Zerebrale Adipositas: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Folgende Formen der zerebralen Adipositas werden beobachtet: Itsenko-Cushing-Krankheit, Adiposogenitale Dystrophie, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl-Syndrom, Morgagni-Steward-Morel-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Kleine-Levin-Syndrom, Alstrom-Halgren-Syndrom, Edwards-Syndrom, Barraquer-Siemens-Lipodystrophie, Dercum-Syndrom, Madelung-Syndrom, Mischformen der Adipositas.

Mischform der zerebralen Adipositas (eine der häufigsten klinischen Formen)

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Ursachen für zerebrale Fettleibigkeit

Ursachen für zerebrale Adipositas können sein:

1. Pathologie des Hypothalamus infolge von Tumor-, Entzündungs-, posttraumatischen Schäden und erhöhtem Hirndruck;
2. Störung der hypothalamischen Kontrolle über die Hypophysenfunktionen, wie sie beim Syndrom der „leeren“ Sella turcica auftritt;
3. konstitutioneller biochemischer Defekt des Hypothalamus und seiner Verbindungen, der unter dem Einfluss ungünstiger Umweltfaktoren (falsche Ernährung und körperliche Aktivität, hormonelle Veränderungen, emotionaler Stress) dekompensiert wird.

Am häufigsten kommt in der klinischen Praxis die zerebrale Adipositas vor, die als Folge der Dekompensation eines konstitutionell bedingten Defekts in der zerebralen Regulation des Essverhaltens und des Energiestoffwechsels auftritt.

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Pathogenese der zerebralen Adipositas

Funktionsstörungen des zerebralen Systems des Essverhaltens und der endokrin-metabolischen Prozesse, hauptsächlich auf der Ebene der hypothalamisch-hypophysären Regulationsverbindung. Bei pathologischen Essverhaltensstörungen wird eine Insuffizienz serotonerger Mediatorsysteme vermutet.

Symptome der zerebralen Fettleibigkeit

Es wird eine allgemeine Fettverteilung festgestellt. Übergewicht geht in der Regel mit anderen neuroendokrin-metabolischen Manifestationen einher: verminderte Funktion der Geschlechtsdrüsen (Oligo- und Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit, anovulatorischer Menstruationszyklus, verminderte Sekretion der Vaginaldrüsen), sekundärer Hyperkortizismus (Hirsutismus, trophische Veränderungen der Haut - violett-bläuliche Dehnungsstreifen, Akne, arterielle Hypertonie), Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels (Neigung zu Fastenhyperglykämie, gestörter Glukosetoleranztest), Störungen des Wasser-Salz-Stoffwechsels (Flüssigkeitsretention im Körper mit offensichtlichen oder versteckten Ödemen oder Pastosität der Füße und Schienbeine). Motivationsstörungen äußern sich in gesteigertem Appetit (es kann eine ausgeprägte hyperphagische Reaktion auf Stress geben, die bei 50 % der Patienten beobachtet wird), erhöhtem Durst, leichter Hypersomnie tagsüber in Kombination mit Störungen des Nachtschlafs und vermindertem sexuellen Verlangen.

Vegetative Störungen sind bei zerebraler Adipositas immer deutlich vertreten. Die Neigung zu sympathisch-adrenalen Reaktionen im Herz-Kreislauf-System (erhöhter Blutdruck, Tachykardie), insbesondere bei körperlicher Aktivität, ist auf eine neue Anpassung des vegetativen Apparats an Übergewicht zurückzuführen. Dies beschränkt sich jedoch nicht auf dauerhafte vegetative Störungen, die sich auch in vermehrtem Schwitzen, fettiger Haut, Verstopfungsneigung und periodischem subfebrilem Zustand äußern.

Darüber hinaus haben die Patienten ein ausgeprägtes psychovegetatives Syndrom, das sich in übermäßiger Bereitstellung jeglicher Art geistiger Aktivität sowie - in 30% der Fälle - in paroxysmalen vegetativen Manifestationen äußert. Paroxysmen sind entweder sympathoadrenaler oder gemischter Natur und treten in der Regel bei Patienten mit angstphobischen Störungen auf. Synkopale Zustände sind recht selten und werden bei Patienten beobachtet, die seit ihrer frühen Kindheit dazu neigen. Psychopathologische Störungen sind sehr polymorph und werden am häufigsten durch angstdepressive und senestopathisch-hypochondrische Manifestationen repräsentiert. Manifestationen des hysterischen Zirkels sind möglich.

