HIV-Demenz

Bei der HIV-Demenz handelt es sich um einen chronischen Verlust kognitiver Fähigkeiten infolge einer Infektion des Gehirns mit HIV und opportunistischen Mikroorganismen.

HIV-assoziierte Demenz (AIDS-Demenzkomplex) kann im Spätstadium einer HIV-Infektion auftreten. Im Gegensatz zu anderen Demenzformen tritt sie vor allem bei jungen Menschen auf. Demenz kann durch eine HIV-Infektion oder eine Sekundärinfektion mit dem JC-Virus verursacht werden, das eine progressive multifokale Leukenzephalopathie verursacht. Andere opportunistische Infektionen (einschließlich Pilz-, Bakterien-, Virus- und Protozoeninfektionen) tragen ebenfalls dazu bei.

Bei der isolierten HIV-assoziierten Demenz kommt es zu pathomorphologischen Veränderungen der subkortikalen Strukturen durch Infiltration der grauen Substanz der tiefen Hirnteile (u.a. Basalganglien, Thalamus) und der weißen Substanz durch Makrophagen oder Mikrogliazellen.

Die Prävalenz der HIV-Demenz in den späten Stadien der HIV-Infektion liegt zwischen 7 und 27 %, aber 30–40 % der Patienten können eine mäßige kognitive Beeinträchtigung aufweisen. Die Inzidenz von Demenz ist umgekehrt proportional zur Anzahl der CD4 ⁺ -Zellen im peripheren Blut.

AIDS, das durch HIV verursacht wird, ist durch eine Schädigung des ZNS gekennzeichnet, die auch auf langsame Infektionsprozesse im ZNS zurückzuführen ist. Die Pathogenese der ZNS-Schädigung bei NeuroAIDS ist mit der direkten neurotoxischen Wirkung des Virus sowie mit der pathologischen Wirkung zytotoxischer T-Zellen und Anti-Hirn-Antikörper verbunden. Pathomorphologisch zeigen sich eine Atrophie der Hirnsubstanz mit charakteristischen spongiformen Veränderungen (schwammartige Hirnsubstanz) und Demyelinisierung verschiedener Strukturen. Solche Veränderungen werden besonders häufig im semiovalen Zentrum, der weißen Substanz der Hemisphären und seltener in der grauen Substanz und den subkortikalen Formationen beobachtet. Neben einem ausgeprägten neuronalen Tod werden Astrogliaknoten beobachtet. Direkte Hirnschäden bei einer HIV-Infektion sind durch die Entwicklung einer subakuten Enzephalitis mit Demyelinisierungsbereichen gekennzeichnet.

Klinisch fällt der sogenannte HIV-assoziierte kognitiv-motorische Komplex auf, der drei Erkrankungen umfasst:

• HIV-assoziierte Demenz:
• HIV-assoziierte Myelopathie:
• HIV-bedingte minimale kognitive motorische Beeinträchtigung.

ICD-10-Code

B22.0. HIV-Erkrankung mit Manifestationen einer Enzephalopathie.

Ursachen der AIDS-Demenz

Als Ursachen der AIDS-Demenz werden bestimmte neurovirulente HIV-Stämme, das toxische Protein gpl20, Chinolonsäure, die Stimulation der Stickoxid- und NMDA-Rezeptorproduktion, oxidativer Stress, Apoptose, Immunreaktionen unter Bildung von Zytokinen und Arachidonsäuremetaboliten sowie Schäden und Veränderungen der Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke angesehen. Eines der gängigsten Modelle neuronaler Schäden basiert auf der Hypothese, dass Nebenprodukte entzündlicher Reaktionen aus der Peripherie die Blut-Hirn-Schranke durchdringen und eine übermäßige stimulierende Wirkung auf die NMDA-Rezeptoren ausüben. Dies führt zu einem Anstieg des intrazellulären Calciumspiegels, wodurch Glutamat freigesetzt und die NMDA-Rezeptoren in benachbarten Neuronen überstimuliert werden. Dieser Hypothese zufolge könnten NMDA-Rezeptorantagonisten und Calciumkanalblocker bei dieser Erkrankung wirksam sein.

