Warzen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Warzen (Verrucae vulgaris) sind häufige, weiche Wucherungen der Haut, die mit einer Infektion mit humanen Papillomaviren in Zusammenhang stehen. Sie können überall am Körper auftreten. Die Diagnose erfolgt durch Untersuchung. Warzen können durch Exzision, Kauterisation, Kryotherapie, flüssigen Stickstoff, Injektionen oder eine lokale Warzenbehandlung entfernt werden.

Was verursacht Warzen?

Derzeit sind mindestens 60 Typen humaner Papillomaviren bekannt. Keiner davon ist ausschließlich auf einen bestimmten Warzentyp beschränkt. Bei gewöhnlichen Warzen tritt jedoch am häufigsten Typ 2 auf, bei flachen Warzen Typ 3, bei Dornwarzen Typ 1 (bei Mosaikwarzen Typ 4) und bei Kondylomen mit spitzen Enden die Typen 6 und 11.

Warzen kommen in jedem Alter häufig vor, treten aber am häufigsten bei Kindern und fast nie im höheren Alter auf. Warzen werden durch eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) verursacht; mindestens 70 HPV-Typen werden mit Hautläsionen in Verbindung gebracht. Traumata und Mazeration erleichtern die initiale epidermale Penetration. Lokale und systemische Immunfaktoren beeinflussen vermutlich die Ausbreitung der Infektion. Gefährdet sind Patienten mit geschwächter Immunität, beispielsweise HIV-Infizierte und Patienten nach einer Nierentransplantation, da sich dann ausgedehnte, schwer behandelbare Läsionen entwickeln können. Die humorale Immunität bietet Resistenz gegen HPV, während die zelluläre Immunität zur Regression führt.

Pathomorphologie von Warzen

Charakteristische Anzeichen sind Hyperkeratose, manchmal mit Parakeratosebereichen, Papillomatose. Epitheliale Auswüchse sind lang und mit ihren Enden von der Peripherie zum Zentrum der Läsion gerichtet, radial dazu angeordnet. Die Zellen des oberen Teils der Dorn- und Körnerschichten sind vakuolisiert und enthalten keine Keratohyalin-Granula. Ihre Kerne sind runder, stark basophil und von einem hellen Rand umgeben.

Elektronenmikroskopie zeigt Viruspartikel in diesen Zellen. Solche Zellen sind jedoch nicht immer vorhanden. In der Regel kommt es zu keinen Veränderungen in der Dermis, jedoch treten während der Regression des Ausschlags mononukleäre Infiltrationen und Exozytose auf, was einige Autoren als Immunreaktion betrachten.

Gewöhnliche Warzen

Eine gewöhnliche Warze unterscheidet sich von verschiedenen papillomatösen Wucherungen, von denen sie sich durch das Vorhandensein der oben beschriebenen vakuolisierten Zellen sowie die radiale Anordnung der epidermalen Wucherungen unterscheidet.

Flache Warzen

Flache Warzen sind durch Zytose und Hyperkeratose mit einer erhöhten Anzahl vakuolisierter Zellen im oberen Bereich der Dorn- und Körnerschicht sowie im Stratum corneum gekennzeichnet, was ihnen ein korbgeflechtartiges Aussehen verleiht. Die Basalschicht enthält manchmal eine große Menge Melanin.

Eine flache Warze unterscheidet sich von einer gewöhnlichen Warze durch das Fehlen von Papillomatose, Parakeratose und einer ausgeprägteren Vakuolisierung der Zellen. Letzteres Merkmal macht eine flache Warze der verruziformen Epidermodysplasie Lewandowsky-Lutz ähnlich. WF Lever (1975) stellt jedoch eine ausgeprägtere Pyknose der Kerne bei der verruziformen Dysplasie fest.

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Dornwarzen

Es besteht eine ausgeprägte Hyperkeratose und Parakeratose mit großen, runden, stark basophilen Kernen im Stratum corneum. In frischen Läsionen des oberen Teils der Stachel- und Körnerschicht kann eine große Anzahl vakuolisierter Zellen beobachtet werden. Das histologische Bild ähnelt dem einer gewöhnlichen Warze, zeichnet sich jedoch durch eine ausgeprägtere Hyperkeratose und Parakeratose sowie eine große Anzahl vakuolisierter Zellen aus.

