Symptome von Diabetes mellitus

Die Symptome von Diabetes mellitus äußern sich auf zwei Arten. Sie sind auf einen akuten oder chronischen Insulinmangel zurückzuführen, der wiederum absolut oder relativ sein kann. Akuter Insulinmangel führt zu einer Dekompensation des Kohlenhydrat- und anderen Stoffwechsels, begleitet von klinisch signifikanter Hyperglykämie, Glukosurie, Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust vor dem Hintergrund von Hyperphagie, Ketoazidose bis hin zum diabetischen Koma. Chronischer Insulinmangel vor dem Hintergrund eines subkompensierten und periodisch kompensierten Verlaufs von Diabetes mellitus geht mit klinischen Manifestationen einher, die als „spätes diabetisches Syndrom“ (diabetische Retinopathie, Neuropathie und Nephropathie) charakterisiert sind und auf diabetischer Mikroangiopathie und für den chronischen Krankheitsverlauf typischen Stoffwechselstörungen beruhen.

Der Mechanismus der Entwicklung klinischer Manifestationen eines akuten Insulinmangels umfasst Störungen des Kohlenhydrat-, Protein- und Fettstoffwechsels, die Hyperglykämie, Hyperaminozidämie, Hyperlipidämie und Ketoazidose verursachen. Insulinmangel stimuliert die Gluconeogenese und Glykogenolyse und unterdrückt die Glykogenese in der Leber. Mit der Nahrung aufgenommene Kohlenhydrate (Glukose) werden in der Leber und insulinabhängigen Geweben in geringerem Maße metabolisiert als bei gesunden Personen. Die Stimulation der Glucogenese durch Glucagon (bei Insulinmangel) führt zur Verwendung von Aminosäuren (Alanin) für die Glucosesynthese in der Leber. Die Quelle der Aminosäuren ist Gewebeprotein, das einem erhöhten Abbau unterliegt. Da die Aminosäure Alanin im Prozess der Gluconeogenese verwendet wird, steigt der Gehalt an verzweigtkettigen Aminosäuren (Valin, Leucin, Isoleucin) im Blut, deren Nutzung durch das Muskelgewebe für die Proteinsynthese ebenfalls abnimmt. Daher treten bei Patienten Hyperglykämie und Aminozidämie auf. Ein erhöhter Verbrauch von Gewebeproteinen und Aminosäuren geht mit einer negativen Stickstoffbilanz einher und ist einer der Gründe für Gewichtsverlust bei Patienten sowie für erhebliche Hyperglykämie - Glukosurie und Polyurie (als Folge der osmotischen Diurese). Flüssigkeitsverlust mit dem Urin, der 3-6 l / Tag erreichen kann, verursacht intrazelluläre Dehydratation und Polydipsie. Mit einer Abnahme des intravaskulären Blutvolumens sinkt der arterielle Druck und der Hämatokritwert steigt. Unter Bedingungen eines Insulinmangels sind die wichtigsten Energiesubstrate des Muskelgewebes freie Fettsäuren, die im Fettgewebe infolge einer erhöhten Lipolyse - Hydrolyse von Triglyceriden (TG) - gebildet werden. Seine Stimulation infolge der Aktivierung der hormonsensitiven Lipase bewirkt einen erhöhten Fluss von FFA und Glycerin in den Blutkreislauf und die Leber. Erstere werden in der Leber oxidiert und dienen als Quelle für Ketonkörper (Beta-Hydroxybuttersäure, Acetessigsäure, Aceton), die sich im Blut ansammeln (teilweise von Muskeln und ZNS-Zellen verwertet) und zu Ketoazidose, einem Abfall des pH-Werts und Gewebehypoxie beitragen. Teilweise werden die freien Fettsäuren in der Leber für die Synthese von TG verwendet, die eine Fettinfiltration der Leber verursachen und auch ins Blut gelangen, was die bei Patienten häufig beobachtete Hyperglyceridämie und erhöhte freie Fettsäuren (Hyperlipidämie) erklärt.

Das Fortschreiten und die Zunahme der Ketoazidose führen zu verstärkter Gewebedehydration, Hypovolämie, Hämokonzentration mit der Tendenz zur Entwicklung eines disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndroms, einer Verschlechterung der Blutversorgung, Hypoxie und Ödemen der Großhirnrinde sowie zur Entwicklung eines diabetischen Komas. Eine starke Abnahme des Nierenblutflusses kann zu Nekrose der Nierentubuli und irreversibler Anurie führen.

Der Verlauf des Diabetes mellitus sowie seine klinischen Manifestationen hängen weitgehend von seinem Typ ab.

