Strahlentherapie von Prostatakrebs
Zuletzt überprüft: 23.04.2024
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Es wird angenommen, dass die langfristigen Ergebnisse der Strahlentherapie für Prostatakrebs die gleichen sind wie bei der chirurgischen Behandlung, und die Lebensqualität leidet darunter nicht. Seit 1990 wurden die Möglichkeiten der Strahlentherapie durch die Einführung von Kontaktbestrahlungstechniken und volumetrischer Planung erweitert. In den letzten Jahren wurde die Intensitätsmodulation zunehmend in spezialisierten Zentren eingesetzt.
Vergleichsstudien über die Wirksamkeit von Strahlentherapie (Remote oder Kontakt) und Prostatektomie für lokalisierten Prostatakrebs wurden bisher nicht erhalten.
Der Chirurg und der Radiologe sind an der Wahl der Behandlungstaktik beteiligt. Es sollte das Stadium der Krankheit, Yandex Gleason, PSA-Niveau, Lebenserwartung und die Nebenwirkungen der Behandlung berücksichtigen. Der Patient sollte über alle Informationen über die Diagnose und die Möglichkeiten der Behandlung informiert werden, die endgültige Entscheidung trifft der Patient. Wie bei der radikalen Prostatektomie wird der Gleason-Index als der wichtigste prognostische Faktor angesehen.
[Methode der Bestrahlung von Prostatakrebs
Die volumetrische Planung von Bestrahlungsfeldern wird auf der Grundlage der CT durchgeführt, die in der Position durchgeführt wird, in der der Patient bestrahlt wird. Isolieren Sie das klinische Volumen (das Volumen des Tumors), das zusammen mit den umgebenden gesunden Geweben das therapeutische Volumen ausmacht. Mehrblättrige Kollimatoren befestigen automatisch die gewünschte Form am Bestrahlungsfeld. Die Visualisierung von Bestrahlungsfeldern ermöglicht den Echtzeitvergleich von Istfeldern mit Simulationsfeldern und die Korrektur von Abweichungen über 5 mm. Volumetrische Planung hilft, die Dosis und dementsprechend die Wirksamkeit der Bestrahlung zu erhöhen, ohne das Risiko von Komplikationen zu erhöhen. Intensitätsmodulation Strahlung kann ein Linearbeschleuniger mit modernen Lamellenkollimator und einem speziellen Programm ausgerüstet: die Bewegung der Blendenklappen verteilt die Dosis des Bestrahlungsfeldes, eine konkave Isodosenkurven erzeugen. Die Strahlentherapie (unabhängig von der Technik) wird von einem Radiologen, einem Dosimeter, einem Physikingenieur und einem Programmierer geplant und durchgeführt.
Strahlentherapie bei Prostatakrebs T 1-2c N 0 M 0
Bei Patienten mit geringem onkologischem Risiko beträgt der T 1-2b Gleason-Index weniger als 6, der PSA- Wert weniger als 10 ng / ml) bei einer Expositionsdosis von 70 bis 72 Gy, dessen Erhöhung die Ergebnisse nicht verbessert.
Bei moderatem Risiko (T 2b, PSA - 10-20 ng / ml oder Gleason - Score - 7) Erhöhung der Dosis auf 76-81 Gy signifikant verbessert 5-Jahr krankheitsfreie Überleben , ohne dass schwere Strahlenspätreaktionen. Randomisierte Studien haben gezeigt, dass in einer moderaten Risikogruppe eine Erhöhung der Strahlendosis gerechtfertigt ist. In einer Studie wurden bei 305 Patienten mit T- 1- Tumoren und einem PSA-Wert von mehr als 10 ng / ml die Dosisraten von 70 und 78 Gy (in konventioneller und volumetrischer Planung) verglichen . Nach einer mittleren Beobachtungszeit von 40 Monaten 5-Jahres - krankheitsfreie Überlebensraten waren 48 und 75%, In einer weiteren Studie wurde 393 Patienten mit Tumoren, T 1b-2b (15% der Fälle Gleason Score betrug weniger als 6, PSA - Werte - weniger als 15 ng / ml ). Die erste Gruppe von Patienten wurde ein Protonenstrahl - Prostata - Bestrahlung mit einer Dosis von 19,8 izoGr durch Bestrahlung größeres Volumen der Prostata in einer Dosis von 50,4 Gy gefolgt. In der zweiten Gruppe wurde die Bestrahlungsdosis mit einem Protonenstrahl auf 28,8 isoGr erhöht. Mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren war das 5-Jahres-krankheitsfreie Überleben in der ersten Gruppe signifikant höher als in der zweiten Gruppe. Die optimale Dosis wurde noch nicht bestimmt, aber für die tägliche Praxis ist es möglich, eine Dosis von 78 Gy zu empfehlen.
