Sepsis bei Neugeborenen

Neonatale Sepsis - verallgemeinerte Form pyo-inflammatory durch pathogene bakterielle Mikroflora verursachte Infektionen, Pathogenese, von denen mit einer Dysfunktion des Immunsystems (vornehmlich phagozytischen) mit unzureichender Entwicklung der systemischen Entzündungsreaktion (SVR) in Reaktion auf einen primären septischen Fokus assoziiert ist.

Die systemische Entzündungsreaktion - allgemeine biologische Immunocyto- unspezifische Reaktion des Organismus als Reaktion auf die schädlichen endogenen oder exogene Faktoren. Im Falle einer Infektion tritt CBP als Reaktion auf den primären eitrig-entzündlichen Herd auf. Für SVR schnellen Anstieg proinflammatorischer Produkte (meistens) und entzündungshemmende (in geringerem Ausmaß) Zytokine unzulässige Handlung Faktor zu schädigen, die Apoptose und Nekrose induziert, eine schädigende Wirkung auf dem Organismus SVR verursacht.

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Epidemiologie der neonatalen Sepsis

In der häuslichen Literatur gibt es keine zuverlässigen Daten über die Häufigkeit von Infektionen bei Neugeborenen, was weitgehend auf das Fehlen allgemein anerkannter Diagnosekriterien für die Diagnose zurückzuführen ist. Laut ausländischen Daten beträgt die Häufigkeit von septischen Zuständen bei Neugeborenen 0,1-0,8%. Ein besonderes Kontingent von Patienten sind Kinder, die auf Intensivstationen (ICU) leben, sowie Frühgeborene, unter denen die Inzidenz dieser Krankheit im Durchschnitt 14% beträgt.

In der Struktur der neonatalen Mortalität beträgt der septische Zustand im Durchschnitt 4-5 pro 1.000 Lebendgeburten. Die Sterblichkeitsraten von einer Blut Infektion sind auch ziemlich stabil und sind 30-40%.

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Was verursacht Sepsis von Neugeborenen?

Der septische Zustand ist ausschließlich auf die bedingt pathogene Mikroflora zurückzuführen. In einer Anzahl von Fällen, zum Beispiel bei der Immundefizienz eines Neugeborenen, kann eine Blutinfektion ein integraler Bestandteil einer generalisierten gemischten Infektion sein - viral-bakteriell, bakteriell-pilzartig usw.

Die Ursache dieser Krankheit bei Kindern kann mehr als 40 opportunistische Mikroorganismen sein, aber meistens wird die Blutinfektion durch Streptokokken, Staphylokokken, E. Coli, Klebsiella und andere gramnegative Bakterien und Anaerobier verursacht.

Die ätiologische Struktur der neonatalen Sepsis hängt vom Zeitpunkt der Infektion des Fötus und des Neugeborenen ab.

Der frühe (angeborene) neonatale septische Zustand ist meistens auf Gram-positive Kokken von S. Agalacticae zurückzuführen, die zu Streptokokken der Gruppe B gehören.Dieser Erreger kann eine pränatale und intranale Infektion des Fötusverursachen;

Die wahrscheinlichste Ätiologie der frühen neonatalen Sepsis, abhängig vom Zeitpunkt der Infektion des Fötus und des Neugeborenen

Zeitpunkt der Infektion	Wahrscheinlicher Erreger
Vorgeburtliche Periode	S. Agalacticae E. Coli (seltene)
Intranatale Periode	S. Agalacticae E. Coli S. Aureus
Postnatale Periode	S. Aureus et epidermidis E. Coli Klebsiella spp. S. Pyogenes

E. Coli und andere Mitglieder der Familie der intestinalen gramnegativen Bazillen verursachen eine Infektion des Fötus signifikant weniger.

Die neonatale Sepsis im Neugeborenenalter tritt meist postnatal auf. Die hauptsächlichen Pathogene sind E. Coli, S. Aureus und Klebsiella pneumoniae; Streptokokken der Gruppe B sind selten. Erhöht die Bedeutung von Streptokokken der Gruppe A, Pseudomonaden und Enterokokken.

In der Struktur gramnegativer Erreger dieser Krankheit, die etwa 40% beträgt, gab es in den letzten 10 Jahren einige Veränderungen. Die Rolle von Pseudomonas spp. Klebsiella spp. Und Enterobacter spp. In der Regel verursachen diese Erreger bei Intensivpatienten, die sich einer künstlichen Beatmung der Lunge (IVL) und einer parenteralen Ernährung unterziehen, chirurgische Patienten.

Die Ätiologie der postnatalen Morbidität wird maßgeblich durch die Lokalisation des primären septischen Fokus beeinflusst. Zum Beispiel kann die führende Rolle in der Ätiologie der umbilical Art der Infektion durch Staphylokokken und E. Coli gespielt wird, und in der Ätiologie von kutanen und rinokonyunktivalnogo septischen Bedingungen - Staphylokokken und ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Das Spektrum von Pathogenen Infektions nosokomialen Infektion hängt von dem Eingangs-Gate. Wenn zum Beispiel der Katheterisierung septischen Bedingungen der vorherrschende Rolle von Staphylokokken oder gemischter generalisierte Infektion verursacht durch Staphylokokken Assoziation mit Pilzen der Gattung Candida gespielt. Bei abdominalen Krankenhausinfektionen werden Enterobakterien, Anaerobier, oft isoliert.

Die wahrscheinlichsten Erreger der neonatalen Sepsis sind abhängig vom Ort des primären Infektionsherdes

Lokalisierung des primären Fokus	Die wahrscheinlichsten Krankheitserreger
Nabelwunde	S. Aureus und E. Coli epidermidis
Licht	K. Pneumoniae S. Aureus und epidermidis Ps. Aeruginosa (mit mechanischer Beatmung) Acinetobacter spp. (mit mechanischer Belüftung)
Darm	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Bauchhöhle (nach chirurgischen Eingriffen)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. Aeruginosa anaerob
Haut, rhinoconjunctival Bereich	S. Epidermidis und aureus S. Pyogenes und viridans
Oropharynx und Nasopharynx, Mittelohr	S. Epidermidis und aureus S. Pyogenes und viridans E. Coli
Harnwege	E. Coli und andere Arten der Enterobacteriaceae-Familie Enterococcus spp.
Venenbett (nach intravenöser Katheterapplikation)	S. Aureus et epidermidis

Die Ätiologie der generalisierten Infektionen bei immunsupprimierten Patienten (einschließlich eines tief unreifen Neugeborenen) hat auch eine Reihe von Funktionen und hängt von der Art der Immunsuppression (erworbene Immunsystem Dysfunktion, sekundäre Immunschwäche, Drogen Immunsuppression, angeborene, erbliche oder erworbene Neutropenie, primäre Immunschwächen und HIV ). Es ist nicht immer eine Infektion, die sich vor einem solchen Hintergrund entwickelt, sondern gerade die Sepsis von Neugeborenen.

Pathogenese der neonatalen Sepsis

Der Ausgangspunkt der Krankheit ist das Vorhandensein eines primären eitrigen Fokus vor dem Hintergrund des anfänglichen Versagens des antiinfektiösen Schutzes. In dieser Situation führt eine massive mikrobielle Kontamination, die die Möglichkeiten des antimikrobiellen Schutzes übersteigt, zum Durchbruch des infektiösen Ursprungs im systemischen Blutfluss des Patienten (Bakteriämie).