Algische Manifestationen sind weit verbreitet, vor allem chronische Psychalgie in Form von Spannungskopfschmerzen, Kardialgie, Rücken- und Nackenschmerzen. Rücken- und Nackenschmerzen können vertebrogener Natur sein oder mit myofaszialen Schmerzsyndromen zusammenhängen. In der Regel sind die auffälligsten psychovegetativen und algischen Störungen charakteristisch für Patienten mit angstdepressiven und hypochondrischen Störungen.

Es sollte bedacht werden, dass übermäßiges Essen bei Patienten mit zerebraler Adipositas nicht nur Ausdruck von gesteigertem Appetit und Hunger sein kann, sondern auch als eine Art Abwehrmechanismus gegen Stresseinflüsse dienen kann. Daher essen adipöse Patienten oft, um sich zu beruhigen und das Unbehagen bei nervöser Anspannung, Langeweile, Einsamkeit, gedrückter Stimmung oder schlechtem körperlichen Zustand loszuwerden. Essen lenkt ab, beruhigt, löst innere Spannungen und vermittelt ein Gefühl der Zufriedenheit und Freude. Somit tritt die hyperphagische Reaktion auf Stress nicht nur als Folge von gesteigertem Appetit und Hunger auf, sondern ist auch eine Form einer stereotypen Reaktion auf Stress. In diesen Fällen wird die Lösung affektiver Spannungen durch eine erhöhte Nahrungsaufnahme erreicht. Unsere Studien haben gezeigt, dass die Ausbildung eines solchen Essverhaltens durch einen anfänglich gesteigerten Appetit von Geburt an und eine falsche Erziehung begünstigt wird.

Es wird angenommen, dass nicht nur der konditionierte Reflexmechanismus (falsches Lernen) bei der Entstehung emotiogenen Essverhaltens eine Rolle spielt, sondern auch die Spezifität der neurochemischen zerebralen Regulation bei Insuffizienz serotonerger Systeme. Gleichzeitig trägt die Aufnahme kohlenhydratreicher, leicht verdaulicher Nahrung zu einem schnellen Anstieg des Blutkohlenstoffs mit nachfolgender Hyperinsulinämie bei. Aufgrund der Hyperinsulinämie verändert sich die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke für Aminosäuren mit einer erhöhten Durchlässigkeit für Tryptophan. Infolgedessen steigt die Tryptophanmenge im Zentralnervensystem, was zu einer erhöhten Serotoninsynthese führt. Somit ist die Aufnahme kohlenhydratreicher Nahrung eine Art Medizin für Patienten, die den Serotoninspiegel und -stoffwechsel im Zentralnervensystem reguliert. Mit einem Anstieg des Serotoninspiegels im Zentralnervensystem ist der Zustand der Sättigung und des emotionalen Wohlbefindens verbunden, der bei Patienten nach emotiogener Nahrung auftritt.

Neben emotionalem Essverhalten zeichnet sich adipöse Menschen durch sogenanntes externes Essverhalten aus. Es äußert sich in einer verstärkten und vorherrschenden Reaktion nicht auf innere, sondern auf äußere Essreize (Art des Essens, Lebensmittelwerbung, ein gut gedeckter Tisch, die Art des Essenden). Das Sättigungsgefühl adipöser Menschen ist stark reduziert, sie zeichnen sich durch schnelle Nahrungsaufnahme, abendliches Überessen sowie seltene und reichliche Mahlzeiten aus.

Bei einer Reihe von Patienten mit zerebraler Adipositas ist es nicht möglich, eine Überernährung festzustellen. Hormonelle Studien zeigten bei diesen Patienten einen reduzierten Somatotropinspiegel mit unzureichender Abnahme bei emotionalem Stress, einen erhöhten Cortisolspiegel mit übermäßigem Anstieg als Reaktion auf emotionalen Stress, dem kein entsprechender ACTH-Anstieg entgegenwirkte. Diese Daten ließen vermuten, dass bei Patienten mit einer hyperphagischen Reaktion auf Stress Motivationsstörungen vorherrschen, während bei Patienten ohne eine solche Reaktion neurometabolisch-endokrine Störungen überwiegen.

Zerebrale Fettleibigkeit kann mit Syndromen wie idiopathischem Ödem, Diabetes insipidus und persistierender Laktorea-Amenorrhoe (PLA) kombiniert sein.