Spitzwarzen

Bei spitzen Kondylomen besteht das Stratum corneum aus parakeratotischen Zellen, die Körnerschicht fehlt. Die Epidermis befindet sich in einem Zustand der Akanthose und ausgeprägten Papillomatose mit Verdickung und Verlängerung verzweigter epidermaler Auswüchse, was einer pseudoepitheliomatösen Hyperplasie ähnelt. Charakteristisch ist die Vakuolisierung der oberen Schichten der Epidermis, die sie gewöhnlichen Warzen ähnlich macht. Die Dermis ist stark ödematös, ihre Gefäße sind erweitert, es werden fokale entzündliche Infiltrate beobachtet. Riesenkondylome ähneln auf den ersten Blick aufgrund des tiefen Eintauchens der Epithelstränge in die Dermis einem Krebstumor, aber eine gründliche Untersuchung kann die gutartige Natur des Prozesses feststellen.

Das Virus vermehrt sich ausschließlich in hochdifferenziertem Epithel, was seine Kultur schwierig macht. Mittels In-situ-Hybridisierungsreaktion konnte gezeigt werden, dass virale DNA in den oberen Schichten der Dornschicht synthetisiert wird und in den Zellen der Körnerschicht eine vollständige Kapsidfrallierung auftritt. Mikrotraumata der Epithelhülle und eine verminderte zelluläre Immunität begünstigen die Infektion. Dies wird durch das vermehrte Auftreten von Warzen mit Immunschwächezuständen, einschließlich solcher, die durch das humane Immunschwächevirus verursacht werden, bestätigt. Riesenwarzen entstehen aufgrund von Hyperhidrose, Phimose und anderen Erkrankungen.

Wie entstehen Warzen?

Warzen werden nach ihrer Lokalisation und ihren klinischen Erscheinungsformen benannt; unterschiedliche Formen werden mit unterschiedlichen HPV-Typen in Verbindung gebracht.

Gewöhnliche Warzen (vulgäre Warzen) werden durch HPV 1, 2, 4, 27 und 29 verursacht. Sie verursachen keine Symptome, manchmal treten leichte Schmerzen auf, insbesondere wenn sich die Warzen an druckbelasteten Stellen wie den Füßen befinden. Warzen haben eine klar abgegrenzte, runde oder unregelmäßige Form. Sie sind rau, hart, hellgrau, gelb, braun oder grauschwarz, haben einen Durchmesser von 2–10 mm und treten am häufigsten an Fingern, Ellbogen, Knien und im Gesicht auf. Warzen mit ungewöhnlicher Form, beispielsweise an einem Bein, treten am häufigsten am Kopf, Hals und insbesondere am Kinn auf.

Fadenwarzen (Papillome) sind lang, schmal und treten meist an den Augenlidern, im Gesicht, am Hals oder an den Lippen auf. Sie sind ebenfalls symptomlos. Dieser Warzentyp ist gutartig und leicht zu behandeln.

Flache Warzen, verursacht durch die HPV-Typen 3, 10, 28 und 49, sind glatte, gelbbraune, flache Papeln, die am häufigsten im Gesicht auftreten. Sie kommen am häufigsten bei Kindern und jungen Erwachsenen vor. Sie sind in der Regel nicht störend, aber schwer zu behandeln.

Durch HPV1 verursachte Palmar- und Plantarwarzen werden durch den Druck der Läsion abgeflacht und von verdickter Haut umgeben. Die Läsionen sind oft empfindlich und verursachen beim Gehen Beschwerden. Warzen lassen sich von Schwielen und Hühneraugen durch punktförmige Blutungen unterscheiden, wenn sie verletzt werden. Warzen schmerzen vermutlich bei seitlichem Druck, Schwielen bei direktem Druck, doch dies ist ein unzuverlässiges Anzeichen.

Mosaikwarzen sind Papeln, die durch das Zusammenwachsen unzähliger kleiner, eng beieinander liegender Warzen an den Füßen entstehen.

Wie andere Dornwarzen sind sie oft schmerzhaft.

Periungualwarzen erscheinen als verdickte, schlitzartige, blumenkohlartige Läsionen rund um die Nagelplatte. Die Nagelhaut ist oft beschädigt, und es entwickelt sich eine Paronychie. Diese Warzenart tritt häufig bei Patienten auf, die an den Nägeln kauen.

Spitzwarzen (Kondylome) treten als glatte oder samtige Papeln im Anogenital- und Pararektalbereich, an den Schamlippen oder am Penis auf. Die HPV-Typen 16 und 18 sind die Hauptursachen für Gebärmutterhalskrebs. Sie verlaufen in der Regel symptomlos.