Die wahrscheinlichsten Erreger von generalisierten Infektionen bei Immundefizienz bei Säuglingen

Die Art der Immunschwäche	Die wahrscheinlichsten Krankheitserreger
Sekundäre Immundysfunktionen, einschließlich Dysfunktion bei Gestationsunreife	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. Pyogenes Pilze Art von Candida
Arzneimittel-Immunsuppression	Cytomegalovirus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Pilze der Gattung Aspergillus und Candida
Neutropenie	S. Aureus E. Coli Pilze der Gattung Candida
SPID	Opportunistische Mikroflora (Pilze, Mykobakterien, Cytomegalovirus, etc.)
Primäre Immundefekte	Enterobacterioceae spp. S. Aureus et epidermidis hämolytische Streptokokken der Gruppe A

Bakteriämie, und Antigenämie toxemia lösen eine Kaskade von Schutzsystemen des Körpers - SVR, und aktiviert das Immunsystem Mediator, Proteine, akute Phase der Entzündung, Blutgerinnung und antikoagulierende System kallekriinovuyu-Kinin-System, das Komplementsystem usw. Die systemische Reaktion des Organismus auf eine Infektion Kind brechen in den Blutkreislauf eine wichtige Rolle von neutrophilen Granulozyten gespielt wird, die Angemessenheit der Funktion anderer Zellen und Körpersysteme zu bestimmen. Neutrophilen Granulozyten besitzt hohe Potential Effektor und fast sofort reagiert auf Veränderungen in den Geweben und Zellen des Körpers, in der Lage, schnell den Stoffwechsel in Reaktion auf einen Reiz zu ändern, bis die Entwicklung von „respiratory burst“ und sekretorischer Degranulation mit der Veröffentlichung von bakteriziden Enzymen, Erzeugung toxische Sauerstoffradikale. Diese Zellen synthetisieren nicht nur Entzündungsmediator Komponenten Koagulation und Fibrinolyse Systeme, sondern auch biologisch aktive Substanzen, die das Zellwachstum stimulieren. Neutrophile Granulozyten können mit kaskadenentzündlichen humoralen Systemen des Körpers interagieren. Das Ausmaß der bakteriziden und Zytotoxizität auch hängt stark von der Aktivität von Neutrophilen. Kationische Peptide dieser Zellen ( „Peptidantibiotika“ Defensine) haben germizide, fungizide und antivirale Aktivität.

Darüber hinaus spielen Neutrophile die Rolle von Phagozyten. Die Bedeutung der Phagozytose, die von den Neutrophilen und den Makrophageen durchgeführt wird, unterscheidet sich wesentlich - die echte Phagozytose wird gerade von den Makrophagen verwirklicht. Neutrophile Phagozytose, obwohl sie intensiver als mononukleäre Zellen vor sich geht, wird durch andere biochemische Prozesse verursacht, weil sie ein anderes Problem haben. Die Hauptfunktion von Neutrophilen ist die Initiierung einer Entzündungsreaktion. Biologisch aktive Substanzen, die von neutrophilen Granulozyten sekretiert werden, haben eine proinflammatorische Orientierung; unter ihnen in der chronischen Entzündung Verordnung (IL-6, Gamma-Interferon, transformierendem Wachstumsfaktor Cytokine arbeiten in Bereichen akuter Entzündung (IL-8, IL-1, Tumor-Nekrose-Faktor, Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor und Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) und beteiligt unterscheiden Wachstum). Neutrophile synthetisieren eine Vielzahl von Oberflächenadhäsionsmolekülen, mit denen sie mit Endothelzellen der Gefäße, dem Immunsystem, Geweben und Organen interagieren. Als Folge der Adhäsion verändert sich die Empfindlichkeit der Neutrophilen selbst gegenüber Zytokinen und anderen Mediatoren, wodurch sie adäquat auf Veränderungen in Geweben und Organen reagieren können. Die Zytotoxizität von Neutrophilen ist viel höher als in Killerlymphoidzellen (T-Lymphozyten) und natürlichen Killerzellen (NK-Zellen). Faktoren neutrophilen Zytotoxizität an der Kernstruktur der Zielzellen gerichtet, die strukturellen Elemente des genetischen Systems des Genoms Objekt Zerstörung absorbiert die Faktoren unter Verwendung von Induktion von Apoptose (FIA). Zellen, die einer Apoptose unterliegen, werden zu Objekten der Phagozytose und zerfallen schnell.

Neutrophile phagozytieren Mikroorganismen aktiv, nicht um die Wahrheit ihrer Verdauung Pflege emittieren große Mengen an extrazellulären Raum der FIA, so schnell wie möglich eine Beschädigung des genetischen Apparat von Krankheitserregern zu führen. Die Wirkung der Freisetzung der Inhalte von Neutrophilengranula auf die Entzündungsprozesse ist enorm. Gehalt neutrophilen Granula induziert Thrombozytenaggregation, Ausgabe von Histamin, Serotonin, Proteasen, Derivate von Arachidonsäure, Aktivator, Blutgerinnungs, Komplement, Kinin-System kallekreinovoy, etc .. FIA Neutrophilen destruktive für jede Zelle, weil Ursache Zerstörung von Nukleoproteinkomplexen Genoms.

Somit initiieren Neutrophile unter den Bedingungen des infektiösen Prozesses CBP, beteiligen sich an der Präsentation des Pathogenantigens, um eine spezifische Immunantwort des Organismus zu aktivieren. Bei einer übermäßigen Aktivierung von Neutrophilen ist ihre zytotoxische Wirkung nicht auf fremde Zellen beschränkt, was im Verhältnis zu ihren eigenen Zellen und Körpergeweben steht.

Übermäßiger SVR unterliegt der Hyperaktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems, die normalerweise eine adäquate Reaktion des Körpers auf Stress bereitstellt. Die Aktivierung dieses Systems führt zur Freisetzung von ACTH und einer Erhöhung des Cortisol-Gehalts im Blut. Übermäßige Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems bei septischem Schock, der fulminante Verlauf der Erkrankung führt zu einer unzureichenden Reaktion auf die Freisetzung von ACTH. Damit einhergehend ist die funktionelle Aktivität der Schilddrüse signifikant reduziert, was mit einer Verlangsamung des oxidativen Stoffwechsels einhergeht, die die Anpassungsfähigkeit des Neugeborenen einschränkt. Im schweren septischen Zustand (fulminanter Verlauf, septischer Schock) haben einige Patienten einen Gehalt an somatotropem Hormon (STH). Ein niedriger STH-Gehalt unter basalen Hypercortisolamien fördert die schnelle Entwicklung von nekrotischen Prozessen (STG hemmt den Entzündungsprozess).

Eine weitere Manifestation einer inadäquaten SVR ist eine unkontrollierte Aktivierung des koagulierenden Blutsystems unter Bedingungen zunehmender Fibrinolysedepression, die unweigerlich zu Thrombozytopathie und Koagulopathie des Konsums führt.

Somit SVR durch übermäßige Aktivierung von peripheren Blut-Neutrophilen induziert, die Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems und das hämostatischen Systems zugrunde liegt es die Bildung von Multiorganversagen, die tiefen Homöostase Störungen führt, die manchmal mit dem Leben nicht vereinbar.

Für mononukleäre Zellen sind Neutrophile Helferzellen. Die Hauptaufgabe von Monozyten und Makrophagen ist eine echte Phagozytose mit einer weiteren sorgfältigen Verdauung von neutrophil-dilatierten Partikeln von Zielzellen, Neutrophilen selbst und Entzündungszellen-Dendriten. Die Phagozytose, die von den Makrophagen durchgeführt wird, hilft, die Prozesse der Entzündung und der Heilung der beschädigten Texturen zu ersticken.

Die Bildung einer Mediatorantwort auf eine bakterielle Infektion, die dem CBP-Syndrom zugrunde liegt, ist ein genetisch kontrollierter Prozess, bei dem Zellrezeptoren, die verschiedene Strukturen mikrobiellen Ursprungs erkennen und die Expression von Faktoren unspezifischer Resistenz induzieren, beteiligt sind.

CBP-Syndrom unterliegt progressiven Organfunktionsstörungen, in einigen Fällen erreicht das Ausmaß von Organversagen. Für die Pathogenese des septischen Zustandes sind die rasche Entwicklung der polyorganischen Insuffizienz und tiefe homeostatische Störungen charakteristisch. Eines der Zeichen gestörter Homöostase im Blut Infektion - starken Verbreitung von pathogenen Mikroflora, die Voraussetzungen für die Entstehung neuer Infektionsherd und mehr infektiös Translokation in den systemischen Kreislauf erzeugt. Derzeit populäres Konzept, das die Homöostase Störungen der Exposition gegenüber Blut Endotoxin oder Lipopolysaccharid-Endotoxin-Komplexes von gramnegativen Bakterien verwendet, schnell die oberen Abschnitte des Dünndarms in einer Gewebehypoxie kolonisieren. Endotoxin stärkt CBP signifikant, provoziert Störungen der Homöostase, refraktär gegenüber der Behandlung von Hypotonie. Der Eintritt von Antigenen in den Blutkreislauf führt zur Desorganisation des CBP - Mediatorchaos. Antigenische Überlastung - die Ursache für schwere Immunsuppression in einer Bakteriämie und die Beeinträchtigung der Mikrozirkulation, fördert die Bildung von metastatischen Foci von eitrigen unterstützt SVR toksinemiyu und Antigenämie. Die Störung der SVR ist die Grundlage für die Entwicklung des septischen Schocks.