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Symptome einer HIV-Demenz

HIV-Demenz (einschließlich AIDS-Komplex-Demenz – HIV-Enzephalopathie oder subakute Enzephalitis) ist gekennzeichnet durch eine Verlangsamung der psychomotorischen Prozesse, Unaufmerksamkeit, Gedächtnisverlust, Vergesslichkeit, Langsamkeit, Konzentrationsschwierigkeiten sowie Schwierigkeiten beim Lösen von Problemen und beim Lesen. Apathie, verminderte Spontanaktivität und sozialer Rückzug werden häufig festgestellt. In einigen Fällen kann sich die Krankheit in atypischen affektiven Störungen, Psychosen oder Krampfanfällen äußern. Die somatische Untersuchung zeigt Tremor, Störungen der schnellen, repetitiven Bewegungen und deren Koordination, Ataxie, Muskelhypertonie, generalisierte Hyperreflexie und Störungen der Okulomotorik. Mit fortschreitender Demenz können fokale neurologische Symptome, extrapyramidale Bewegungsstörungen, Hyperkinese, statische Störungen, Störungen der Bewegungskoordination und allgemeine Störungen der psychomotorischen Fähigkeiten hinzukommen. Während der Phase der entwickelten Demenz sind auch schwere affektive Störungen, Triebstörungen und allgemeine Verhaltensregressionen möglich. Bei der vorherrschenden Lokalisation des Prozesses im Frontalkortex entsteht eine Demenzvariante mit moriaähnlichem (albernem) Verhalten.

AIDS-Demenz ist durch kognitive, motorische und Verhaltensstörungen gekennzeichnet. Kognitive Beeinträchtigungen äußern sich durch ein subkortikales Demenzsyndrom mit Beeinträchtigung des Kurz- und Langzeitgedächtnisses, verlangsamten Denkprozessen und Konzentrationsschwäche. Zu den motorischen Symptomen zählen Gangveränderungen, Haltungsstörungen, Schwäche der Gliedmaßen, Apraxie und Veränderungen der Handschrift. Die häufigsten Verhaltensstörungen sind emotionale Labilität, Isolationstendenz und Apathie. Bei Kindern kann AIDS zu einer Unterentwicklung des Gehirns, partiellen Entwicklungsverzögerungen, neurologischen Symptomen und kognitiven Beeinträchtigungen führen. Dieser Abschnitt befasst sich hauptsächlich mit der AIDS-Demenz bei Erwachsenen.

Aufgrund fehlender biologischer Marker der Krankheit wird die Diagnose AIDS-Demenz durch Ausschluss gestellt. Im Liquor cerebrospinalis werden Anzeichen einer Aktivierung des Immunsystems, Pleozytose, erhöhte Proteinspiegel und das HIV-1-Virus nachgewiesen. Neuroimaging-Daten sind für die Diagnose der AIDS-Demenz von zusätzlicher Bedeutung. Zu den Risikofaktoren für AIDS-Demenz zählen laut europäischen epidemiologischen Studien hohes Alter, intravenöser Substanzmissbrauch, Homosexualität oder Bisexualität bei Männern und verminderte CD4-Lymphozytenwerte. AIDS-Demenz entwickelt sich im Laufe der Zeit bei 15–20 % der AIDS-Patienten, wobei jährlich bei 7 % der AIDS-Patienten Neuerkrankungen registriert werden. Einigen Daten zufolge ist die Überlebensrate von Patienten mit AIDS-Demenz geringer als die von AIDS-Patienten ohne Demenz. Die Progressionsrate und die klinischen Manifestationen der AIDS-Demenz sind unterschiedlich. Patienten mit AIDS-Demenz entwickeln häufig komorbide psychiatrische Störungen und reagieren empfindlicher auf die Nebenwirkungen der Medikamente, die ihnen üblicherweise gegen diese Erkrankungen verschrieben werden.

Diagnose von HIV-Demenz

Normalerweise ähnelt die Diagnose einer HIV-Demenz der Diagnose anderer Demenzarten, mit der Ausnahme, dass die Ursache der Krankheit herausgefunden (gesucht) werden muss.

HIV-infizierte Patienten mit unbehandelter Demenz haben im Vergleich zu Patienten ohne Demenz eine schlechte Prognose (durchschnittliches Überleben: 6 Monate). Mit der Therapie stabilisieren sich die kognitiven Beeinträchtigungen, und es kann sogar zu einer gewissen Verbesserung des Gesundheitszustands kommen.

