Vergiftung durch Acetylsalicylsäure

Eine Salicylatvergiftung kann Erbrechen, Tinnitus, Verwirrtheit, Hyperthermie, respiratorische Alkalose, metabolische Azidose und Multiorganversagen verursachen. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden und wird durch Laboruntersuchungen (Blutelektrolyte, Blutgase, Salicylatspiegel im Blut) bestätigt. Die Behandlung umfasst Aktivkohle, alkalische Diurese und Hämodialyse.

Die akute Verabreichung von mehr als 150 mg/kg des Arzneimittels kann zu schweren Vergiftungen führen. Salicylattabletten können Bezoare bilden, die die Resorption und die Vergiftung verlängern. Chronische Vergiftungen können mehrere Tage nach Einnahme hoher therapeutischer Dosen auftreten, sind häufig, werden in manchen Fällen nicht diagnostiziert und führen zu einem schwereren Zustand als eine akute Überdosierung. Chronische Vergiftungen treten häufiger bei älteren Patienten auf.

Die konzentrierteste und giftigste Form von Salicylaten ist Wintergrünöl (Methylsalicylat, ein Bestandteil einiger Einreibemittel und Lösungen, die in der Parfümerie verwendet werden). Die Einnahme von weniger als 5 ml davon kann bei einem Kind zum Tod führen.

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Pathophysiologie der Acetylsalicylsäurevergiftung

Salicylate stören die Zellatmung, indem sie die oxidative Phosphorylierungskette unterbrechen. Sie stimulieren das Atemzentrum der Medulla oblongata und verursachen eine primäre respiratorische Alkalose, die bei Kleinkindern oft unerkannt bleibt. Gleichzeitig und unabhängig von der respiratorischen Alkalose verursachen Salicylate eine primäre metabolische Azidose. Wenn Salicylate schließlich das Blut verlassen und in die Zellen gelangen, wo sie die Mitochondrien beeinflussen, entsteht eine metabolische Azidose – die Hauptstörung des Säure-Basen-Haushalts.

Eine Salicylatvergiftung führt trotz fehlender systemischer Hypoglykämie zu Ketose, Fieber und vermindertem Glukosespiegel im Gehirn. Dehydration entsteht durch Flüssigkeits- und Elektrolytverluste (K, Na) mit dem Urin sowie durch erhöhte Atemflüssigkeitsverluste.

Salicylate sind schwache Säuren und passieren Zellmembranen relativ leicht. Daher wirken sie bei niedrigem pH-Wert des Blutes toxischer. Dehydration, Hyperthermie und fortgesetzter Konsum erhöhen die Toxizität von Salicylaten aufgrund der stärkeren Verteilung des Wirkstoffs im Gewebe. Die Salicylatausscheidung nimmt mit steigendem pH-Wert des Urins zu.

Symptome einer Acetylsalicylsäurevergiftung

Bei einer akuten Überdosierung sind frühe Symptome Übelkeit, Erbrechen, Tinnitus und Hyperventilation. Spätsymptome sind Hyperaktivität, Fieber, Verwirrtheit und Krampfanfälle. Im Laufe der Zeit können Rhabdomyolyse, akutes Nierenversagen und respiratorische Insuffizienz auftreten. Hyperaktivität kann rasch zu Lethargie führen; Hyperventilation (mit respiratorischer Alkalose) führt zu Hypoventilation (gemischte respiratorische und metabolische Azidose) und respiratorischer Insuffizienz.

Bei chronischer Überdosierung sind die Symptome unspezifisch und variieren stark. Sie können leichte Verwirrtheit, Veränderungen des Geisteszustands, Fieber, Hypoxie, nichtkardiogenes Lungenödem, Dehydratation, Laktatazidose und arterielle Hypotonie umfassen.

Diagnose einer Acetylsalicylsäurevergiftung

Eine Salicylatvergiftung sollte bei Patienten mit einer einmaligen akuten Überdosis oder mehreren therapeutischen Dosen (insbesondere bei Fieber und Dehydratation), bei Patienten mit ungeklärter metabolischer Azidose und bei älteren Patienten mit ungeklärten Bewusstseinsstörungen und Fieber vermutet werden. Bei Verdacht auf eine Vergiftung ist die Bestimmung der Salicylatkonzentrationen im Plasma (mindestens mehrere Stunden nach Einnahme), des pH-Werts des Urins, der Blutgase, der Elektrolyte, des Glukose-, Kreatinin- und Harnstoffspiegels erforderlich.