Symptome der neonatalen Sepsis

Die Symptome der neonatale Sepsis, unabhängig von der Form (oder Septikämie pyosepticemia) gekennzeichnet Schweren allgemeinen Zustand des Neugeborenen. Ausgedrückt Verletzung von Wärmeregulierungs (in Neugeborenen reifen Morfofunktcionalnyj - Fieber, vorzeitig, untergewichtigen Kinder, belastet mit prämorbiden Hintergrund - progressive Hypothermie), Beeinträchtigung der Funktionszustand des zentralen Nervensystems (progressive Depression). Gekennzeichnet durch Schmutz blass oder gräulich Haut mit Ikterus und Blutungen, sclerema Bereichen. Die Marmorierung der Haut äußert sich, Akrozyanose ist möglich. Früh ist da und Gelbsucht baut sich schnell auf. Oft entwickelt sich ein häufiges Ödemsyndrom. Eine Tendenz zur spontanen Blutung ist charakteristisch. Die Gesichtszüge sind oft spitz.

Atmungsinsuffizienz entwickelt sich ohne entzündliche Veränderungen auf dem Röntgenbild, Herzschäden treten oft als eine Art von toxischer Kardiopathie, begleitet von der Entwicklung von akuter Herzinsuffizienz. Gekennzeichnet durch eine Erhöhung der Milz und Leber Größe, Blähungen, ausgedrückt Venennetz auf der vordere Bauchwand, oft beobachtet, Aufstoßen, Erbrechen und Appetitlosigkeit, Funktionsstörungen des Magen-Darm-Trakt bis enteroparesis. Typischerweise ist das Fehlen von Gewichtszunahme, die Bildung von Hypotrophie.

Für Frühgeborenen subakute typischerweise diese Krankheit als Störungen des respiratorischen Syndroms (Dyspnoe mit Perioden Bradypnoe oder Apnoe), Bradykardie reflex Saugen Störungen, Neigung zur Unterkühlung. Die obigen Symptome der neonatalen Sepsis spiegeln unterschiedliche Grade der Entwicklung von multiplem Organversagen wider. Die häufigsten Syndrome des multiplen Organversagens bei Blutinfektionen sowie die für sie typischen Veränderungen, die in Labor- und instrumentellen Untersuchungsmethoden gefunden wurden, sind in der Tabelle aufgeführt.

Primär septischer Herd

Wie oben bemerkt, kann man bei der Untersuchung des klinischen Bildes der Krankheit mit der späten neonatalen Sepsis in den meisten Fällen den primären septischen Herd feststellen.

Nach der Einführung der primären chirurgischen Behandlung der Nabelschnur nahm die Inzidenz von Omphalitis ab; Derzeit treten diese Krankheiten in nicht mehr als einem Drittel der Fälle auf. Vor diesem Hintergrund stieg die Inzidenz von pulmonalen (bis zu 20-25%) und intestinalen septischen Zuständen (nicht weniger als 20%) signifikant an. Andere Lokalisierungen des primären Fokus sind viel seltener und überschreiten nicht 2-6%. In einigen Fällen kann das Eingangstor der Infektion nicht festgestellt werden. Dies gilt insbesondere für Kinder mit einem kleinen Gestationsalter, in denen die Veränderungsprozesse schlecht ausgeprägt sind.

Klinische und Laborkriterien für Organversagen im septischen Zustand (Balk R. Et al., 2001, in Modifikation)

Lokalisierung von Läsionen	Klinische Kriterien	Laborindikatoren
Atmungssystem	Tachypnoe, Orthopnoe, Zyanose, IVL mit oder ohne positivem endexspiratorischem Druck (PEP)	PaO2 <70 mmHg. SaO2 <90%. Veränderungen im Säure-Base-Zustand
Nieren	Oligurie, Anurie, Ödemsyndrom	Erhöhung der Kreatinin- und Harnstoffspiegel
Die Leber	Erhöhte Lebergröße, Gelbsucht	Hyperbilirubinämie (bei Neugeborenen aufgrund einer Zunahme der indirekten Fraktion). Erhöhte ACT, ALT, LDH. Hypoproteinämie
Cardio vaskulären System	Tachykardie, Hypotonie, Erweiterung der Herzgrenzen, eine Tendenz zur Bradykardie, die Notwendigkeit der hämodynamischen Unterstützung	Veränderung des zentralen Venendrucks, pulmonaler Kapillardruck. Reduktion der Auswurffraktion. Verringerte Herzleistung
Hämostase- System	Blutung, Nekrose	Thrombozytopenie. Prothrombinzeitverlängerung oder APTT. Anzeichen von DIC-Syndrom
Gastro Darm- Trakt	Darmparese, Erbrechen, Aufstoßen, Stuhlstörung, Unmöglichkeit der enteralen Ernährung	Dispensary
Endokrines System	Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose der Schilddrüse	Reduktion von Cortisol. Verringerung des Gehalts an Trijodthyronin und Thyroxin bei einer normalen Konzentration von Schilddrüsen-stimulierendem Hormon
Das immune System	Splenomegalie, zufällige Involution des Thymus, nosokomiale Infektion	Leukozytose, Leukopenie, Lymphopenie. Der Neutrophilenindex (NI)> 0,3. Erhöhen Sie den Gehalt an C-reaktivem Protein. Verletzung des Verhältnisses von Subpopulationen von Lymphozyten. Verletzung der Verdauungsfunktion von Phagozyten. Dysimmunglobulinämie
Das Nervensystem	Hemmung oder Erregung von ZNS-Funktionen, Krämpfe	Erhöhung des Proteinspiegels in der Zerebrospinalflüssigkeit mit normaler Zytose. Zunahme des Liquordrucks

Sepsis

Septikämie ist klinisch durch die Entwicklung von Toxikose und Multiorganversagen im Hintergrund des primären eitrigen Entzündungsherds charakterisiert. Für kongenitale frühe Septikämie ist durch das Vorhandensein von isolierten Symptomen der infektiösen Toxikose und Organversagen in Abwesenheit eines primären eitrigen Fokus gekennzeichnet.

Septiccopymie

Die Sepsis ist gekennzeichnet durch die Entwicklung eines oder mehrerer Herde, die die Merkmale des Krankheitsbildes und des Krankheitsverlaufs bestimmen. Unter den metastatischen Herde der neonatalen Sepsis, Meningitis (mehr als die Hälfte der Fälle) nimmt den ersten Platz, die zweite und dritte - Osteomyelitis und abszedierte Pneumonie. Andere Lokalisierung piemicheskih Brennpunkte (Niere und Leber Abszessen, septische Arthritis, Mediastinitis, Panophthalmitis, Phlegmone der Magenwand, Darm und andere.) Sind viel seltener, zusammen nicht, wenn es mehr als 10% aller Fälle von Neugeborenensepsis.

Septischer Schock

Der septische Schock wird laut verschiedenen Autoren bei 10-15% der neonatalen Sepsis mit der gleichen Häufigkeit für Sepsis und Sepsis beobachtet. In 80-85% der Fälle entwickelt sich ein septischer Schock, wenn der septische Zustand durch gramnegative Bazillen verursacht wird. Kokkov Ätiologie der Krankheit führt weniger oft zur Entwicklung von Schock. Die Ausnahme sind Streptokokken der Gruppe B und Enterokokken (70-80%). Die Sterblichkeit in der Entwicklung des septischen Schocks beträgt mehr als 40%.

Das klinische Bild von septischem Schock bei Säuglingen wird durch schnelle und manchmal katastrophale Zunahme der Schwere der Erkrankung voran Hypothermie, blasse Haut, Depression unbedingte Reflexe, Tachykardie und Bradykardie, zunehmende Atemnot ohne infiltrative Veränderungen auf dem Röntgenbild der Lunge gekennzeichnet, von der Injektionsstelle Blutungen, petechiale Ausschlag oder Blutungen mit der Schleimhaut, pastösen oder Gewebeschwellung. Exsicosis möglich vor dem Hintergrund der Schwellung von Geweben und Organen, vor allem parenchymal.