Bei einer HIV-Infektion oder akuten kognitiven Beeinträchtigungen ist eine Lumbalpunktion, CT oder MRT erforderlich, um eine ZNS-Infektion nachzuweisen. Die MRT ist aussagekräftiger als die CT, da sie den Ausschluss anderer Ursachen für ZNS-Schäden (u. a. Toxoplasmose, progressive multifokale Leukenzephalopathie, zerebrales Lymphom) ermöglicht. Im Spätstadium der Erkrankung können Veränderungen wie diffuse Hyperintensität der weißen Substanz, Hirnatrophie und eine Erweiterung des Ventrikelsystems auftreten.

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Neurologische Bildgebung

Strukturelle und funktionelle Bildgebungsverfahren können bei der Diagnose, Prognose und Therapiesteuerung von AIDS-bedingter Demenz hilfreich sein. Es wurde ein Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der AIDS-Erkrankung und Basalganglienatrophie, Läsionen der weißen Substanz sowie diffuser Atrophie in CT und MRT festgestellt. Es besteht jedoch kein Zusammenhang zwischen der Bildgebung und pathologischen Veränderungen. PET, SPECT und Magnetresonanzspektroskopie (MPQ) reagieren empfindlicher auf Veränderungen der Basalganglien und zeigen eine verminderte zerebrale Durchblutung und Stoffwechselveränderungen bei infizierten Patienten ohne klinische Manifestationen der Infektion. MRS könnte zukünftig eine wichtige Rolle bei der Vorhersage des Ansprechens auf bestimmte Medikamente spielen.

Wie bei anderen Demenzformen ist es bei Verdacht auf AIDS-Demenz wichtig, Erkrankungen auszuschließen, die den Zustand verschlimmern können, wie Schilddrüsenfunktionsstörungen, Elektrolytstörungen, Blutveränderungen und andere Infektionen. Die Medikamente des Patienten sollten überprüft werden, da einige zur Behandlung von AIDS verschriebene Medikamente die kognitiven Funktionen beeinträchtigen. Bei AIDS ist es oft nicht möglich, „nicht notwendige“ Medikamente abzusetzen, da der Patient zur Lebensverlängerung konstante Dosen antiviraler Medikamente und Proteasehemmer einnehmen muss. Bei AIDS-Patienten wird häufig ein niedriger Vitamin-B12-Spiegel festgestellt. Das Erkennen dieser Komplikation ist wichtig, da die Gabe des Vitamins die Schwere des kognitiven Defizits verringern kann.

Behandlung von AIDS-Demenz

Die Behandlung der HIV-assoziierten Demenz umfasst die Verabreichung hochwirksamer antiviraler Medikamente, die die Anzahl der CD4 ⁺ -Zellen erhöhen und die kognitiven Funktionen der Patienten verbessern. Die Erhaltungstherapie bei HIV-assoziierter Demenz ähnelt der bei anderen Demenzformen.

Laut Literatur ist das antivirale Medikament Zidovudin bei AIDS-Demenz wirksam. Eine multizentrische, doppelblinde, placebokontrollierte 16-wöchige Studie an Patienten mit AIDS-Demenz zeigte den Vorteil von Zidovudin in einer Dosis von 2000 mg/Tag gegenüber Placebo, wobei die Wirkung des Medikaments bei weiterer Anwendung über 16 Wochen erhalten blieb. Zidovudin gilt derzeit als Medikament der Wahl bei AIDS-Patienten (mit oder ohne Demenz), da es in hohen Dosen die Entwicklung einer AIDS-Demenz um 6-12 Monate verzögern kann. Die Anwendung hoher Zidovudin-Dosen ist jedoch bei einigen Patienten aufgrund schlecht verträglicher Nebenwirkungen nicht möglich.