Arten von Warzen

Gewöhnliche Warzen sind einzelne oder kleine, mehrere, dichte, scharf abgegrenzte knotige Elemente ohne Entzündungszeichen, mit einer unebenen papillomatösen Oberfläche, der Farbe normaler Haut oder graugelb. Sie befinden sich hauptsächlich auf dem Hand- und Fußrücken, einschließlich um die Nagelplatten und darunter, können aber auch in jedem anderen Hautbereich, am roten Rand der Lippen und der Mundschleimhaut auftreten. Die Warze, die zuerst erscheint, ist größer.

Flache Warzen sind im Gegensatz zu gewöhnlichen Warzen zahlreicher, kleiner, haben eine glatte Oberfläche und treten hauptsächlich bei Kindern und jungen Frauen auf. Sie befinden sich hauptsächlich im Gesicht, an Händen und Kniegelenken, oft linear, als Folge des Köbner-Phänomens.

Plantarwarzen zeichnen sich durch starke Schmerzen, tiefe Lage, Größe (bis zu 2 cm Durchmesser) und ausgeprägte Hornschichten aus, nach deren Entfernung eine papilläre, oft blutende Oberfläche zum Vorschein kommt. Diese Warzen sind in der Regel nur wenige. Sie befinden sich an Stellen mit dem größten Druck. Das Hautmuster im Bereich der Warzen ist gestört. Bei dichter Anordnung einzelner Warzen kann die Läsion einen Mosaikcharakter annehmen.

Spitzwarzen sind weiche, papillomatöse Wucherungen, die sich meist im Anogenitalbereich befinden, blumenkohlartig aussehen und oft eine mazerierte Oberfläche aufweisen. Es können auch Riesenformen beobachtet werden, bei denen es sich um warzige Wucherungen handelt, die miteinander verschmelzen und eine große rosa oder rote, blumenkohlartige Läsion bilden. Diese ist weich in der Konsistenz und hat eine lappige, feuchte, mazerierte Oberfläche, oft mit blutenden Rissen. Sie entwickeln sich an den Genitalien rund um den Anus. Riesenwarzen kommen vor allem an der Eichel vor. Klinisch können sie einem Karzinom ähneln. Solche Kondylome können sich in Krebs verwandeln. WF Lever und G. Schaumburg-Lever (1983) betrachten Riesenwarzen als warzige Epitheliome. PO Simmons (1983) hingegen glaubt, dass Riesenwarzen zwar Gewebe zerstören können, histologisch aber gutartig bleiben.

Wie erkennt man Warzen?

Die Diagnose basiert auf klinischen Manifestationen; eine Biopsie ist selten erforderlich. Das Hauptsymptom von Warzen ist das Fehlen eines Hautmusters auf ihrer Oberfläche, das Vorhandensein von schwarzen Punkten (verstopften Kapillaren) oder Blutungen bei beschädigter Oberfläche. Bei der Diagnose sollten Schwielen, Lichen ruber planus, seborrhoische Keratose, Polypen und Plattenepithelkarzinome unterschieden werden. Eine DNA-Typisierung ist in einigen medizinischen Zentren möglich, aber in der Regel nicht erforderlich.

Wie wird man Warzen los?

Warzen können plötzlich verschwinden, jahrelang bestehen bleiben oder an derselben oder anderen Stellen wieder auftreten, selbst nach einer Behandlung. Bei Patienten, die häufig zu Verletzungen neigen (Sportler, Mechaniker, Metzger), kann der Verlauf einer HPV-Infektion persistieren. HPV im Genitalbereich ist in der Regel bösartig.

Die Behandlung von Warzen zielt darauf ab, die Immunantwort auf HPV zu stimulieren. In den meisten Fällen wird dies durch den Einsatz von Reizstoffen (Salicylsäure, Trichloressigsäure, 5-Fluorouracil, Tretinoin, Cantharidin, Podophyllin) erreicht.

Diese Verbindungen können in Kombination oder zusammen mit Kryochirurgie, Elektrokauterisation, Kürettage und Laser angewendet werden. Bleomycin und Interferon a2b bieten eine direkte antivirale Wirkung, sollten jedoch nur bei anhaltendem Krankheitsverlauf angewendet werden. Die lokale Anwendung von 5%iger Imiquimod-Creme regt die Zellen zur Produktion antiviraler Zytokine an. Zur lokalen Behandlung werden Cidofovir, Impfstoffe und Kontaktimmuntherapie eingesetzt. Orale Medikamente umfassen Cimetidin, Isotretinoin und Zink. In den meisten Fällen ist eine Kombination verschiedener Behandlungsformen erforderlich, um die Erfolgschancen zu erhöhen.

