikation für Laparotomie und Revision der Bauchhöhle. Zur diagnostischen Laparotomie sofort beginnen, wenn es zu einem Schock oder Blähungen kommt. In anderen Fällen empfiehlt es sich, zuerst die oben aufgeführten Studien durchzuführen.

Werdende konservative Therapie ist nur bei kleinen Wunden der vorderen Bauchwand möglich, wenn eine Peritonealschädigung unwahrscheinlich ist. Bei Reizsymptomen des Peritoneums (Palpationsschmerz, Muskelverspannungen in der vorderen Bauchwand) und mit dem Verschwinden von Darmgeräuschen ist eine Operation notwendig. Die sicherste Taktik des Leitens - die Revision der Wunde unter örtlicher Betäubung, wenn eine durchdringende Wunde entdeckt wird, geht zu einer diagnostischen Laparotomie unter Vollnarkose. In den meisten Fällen können wir jedoch, wenn die Symptome einer Irritation des Peritoneums nicht vorhanden sind, selbst bei Stichwunden der vorderen Bauchwand, auf Beobachtungen beschränken.

Die Taktik der Behandlung eines stumpfen Bauchtraumas hängt vom klinischen Bild und den Ergebnissen diagnostischer Studien ab. Wenn die Symptome gering sind und der Verdacht einer ernsthaften Schädigung der Bauchorgane bestätigt wird, wird der Patient in ein Krankenhaus eingeliefert, beobachtet und wiederholt Röntgenaufnahmen der Bauchhöhle gemacht. Häufige wiederholte Untersuchungen sollten vom selben Arzt durchgeführt werden.

Indikationen für die diagnostische Laparotomie bei geschlossener Bauchverletzung:

• anhaltende Spannung in den Muskeln der vorderen Bauchwand oder Schmerzen in der Palpation,
• irgendwelche unerklärten Symptome, die bei jeder Untersuchung des Abdomens diagnostiziert wurden,
• Anzeichen von Schock und Blutverlust,
• pathologische Veränderungen an der Brust Röntgen-und Labordaten.

Bei Beckenfrakturen, begleitet von starken Blutungen, ist die Infusionstherapie oft wirkungslos. In diesem Fall wird ein pneumatischer Anti-Schock-Anzug verwendet. Wenn ein Patient mit einem vermuteten Bauchtrauma in einem Anti-Schock-Anzug behandelt wurde, ist es notwendig, Luft aus der Kamera auf dem Bauch für Peritoneallavage oder Ultraschall freizugeben.

Medikamente

Die Hauptkomponenten der Therapie für Opfer mit Bauchtrauma:

• Analgetika (Morphin, Fentanyl). Für eine angemessene Analgesie (wenn keine Kontraindikationen vorhanden sind), empfehlen wir eine epidurale Analgesie,
• Anxiolytika (Benzodiazepine, Galloperidol),
• antibakterielle Medikamente,
• Infusion und Transfusionstherapie.

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Empfehlungen zur Antibiotikatherapie bei Opfern mit penetrierenden Wunden der Bauchhöhle (Arbeitsgruppe EST Practice Management Guidelines)

A Stufe I

Nach den vorliegenden Daten (Daten der Klassen I und II) wird die präoperative Prophylaxe mit antibakteriellen Wirkstoffen mit einem breiten Wirkungsspektrum (für Aerobier und Anaerobier) als Standard für Opfer mit penetrierenden Verletzungen empfohlen.

In Abwesenheit von Schäden an den inneren Organen wird die weitere Verabreichung der Medikamente gestoppt.

In Stufe II

Nach den verfügbaren Daten (Daten der Klassen I und II) wird empfohlen, antibakterielle Medikamente für verschiedene Verletzungen der inneren Organe innerhalb von 24 Stunden prophylaktisch zu verabreichen.

C Stufe III

Es gibt nicht genügend aussagekräftige klinische Studien, um Prinzipien zur Verringerung des Infektionsrisikos bei Patienten mit hämorrhagischem Schock zu entwickeln. Aufgrund des Vasospasmus verändert sich die normale Verteilung von Antibiotika, was ihre Penetration in das Gewebe verringert. Um dieses Problem zu lösen, wird empfohlen, die Dosis eines Antibiotikums 2-3 Mal zu erhöhen, bevor die Blutung gestoppt wird. Wenn die hämodynamische Stabilität erreicht ist, werden antimikrobiell wirkende Mittel mit hoher Aktivität für fakultativ anaerobe Bakterien für einen bestimmten Zeitraum verschrieben, der vom Ausmaß der Kontamination der Wunde abhängt. Zu diesem Zweck werden Aminoglykoside verwendet, die bei Opfern mit schwerem Trauma eine suboptimale Aktivität zeigten, die mit einer veränderten Pharmakokinetik einhergeht.