Bei AIDS-Demenz wurde die Wirksamkeit einer Kombination aus Zidovudin und Didanosin sowohl bei sequentieller als auch bei gleichzeitiger Gabe nachgewiesen. Eine randomisierte, aber offene Studie stellte eine Verbesserung des Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit unter beiden Medikamentenschemata über 12 Wochen fest. Die Verbesserung war bei Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen zu Studienbeginn ausgeprägter. Neben Zidovudin und Didanosin gibt es derzeit weitere Reverse-Transkriptase-Hemmer: Lamivudin, Stavudin und Zalcitabin. In den letzten Jahren wurde die Fähigkeit einer Kombination von Zidovudin mit Proteasehemmern (vor allem Nevirapin) nachgewiesen, das Risiko für die Entwicklung einer AIDS-Demenz zu senken und die kognitiven Funktionen zu verbessern.

Experimentelle Behandlungen für AIDS-Demenz

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Ateverdin

Ein nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Hemmer, der in einer offenen Studie an zehn Patienten getestet wurde, die gegen Didanosin und Zidovudin resistent waren oder diese schlecht vertrugen. Das Medikament wurde zwölf Wochen lang in einer Dosis von 1800 mg/Tag, aufgeteilt auf zwei Einzeldosen, verabreicht. Von den fünf Patienten, die die Studie abschlossen, zeigten vier eine Verbesserung in neuropsychologischen Tests oder SPECT. Das Medikament wurde gut vertragen. Weitere Studien mit dem Medikament sind in Vorbereitung.

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Pentoxifyllin

Reduziert die Aktivität des Tumornekrosefaktors Alpha (TNF-a) und kann bei AIDS oder AIDS-Demenz nützlich sein, es wurden jedoch keine kontrollierten Studien durchgeführt.

NMDA-Rezeptorantagonisten

Memantin ist ein Wirkstoff mit ähnlicher Struktur wie Amantadin und ist wie dieses ein NMDA-Rezeptorantagonist. Es wurde gezeigt, dass Memantin einen zytoprotektiven Effekt auf eine Kultur kortikaler Neuronen hat, die mit dem HIV-1 gp 120-Hüllprotein infiziert sind. Tests des Wirkstoffs an Labortieren und Menschen sind notwendig. Nitroglycerin kann ebenfalls Neuronen vor einer Überstimulation des NMDA-Rezeptors schützen, kontrollierte Studien zu diesem Effekt wurden jedoch nicht durchgeführt.

Peptid T

Peptid T ist ein Octapeptid, das bei AIDS-bedingter Demenz getestet wird. Ein Patient, der zwölf Wochen lang mit Peptid T behandelt wurde, zeigte positive Veränderungen im Fluorodesoxyglucose-PET. Dies weist auch auf die wichtige Rolle der funktionellen Bildgebung bei der Beurteilung der Wirkung von Medikamenten bei AIDS-bedingter Demenz hin. Klinische Studien zu Peptid T laufen derzeit.

Nimodipin

Ein Kalziumkanalblocker, der die Blut-Hirn-Schranke durchdringt. Man geht davon aus, dass Nimodipin neuronale Schäden reduziert, indem es die Reaktion der NMDA-Rezeptoren auf die Glutamatstimulation verringert. Es wurden jedoch keine klinischen Studien mit dem Medikament bei AIDS-Demenz durchgeführt.

Selegilin

Ein MAO-B-Hemmer, der einigen Studien zufolge aufgrund seiner antioxidativen Aktivität eine neuroprotektive Wirkung bei AIDS-bedingter Demenz haben kann.

ORS14117

Ein lipophiles Antioxidans, das Superoxid-Anionenradikale bindet. Eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie ergab, dass das Medikament bei einer Dosis von 240 mg/Tag von Patienten mit AIDS-Demenz ebenso gut vertragen wurde wie Placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Behandlung von Verhaltensstörungen

AIDS-Demenz geht häufig mit affektiven Störungen (Depression, Manie oder einer Kombination aus beidem) sowie Angstzuständen, Apathie, Anergie, Demoralisierung, Psychosen, Schlaflosigkeit und anderen Schlaf- und Wachstörungen sowie Umherwandern einher. Der Behandlungsansatz dieser Erkrankungen umfasst den Einsatz medikamentöser und nichtmedikamentöser Maßnahmen nach gründlicher Untersuchung und Ausschluss von Begleiterkrankungen, die diese Erkrankungen verursachen können. Die Prinzipien der Behandlung nicht-kognitiver Manifestationen der AIDS-Demenz sind dieselben wie bei der Alzheimer-Krankheit.