Differentialdiagnose: Zunächst müssen endokrine Formen der Adipositas ausgeschlossen werden – Hypothyreose, Itsenko-Cushing-Syndrom, hypogenitale Adipositas, Adipositas mit Hyperinsulinismus. Bei der exogen-konstitutionellen Form der Adipositas zeigen sich in der Regel hypothalamisch-hypophysäre Manifestationen. Die Frage nach der primären oder sekundären Natur dieser Manifestationen ist bisher nicht eindeutig beantwortet. Wir sind der Meinung, dass auch bei der exogen-konstitutionellen Form der Adipositas eine primäre Funktionsstörung der zerebralen Regulationsverbindung vorliegt. Offenbar unterscheiden sich diese beiden Formen der Adipositas nicht in qualitativen Merkmalen, sondern nur im Grad der zerebralen Funktionsstörung.

Behandlung von zerebraler Fettleibigkeit

Die Behandlung von Adipositas sollte auf die Beseitigung der Ursache der Hypothalamus-Hypophysen-Dysfunktion abzielen. Es kommen traditionelle Therapieansätze zur Behandlung von Tumoren, neuroinfektiösen und posttraumatischen Läsionen zum Einsatz. Bei konstitutioneller Hypothalamusinsuffizienz kommen unspezifische Therapieformen zum Einsatz, vor allem verschiedene Diätmaßnahmen, gesteigerte körperliche Aktivität und die Veränderung falscher Ess- und Bewegungsstereotype. Langfristiges dosiertes Fasten kann allen Patienten ohne hyperphagische Reaktion auf Stress empfohlen werden. Bei Vorliegen einer solchen Reaktion sollte die Verschreibung von dosiertem Fasten differenziert angegangen werden. Es ist ratsam, vor der Verschreibung einer Behandlung mit dosiertem Fasten einen Probefastentag durchzuführen und je nach Wohlbefinden des Patienten eine weitere Behandlung zu empfehlen oder nicht. Treten während des Probefastens verstärkt Angststörungen auf, ist eine weitere Behandlung mit dieser Methode nicht angezeigt.

Es werden verschiedene Arten der Pharmakotherapie angewendet. Die Behandlung mit Anorexin-Medikamenten der Amphetamin-Reihe (Fepranon, Desopimon) ist kontraindiziert. Die Anwendung adrenerger Anorexantien, die in ihren Eigenschaften Amphetaminen (Mazindol, Teronac) ähneln, wird nicht empfohlen. Diese Medikamente erhöhen die Stressempfindlichkeit der Patienten, verstärken Angststörungen, dekompensieren psychovegetative Manifestationen und psychopathologische Störungen. Gleichzeitig nimmt die Nahrungsaufnahme manchmal nicht ab, sondern zu, da Patienten mit emotionalem Essverhalten nicht aufgrund von gesteigertem Appetit essen, sondern Angst, schlechte Laune usw. „wegfressen“.

In den letzten Jahren wurden mit Serotoninagonisten verwandte Anorexantien der neuen Generation – Fenfluramin (Miniphage) oder Dexfenfluramin (Isolipan) – erfolgreich eingesetzt. Die üblichen Dosen betragen 60 mg Miniphage oder 30 mg Isolipan pro Tag über drei bis sechs Monate. Diese Mittel unterscheiden sich grundlegend von der vorherigen Generation von Anorexantien. Sie tragen dazu bei, das Sättigungsgefühl zu steigern, Manifestationen emotionalen Essverhaltens zu reduzieren, den Fettstoffwechsel anzuregen, den Hormonstatus zu normalisieren und machen nicht abhängig. Kontraindikationen für die Behandlung mit serotonergen Anorexantien sind depressive Störungen, Panikattacken (vegetative Paroxysmen) sowie schwere Leber- und Nierenerkrankungen. Die Einnahme von Schilddrüsenhormonen wird nur bei nachgewiesener verminderter Schilddrüsenfunktion empfohlen. In solchen Fällen wird Thyreoidin in kleinen Dosen verschrieben (0,05 g 2-mal täglich für 20 Tage). Bei gleichzeitigem Ödemsyndrom wird empfohlen, Veroshpiron 0,025 g dreimal täglich über 1–2 Monate einzunehmen. Die Einnahme anderer Diuretika ist nicht angezeigt. Weit verbreitet sind intramuskuläre Injektionen von Adiposin 50 U 12-mal täglich, in der Regel über 20 Tage. Die Behandlung mit Adiposin erfolgt vor dem Hintergrund einer kalorienarmen Ernährung.

