Wie wird das Neuroblastom behandelt?

Derzeit wird die Behandlung im Rahmen des Neuroblastom-Programms je nach Risikogruppe durchgeführt. Zu den unabhängigen Risikofaktoren zählen das Alter des Patienten über einem Jahr und das Vorliegen einer N MYC -Genamplifikation. Viele Forschungsgruppen führen verschiedene zusätzliche Risikofaktoren an.

Die Wirksamkeit der Behandlung wird anhand der Kriterien des Behandlungserfolgs beurteilt:

• vollständige Remission (CR) – der Tumor wird nicht erkannt;
• sehr gute partielle Remission (VGPR) – Reduktion des Tumorvolumens um 90–99 %;
• partielle Remission (PR) – Verringerung des Tumorvolumens um mehr als 50 %;
• gemischte Remission (MR) – keine neuen Läsionen, Verringerung alter Läsionen um mehr als 50 %, Zunahme einiger Läsionen um nicht mehr als 25 %;
• keine Remission (NR) – Abnahme der Herde um weniger als 50 %, Zunahme einiger Herde um nicht mehr als 25 %;
• Progression (PROG) – neue Läsionen oder eine Zunahme alter Läsionen um mehr als 25 % oder eine neue Knochenmarkschädigung.

Die Behandlung eines Neuroblastoms sollte umfassend sein. Die chirurgische Entfernung des Tumors basiert auf dem Prinzip der möglichst vollständigen Entfernung im gesunden Gewebe. Die Lage des Tumors in schwer zugänglichen Bereichen kann die Einhaltung dieses Prinzips erschweren. Die Ergebnisse der meisten Studien zeigen, dass die vollständige Entfernung des Primärtumors die Überlebenschancen verbessert.

Die Behandlungstaktik hängt vom Stadium des Prozesses und der Risikogruppe ab.

In den Stadien I-II wird eine „Beobachtungsgruppe“ unterschieden, für die keine Chemotherapie vorgesehen ist. Diese Gruppe umfasst Patienten unter einem Jahr ohne Amplifikation des N- MYC-Gens und ohne lebensbedrohliche Symptome (schwerer Allgemeinzustand, schweres Atem- und Nierenversagen usw.). Einige Forscher zählen auch Kinder über einem Jahr mit einem Neuroblastom im Stadium 1-IIa ohne Amplifikation des N-MYC-Gens und ohne lebensbedrohliche Symptome zu dieser Gruppe.

Die Heilungsrate für Patienten mit geringem Risiko liegt bei über 90 %. Die meisten Forscher zählen das Stadium I–II der Erkrankung ohne NMYC- Amplifikation und das Stadium IVS mit günstigen biologischen Faktoren (günstiger histologischer Typ, Hyperploidie und keine NMYC- Genamplifikation) zu dieser Gruppe. Im Stadium I beschränkt sich die Behandlung auf die chirurgische Entfernung des Tumors und Beobachtung. Bleibt ein Resttumor bestehen, wird eine Chemotherapie verabreicht. Das Vorliegen schwerer, lebensbedrohlicher Komplikationen ist eine Indikation für eine Chemotherapie. Die am häufigsten verwendeten Medikamente sind Carboplatin, Cyclophosphamid, Doxorubicin und Etoposid. Bleibt diese wirkungslos, kann eine Strahlentherapie eingesetzt werden. In manchen Fällen (ohne schwere Komplikationen und Tumortyp) beschränkt sich die Behandlung von Stadium IVS lediglich auf die Beobachtung. In einer Studie mit 80 Kindern mit Neuroblastom im Stadium IVS lag die Überlebensrate mit dieser Taktik bei 100 %; als Symptome auftraten, betrug die Überlebensrate unter niedrig dosierter Chemotherapie 81 %. Einer Reihe von Studien zufolge führt eine Tumorresektion in diesen Fällen nicht zu einer Verlängerung des Überlebens.

Zur Gruppe mit mittlerem Risiko gehören Patienten unter einem Jahr mit Neuroblastom im Stadium III–IV und ohne NMyC-Amplifikation sowie Patienten über einem Jahr mit Neuroblastom im Stadium III, ohne NMYC- Amplifikation und einer günstigen histologischen Tumorvariante. Eine Heilung der Patienten der Gruppe mit mittlerem Risiko ist in 70 % der Fälle möglich. Die höchsten Heilungsraten werden bei Kindern unter einem Jahr beobachtet. Die Chemotherapie umfasst die gleichen Medikamente wie die Niedrigrisikogruppe, jedoch sind Dauer und kumulative Zytostatikadosen erhöht.