Bei Verdacht auf eine Rhabdomyolyse ist zusätzlich die Bestimmung des CPK-Blutspiegels und der Myoglobinkonzentration im Urin erforderlich.

Eine schwere Salicylatvergiftung wird vermutet, wenn die Plasmakonzentrationen den therapeutischen Bereich (10–20 mg/dl) deutlich überschreiten, insbesondere innerhalb von 6 Stunden nach der Vergiftung, wenn die Resorption des Arzneimittels nahezu abgeschlossen ist, und bei Vorliegen einer für eine Salicylatvergiftung charakteristischen Azidämie und Blutgasveränderungen. Typischerweise deuten Blutgase in den ersten Stunden nach Einnahme auf eine respiratorische Alkalose hin, später auf eine kompensierte metabolische Azidose oder eine gemischte metabolische Azidose/respiratorische Alkalose. Schließlich, üblicherweise mit sinkenden Salicylatkonzentrationen, entwickelt sich die zugrunde liegende Säure-Basen-Störung entweder zu einer subkompensierten oder dekompensierten metabolischen Azidose. Bei Atemversagen deuten Blutgase auf eine gemischte metabolische und respiratorische Azidose hin, und Röntgenaufnahmen des Thorax zeigen diffuse Lungeninfiltrate. Die Plasmaglukosekonzentrationen können normal, erhöht oder niedrig sein. Wiederholte Messungen der Salicylatkonzentrationen können eine fortgesetzte Resorption nachweisen; die Blutgaszusammensetzung sollte parallel dazu bestimmt werden. Erhöhte Serum-CPK- und Urin-Myoglobinwerte weisen auf eine Rhabdomyolyse hin.

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Behandlung einer Acetylsalicylsäurevergiftung

Die Gabe von Aktivkohle sollte so schnell wie möglich erfolgen und bei erhaltener Peristaltik alle 4 Stunden wiederholt werden, bis Kohle im Stuhl sichtbar wird.

Nach Korrektur der Elektrolytstörungen und Rehydratation kann eine alkalische Diurese zur Erhöhung des Urin-pH-Werts (idealerweise > 8) eingesetzt werden. Die alkalische Diurese ist bei Patienten mit Vergiftungssymptomen indiziert und sollte nicht bis zur Bestimmung der Salicylatkonzentrationen verschoben werden. Die Methode ist sicher und erhöht die Salicylatausscheidung exponentiell. Da eine Hypokaliämie die alkalische Diurese beeinträchtigen kann, erhalten die Patienten eine Infusionslösung bestehend aus 1 l 5%iger Glucose- oder 0,9%iger Natriumchloridlösung, 3 Ampullen NaHCO 50 mEq und 40 mEq KCl, deren Infusionsrate die Erhaltungsrate intravenöser Infusionen um das 1,5- bis 2-Fache übersteigt. Die K ^{+-Konzentrationen im Plasma werden überwacht.}

Medikamente, die den HCO-Spiegel im Urin erhöhen (Acetazolamid), sollten vermieden werden, da sie die metabolische Azidose verschlimmern und den pH-Wert des Blutes senken. Medikamente, die das Atemzentrum hemmen, sollten vermieden werden, da sie Hypoventilation, respiratorische Alkalose und einen erniedrigten pH-Wert des Blutes verursachen können.

Hyperthermie kann mit physikalischen Mitteln wie externer Kühlung behandelt werden. Benzodiazepine werden bei Krampfanfällen eingesetzt. Bei Patienten mit Rhabdomyolyse kann eine alkalische Diurese einem Nierenversagen vorbeugen.

Um die Elimination von Salicylaten bei Patienten mit schweren neurologischen Beeinträchtigungen, Nieren- oder Atemversagen und Azidämie trotz anderer Maßnahmen sowie mit sehr hohen Plasmasalicylatkonzentrationen [> 100 mg/dl (> 7,25 mmol/l) bei akuter Überdosierung oder > 60 mg/dl (> 4,35 mmol/l) bei chronischer Überdosierung] zu beschleunigen, kann eine Hämodialyse erforderlich sein.