Wie wird man gewöhnliche Warzen los?

Gewöhnliche Warzen können innerhalb von zwei Jahren verschwinden, manche bleiben jedoch viele Jahre bestehen. Es stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Warzen können mit Elektrokauterisation, Kryochirurgie mit flüssigem Stickstoff und Salicylsäurepräparaten entfernt werden. Die Anwendung dieser Methoden variiert je nach Lokalisation und Schwere der Läsion. Beispielsweise wird 17%ige flüssige Salicylsäure an den Zehen verwendet, während 40%ige an den Fußsohlen verwendet werden können.

Das am häufigsten verwendete topische Präparat ist Salicylsäure, die in flüssiger Form als Pflaster erhältlich ist. Salicylsäure wird abends aufgetragen und bleibt je nach betroffenem Bereich 8–48 Stunden einwirken.

Cantharidin kann allein oder in Kombination (1 %) mit Salicylsäure (3 %) und Podophyllin (2 %) auf Kollodiumbasis angewendet werden. Cantharidin wird nach 6 Stunden mit Wasser und Seife entfernt, Cantharidin mit Salicylsäure oder Podophyllin nach 2 Stunden. Bei längerem Hautkontakt erhöht sich die Möglichkeit der Blasenbildung.

Warzen können mittels Kryochirurgie entfernt werden; sie ist schmerzhaft, aber äußerst effektiv. Elektrovaporation mit Kürettage und/oder Laserchirurgie ist ebenfalls wirksam und wird bei isolierten Läsionen angewendet, kann aber Narbenbildung verursachen. Bei 35 % der Patienten treten Warzen innerhalb eines Jahres erneut auf oder entwickeln sich neu. Daher sollten Methoden, die Narbenbildung verursachen, vermieden werden.

Wie wird man Papillome los?

Die Behandlung erfolgt durch Skalpellentfernung, Kürettage oder flüssigen Stickstoff. Bei der Anwendung von flüssigem Stickstoff sollten sich 2 mm der Haut um die Warze herum weiß verfärben. 24–48 Stunden nach der Behandlung können sich Blasen bilden. Bei der Behandlung von Warzen im Gesicht und am Hals ist Vorsicht geboten, da nach der Anwendung von flüssigem Stickstoff eine Hypopigmentierung auftreten kann.

Wie wird man flache Warzen los?

Die Behandlung erfolgt durch tägliches Auftragen von Tretinoin (0,05%ige Retinsäurecreme). Reicht dies nicht aus, kann zusätzlich eine 5%ige Benzoylperoxid- oder 5%ige Salicylsäurecreme angewendet werden. Imiquimod 5%ige Creme kann allein oder in Kombination mit topischen Präparaten angewendet werden. Flache Warzen sind im Allgemeinen schwer zu behandeln und zu entfernen.

Wie wird man Dornwarzen los?

Die Behandlung erfordert eine gründliche Erweichung. Ein Pflaster mit 40%iger Salicylsäure wird aufgeklebt und mehrere Tage lang belassen. Die Warze wird aufgeweicht und anschließend durch Einfrieren oder die Verwendung von ätzenden Substanzen (30–70%ige Trichloressigsäure) zerstört. Auch der Einsatz eines CO2-Lasers und verschiedener Säuren ist wirksam.

Wie wird man periunguale Warzen los?

Warzen können durch eine Kombinationsbehandlung mit flüssigem Stickstoff und 5%iger Imiquimod-Creme, Tretinoin oder Salicylsäure wirksam entfernt werden.

Wie wird man hartnäckige Warzen los?

Für hartnäckige Warzen stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die Injektion von 0,1%igem Bleomycin wird bei Plantar- und Periungualwarzen eingesetzt, kann aber ein Raynaud-Syndrom oder Gefäßschäden verursachen (insbesondere bei Injektion in die Fingerwurzel). Interferon kann eingesetzt werden (dreimal wöchentlich über 35 Wochen). Orales Isotretinoin oder Acitretin kann große Läsionen verbessern oder abheilen lassen. Cimetidin (bis zu 800 mg oral dreimal täglich) wurde erfolgreich eingesetzt, ist aber in Kombination mit anderen Medikamenten wirksamer.