Das charakteristischste Zeichen ist die zunehmende arterielle Hypotension, die auf die Einführung von Adrenomimetika nicht anspricht. Für Schocksyndrom wird auch durch die Entwicklung von disseminierter intravasaler Blutgerinnung (DIC) mit Thrombozytopenie und Verbrauchskoagulopathie, Fibrinolyse Depression gekennzeichnet. Zusammen bildete sich schnell mehrere Nekrose mit Blutungen, einschließlich der Wände des Dünndarms, Nierenrinden Abteilungen des Myokard, Gehirn und anderen Organen, die die Schwere der Erkrankung des Patienten bestimmt.

Der Schock wird von schweren hormonellen Störungen in Form von Hyperkortisolämie, einem Absinken der Konzentration von Schilddrüsenhormonen, Schilddrüsen-stimulierenden und Wachstumshormonen der Hypophyse, Hyperinsulinismus begleitet. Mit Schock gibt es ausgeprägte Verstöße gegen fast alle Kaskadenmechanismen der Homöostase-Regulation, einschließlich der systemischen Mediatorreaktion des Organismus, die den Charakter eines "Mediatorchaos" annehmen.

Der Verlauf und das Ergebnis der neonatalen Sepsis

Sepsis von Neugeborenen wird azyklischen Infektionskrankheiten zugeschrieben; ohne Behandlung oder mit unzureichender Therapie führt der Zustand fast immer zum Tod.

Die Entwicklung eines septischen Schocks zu Beginn der Erkrankung kann zu einem blitzschnellen septischen Zustand mit katastrophaler Verschlechterung des Zustands, multiplem Organversagen und Symptomen des DIC-Syndroms führen. Das letale Ergebnis tritt innerhalb von 3-5 Tagen nach der Krankheit auf. Die Sepsis der Neugeborenen tritt blitzschnell in etwa 15% der Fälle auf, bei den chirurgischen Patientinnen und bei der Infektion des Krankenhausbluts erreicht die Frequenz der Entwicklung dieser Form 20-25%.

In der Formel von Blut während der Erkrankung fulminanten ausgeprägten Neigung zu Leukopenie, eine Verschiebung nach links Leukozyten, Neutrophilen Anstieg Index (NI), absoluter Lymphopenie und Thrombozytopenie, aneozinofiliya, Monozytose. Die aufgeführten Änderungen sind typisch für schwere SVR.

Wenn zu Beginn der Krankheit kein septischer Schock vorliegt oder die Behandlung gestoppt werden konnte, liegt ein akuter Krankheitsverlauf vor, dessen Dauer bis zu 8 Wochen beträgt. Diese Variante des Ablaufes dieser Erkrankung wird in 80% der Fälle beobachtet. Ein letaler Ausgang kann in der 3-4. Woche der Krankheit durch schweres Multiorganversagen auftreten, das mit dem Leben nicht vereinbar ist.

Die Periode der akuten Manifestation der Infektion bis zu 14 Tage, dann kommt reparative Periode, für die der Extinktionskennlinie Symptome von Toxikose, allmähliche Wiederherstellung der funktionellen Aktivität einzelner Organe und Systeme, sanitären Einrichtungen von metastatischen Foci. Konservierte Splenomegalie, Blässe, Labilität des zentralen und autonomen Nervensystem, Kropf Haut und Schleimhäuten, untergewichtig bis Hypotrophie I-III Grad.

Während dieser Periode, die durch eine Abnahme der Widerstandsfähigkeit des Körpers gekennzeichnet ist, besteht ein hohes Risiko einer Superinfektion bakterieller, fungaler oder viraler Ätiologie. Oft die Quelle der Superinfektion - die schnelle Vermehrung der Mikroflora des kindlichen Darms; und möglicherweise nosokomiale Infektion.

Hämatologisches Bild in der akuten Phase des septischen Zustandes: ausgeprägte Leukozytose (seltener - normale Indices oder Leukopenie), Verschiebung der Leukozytenformel nach links, Zunahme von HI. Mögliche Thrombozytopenie, Eosinopenie, Lymphopenie, die Neigung zur Monozytose.

In der Reparationsperiode entwickelt sich eine Anämie mit Umverteilung, milde Monozytose. Neutrophilie in einem Drittel der Fälle wird durch Neutropenie ersetzt. Die Neigung zur Eosinophilie ist charakteristisch. Im peripheren Blut können Basophile und Plasmazellen nachgewiesen werden.

Klassifikation der neonatalen Sepsis

Die allgemein anerkannte klinische Klassifikation der neonatalen Sepsis ist derzeit nicht verfügbar. Die neueste klinische Klassifikation dieser Krankheit in Russland wurde vor mehr als 15 Jahren veröffentlicht und entspricht nicht den modernen Anforderungen. In der Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten X (ICD-10), die den Diagnosecode für die Statistik definiert, wurde die "bakterielle Sepsis des Neugeborenen", Code P36, identifiziert.

Im Gegensatz zur Kodierungsklassifikation müssen bei der Erstellung einer klinischen Klassifikation der Krankheit die Zeit und die Bedingungen des Auftretens einer - vor der Geburt des Kindes nach der Geburt entwickelten - Blutinfektion berücksichtigt werden; Lokalisierung der Eingangstore und / oder primären septischen Fokus, klinische Merkmale der Krankheit. Diese Parameter charakterisieren das ätiologische Spektrum der Erkrankung, das Ausmaß und die Art der therapeutischen, präventiven und antiepidemischen Maßnahmen. Es sind diese Parameter, die bei der Klassifizierung von neonataler Sepsis nützlich sind.

Nach Entwicklungszeit:

• frühes Neugeborenes;
• spätes Neugeborenes.

Durch Lokalisierung des Eingangstors (primär septischer Fokus):

• Nabelschnur;
• Lungenentzündung;
• kutan;
• Rhinopharynx;
• Rhinokonjunktivum;
• otogen;
• urinogenous;
• Bauch;
• Katheterisierung;
• ein anderer. 

Entsprechend der klinischen Form:

• Sepsis; Sepsis.

Durch das Vorhandensein von Symptomen von Multiorganversagen:

• septischer Schock;
• akute Lungeninsuffizienz;
• akute Herzinsuffizienz;
• akute Niereninsuffizienz;
• akuter Darmverschluss;
• akute Nebenniereninsuffizienz;
• Ödem des Gehirns;
• sekundäre Immundysfunktion;

DIC-Syndrom.

Bei einer pränatalen oder intranatalen Infektion des Fötus mit einer klinischen Manifestation der Erkrankung in den ersten 6 Lebenstagen des Kindes ist es üblich, von einer frühen Sepsis von Neugeborenen zu sprechen. Seine Merkmale: intrauterine Infektion, das Fehlen eines primären infektiösen Fokus und die Vorherrschaft der klinischen Form ohne metastatische Pieme Foci (Sepsis).

In der klinischen Manifestation der neonatalen Sepsis am 6.-7. Lebenstag und später ist es üblich, über den späten neonatalen septischen Zustand zu sprechen. Seine Eigenschaft ist eine postnatale Infektion. In diesem Fall ist der primäre Infektionsherd gewöhnlich vorhanden, und die Krankheit tritt in zwei Drittel der Fälle in Form von Septikopieemie auf.

Die obige klinische Klassifikation des neonatalen septischen Zustands ist eng mit dem Spektrum der wahrscheinlichsten Pathogene verbunden, deren Kenntnis für die rationale Wahl der primären antibiotischen Therapie extrem wichtig ist. Das Spektrum möglicher Erreger variiert in Abhängigkeit von der Lage der Eingangstore der Infektion und daher sollte dieser Parameter bei der klinischen Diagnose einer Blutinfektion indiziert sein. Die Lokalisierung des Eingangstors hat eine gewisse epidemiologische Bedeutung und ist wichtig für die Entwicklung von antiepidemischen und präventiven Maßnahmen. Es gibt Nabelschnur-, kutane, otogene, rhinopharyngeale, urogenitale, Katheter-, Lungen-, Bauch- und andere weniger häufige Infektionsarten.