Typ-I-Diabetes manifestiert sich in der Regel mit ausgeprägten klinischen Symptomen, die den charakteristischen Insulinmangel im Körper widerspiegeln. Der Krankheitsbeginn ist durch signifikante Stoffwechselstörungen gekennzeichnet, die klinische Manifestationen einer Diabetes-Dekompensation (Polydipsie, Polyurie, Gewichtsverlust, Ketoazidose) verursachen und sich über mehrere Monate oder Tage entwickeln. Häufig manifestiert sich die Krankheit zunächst als diabetisches Koma oder schwere Azidose. Nach der Behandlung, die in den meisten Fällen eine Insulintherapie und eine Diabeteskompensation umfasst, zeigt sich eine Verbesserung des Krankheitsverlaufs. So sinkt bei Patienten auch nach einem diabetischen Koma der tägliche Insulinbedarf allmählich, manchmal bis hin zum vollständigen Absetzen. Bei vielen Patienten wird eine erhöhte Glukosetoleranz beobachtet, die nach Abklingen der für die Anfangsphase der Krankheit charakteristischen ausgeprägten Stoffwechselstörungen zum Absetzen der Insulintherapie führt. In der Literatur werden recht häufige Fälle einer vorübergehenden Genesung solcher Patienten beschrieben. Nach einigen Monaten, manchmal sogar nach zwei bis drei Jahren, trat die Krankheit jedoch erneut auf (insbesondere vor dem Hintergrund einer früheren Virusinfektion), und eine lebenslange Insulintherapie wurde notwendig. Dieses in der ausländischen Literatur seit langem bekannte Muster wird als „diabetische Flitterwochen“ bezeichnet, bei denen eine Remission der Krankheit eintritt und keine Insulintherapie erforderlich ist. Ihre Dauer hängt von zwei Faktoren ab: dem Grad der Schädigung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse und ihrer Regenerationsfähigkeit. Je nach Vorherrschen eines dieser Faktoren kann die Krankheit sofort den Charakter eines klinischen Diabetes annehmen oder es tritt eine Remission ein. Die Dauer der Remission wird zusätzlich durch externe Faktoren wie die Häufigkeit und Schwere gleichzeitiger Virusinfektionen beeinflusst. Wir beobachteten Patienten, bei denen die Remissionsdauer 2-3 Jahre erreichte, ohne dass virale und interkurrente Infektionen auftraten. Gleichzeitig wichen nicht nur das glykämische Profil, sondern auch die Indikatoren des Glukosetoleranztests (GTT) der Patienten nicht von der Norm ab. Es ist anzumerken, dass in einer Reihe von Studien Fälle spontaner Remission von Diabetes als Folge der therapeutischen Wirkung von Sulfonamid-Antidiabetika oder Biguaniden bewertet wurden, während andere Autoren diesen Effekt auf eine Diättherapie zurückführten.

Nach der Entwicklung eines persistierenden klinischen Diabetes ist die Krankheit durch einen geringen Insulinbedarf gekennzeichnet, der ansteigt und 1–2 Jahre lang stabil bleibt. Der klinische Verlauf hängt anschließend von der Restinsulinsekretion ab, die innerhalb der subnormalen C-Peptid-Werte stark schwanken kann. Bei sehr geringer Restinsulinsekretion zeigt sich ein labiler Diabetesverlauf mit Neigung zu Hypoglykämie und Ketoazidose, bedingt durch die starke Abhängigkeit der Stoffwechselprozesse vom verabreichten Insulin, der Ernährung, Stress und anderen Situationen. Eine höhere Restinsulinsekretion sorgt für einen stabileren Diabetesverlauf und einen geringeren Bedarf an exogenem Insulin (bei fehlender Insulinresistenz).

Manchmal wird Diabetes mellitus Typ I mit autoimmunen endokrinen und nicht-endokrinen Erkrankungen kombiniert, was eine der Manifestationen des autoimmunen polyendokrinen Syndroms darstellt. Da das autoimmune polyendokrine Syndrom auch eine Schädigung der Nebennierenrinde umfassen kann, ist es bei Blutdruckabfall notwendig, deren Funktionszustand zu klären, um geeignete Maßnahmen ergreifen zu können.

Mit zunehmender Krankheitsdauer (nach 10–20 Jahren) treten klinische Manifestationen des späten diabetischen Syndroms in Form von Retinopathie und Nephropathie auf, die bei guter Kompensation des Diabetes mellitus langsamer fortschreiten. Die Haupttodesursache ist Nierenversagen und deutlich seltener Komplikationen der Arteriosklerose.

Je nach Schweregrad wird Typ-I-Diabetes in mittelschwere und schwere Formen unterteilt. Der mittelschwere Schweregrad ist gekennzeichnet durch die Notwendigkeit einer Insulinersatztherapie (unabhängig von der Dosis) bei unkompliziertem Diabetes mellitus oder dem Vorliegen von Retinopathie Stadium I und II, Nephropathie Stadium I, peripherer Neuropathie ohne starkes Schmerzsyndrom und trophischen Geschwüren. Der schwere Schweregrad umfasst Insulinmangeldiabetes in Kombination mit Retinopathie Stadium II und III oder Nephropathie Stadium II und III, periphere Neuropathie mit starkem Schmerzsyndrom oder trophischen Geschwüren, schwer behandelbare neurodystrophe Blindheit, Enzephalopathie, schwere Manifestationen einer autonomen Neuropathie, Neigung zur Ketoazidose, wiederholte komatöse Zustände und einen labilen Krankheitsverlauf. Bei Vorliegen der aufgeführten Manifestationen einer Mikroangiopathie werden der Insulinbedarf und der Blutzuckerspiegel nicht berücksichtigt.