In der Hochrisikogruppe (T 2c, Index Gleason größer als 7 oder einem PSA - Spiegel von 20 ng / ml) Anstieg in der Strahlungsdosis erhöht das krankheitsfreie Überleben, aber keinen Rückfall außerhalb des Beckens verhindern. Gemäß der randomisierten Studie von 206 Patienten (PSA - Gehalt von 10-40 ng / ml, Gleason - Index - nicht weniger als 7 oder von der Kapsel verläßt Tumor; mediane Beobachtungszeit - 4,5 Jahre), Anschluss für 6 Monate auf einer Hormontherapie mit Strahlentherapie Die volumetrische Planung verbessert das Überleben signifikant, verringert das Risiko eines Todes durch einen Tumor und verlängert die Zeit vor Beginn der Hormontherapie.
Adjuvante Strahlentherapie von Prostatakrebs T 3
Die Anwendung der adjuvanten Strahlentherapie ist bei Patienten mit Zeichen einer extrakapsulären Keimung oder mit einem positiven chirurgischen Rand besser als bei Patienten mit einer Invasion von Samenbläschen oder lymphogener Metastasierung. Wenn der Tumor über die Prostatakapsel (pT3) hinausgeht, erreicht das Risiko eines lokalen Rezidivs 10-50%. Wie oben erwähnt, hängt das Risiko von der Höhe des PSA, dem Gleason-Index und dem Vorhandensein von Tumorzellen am Rand der Resektion ab. Patienten tolerieren die adjuvante Strahlentherapie gut: In 3,5% der Fälle ist das Auftreten schwerer Komplikationen aus dem Harntrakt möglich; Harninkontinenz und Striktur in der Zone der Anastomose treten nicht häufiger auf als ohne Bestrahlung. Fünf-Jahres-Rezidiv-freie Überlebensrate beträgt 12,2% (in der Kontrollgruppe - 51,8%).
Wenn nach 1 Monat nach der Operation PSA - Spiegel unter 0,1 ng / ml und detektiert die Keimung Kapseln oder Samenbläschen (pT 3 N 0 ), die Tumorzellen in der Resektionsrand dargestellt adjuvante Strahlentherapie. Es beginnt unmittelbar nach der Normalisierung des Wasserlassens und der Wundheilung (nach 3-4 Wochen). Eine weitere Option ist die dynamische Beobachtung in Kombination mit Bestrahlung (bei einem PSA-Wert von mehr als 0,5 ng / ml). Da der PCA-Gehalt mehr als 1 ng / ml beträgt, nimmt die Wirksamkeit der Strahlentherapie signifikant ab. Die Strahlendosis zum Bett der entfernten Prostata sollte mindestens 64 Gy betragen. In der Regel wird die Strahlentherapie unmittelbar nach der Operation durchgeführt.
Strahlentherapie für Tumoren T 3-4 N 0 M 0 und T 1-4 N 1 M 0
Leider werden solche Tumore trotz der Erfolge der frühen Diagnose häufiger in Russland beobachtet als in den entwickelten Ländern. Angesichts des hohen Mikrometastasierungsrisikos sollten nicht nur erhöhte (N 1 ), sondern auch äußerlich unveränderte Beckenlymphknoten (N 0 ) in das Bestrahlungsfeld einbezogen werden . Die isolierte Anwendung der Strahlentherapie ist in solchen Fällen unwirksam, und unter Berücksichtigung der hormonabhängigen Natur von PCa wird sie mit einer Hormontherapie kombiniert.
Eine Reihe von Studien bestätigt den Vorteil der kombinierten Behandlung: Verringerung des Risikos von Fernmetastasen (aufgrund der Zerstörung von Mikrometastasen), Erhöhung der Wirkung auf den Primärtumor - eine mögliche Quelle für neue Metastasen (durch die Apoptose im Hintergrund der Bestrahlung zu verbessern).