Sepsis ist eine klinische Form der Krankheit, die durch das Vorhandensein von Mikroben und / oder ihrer Toxine im Blutstrom auf dem Hintergrund schwerer Symptome einer infektiösen Toxikose gekennzeichnet ist, jedoch ohne die Bildung von piemischen Foci. Morphologisch und histologisch ist es möglich, Anzeichen einer mikrobiellen Beteiligung und Myelose von parenchymalen Organen zu erkennen.

Sepsis ist eine klinische Form einer Blutvergiftung, die durch die Anwesenheit eines oder mehrerer piemöser, metastasierender, eitrig-entzündlicher Herde gekennzeichnet ist. Kriterium septikopieemii - die gleiche Art von Krankheitserreger, aus den Entzündungsherden und Blut des Patienten isoliert.

Syndrom des Organversagens bestimmen die Schwere und das Ergebnis der Krankheit, erfordern eine bestimmte Behandlung, und daher ist es auch ratsam, sie in einer klinischen Diagnose zu isolieren. Unter ihnen verdient wegen der Schwere der Prognose die besondere Aufmerksamkeit der symptomatische Komplex des septischen (infektiösen-toxischen) Schocks.

Unter septischem Schock versteht man die Entwicklung einer progressiven arteriellen Hypotonie, die nicht mit einer Hypovolämie assoziiert ist, unter Bedingungen einer Infektionskrankheit. Der septische Schock gilt trotz der Bezeichnung nicht als Prädiktor einer Blutvergiftung - der Zustand kann bei anderen schweren Infektionskrankheiten (Peritonitis, Meningitis, Pneumonie, Enterokolitis) auftreten.

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Diagnose der neonatalen Sepsis

Die Diagnose der neonatalen Sepsis besteht aus mehreren Stadien. Vor allem ist es notwendig, eine Diagnose des septischen Zustandes festzustellen oder anzunehmen. Das zweite Stadium ist die ätiologische Diagnose der Krankheit. Die dritte Stufe ist die Bewertung von Verletzungen von Organen und Systemen, Veränderungen der Homöostase.

Die erste Ebene der Diagnose ist am schwierigsten - trotz langjähriger Untersuchung einer Blutinfektion bei pädiatrischen Patienten ist immer noch keine allgemein klinische und Laborkriterien für die Diagnose akzeptiert von den Anforderungen der evidenzbasierten Medizin zu erfüllen. Einer der Gründe dafür ist, dass der Patient keinen primären infektiösen Fokus hat; Es befindet sich im Körper der Mutter oder in der Plazenta. Darüber hinaus ausgesprochene Zeichen SVR Kinder in vielen schweren Infektionskrankheiten haben (respiratory distress syndrome, erbliche Aminoazidurie, etc.) und infektiöser (nekrotisierende Enterokolitis Neugeborenen, Abszesse, Meningitis, etc.) Natur.

Aufgrund des derzeitigen Verständnisses der Diagnose dieser Krankheit muss die Erkrankung bei Neugeborenen für die ersten 6 Lebenstage in Gegenwart einer schweren infektiösen Toxikose und Anzeichen von CBP angenommen werden:

• längeres (mehr als 3 Tage) Fieber (> 37,5 ° С) oder fortschreitende Hypothermie (<36,2 ° С);
• Hyperleukozytose in den ersten 1-2 Tagen des Lebens> 30x10 ⁹, bei 3-6 Tagen des Lebens -> 20x10 ⁹, in Kindern , die älter als 7 Tage des Lebens -> 15x10 ⁹ / L oder Leukopenie <4x10 ⁹ / l NO> 0,2 -0,3, Thrombozytopenie <100 × 10 ⁹ / l;
• Erhöhung des Gehalts an C-reaktivem Protein im Serum von mehr als 6 mg / l;
• Erhöhung des Gehalts an Procalcitonin im Blutserum um mehr als 2 ng / ml;
• eine Zunahme des Gehalts an IL-8 im Serum von mehr als 100 pg / ml.

Das Vorhandensein von mindestens drei der oben aufgeführten Zeichen ist ein guter Grund für die Annahme einer Diagnose einer Blutinfektion und sofortige Ernennung der empirischen antibakteriellen Therapie und die notwendigen therapeutischen Maßnahmen.

Bei Neugeborenen, die älter als 6 Tage alt sind, sollte die Diagnose einer septischen Erkrankung in Gegenwart eines primären infektiösen Entzündungsherds (in Verbindung mit der Umwelt) und mindestens drei der aufgeführten Anzeichen von CBP angenommen werden. Da die Diagnose einer Blutinfektion bisher einen klinischen Status hat, ist es ratsam, diese innerhalb von 5 bis 7 Tagen retrospektiv zu bestätigen oder abzulehnen. Das Fehlen einer Verbindung zwischen den klinischen Symptomen von SVP und der Infektion spricht gegen die Diagnose "neonatale Sepsis" und erfordert eine weitere diagnostische Suche.

Die Diagnose einer septischen Erkrankung wird mit Zuversicht auf die Anwesenheit eines primären infektiösen Entzündungsherds oder metastatischen eitrigen Foci mit einem ebenfalls aus dem Blut isolierten Erreger festgestellt, vorausgesetzt, es gibt mindestens drei Anzeichen von CBP.

Bakteriämie gilt nicht als diagnostisches Zeichen der Krankheit; Dieser Zustand kann bei jeder Infektionskrankheit bakterieller Natur beobachtet werden. Die Etablierung von Bakteriämie ist wichtig für die Bestimmung der Ätiologie und Begründung für eine rationale antibakterielle Behandlung (die zweite Stufe der Diagnose). Zusammen mit dem Studium der Hämokultur umfasst die ätiologische Diagnose der neonatalen Sepsis eine mikrobiologische Untersuchung der primären und metastatischen Herde.

Die mikrobiologische Untersuchung der Loci in Kontakt mit der Umgebung (die Konjunktiva, Schleimhaut der Nasenhöhle und dem Mund, Haut, Urin, Fäkalien) und nicht in der primären eitrige Entzündungsherd beteiligt ist, kann sie nicht zur Herstellung eine ätiologische Diagnose von septischen Bedingungen verwendet werden. Zur gleichen Zeit die mikrobiologische Untersuchung dieser Medien wird gezeigt, um das Ausmaß und die Art der Dysbiose bewerten - eine permanente Satelliten Blutinfektionen aufgrund immunologischer Reaktivität Körper des Patienten verringert (die dritte Stufe der Diagnose). Die oben genannten sind die wichtigsten klinischen, Instrumental- und Labor Eigenschaften von Multiorganversagen, Sepsis Neugeborenen begleitet und bestimmt sein Ergebnis. Die Überwachung dieser Indikatoren ist notwendig für die Organisation einer angemessenen Behandlung von Patienten.

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Differentialdiagnose der neonatalen Sepsis

Differentialdiagnose der neonatalen Sepsis ist mit schweren lokalisierten eitrige Entzündungskrankheiten (Peritonitis, eitrige Mediastinitis, eitrig und nekrotisierende Lungenentzündung, eitrige Meningitis, Abszess hämatogene Osteomyelitis, Neugeborenen nekrotisierende Enterokolitis) erforderlich, auch mit CBP Eigenschaften auftreten. Im Gegensatz dazu wird die Krankheit, die Erkrankung eine solche enge Beziehung zwischen dem Vorhandensein von eitrigen Fokus SVR und ausgeprägte Merkmale gekennzeichnet, und diese Merkmale kurz nach der Neueinstellung Herd Schröpfen. Dennoch sind die Hauptrichtungen und Prinzipien der Behandlung der Antibiotika-Therapie für Infektionen des Blutes und schweren chronischen entzündlichen Erkrankungen bakteriellen Ursprungs identisch.

Sepsis Neugeborene müssen von generali (septischen) Formen von bakteriellen Infektionen durch pathogene Erreger (salmonelloznaya pyosepticemia und Septikämie, verbreitet Tuberkulose, etc.) verursacht unterschieden werden. Die richtige Diagnose dieser Krankheiten bestimmt Art und Umfang der antiepidemischen Maßnahmen, die Verabredung einer spezifischen Antibiotikatherapie. Grundlage der Differentialdiagnostik sind die epidemiologische Anamnese und die Daten der bakteriologischen und serologischen Untersuchung der vom Patienten entnommenen Materialien.

