Strahlentherapie bei Prostatakrebs

Es wird angenommen, dass die langfristigen Ergebnisse der Strahlentherapie bei Prostatakrebs denen einer chirurgischen Behandlung entsprechen und die Lebensqualität nicht beeinträchtigt wird. Seit 1990 wurden die Möglichkeiten der Strahlentherapie durch die Einführung der Kontaktbestrahlung und der volumetrischen Planung erweitert. In den letzten Jahren setzen spezialisierte Zentren zunehmend auf die Modulation der Bestrahlungsintensität.

Vergleichende Studien zur Wirksamkeit einer Strahlentherapie (extern oder Kontakt) und einer Prostatektomie bei lokalisiertem Prostatakrebs liegen noch nicht vor.

Chirurg und Radiologe sind an der Wahl der Behandlungstaktik beteiligt. Das Krankheitsstadium, der Yandex-Gleason-Index, der PSA-Wert, die Lebenserwartung und die Nebenwirkungen der Behandlung sollten berücksichtigt werden. Der Patient sollte umfassend über die Diagnose und die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Die endgültige Entscheidung trifft der Patient. Wie bei der radikalen Prostatektomie gilt der Gleason-Index als wichtigster Prognosefaktor.

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Bestrahlungstechnik bei Prostatakrebs

Die volumetrische Planung der Bestrahlungsfelder erfolgt auf Basis einer CT-Untersuchung in der Bestrahlungsposition des Patienten. Es wird ein klinisches Volumen (Tumorvolumen) zugewiesen, das zusammen mit dem umgebenden gesunden Gewebe das therapeutische Volumen bildet. Lamellenkollimatoren formen das Bestrahlungsfeld automatisch. Die Visualisierung der Bestrahlungsfelder ermöglicht einen Echtzeitvergleich der tatsächlichen mit den simulierten Feldern sowie die Korrektur von Abweichungen über 5 mm. Die volumetrische Planung hilft, die Dosis und damit die Wirksamkeit der Bestrahlung zu erhöhen, ohne das Komplikationsrisiko zu erhöhen. Die Modulation der Bestrahlungsintensität ist an einem Linearbeschleuniger möglich, der mit einem modernen Lamellenkollimator und einem speziellen Programm ausgestattet ist: Durch die Bewegung der Kollimatorklappen wird die Dosis gleichmäßig im Bestrahlungsfeld verteilt, wodurch konkave Isodosenkurven entstehen. Die Strahlentherapie (unabhängig von der Technik) wird von einem Radiologen, einem Dosimetriker, einem Physikingenieur und einem Programmierer geplant und durchgeführt.

Strahlentherapie bei Prostatakrebs T _1-2c N ₀ M ₀

Bei Patienten mit geringem onkologischen Risiko T _{1-2b (} Gleason-Index kleiner als 6, PSA-Wert kleiner als 10 ng/ml) beträgt die Dosis für die externe Bestrahlung 70-72 Gy, eine Erhöhung verbessert die Ergebnisse nicht.

Bei mäßigem Risiko (T _2b, PSA-Wert 10 - 20 ng/ml oder Gleason-Score 7) verbessert eine Dosiserhöhung auf 76 - 81 Gy das 5-Jahres-rückfallfreie Überleben signifikant, ohne schwere späte Strahlenreaktionen hervorzurufen. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass eine Erhöhung der Strahlendosis in der Gruppe mit mittlerem Risiko gerechtfertigt ist. In einer Studie wurde die Wirkung von 70 und 78 Gy (mit konventioneller bzw. volumetrischer Planung) bei 305 Patienten mit T _1-3- Tumoren und einem PSA-Wert über 10 ng/ml verglichen. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 40 Monaten betrug das 5-Jahres-rückfallfreie Überleben 48 bzw. 75 %. Eine andere Studie schloss 393 Patienten mit T _1b-2b- Tumoren ein (in 15 % der Fälle war der Gleason-Score kleiner als 6, der PSA-Wert kleiner als 15 ng/ml). In der ersten Gruppe erhielten die Patienten eine Protonenbestrahlung der Prostata mit einer Dosis von 19,8 Isogy, gefolgt von einer Bestrahlung eines größeren Drüsenvolumens mit einer Dosis von 50,4 Gy. In der zweiten Gruppe wurde die Protonenbestrahlungsdosis auf 28,8 Isogy erhöht. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren war das 5-Jahres-rückfallfreie Überleben in der ersten Gruppe signifikant höher als in der zweiten. Die optimale Dosis ist noch nicht bekannt, für die Praxis kann jedoch eine Dosis von 78 Gy empfohlen werden.

