Wie wird die Thalassämie behandelt?

Transfusionstherapie

Indikationen für den Beginn einer Transfusionstherapie:

• Hauptform der β-Thalassämie, Hämoglobinopathie H mit einem Hämoglobinwert unter 70 g/l;
• intermediäre und schwere Formen der β-Thalassämie, Hämoglobinopathie H mit einem Hämoglobinspiegel von 70–90 g/l mit ausgeprägter Verzögerung der körperlichen Entwicklung, Vorhandensein von Knochenveränderungen und einer deutlichen Milzvergrößerung.

Die Transfusion von roten Blutkörperchen bei Thalassämie ist notwendig, um den Hämoglobinspiegel bei etwa 120 g/l aufrechtzuerhalten, was die Entwicklung von sekundärem Hypersplenismus, Skelettknochendeformationen und Hypervolämie aufgrund der Unterdrückung der ineffektiven Erythropoese verhindert. Das Intervall zwischen den Transfusionen beträgt durchschnittlich 2-6 Wochen und hängt von der Fähigkeit des Patienten ab, die Klinik regelmäßig aufzusuchen, sowie von der Menge der verfügbaren roten Blutkörperchen.

Liegen keine Zwischenerkrankungen vor, beträgt die Abnahme der Hämoglobinkonzentration nach der Transfusion etwa 10 g/l pro Woche. Die Menge der transfundierten roten Blutkörperchen wird in Abhängigkeit vom Transfusionsintervall und der Konzentration der verfügbaren roten Blutkörperchen bestimmt.

Um den Hämoglobinspiegel eines Patienten um 10 g/l zu erhöhen, sind im Durchschnitt 3 ml rote Blutkörperchen pro Kilogramm Körpergewicht des Patienten erforderlich, bei einem Hämoglobinspiegel von 70 %. Die Eisenanreicherung im Körper erfolgt am langsamsten, wenn der Hämoglobinspiegel vor der Transfusion 90–100 g/l beträgt und die Transfusionsintervalle mehr als 2 Wochen betragen.

Chelat-Therapie bei sekundärer (posttransfusioneller) Eisenüberladung

Die Eisenüberladung kann anhand der Menge der transfundierten roten Blutkörperchen, der Transferrinsättigung mit Eisen oder des SF-Spiegels abgeschätzt werden. Diese Parameter korrelieren sowohl mit den Eisenspeichern des gesamten Körpers als auch mit dem Eisengehalt der Leber (direkte Messung der Eisenmenge in der Trockenmasse einer Leberbiopsie mittels Atomabsorptionsspektrometrie). Patienten mit der großen Form von β-Thal erhalten durchschnittlich 165 (140) mg Erythrozytenmasse/kg pro Jahr, was 180 (160) mg Fe/kg pro Jahr oder 0,49 (0,44) mg Fe/kg pro Tag entspricht (Werte für splenektomierte Patienten sind in Klammern angegeben). Überschüssiges Eisen reichert sich in den Zellen des phagozytischen Makrophagensystems an, deren Kapazität etwa 10-15 g Eisen beträgt. Anschließend lagert sich Eisen in allen parenchymatösen Organen und der Haut ab, was zur Entwicklung lebensbedrohlicher Komplikationen führt:

• Leberzirrhose;
• Kardiomyopathie;
• Diabetes mellitus;
• Hypothyreose;
• Hypoparathyreoidismus;
• Hypogonadismus.

Organ- und Gewebeschäden können nur durch die langfristige Gabe von Chelatbildnern verhindert werden. Um bei transfusionsabhängigen Patienten eine negative Eisenbilanz zu erreichen, ist eine Ausscheidung von 0,4-0,5 mg/kg Eisen täglich notwendig.

Die Standard-Chelattherapie wird mit dem Arzneimittel Deferoxamin (Desferal – DF) subkutan in einer Dosis von 20–40 mg/kg pro Tag bei Kindern und 40–50 mg/kg pro Tag bei Erwachsenen 8–12 Stunden lang 5–7 Tage pro Woche ständig oder intravenös kontinuierlich für 24 Stunden über 7 Tage durchgeführt, gefolgt von einem Übergang zur subkutanen Verabreichung.