Wenn die Differentialdiagnose dieser Krankheit und angeborene generali Formen von viralen Infektionen (Zytomegalie-Virus, Herpes, Enterovirus, etc.) Bestätigung letztere beweist immunocorrecting und spezifische antivirale Therapie, die Verwendung von Antibiotika zu begrenzen. Zu diesem Zweck wird die Forschung durch die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) Blut, Zerebrospinalflüssigkeit und Urin, Serum-Probe durchgeführt Immunocyto-.

Mit Aspergillose, die Ernennung von Antimykotika, Einschränkung oder Aufhebung von Antibiotika zu rechtfertigen und Taktik immunocorrective Behandlung verfeinern - Sepsis beim Neugeborenen soll von generalisierten Mykosen, insbesondere Candida, viel weniger differenziert werden. Differentialdiagnose basiert auf den Ergebnissen der mikroskopischen und mykologische (Seeding am Mittwoch Saburo) Blutuntersuchungen, Zerebrospinalflüssigkeit, getrennt piemicheskih Herde.

Bei Neugeborenen muss die Sepsis mit einer erblichen Pathologie des Aminosäurestoffwechsels, begleitet von allen Anzeichen von CBP, differenziert werden, ohne dass eine antibiotische Therapie erforderlich ist. Wenn genetische Defekte des Aminosäurestoffwechsels ist eine schnelle Verschlechterung des Kindes kurz nach der Geburt, voran Dyspnoe, pulmonale Herzkrankheiten, ZNS-Depression, Hypothermie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie. Eine Besonderheit der Defektaustausch-Aminosäuren - persistierende intensive metabolische Azidose, ist das Auftreten eines ausgeprägten Geruches beim Patienten möglich. Es ist nicht ausgeschlossen, Bakteriämie, zeigt eine schwere Dysbiose und eine Abnahme der Widerstandskraft des Körpers. Die Hauptmethode der Differentialdiagnose ist ein biochemischer Bluttest (Nachweis der pathologischen Azidose) in Kombination mit nicht-aushärtbarer metabolischer Azidose.

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Behandlung der neonatalen Sepsis

Die Behandlung der neonatalen Sepsis sollte die folgenden gleichzeitigen Aktivitäten umfassen:

1. Ätiologische Therapie - Einfluss auf den Erreger der Krankheit, einschließlich lokaler Behandlung zur Sanierung von primären und metastatischen Herde, systemische antibakterielle Behandlung und Korrektur von Erkrankungen der Biozönose der Haut und der Schleimhäute;
2. Pathogenetische Therapie - die Auswirkungen auf den Körper des Patienten, einschließlich Behandlung zur Korrektur der Verstöße gegen Homöostase, einschließlich Immunreaktionen.

Ätiologische Behandlung der neonatalen Sepsis

Antibakterielle Behandlung ist die Hauptmethode der ätiologischen Behandlung des septischen Zustandes. Bei Verdacht auf eine Sepsis von Neugeborenen werden Antibiotika in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle empirisch verordnet, basierend auf der Annahme des wahrscheinlichsten Spektrums möglicher Infektionsherde bei diesem Patienten.

Allgemeine Bestimmungen für die Auswahl der antibakteriellen Therapie:

1. Die Auswahl der Medikamente zu Beginn der Behandlung (bis die Ätiologie der Erkrankung zu klären) durchgeführt wird, je nach dem Zeitpunkt des Auftretens (angeboren, postnataler), die Auftrittsbedingungen (ambulant erworbenen, Krankenhaus - in einer therapeutischen oder chirurgischen Abteilung, ICU), Standort des primären septischen Fokus.
2. Medikamente der Wahl in der empirischen Therapie gelten als Antibiotika in Form einer Kombination von antibakteriellen Wirkstoffen mit einer bakteriziden Wirkungsweise, die gegen potentiell mögliche Erreger dieser Krankheit wirksam sind (Deeskalationsprinzip). Bei der Klärung der Natur der Mikroflora wird ihre Empfindlichkeit, antibakterielle Behandlung durch den Wechsel des Medikaments, Umstellung auf Monotherapie oder Präparate mit einem engen Wirkungsspektrum korrigiert.
3. Bei der Auswahl von Antibiotika sollten systemische Arzneimittel bevorzugt werden, die die biologischen Barrieren des Körpers durchdringen und eine ausreichende therapeutische Konzentration in Cerebrospinalflüssigkeit, Hirnsubstanz und anderen Geweben (Knochen, Lungen usw.) schaffen.
4. In allen Fällen ist es wünschenswert, die am wenigsten toxischen Antibiotika angesichts der Art des Organschadens zu verschreiben, wobei ein starker Anstieg der Endotoxinkonzentration im Blut vermieden wird, was das Risiko eines Schocks verringert.
5. Bevorzugte Zubereitungen mit der Möglichkeit der intravenösen Verabreichung.

Das Programm der empirischen antibakteriellen Behandlung der neonatalen Sepsis

Eigenschaften des septischen Zustandes	Drogen der Wahl	Alternative Drogen
Früh	Ampicillin + aminoglikozidı	Cephalosporine der dritten Generation + Aminoglycoside
Nabelschnur	Aminopenicilline oder Oxacillin + Aminoglycoside. Cephalosporine der dritten Generation (Ceftriaxon, Cefotaxim) + Aminoglycoside	Carbapenem. Glycopeptide. Linezolid
Haut-, Rhinopharynx	Aminopenicilline + Aminoglycoside. Cephalosporine der zweiten Generation + Aminoglycoside	Glycopeptide. Linezolid
Rhinopharyngeal, otogen	Cephalosporine der dritten Generation (Ceftriaxon, Cefotaxim) + Aminoglycoside	Glycopeptide. Linezolid
Intestinal	Cephalosporine III und IV Generation + Aminoglycoside. Inhibitorgeschützte Aminopenicilline + Aminoglycoside	Carbapeneme. Aminoglykoside
Uruguay	Cephalosporine III und IV Generationen. Aminoglycoside	Carbapeneme
Iatrogener Bauch	Cephalosporine der dritten Generation (Ceftazidim, Cefoperazon / Sulbactam) + Aminoglycoside. Inhibitorgeschützte Carbonsäuren + Aminoglycoside	Carbapenheim Metriken
Gegen Neutropenie	Cephalosporine der dritten Generation + Aminoglycoside. Glycopeptide	Carbapenem. Glycopeptide
Vor dem Hintergrund der medikamenteninduzierten Immunsuppression	Cephalosporine III oder IV + Aminoglykoside. Glycopeptide	Carbapeneme. Linezolid. Inhibitorgeschützte Carboxypenicilline
Iatrogene Katheterisierung, pulmonal (IVL-assoziiert)	Cephalosporine der dritten Generation mit antiglobaler Wirkung + Aminoglykoside. Inhibitorgeschützte Carbonsäuren + Aminoglycoside. Glycopeptide + Aminoglycosamid. Cephalosporine der dritten Generation (Ceftazidim, Cefoperazon / Sulbactam) + Aminoglycoside. Inhibitorgeschützte Carbonsäuren + Aminoglycoside	Carbapenheim Linearid Glikopeptyti. Metriken Lincosamides

Bis heute gibt es kein universelles antimikrobielles Medikament, keine Kombination von Medikamenten oder Therapieschemata, mit der gleichen Wirksamkeit, die jedes Neugeborene heilt. Es gibt nur empfohlene Verfahren zur Auswahl antibakterieller Medikamente. Die rationale Auswahl der Medikamente hängt in jedem Fall von den individuellen Eigenschaften des Patienten, regionalen Daten über die wahrscheinlichsten Erreger, ihrer Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika ab.

Die Beobachtung eines kranken Kindes während der antibakteriellen Behandlung umfasst folgende Parameter:

• Beurteilung der Gesamteffektivität der Antibiotikatherapie;
• Beurteilung der Wirksamkeit der Sanierung von primären und metastatischen Brennpunkten, die Suche nach neu auftretenden eitrigen Brennpunkten;
• Kontrolle der Wirkung einer Antibiotikatherapie auf die Biozönose der wichtigsten Körperstellen und deren Korrektur;
• Kontrolle möglicher toxischer und unerwünschter Wirkungen, deren Vorbeugung und Behandlung.