Präventive Bestrahlung von Beckenlymphknoten
Eine Metastasierung in den Beckenlymphknoten verschlechtert die Prognose, randomisierte Studien in den 1970er und 1980er Jahren bestätigen jedoch nicht die Wirksamkeit ihrer präventiven Bestrahlung. Die Strahlenexposition gegenüber Lymphknoten hat keinen Einfluss auf das Risiko eines lokalen Wiederauftretens und Überlebens. Um das Risiko von Metastasen in den Lymphknoten zu beurteilen, erlauben Partins Nomogramme und eine spezielle Formel;
Risiko von Metastasen (%) = 2/3 PSA + (Gleason-Index 6) x 10.
Lymphknotenbiopsie während der Laparoskopie oder Laparotomie ist ebenfalls möglich.
Modulation der Strahlungsintensität
Die Modulation der Bestrahlungsintensität ermöglicht es, die Dosis auf 80 Gy mit einer gleichmäßigen Verteilung im Tumor und ohne zusätzlichen Schaden an gesundem Gewebe zu erhöhen. Die größte Erfahrung im Bereich der Modulation ist das Sloan-Kettering Cancer Center in New York: 1996-2001 772 Patienten erhielten eine Strahlentherapie in einer Dosis von 81-86,4 Gy. Bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren (6-60 Monate) betrug das Risiko, eine mäßige Strahlentherapie zu entwickeln, 4%, Zystitis 15%; Drei-Jahres-rezidivfreie Überleben bei niedrigem, mittlerem und hohen Risiko - bzw. 92, 86 und 81%, wobei das Verfahren ermöglichen, den Anteil der Strahlung zu erhöhen, wodurch die Behandlungszeit verringert wird (zum Beispiel 70 Gy werden durch 28-Fraktionen von 2,5 Gy in 5,5 Wochen geliefert) .
Komplikationen der Strahlentherapie bei Prostatakrebs
Die Wahrscheinlichkeit der Nachbestrahlungs Komplikationen hängt von der gewählten Dosis Bestrahlungstechnik, das Volumen des bestrahlten Gewebes, und die Toleranz (radiosensitivity) zur Bestrahlung von gesundem Gewebe unterzogen wird, markiert normalerweise scharfe Nebenreaktionen (während einer dreimonatigen Belichtung) und späte Strahlenkomplikationen (über einen Zeitraum von 1 Monat, die vor dem Jahr nach der Exposition). Akute Reaktionen (Proktitis, Diarrhoe, Blutungen, Dysurie) treten innerhalb von 2-6 Wochen nach dem Ende der Bestrahlung auf.
Vor Beginn der Bestrahlung erforderlich Patienten das Risiko von Strahlenspätkomplikationen in den Harnwegen zu berichten und den Magen - Darm - Trakt (GIT), sowie der erektilen Dysfunktion. In 1987-1995 verbrachte In einem Test der Europäischen Organisation für Forschung und Behandlung von Tumoren (EOKTS), 415 Patienten (90% von ihnen - mit Tumoren von T. 3-4 ) wurde in der Strahlentherapie in einer Dosis von 70 Gy erhalten; Spätkomplikationen wurden bei 377 Patienten (91%) beobachtet. Komplikationen moderater Schwere (Veränderungen in den Harnwegen und im Gastrointestinaltrakt; Lymphostase in den unteren Gliedmaßen) in 86 Patienten beobachtet wurden (23%) bei 72 Patienten waren moderat und 10 - schwer und 4 Patienten (1%) - fatal. Im Allgemeinen waren schwere Spätkomplikationen trotz dieser Todesfälle selten - weniger als 5% der Patienten.
Laut der Umfrage der Patienten, Strahlentherapie mit volumetrischen Planung und Modulation der Intensität weniger wahrscheinlich, Impotenz als chirurgische Behandlung zu verursachen. Eine aktuelle Meta-Analyse zeigte, dass die Wahrscheinlichkeit, ein Aufrichten ein Jahr nach dem perkutanen Strahlentherapie zu halten, Prostatektomie mit Erhaltung der kavernösen Nerven und Standardbetrieb ist jeweils 55, 34 und 25%, bei der Analyse von Studien mit Follow-up, diese Zahlen mehr als zwei Jahre sanken auf 52, 25 bzw. 25%, d.h. Die Lücke zwischen Strahlentherapie und Operation hat zugenommen.