Die Verabreichung von Desferal beginnt, wenn der Serumferritinspiegel (SF) über 100 ng/ml oder der Lebereisengehalt über 3,2 mg/g Trockenmasse liegt. Die Anfangsdosis von Desferal für Kinder beträgt 25–30 mg/kg an fünf Abenden pro Woche. Die Therapie erfolgt unter Kontrolle des therapeutischen Index, der mindestens 0,025 betragen sollte. Bei Kindern unter 5 Jahren ist eine Dosierung von Desferal über 35 mg/kg unerwünscht, vor dem Ende der Wachstumsphase über 50 mg/kg. Beginnt die Chelat-Therapie vor dem dritten Lebensjahr, ist eine sorgfältige Überwachung des Knochenwachstums und der Knochenentwicklung erforderlich.

Therapeutischer Index = durchschnittliche Tagesdosis (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indikationen zur intravenösen Gabe von Deferoxamin:

Absolute:

• schwere Eisenüberladung:
  • SF liegt ständig über 2500 mcg/l;
  • Eisen in der Leber beträgt mehr als 15 mg/g Trockenmasse;
• erhebliche Herzschäden:
  • Arrhythmie;
  • Herzinsuffizienz;

Zusätzlich:

• Schwierigkeiten mit regelmäßigen subkutanen Infusionen;
• Schwangerschaftszeitraum;
• geplante BMT;
• aktive Virushepatitis.

Deferasirox ist ein weiterer oraler Chelatbildner, der derzeit als Erstlinien-Monotherapie bei transfusionsbedingter Eisenüberladung bei Patienten mit Thalassämie eingesetzt wird. Die empfohlene Anfangsdosis bei Patienten mit Thalassämie major beträgt 20 mg/kg einmal täglich, mit möglicher Erhöhung auf 40 mg/kg.

Splenektomie

Indikationen zur Splenektomie bei Thalassämie-Syndromen:

• ein Anstieg des Bedarfs an Erythrozytentransfusionen auf über 200–220 ml/kg pro Jahr (mit einem Ht von 75 %);
• Splenomegalie, begleitet von Schmerzen im linken Hypochondrium und/oder der Gefahr einer Milzruptur;
• Phänomene des Hypersplenismus.

Eine Splenektomie bei Thalassämie-Syndromen sollte nach sehr strenger Indikationsstellung frühestens im Alter von 5 Jahren nach Abschluss der prophylaktischen Impfung, einschließlich Meningokokken-, Pneumokokken-, Haemophilus influenzae Typ B- und Hepatitis B-Impfung (frühestens 2 Wochen nach der Impfung), durchgeführt werden.

Angesichts der Tendenz von Patienten mit Thalassämie zur Hyperkoagulation ist es unmittelbar vor der Operation notwendig, die Hämostase zu untersuchen und in der frühen postoperativen Phase prophylaktische Dosen von Acetylsalicylsäure (80 mg/kg pro Tag) oder direkt wirkende Antikoagulanzien zu verschreiben.

Ambulante Beobachtung

Einmal im Monat – allgemeiner klinischer Bluttest.

Einmal im Vierteljahr - Eisenstoffwechseltest, biochemischer Bluttest (Glukosekonzentration, Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin, alkalische Phosphataseaktivität, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Einmal alle 6 Monate – EKG, Echokardiographie (Messung der Ventrikelvolumina, der Myokardkontraktilität, der Auswurffraktion, der systolischen und diastolischen Indizes).

Einmal jährlich - virologische Untersuchung:

• Marker für Hepatitis B und C, HIV;
• Leberbiopsie mit Bestimmung des Eisengehalts in der Trockenmasse;
• Beurteilung der endokrinen Drüsenfunktion: Bestimmung der Konzentration von freiem T4 _, TSH, Parathormon, follikelstimulierendem Hormon, luteinisierendem Hormon, Testosteron, Östradiol, Cortisol; Glukosetoleranztest, Densitometrie, Bestimmung des Gesamt- und ionisierten Kalziumspiegels im Blut.

Werden Abweichungen von der Norm festgestellt, sollte eine entsprechende Behandlung erfolgen.

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