Arten der hämolytischen Immunanämie

Abhängig von der Art der Antikörper gibt es vier Arten von immunhämolytischer Anämie: alloimmun (isoimmun), transimmun, heteroimmun (haptenisch) und autoimmun.

Isoimmunhämolytische Anämien

Sie werden bei antigener Inkompatibilität der Gene von Mutter und Fötus (hämolytische Erkrankung des Neugeborenen) oder beim Eindringen von hinsichtlich Gruppenantigenen inkompatiblen Erythrozyten in den Körper (Transfusion von inkompatiblem Blut) beobachtet, was zu einer Reaktion des Spenderserums mit den Erythrozyten des Empfängers führt.

Die Hämolyse des Neugeborenen ist am häufigsten mit einer Unverträglichkeit des mütterlichen und fetalen Blutes durch das RhD-Antigen verbunden, seltener durch die ABO-Antigene und noch seltener durch die C-, C-, Kell- und andere Antigene. Die Plazenta durchdringende Antikörper werden an die Erythrozyten des Fötus gebunden und anschließend von Makrophagen eliminiert. Es entwickelt sich eine intrazelluläre Hämolyse mit der Bildung von indirektem, für das zentrale Nervensystem toxischem Bilirubin, mit kompensatorischer Erythroblastose und der Bildung extramedullärer Hämatopoeseherde.

Die Immunisierung der Mutter erfolgt infolge einer Blutung von der Mutter auf den Fötus in einem Volumen von 0,25 ml oder mehr, in mindestens 15 % der Fälle der ersten Geburt bei Rh-negativen Müttern. Die Häufigkeit von hämolytischen Erkrankungen des Neugeborenen steigt mit geburtshilflichen Eingriffen und Plazentapathologien. Wiederholte Geburten, insbesondere mit einem kurzen Abstand zwischen der Immunisierung und der nächsten Schwangerschaft, sowie frühere Abtreibungen über einen relativ langen Zeitraum (10-14 Wochen) erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Sensibilisierung und folglich die Entwicklung einer hämolytischen Erkrankung. Eine schützende Wirkung in Bezug auf den Rh-Konflikt wird durch die Unverträglichkeit des Blutes von Mutter und Fötus im ABO-System aufgrund der Zerstörung fetaler Zellen durch mütterliche Antikörper gegen A- und B-Antigene gewährleistet.

Maßnahmen zur Vorbeugung einer Rh-Sensibilisierung umfassen die Bestimmung von Anti-Rh-Antikörpern bei sensibilisierten Frauen während der 20., 28. und 36. Schwangerschaftswoche sowie während der Wehen. Dies ist notwendig, um über die prophylaktische Gabe von Anti-Rh-Immunglobulin – Anti-D-IgG – nach der Geburt entscheiden zu können. Bei Risiko einer intrauterinen fetalen Schädigung (Antikörpertiter über 1:8 im indirekten Coombs-Test) ist eine Amniozentese mit Bestimmung des Bilirubingehalts und anschließender Auswahl der Behandlungstaktik angezeigt. Die Gabe von Anti-D-IgG an sensibilisierte Frauen in der 28.–36. Schwangerschaftswoche ist wirksam.

Am vielversprechendsten ist die prophylaktische Gabe von Anti-D-IgG in einer Dosis von 200–500 µg in den ersten 36–72 Stunden nach der Geburt. In diesem Fall wird bei wiederholter Schwangerschaft eine Unterdrückung der Produktion spezifischer Antikörper beobachtet, was zu einer Abnahme der Inzidenz hämolytischer Erkrankungen beim Neugeborenen um mehr als 10 % führt. Eine Indikation für die Gabe von Immunglobulin ist die Geburt eines Rh-positiven Kindes bei einer Rh-negativen Erstgebärenden, das nach dem ABO-System mit dem Blut der Mutter kompatibel ist.

Transimmunhämolytische Anämie

Die transimmunhämolytische Anämie (THA) ist eine Erkrankung, die durch transplazentare Übertragung von Antikörpern von Müttern mit autoimmunhämolytischer Anämie verursacht wird. Die Antikörper richten sich gegen ein gemeinsames Erythrozytenantigen von Mutter und Kind. Die THA bei Neugeborenen erfordert eine systematische Behandlung unter Berücksichtigung der Halbwertszeit mütterlicher Antikörper (IgG) von 28 Tagen. Der Einsatz von Glukokortikoiden ist nicht indiziert.