Empfohlene Medikamente, die den Gewebestoffwechsel beeinflussen: Methionin 2 Tabletten 3-mal täglich, B-Vitamine (vorzugsweise Vitamin B6 und B15). Alpha- und Betablocker – Pyrroxan und Anaprilin – werden zur Korrektur autonomer Störungen eingesetzt. Es ist notwendig, Medikamente zu verwenden, die die zerebrale Hämodynamik verbessern: Stugeron (Cinnarizin), Complamin (Theonikol, Xanthinolnicotinat), Cavinton. In der Regel werden sie für 2-3 Monate verschrieben, 2 Tabletten 3-mal täglich. Es ist notwendig, Medikamente zu verwenden, die die Stoffwechselprozesse im Gehirn und seine Blutversorgung verbessern: Nootropil (Piracetam) 0,4 g 6-mal täglich für 2-3 Monate mit anschließenden Wiederholungszyklen nach 1-2 Monaten und Aminalon 0,25 g 3-4-mal täglich für 2-3 Monate.

Die Behandlung von Adipositas muss zwangsläufig den Einsatz von Psychopharmaka beinhalten, die durch ihre Beeinflussung neurochemischer Prozesse nicht nur zur Normalisierung psychopathologischer Störungen beitragen, sondern in einigen Fällen auch neuroendokrine Prozesse verbessern. Der Einsatz von Psychopharmaka ist auch notwendig, um unerwünschten Folgen einer Diättherapie vorzubeugen. Es sollte nicht vergessen werden, dass die Unfähigkeit, die dominante Nahrungsmotivation zu befriedigen, ein erheblicher Stressfaktor für adipöse Patienten während einer Diät ist. Es gibt zahlreiche klinische Beobachtungen mit dem Auftreten (oder der Verschlimmerung) psychopathologischer und vegetativer Störungen mit Gewichtsverlust, gefolgt von der Verweigerung einer Therapie. Eine Psychopharmakatherapie ist besonders wichtig bei Patienten mit einer hyperphagischen Stressreaktion, bei der eine Abnahme der körpereigenen Stressverfügbarkeit und eine Abnahme psychopathologischer Manifestationen zu einer signifikanten Verringerung der Nahrungsaufnahme führt. Psychopharmaka werden streng individuell verschrieben, basierend auf der Art der emotionalen und persönlichen Störungen; ihre Anwendung erfolgt über einen Zeitraum von sechs Monaten. Normalerweise werden leichte Neuroleptika wie Sonapax in Kombination mit Tagesberuhigungsmitteln (Mesapam) oder Antidepressiva verwendet. Bevorzugt sind Antidepressiva der neuen Generation, die selektive Serotoninagonisten sind, nämlich Serotonin-Wiederaufnahmehemmer in der präsynaptischen Membran: Fluoxetin (Prozac), Sertralin (Zoloft). Empfohlene Dosen: 20 mg Prozac einmal täglich für 2-3 Monate; Zoloft von 50 bis 10 mg pro Tag, die Dosis wird in drei Dosen eingenommen, die Therapiedauer beträgt bis zu 3 Monate. Antidepressiva dieser Serie lindern nicht nur psychopathologische, psychovegetative und algische Manifestationen, sondern helfen auch, das Essverhalten zu normalisieren, die hyperphagische Reaktion auf Stress zu beseitigen, anorektische Reaktionen hervorzurufen und zu Gewichtsverlust zu führen. Diese Medikamente sollten nicht zusammen mit Antidepressiva anderer Gruppen und anorexigenen Mitteln jeglicher Wirkung verschrieben werden. Psychotherapie ist eine sehr relevante Behandlungsmethode.

Das Hauptziel der Psychotherapie ist es, die Stressresistenz der Patienten zu erhöhen, ein neues Ernährungs- und Bewegungsstereotyp zu entwickeln, die Differenzierung von Impulsen verschiedener Modalitäten (Hunger und affektive Zustände) zu lehren, das Selbstwertgefühl der Patienten zu steigern und höhere Bedürfnisse zu entwickeln. Es werden verschiedene Arten psychotherapeutischer Einflussnahme eingesetzt. Verhaltens- und rationale Psychotherapie sowie körperorientierte Methoden stehen im Vordergrund. Die Behandlung von Fettleibigkeit sollte immer umfassend sein und Diättherapie, physiotherapeutische Einflussmethoden, Bewegungstherapie, Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie umfassen. Die Behandlung ist langfristig. Die Patienten sollten jahrelang unter ärztlicher Aufsicht stehen.