In der Hochrisikogruppe (T2c _, Gleason-Score über 7 oder PSA-Wert über 20 ng/ml) erhöht eine Erhöhung der Strahlendosis das rezidivfreie Überleben, verhindert aber keine Rezidive außerhalb des Beckens. Einer randomisierten Studie mit 206 Patienten (PSA-Wert 10–40 ng/ml, Gleason-Score von mindestens 7 oder Tumorausdehnung über die Kapsel hinaus; mediane Nachbeobachtungszeit 4,5 Jahre) zufolge erhöht eine zusätzliche Hormontherapie zur Strahlentherapie mit volumetrischer Planung über 6 Monate das Überleben signifikant, verringert das Risiko eines tumorbedingten Todes und verlängert die Zeit bis zum Beginn der Hormontherapie.

Adjuvante Strahlentherapie bei Prostatakrebs _T3

Die adjuvante Strahlentherapie ist bei Patienten mit Hinweisen auf eine extrakapsuläre Invasion oder positiven Resektionsrändern erfolgreicher als bei Patienten mit einer Invasion der Samenbläschen oder Lymphknotenmetastasen. Wenn der Tumor über die Prostatakapsel hinausragt (pT3), beträgt das Risiko eines lokalen Rezidivs 10–50 %. Wie bereits erwähnt, hängt das Risiko vom PSA-Wert, dem Gleason-Score und dem Vorhandensein von Tumorzellen am Resektionsrand ab. Die adjuvante Strahlentherapie wird gut vertragen: Schwere Harnwegskomplikationen können in 3,5 % der Fälle auftreten; Harninkontinenz und Strikturen in der Anastomosenzone treten nicht häufiger auf als ohne Bestrahlung. Das fünfjährige rezidivfreie Überleben beträgt 12,2 % (in der Kontrollgruppe 51,8 %).

Liegt der PSA-Wert 1 Monat nach der Operation unter 0,1 ng/ml und wird eine Kapsel- oder Samenblaseninvasion festgestellt (pT ₃ N ₀ ), befinden sich Tumorzellen am Resektionsrand, ist eine adjuvante Strahlentherapie angezeigt. Sie wird unmittelbar nach Normalisierung des Wasserlassens und der Wundheilung (nach 3–4 Wochen) begonnen. Eine weitere Möglichkeit ist die dynamische Beobachtung in Kombination mit Bestrahlung (bei einem PSA-Wert über 0,5 ng/ml). Denn bei einem PSA-Wert über 1 ng/ml nimmt die Wirksamkeit der Strahlentherapie deutlich ab. Die Strahlendosis im Bett der entfernten Prostata sollte mindestens 64 Gy betragen. Die Strahlentherapie wird in der Regel unmittelbar nach der Operation durchgeführt.

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Strahlentherapie für Tumoren T _3-4 N ₀ M ₀ und T _1-4 N ₁ M ₀

Leider werden solche Tumoren trotz der erfolgreichen Frühdiagnose in Russland häufiger beobachtet als in Industrieländern. Aufgrund des hohen Risikos einer Mikrometastasierung sollte das Bestrahlungsfeld nicht nur vergrößerte (N ₁ ), sondern auch äußerlich unveränderte Beckenlymphknoten (N ₀ ) umfassen. Die isolierte Anwendung einer Strahlentherapie ist in solchen Fällen wirkungslos. Aufgrund der Hormonabhängigkeit des Prostatakrebses wird sie daher mit einer Hormontherapie kombiniert.

Zahlreiche Studien bestätigen die Vorteile der Kombinationstherapie: eine Verringerung des Risikos einer Fernmetastasierung (durch die Zerstörung von Mikrometastasen), eine verstärkte Wirkung auf den Primärtumor – eine potentielle Quelle neuer Metastasen (durch Erhöhung der Apoptose vor dem Hintergrund der Bestrahlung).