Am schwierigsten ist die Behandlung von Patienten der Hochrisikogruppe, zu der Fälle mit NM- US-Amplifikation und/oder einer ungünstigen histologischen Tumorvariante sowie Stadium IV bei Kindern über einem Jahr gehören. Die Überlebensrate in dieser Gruppe ist gering und beträgt 10–40 %. Selbst bei aggressiver Behandlung kommt es häufig zu Rückfällen.

Der Standardansatz besteht in der Anwendung hochdosierter Chemotherapien mit Cyclophosphamid, Ifosfamid, Cisplatin, Carboplatin, Vincristin, Doxorubicin, Dacarbazin und Etoposid. Anschließend wird der Primärtumor bestrahlt.

Die autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation spielt eine wichtige Rolle bei der Verbesserung der Behandlungsergebnisse. In einer großen randomisierten Studie mit Kindern, die eine hochdosierte Chemotherapie mit autologer Transplantation gereinigter hämatopoetischer Stammzellen erhielten, betrug das 3-Jahres-ereignisfreie Überleben 34 % (in der Gruppe der Kinder, die nur eine Konsolidierungschemotherapie erhielten – nur 18 %). Dieselbe Studie zeigte den Vorteil der Anwendung von Isotretinoin (13-cis-Retinsäure) für 6 Monate nach Beendigung der Chemotherapie. Das ereignisfreie Überleben für 3 Jahre war bei Anwendung einer differenzierenden Therapie mit diesem Medikament signifikant höher.

Neue therapeutische Ansätze zur Behandlung von Hochrisiko-Neuroblastomen werden derzeit untersucht. Mit monoklonalen Antikörpern gegen Neuroblastomzellantigene wurden gewisse Erfolge erzielt. Es liegen Erfahrungen mit der Verwendung chimärer Immunglobuline gegen Gangliosid 2 vor, das auf Neuroblastomzellen exprimiert wird. Nach der Bindung des Antikörpers an die Tumorzelle erfolgt seine Lyse infolge Komplementaktivierung oder antikörperabhängiger Zytotoxizität. Die Methode wird bei Hochrisikopatienten als adjuvante Therapie bei minimalvolumigem Tumor eingesetzt. Eine gezielte Strahlentherapie mit Iobenguan (I ^{131 ) hat sich bei einer Reihe von Patienten mit Resttumor als erfolgreich erwiesen. Neue Methoden der hämatopoetischen Stammzelltransplantation (myeloablative Therapien mit Iobenguan-1131}, Tandemtransplantation usw.) befinden sich in der klinischen Testphase.

Strahlentherapie

Die Ergebnisse der durchgeführten Studien zeigten keinen Überlebensvorteil für Patienten mit Neuroblastom, die eine Strahlentherapie erhielten. Derzeit wird Bestrahlung bei Resttumor nach Chemotherapie oder zu palliativen Zwecken eingesetzt. Die Strahlendosis beträgt 36–40 Gy. Bei Kleinkindern sollten die maximal zulässige Strahlenbelastung verschiedener Organe und Gewebe sowie mögliche negative Auswirkungen auf den wachsenden Organismus sorgfältig berechnet werden.

Das Neuroblastom ist einer der einzigartigsten menschlichen Tumoren und kann sowohl spontan zurückgehen als auch schnell wachsen. Die Prognose dieser Erkrankung hängt vom Alter des Patienten und verschiedenen biologischen Merkmalen ab. Folgende Probleme sind derzeit im Zusammenhang mit dem Neuroblastom am dringlichsten:

• die Durchführbarkeit von Massenscreenings;
• Bestimmung einer Gruppe von Kindern, die keine Therapie benötigen (Beobachtungsgruppe);
• Behandlung von Rückfällen und refraktären Tumorformen;
• Suche nach Medikamenten mit gezielter Wirkung auf Neuroblastomzellen;
• die Möglichkeit einer Antitumor-Impfung.

Die Lösung dieser Probleme könnte die Prognose einer der häufigsten bösartigen Erkrankungen bei Kindern radikal verändern.

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