Antibakterielle Therapie gilt als wirksam, gegen die die Stabilisierung oder Verbesserung des Zustands des Patienten innerhalb von 48 Stunden auftritt.

Es wird eine unwirksame Behandlung in Betracht gezogen, vor deren Hintergrund innerhalb von 48 Stunden die Schwere der Erkrankung und das Organversagen zunimmt; Ineffizienz der Therapie ist die Basis für den Wechsel zu einem alternativen Behandlungsregime.

Bei einer Sepsis von Neugeborenen, die durch eine gramnegative Mikroflora verursacht wird, kann eine wirksame Antibiotikatherapie die Ursache für eine Verschlechterung des Zustands des Patienten aufgrund der Freisetzung von Endotoxin aus den sterbenden Bakterien sein. In dieser Hinsicht sollte bei der Auswahl von Antibiotika bevorzugt werden, dass Medikamente keine signifikante Aufnahme von Endotoxin im Blutkreislauf verursachen. Antibakterielle Behandlung wird vor dem Hintergrund einer ausreichenden Entgiftung, einschließlich Infusionstherapie und intravenösem Immunglobulin, angereichert (Pentaglobin) durchgeführt.

Die Dauer einer erfolgreichen antibakteriellen Therapie beträgt mindestens 3-4 Wochen mit Ausnahme von Aminoglykosiden, wobei die Behandlungsdauer 10 Tage nicht überschreiten sollte. Der Verlauf der Behandlung mit dem gleichen Präparat mit seiner ausreichenden Effektivität kann bis zu 3 Wochen erreichen.

Der Grund für die Annullierung der antibakteriellen Medikamente sollte die primären und sanitäre Einrichtungen piemicheskih Herd, das Fehlen von neuen Metastasen, die Behandlung von akuten Symptomen SVR resistent Gewichtszunahme Normalisierung periphere Leukozyten und Blutplättchen in Betracht gezogen werden.

Vollständige Wiederherstellung der Funktionen von Organen und Systemen, das Verschwinden von Blässe, Splenomegalie und Anämie tritt viel später auf (nicht früher als 4-6 Wochen nach Beginn der Behandlung). Diese klinischen Symptome erfordern nicht die Ernennung von antibakteriellen Arzneimitteln, nur eine restaurative Behandlung ist notwendig.

Angesichts der Notwendigkeit einer längeren intensiven Antibiotikatherapie, die eine signifikante Rolle der Dysbiose in der Pathogenese der neonatalen Sepsis spielt, ist es ratsam, antibakterielle Behandlung mit "Erhaltungstherapie" zu kombinieren. Es umfasst die gleichzeitige Verabreichung von Probiotika (bifidumbakterin, laktobakterin, lineks) und Antimykotika Fluconazol (Diflucan, Forkan) in einer Dosis von 5-7 mg / (kghsut) in 1-Empfang. Die niedrige therapeutische und prophylaktische Effektivität Nystatin, seine extrem niedrige Biofassbarkeit lässt nicht zu, es für die Prophylaxe der Candidose bei den Neugeborenen zu empfehlen. Ketoconazol (Nizoral) für Kinder unter 7 Jahren wird nicht empfohlen.

Neben Probiotika und Antimykotika zur Vorbeugung von Dysbakteriosen ist es wichtig, Hygienemaßnahmen (Hygienebehandlung der Haut und sichtbare Schleimhäute, Baden) und richtige Fütterung zu organisieren. Die absolute Fütterung der Muttermilch (das Stillen, die native Milch aus der Flasche oder die Einführung der Milch durch die Sonde je nach dem Zustand des Kindes) wird absolut gezeigt. In Abwesenheit von menschlicher Milch einer Mischung geeignet zur Säuglingsernährung unter Verwendung von angereichertem Bifidobakterien (fermentierte Milchmischung „Agusha“, „NAS fermentierte“ acidophilen mixture „Baby“). Es sollte daran erinnert werden, dass fermentierte Milchmischungen bei Kindern mit schwerer Azidose häufig zu Aufstoßen führen. In diesem Fall ist es ratsam, eine maßgeschneiderte frische Mischung angereichert mit Präbiotika, laktosearme Molke in bereit zu verwenden ( „Nutrilon Komfort“, „Low-Laktose Nutrilon“, „AL-110“ und anderen.). Bei Frühgeborenen mit Agalaktie verwendet die Mutter speziell angepasste Frühgeborenenmischungen ("Alprem", "Nenatal", "Fresopre" usw.).

Die Sterilisation primärer septischer und pyämischer Herde, auch durch chirurgische Intervention, ist ein obligatorischer Bestandteil der etiotropen Behandlung der neonatalen Sepsis.

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Pathogenetische Behandlung der neonatalen Sepsis

Die pathogenetische Therapie bei neonataler Sepsis umfasst folgende Hauptbereiche:

• Immunokorrektur;
• Entgiftung;
• Wiederherstellung des Wasser- und Elektrolythaushaltes, Säure-Base-Zustand;
• Anti-Schock-Therapie;
• Wiederherstellung der Funktionen der wichtigsten Organe und Systeme des Körpers.

Immunokorrektive Therapie

Das Arsenal der Methoden und Mittel der Immunokorrektur, die gegenwärtig zur Behandlung der neonatalen Sepsis verwendet werden, ist sehr umfangreich. "Aggressive" Methoden umfassen partiellen Austausch Bluttransfusion, Hämosorption und Plasmapherese. Sie werden nur in extrem schweren Fällen einer fulminanten neonatalen Sepsis mit dem entfalteten klinischen Bild eines septischen Schocks und der unmittelbaren Todesgefahr eingesetzt. Diese Verfahren können den Grad der Endotoxinämie verringern, die antigene Belastung immunkompetenter und phagozytischer Blutzellen verringern, den Gehalt an Opsoninen und Immunglobulinen im Blut auffüllen.

Neugeborenen mit Sepsis, durch eine absolute Neutropenie begleitet, sowie mit zunehmendem Neutrophilen Index von mehr als 0,5 wird für die Zwecke immunen Transfusion von Leukozyten oder Aufschlämmung leukoconcentrate die Rate von 20 ml / kg Körpergewicht mit einer Konzentration von Leukozyten 4-5h10 all 12 Stunden Kind zu erreichen , verwendet ⁹ / l peripheres Blut. Diese Behandlungsmethode ist Schlüsselwert von Neutrophilen in der Pathogenese SVR Neugeborenen mit Sepsis gerechtfertigt.

Gegenwärtig werden anstelle von Transfusionen einer Leukozytensuspension zunehmend rekombinante Granulozyten- oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierende Faktoren verschrieben. Die Medikamente werden aus der Berechnung von 5 μg / kg Körpergewicht des Patienten für 5-7 Tage verordnet. Es soll, dass die therapeutische Wirkung in der Leukozytenzahl im peripheren Blut aufgrund einer Zunahme in Erinnerung bleiben, an den 3-4-ten Tag der Behandlung festgelegt wird, in Verbindung mit einem fulminanten Krankheit Transfusions der Leukozyten-Suspension bevorzugt. Vielleicht die kombinierte Verwendung dieser Methoden. Die Verwendung von rekombinantem Granulozytenkolonie-stimulierendem Faktor erhöht signifikant die Überlebensrate von Patienten.

Große Hoffnungen werden auf die Verwendung polyklonaler Antikörperpräparationen gesetzt. In diesem Bereich ist der führende Platz von Immunglobulinen für die intravenöse Verabreichung besetzt. Die Verwendung von Immunglobulinen bei Kindern ist pathogenetisch gerechtfertigt. Die Konzentration von IgM und IgA in der Neugeborenenperiode ist niedrig und steigt erst nach 3 Wochen des Lebens an. Dieser Zustand wird physiologische Hypogammaglobulinämie von Neugeborenen genannt; Bei Frühgeborenen ist die Hypogammaglobulinämie noch ausgeprägter.

Unter den Bedingungen eines ernsthaften infektiösen Prozesses von bakterieller Ätiologie wird die physiologische Hypogammaglobulinämie des Babys stark verschlimmert, was zur Entwicklung eines schweren generalisierten infektiösen Prozesses führen kann. Die gleichzeitige Wirkung von bakterieller Antigenämie und Toxämie verstärkt die Intoxikation und führt zu Störungen der normalen interzellulären Interaktionen in der Immunantwort, die durch das Versagen mehrerer Organe verstärkt werden.