Heteroimmunhämolytische Anämie

Verbunden mit der Fixierung eines Haptens medizinischen, viralen oder bakteriellen Ursprungs auf der Oberfläche eines Erythrozyts. Ein Erythrozyt ist eine zufällige Zielzelle, auf der eine Hapten-Antikörper-Reaktion stattfindet (der Körper produziert Antikörper gegen „fremde“ Antigene). In 20 % der Fälle von Immunhämolyse kann die Rolle von Medikamenten aufgedeckt werden. Eine Reihe von Medikamenten, wie Penicillin und Cephalosporine, binden an die Erythrozytenmembran und verändern dadurch ihre antigenen Eigenschaften, was zur Produktion von Antikörpern führt, die gegen den Erythrozyten-Medikamenten-Komplex gerichtet sind. Andere Medikamente, wie Phenacetin, Sulfonamide, Tetracyclin, PAS, Isoniazid, Hydrochlorothiazid, Chinin und Chinidin, bilden dreifache Immunkomplexe (Fab-Fragment von IgG – Medikament – Erythrozytenmembranprotein), die zur Zerstörung des Erythrozyts führen. Antikörper und Medikament bilden Immunkomplexe, die unspezifisch an Erythrozytenmembranproteine binden und das Komplement aktivieren. Der Antikörper richtet sich sowohl gegen das Medikament als auch gegen das Membranprotein. Alpha-Methyldopa, Levodopa, Procainamid, Ibuprofen, Diclofenac, Thioridizin und α-Interferon verursachen die Bildung von Antikörpern, die sich gegen die Membranproteine der Erythrozyten und nicht gegen das Medikament richten. Es wurde festgestellt, dass bei 10–20 % der Patienten, die Alpha-Methyldopa erhalten, ein positiver direkter Coombs-Test beobachtet wird, während Hämolyse nur bei 2–5 % beobachtet wird. Cephalothin bewirkt eine unspezifische Bindung von Plasmaproteinen (einschließlich IgG, Komplementproteinen, Transferrin, Albumin und Fibrinogen) an die Erythrozytenmembran. Der Coombs-Test ist positiv, Hämolyse ist jedoch selten.

Heteroimmunhämolytische Anämien ähneln klinisch den autoimmunhämolytischen Anämien mit inkompletten Wärmeagglutininen. Die Prognose ist günstig, der therapeutische Effekt wird durch Eliminierung des Haptens, beispielsweise durch Absetzen des Medikaments, oder durch Sanierung der Infektion erreicht. Der Einsatz von Glukokortikoiden ist möglich und richtet sich nach dem Schweregrad der Anämie. Eine Hämotransfusionstherapie ist aufgrund des Schweregrads der Isoimmunisierung nicht indiziert.

Autoimmunhämolytische Anämien

Bei dieser Form der hämolytischen Anämie produziert der Körper des Patienten Antikörper gegen seine eigenen unveränderten roten Blutkörperchen-Antigene. Sie treten in jedem Alter auf.

Abhängig von der zellulären Ausrichtung der Antikörper unterscheidet man zwischen einer autoimmunhämolytischen Anämie mit Antikörpern gegen das Antigen der Knochenmarkerythrozyten und einer autoimmunhämolytischen Anämie mit Antikörpern gegen das Antigen der peripheren Bluterythrozyten.

Autoimmunhämolytische Anämie, die den wichtigsten pathologischen Prozess begleitet - lymphoproliferative Erkrankungen (chronische lymphatische Leukämie, Lymphom), systemische Bindegewebserkrankungen (systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom) oder Immunschwächezustände - gelten als sekundär oder symptomatisch. Wenn die Ursache der autoimmunhämolytischen Anämie nicht ermittelt werden kann, spricht man von idiopathischer autoimmunhämolytischer Anämie.

Autoimmunhämolytische Anämien werden nach den Eigenschaften der sie vermittelnden Autoantikörper klassifiziert: der Temperatur, bei der die Antikörper mit Erythrozyten reagieren und ihrer Fähigkeit, deren Agglutination und Hämolyse zu verursachen. Antikörper, die Erythrozyten bei einer Temperatur von 36 °C binden, heißen Wärmeantikörper, während solche, die mit Erythrozyten bei einer Temperatur von nicht mehr als 26 °C reagieren, Kälteantikörper heißen. Antikörper, die in der Kälte an Erythrozyten binden und in der Wärme Hämolyse verursachen, heißen biphasisch. Können Antikörper Erythrozyten nur agglutinieren, nennt man sie Agglutinine (komplett oder inkomplett), und aktivieren sie Komplement und verursachen intravaskuläre Hämolyse, spricht man von Hämolysinen.

Nach den oben genannten Anzeichen werden folgende Arten der autoimmunhämolytischen Anämie unterschieden:

• mit unvollständigen Hitzeagglutininen;
• paroxysmale Kältehämoglobinurie (autoimmunhämolytische Anämie mit biphasischen Donath-Landsteiner-Hämolysinen);
• mit kompletten Kälteagglutininen.

In seltenen Fällen können Wärmeagglutinine vollständig sein und zur IgM-Klasse gehören. Es wurden auch Fälle kombinierter autoimmunhämolytischer Anämien mit Wärme- und Kälteantikörpern beschrieben, insbesondere nach infektiöser Mononukleose, wenn das Epstein-Barr-Virus einen riesigen Pool von B-Lymphozyten aktiviert, die ein breites Spektrum an Antikörpern produzieren.

Je nach Ätiologie können autoimmunhämolytische Anämien idiopathisch sein oder als Folge von Infektionen, Immunschwächesyndromen, Autoimmunerkrankungen, lymphoproliferativen Syndromen (chronische lymphatische Leukämie (CLL), Lymphome)), Tumoren und Medikamentenexposition auftreten.

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