Prophylaktische Bestrahlung der Beckenlymphknoten

Metastasen in den Beckenlymphknoten verschlechtern die Prognose, randomisierte Studien aus den 1970er und 1980er Jahren bestätigten jedoch nicht die Wirksamkeit ihrer prophylaktischen Bestrahlung. Die Strahlenexposition der Lymphknoten beeinflusst weder das lokale Rezidivrisiko noch das Überleben. Partin-Nomogramme und eine spezielle Formel ermöglichen die Beurteilung des Metastasierungsrisikos in den Lymphknoten.

Metastasierungsrisiko (%) = 2/3 PSA + (Gleason-Score 6) x 10.

Eine Lymphknotenbiopsie kann auch während einer Laparoskopie oder Laparotomie durchgeführt werden.

Modulation der Bestrahlungsintensität

Durch Intensitätsmodulation der Strahlung kann die Dosis bei gleichmäßiger Verteilung im Tumor auf 80 Gy erhöht werden, ohne gesundes Gewebe zusätzlich zu schädigen. Das Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in New York verfügt über die größte Erfahrung mit der Anwendung der Modulation: In den Jahren 1996 bis 2001 erhielten 772 Patienten eine Strahlentherapie mit einer Dosis von 81 bis 86,4 Gy. Bei einer mittleren Beobachtungszeit von 2 Jahren (6 bis 60 Monaten) lag das Risiko für die Entwicklung einer mittelschweren Strahlenproktitis bei 4 % und das für eine Blasenentzündung bei 15 %. Das dreijährige rezidivfreie Überleben in der Niedrig-, Mittel- und Hochrisikogruppe betrug 92, 86 bzw. 81 %. Mit dieser Methode können die Strahlungsfraktionen erhöht und dadurch die Behandlungszeit verkürzt werden (beispielsweise werden 70 Gy in 28 Fraktionen zu je 2,5 Gy über 5,5 Wochen abgegeben).

Komplikationen der Strahlentherapie bei Prostatakrebs

Die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen nach der Bestrahlung hängt von der gewählten Dosis, der Bestrahlungstechnik, dem Volumen des bestrahlten Gewebes und der Strahlenempfindlichkeit des gesunden Gewebes ab. Akute Nebenwirkungen (während einer dreimonatigen Bestrahlung) und späte Strahlenkomplikationen (einen Monat bis ein Jahr nach der Bestrahlung) werden in der Regel beobachtet. Akute Reaktionen (Proktitis, Durchfall, Blutungen, Dysurie) verschwinden innerhalb von 2–6 Wochen nach Bestrahlungsende.

Vor einer Bestrahlung werden die Patienten stets über das Risiko strahlenbedingter Spätkomplikationen der Harnwege und des Magen-Darm-Trakts (GIT) sowie über erektile Dysfunktion informiert. In der von 1987 bis 1995 durchgeführten Studie der Europäischen Organisation für Tumorforschung und -behandlung (EORTT) erhielten 415 Patienten (90 % mit T3-4-Tumoren ₎ eine Strahlentherapie mit 70 Gy; Spätkomplikationen wurden bei 377 Patienten (91 %) festgestellt. Mäßige Komplikationen (Veränderungen der Harnwege und des Magen-Darm-Trakts, Lymphostase in den unteren Extremitäten) wurden bei 86 Patienten (23 %) festgestellt: bei 72 Patienten waren sie mittelschwer, bei 10 Patienten schwer und bei 4 Patienten (1 %) verliefen sie tödlich. Insgesamt waren schwere Spätkomplikationen trotz der berichteten tödlichen Ausgänge selten und traten bei weniger als 5 % der Patienten auf.

Laut einer Patientenbefragung führt eine Strahlentherapie mit volumetrischer Planung und Intensitätsmodulation seltener zu Impotenz als eine Operation. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse ergab, dass die Wahrscheinlichkeit, ein Jahr nach externer Strahlentherapie, kavernöser Prostatektomie und Standardoperation eine Erektion aufrechtzuerhalten, 55 %, 34 % bzw. 25 % beträgt. Bei der Analyse von Studien mit einem Nachbeobachtungszeitraum von mehr als zwei Jahren sanken diese Zahlen auf 52 %, 25 % bzw. 25 %, d. h. der Abstand zwischen Strahlentherapie und Operation hat sich vergrößert.

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