Miorelaxants werden in Situationen verwendet, in denen während der Sedierung eine Entspannung erforderlich ist, um eine ausreichende Ventilation zu gewährleisten (unter den Medikamenten werden Muskelrelaxantien als nicht-depolarisierende Maßnahme empfohlen).

Immunoprophylaxe. Zusätzlich zu den Seren mit der durchdringenden Natur der Wunde der Bauchhöhle wird die Verwendung von polyvalenten Immunglobulinen empfohlen, um die Langzeitergebnisse der Behandlung zu verbessern.

Andere Gruppen von Medikamenten werden für die symptomatische Therapie verwendet. Es sollte angemerkt werden, dass die Verwendung vieler traditioneller Drogen ihre Wirksamkeit in der Forschung nicht beweist.

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Anästhesie Pflege

Anästhesiemanagement erfolgt nach allen Regeln der Anästhesie mit Sicherheits- und Wirksamkeitskriterien. So ist nötig es zu berücksichtigen, dass sich aus der intraoperativen Einführung des Lachgases wegen der möglichen Dehnung des Darmes besser enthalten wird.

Es wird empfohlen, einen Epiduralkatheter in der erforderlichen Höhe (abhängig von der Höhe des Schadens) für die anschließende adäquate Analgesie in der postoperativen Phase zu etablieren.

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Chirurgische Behandlung von Bauchtrauma

Notfall-Laparotomie

Zusätzlich zu den Aktivitäten, die bei der Vorbereitung von Patienten für Routineoperationen obligatorisch sind, wird eine diagnostische Laparotomie durchgeführt:

• die Installation einer Magensonde und eines permanenten Blasenkatheters,
• parenterale Verabreichung von Antibiotika (bei Verdacht auf Magen- oder Darmtrauma, schwerer Schock, ausgedehnte Schädigung),
• Drainage der Pleurahöhle (mit penetrierenden Wunden und geschlossenem Thoraxtrauma mit Anzeichen von Pneumothorax oder Hämothorax);
• Bereitstellung eines zuverlässigen Gefäßzugangs, einschließlich zur invasiven Kontrolle der Hämodynamik.

Operativer Zugang ist mediane Laparotomie. Die Inzision sollte lang sein und eine schnelle Untersuchung der gesamten Bauchhöhle ermöglichen.

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Methodik

• Schnelle Untersuchung der Bauchhöhle zur Feststellung von Blutungsquellen.
• Vorübergehendes Stoppen der Tamponadenblutung - wenn parenchymatöse Organe geschädigt sind, werden Klammern angelegt - im Falle einer Beschädigung der Hauptarterien, Drücken mit dem Finger - wenn große Venen beschädigt sind.
• Compensation BCC beginnen nach einem vorübergehenden Stop der Blutung. Setzen Sie die Operation fort, die zu weiterem Blutverlust führen kann, ohne dass dies unmöglich ist.
• Beschädigte Gelenkschlaufen werden mit einer Binde umwickelt und an der Bauchdecke entfernt, um eine weitere Infektion der Bauchhöhle mit Darminhalt zu verhindern. Große oder zunehmende retroperitoneale Hämatome müssen geöffnet, eine Quelle identifiziert und die Blutung gestoppt werden.
• Endgültige Hämostase Overlay Gefäßnähte, vaskuläre Ligatur, Vernähen von Wunden, Leberresektion, Resektion oder Entfernung einer Niere, Milz In extremen Fällen kann die Quelle der Blutung und tamponiruyut Relaparotomii durchgeführt.
• Nähen von Wunden oder Resektion von Magen und Darm.
• Waschen der Bauchhöhle mit einer großen Menge isotonischer Kochsalzlösung, wenn sie mit dem Inhalt des Darms kontaminiert war.
• Revision der Bauchhöhle, einschließlich Öffnung der Drüsenbeutel und Untersuchung der Bauchspeicheldrüse. Wenn Blutungen oder Schwellungen festgestellt werden, erfolgt eine Mobilisation und eine vollständige Untersuchung der Bauchspeicheldrüse. Um die Rückwand des Zwölffingerdarms zu untersuchen, wird sie nach Kocher mobilisiert.
• Nachuntersuchung aller geschädigten Organe, Nähte usw., Toilette der Bauchhöhle, ggf. Installation von Drainagen, schichtweises Vernähen der Bauchwandwunde.
• Wenn die Bauchhöhle mit dem Inhalt des Darms kontaminiert war, werden Haut und Unterhaut nicht vernäht.

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Prognose Bauchtrauma

Den Weltdaten zufolge wird das Niveau der Punkte auf der TRISS-Skala als prognostisch angesehen. Gleichzeitig wird die Prognose für penetrierende und geschlossene Läsionen separat berücksichtigt.

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