Um die Wirksamkeit der antiinfektiven Therapie bei septischen Zuständen zu maximieren, ist die Kombination einer antibakteriellen Therapie mit intravenösem Immunglobulin am besten geeignet. Bei Säuglingen, insbesondere Frühgeborenen, ist es ratsam, das Medikament auf einen Blutspiegel von mindestens 500-800 mg% zu verabreichen. Die empfohlene Tagesdosis beträgt 500-800 mg / kg Körpergewicht und die Dauer des Verabreichungszyklus beträgt 3-6 Tage. Immunglobulin sollte so schnell wie möglich, unmittelbar nach Feststellung einer infektiösen Diagnose, in ausreichendem Volumen verabreicht werden. Die Ernennung von intravenösem Immunglobulin in der 3-5. Woche der Krankheit ist unwirksam.

Zur intravenösen Anwendung standard Immunglobuline (Ig Zubereitungen normalen Spender) :. Sandoglobinr, alfaglobin, Endobulin C / D4 Intraglobin, Octagam, natives Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung usw. Der Wirkmechanismus und der klinischen Wirkung etwa gleich.

Besonders wirksam sind Präparate von Immunglobulinen, die mit IgM angereichert sind. In Russland sind sie durch ein einziges Medikament vertreten - Pentaglobin (Biotest Pharma, Deutschland). Es enthält 12% IgM (6 mg). Das Vorhandensein von IgM im Pentaglobin (das erste Immunglobulin, das als Reaktion auf eine antigene Stimulation gebildet wurde und Antikörper gegen Endotoxin und kapsuläre Antigene gramnegativer Bakterien trägt) macht das Medikament äußerst wirksam. Darüber hinaus ist IgM besser als andere Ig-Klassen, Fix Komplement, Verbesserung der Opsonisierung (Herstellung von Bakterien für Phagozytose). Die intravenöse Verabreichung von Pentaglobin geht mit einem signifikanten Anstieg der IgM-Spiegel am 3-5. Tag nach der Verabreichung einher.

Entgiftungstherapie, Korrektur von Elektrolytstörungen und Säure-Basen-Zustand

Entgiftung ist ein obligatorischer Bestandteil der pathogenetischen Behandlung akuter neonataler Sepsis. Meistens wird eine intravenöse Tropfinfusion von frisch gefrorenem Plasma und Glucosesalzlösungen durchgeführt. Frisch gefrorenes Plasma versorgt das Kind mit Antithrombin III, dessen Konzentration während der neonatalen Sepsis signifikant abfällt, was die Grundlage für die Depression der Fibrinolyse und die Entwicklung des DIC-Syndroms ist. Bei der Berechnung des Volumens von Infusat Standardempfehlungen verwendet, unter Berücksichtigung der Schwangerschafts-Reife des Alters des Kindes, das Körpergewicht, das Vorhandensein von Austrocknung oder ödematösen Syndrom, Fieber, Erbrechen, Durchfall, die Menge der enteralen Ernährung.

Andere Entgiftungsverfahren (Hämosorption, partielle Bluttransfusion, Plasmapherese) werden strikt nach speziellen Indikationen (Blitzstrom) mit entsprechender technischer Unterstützung eingesetzt.

Die Infusionstherapie ermöglicht das Auffüllen des zirkulierenden Blutvolumens, die Korrektur von Elektrolytstörungen und die Verbesserung der hämorheologischen Eigenschaften des Blutes. Verwenden Sie zu diesem Zweck Rheopolyglucin, Dopamin, Komplamin, Lösungen von Kalium, Calcium, Magnesium.

Zur Korrektur des Säure-Basen-Zustands wurde eine adäquate Sauerstofftherapie nachgewiesen, deren Intensität und Technik vom Zustand des Patienten abhängt (von der Versorgung mit angefeuchtetem und erwärmtem Sauerstoff über die Maske oder den Nasenkatheter bis zum Beatmungsgerät).

In einer Reihe von Fällen (Unmöglichkeit der Fütterung) wird die Infusionstherapie mit der parenteralen Ernährung des Säuglings einschließlich der Aminosäurelösungen im Infusat kombiniert.

Für maximale Energieeinsparung in der akuten Phase der klinischen Manifestationen der Toxikose im septischen Zustand, septischer Schock, ist es ratsam, dass das Kind in der Kuveze bei einer Temperatur von mindestens 30 ° C und einer Luftfeuchtigkeit von mindestens 60% bleibt.

Die Korrektur der Vitalfunktionen erfolgt unter der Monitorsteuerung, die Folgendes beinhaltet:

• Einschätzung der Parameter des Säure-Base-Zustands, pO2;
• Bestimmung der Hämoglobinkonzentration, Hämatokrit;
• Bewertung von Glukose, Kreatinin (Harnstoff), Kalium, Natrium, Kalzium, Magnesium, je nach Indikationen - Bilirubin, Aktivität von Transaminasen und anderen Indikatoren;
• Bewertung des Blutdrucks, Entfernung des Elektrokardiogramms.

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Anti-Schock-Therapie

Der septische Schock - furchtbarste Symptom neonatale Sepsis, Mortalität, in denen mehr als 50%. Hauptkomponenten des Schock pathogenen - intensive SVR mit proinflammatorischen orientiert, in einer späten Phase des Bühne Schocks „Mediator Chaos“ drehen; extreme Spannungs adaptive Antwort des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems, durch die Störung von adaptiven Mechanismen folgen, Symptome schleichende oder offene Nebennierenversagen, Hypothyreose, Hypophysen-Fehlregulation und Entwicklung von DIC bis nesvortyvaemosti Blut aufgrund Thrombozytopathie und Verbrauchskoagulopathie. Ein schwerer Multiorganversagen begleitet immer einen septischen Schock. Die Behandlung von Schock umfasst drei Hauptbereiche:

• intravenöse Immunglobuline (vorzugsweise Immunglobuline, angereichert mit IgM), die es erlauben, die Konzentration im Blut und die Synthese proinflammatorischer Zytokine zu reduzieren;
• die Einführung von niedrigen Dosen von Glukokortikoiden, die es erlauben, die latente Nebenniereninsuffizienz zu stoppen und die Reservefähigkeiten des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Systems zu aktivieren;
• Korrektur der Hämostase, einschließlich täglicher Transfusion von frisch gefrorenem Plasma, Verabreichung von Heparin-Natrium in einer Dosis von 50-100 mg / kg Körpergewicht.

Bei der Behandlung des septischen Schocks, zusätzlich zu den obigen Anweisungen, beinhaltet Unterstützung für die Funktionen der lebenswichtigen Organe und Systeme.

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Prothetische Behandlung der neonatalen Sepsis

Die restaurative Therapie beginnt, wenn die Symptome der infektiösen Toxikose verschwinden. Während dieser Zeit sind Kinder extrem anfällig für Superinfektionen, das Risiko einer Aktivierung der Darmmikroflora und die Entwicklung einer intensiven Dysbiose ist hoch. In diesem Zusammenhang wird viel Aufmerksamkeit auf die Richtigkeit des Hygieneregimes und die Rationalität der Fütterung des Babys gelegt.

In der Erholungsphase ist es ratsam, ein gemeinsames Kind bleibt mit seiner Mutter zu organisieren, um es von anderen Patienten Abteilung zu isolieren, die strikte Einhaltung von Hygieneregimen zu gewährleisten, Korrektur der intestinalen biocenosis Ernennung antimykotische Präparate (falls erforderlich) und ermöglichte das Stillen. Es ist ratsam, metabolische Therapie durchzuführen, die darauf gerichtet ist, oxidative intrazelluläre Prozesse wiederherzustellen und den anabolen Metabolismus aufrechtzuerhalten. Zu diesem Zweck werden Vitaminkomplexe, essentielle Aminosäuren, Enzyme verwendet.

Wenn die Sepsis von Neugeborenen mit einer schweren Beeinträchtigung der Immunität einhergeht, die durch Labortests bestätigt wird, ist eine Immuntherapie indiziert. In der Erholungsphase können, abhängig von der Art der Immunstörungen, Lycopid, Azoxim, Interferone verschrieben werden. Besonderes Augenmerk wird auf die Wiederherstellung der funktionellen Aktivität einzelner Organe und Systeme gelegt.