Der klinische Verlauf von Typ-II-Diabetes mellitus (insulinunabhängig) ist durch einen schleichenden Beginn ohne Anzeichen einer Dekompensation gekennzeichnet. Patienten suchen am häufigsten einen Dermatologen, Gynäkologen oder Neurologen wegen Pilzerkrankungen, Furunkulose, Epidermophytose, vaginalem Juckreiz, Beinschmerzen, Parodontitis und Sehstörungen auf. Bei der Untersuchung solcher Patienten wird Diabetes mellitus festgestellt. Oft wird Diabetes erstmals während eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls diagnostiziert. Manchmal beginnt die Krankheit mit einem hyperosmolaren Koma. Da der Krankheitsbeginn bei den meisten Patienten unmerklich verläuft, ist es sehr schwierig, ihre Dauer zu bestimmen. Dies könnte das relativ schnelle Auftreten (nach 5–8 Jahren) klinischer Anzeichen einer Retinopathie oder deren Erkennung bereits bei der Primärdiagnose von Diabetes mellitus erklären. Der Verlauf von Typ-II-Diabetes ist stabil, ohne Tendenz zu Ketoazidose und Hypoglykämie, weder unter Diät allein noch in Kombination mit oralen Antidiabetika. Da sich Diabetes dieser Art in der Regel bei Patienten über 40 Jahren entwickelt, geht er oft mit Arteriosklerose einher, die aufgrund von Risikofaktoren wie Hyperinsulinämie und Bluthochdruck zu einem schnellen Fortschreiten neigt. Komplikationen der Arteriosklerose sind bei dieser Patientengruppe mit Diabetes mellitus am häufigsten die Todesursache. Eine diabetische Nephropathie tritt deutlich seltener auf als bei Patienten mit Typ-I-Diabetes.

Typ-II-Diabetes mellitus wird je nach Schweregrad in drei Formen unterteilt: leicht, mittelschwer und schwer. Die leichte Form ist dadurch gekennzeichnet, dass der Diabetes nur durch eine Diät kompensiert werden kann. Sie kann mit Retinopathie im Stadium I, Nephropathie im Stadium I und vorübergehender Neuropathie kombiniert werden. Mittelschwerer Diabetes wird typischerweise mit oralen Antidiabetika kompensiert. Eine Kombination mit Retinopathie im Stadium I und II, Nephropathie im Stadium I und vorübergehender Neuropathie ist möglich. Bei schweren Formen wird die Kompensation mit Antidiabetika oder der regelmäßigen Verabreichung von Insulin erreicht. In diesem Stadium werden Retinopathie im Stadium III, Nephropathie im Stadium II und III, schwere Manifestationen einer peripheren oder autonomen Neuropathie und Enzephalopathie beobachtet. Manchmal wird schwerer Diabetes bei Patienten diagnostiziert, die durch eine Diät kompensiert werden, wenn die oben genannten Manifestationen einer Mikroangiopathie und Neuropathie vorliegen.

Die diabetische Neuropathie ist eine typische klinische Manifestation von Diabetes mellitus und tritt bei 12–70 % der Patienten auf. Ihre Häufigkeit steigt nach fünf oder mehr Jahren Diabetes signifikant an, unabhängig vom Typ. Da die Korrelation zwischen Neuropathie und der Dauer der Diabeteserkrankung jedoch nicht absolut ist, wird angenommen, dass die Häufigkeit der Neuropathie maßgeblich von der Art der Kompensation des Diabetes mellitus beeinflusst wird, unabhängig von dessen Schweregrad und Dauer. Das Fehlen eindeutiger Daten zur Prävalenz der diabetischen Neuropathie in der Literatur ist größtenteils auf unzureichende Informationen zu ihren subklinischen Manifestationen zurückzuführen. Die diabetische Neuropathie umfasst mehrere klinische Syndrome: Radikulopathie, Mononeuropathie, Polyneuropathie, Amyotrophie, vegetative (autonome) Neuropathie und Enzephalopathie.

Radikulopathie ist eine eher seltene Form der somatischen peripheren Neuropathie, die durch akute stechende Schmerzen innerhalb eines Dermatoms gekennzeichnet ist. Grundlage dieser Pathologie ist die Demyelinisierung der axialen Zylinder in den hinteren Wurzeln und Säulen des Rückenmarks, die mit einer Verletzung der tiefen Muskelsensibilität, dem Verschwinden von Sehnenreflexen, Ataxie und Instabilität in der Romberg-Pose einhergeht. In einigen Fällen kann das klinische Bild der Radikulopathie mit ungleichmäßigen Pupillen kombiniert werden, was als diabetische Pseudotabes angesehen wird. Die diabetische Radikulopathie muss von Osteochondrose und deformierender Spondylose der Wirbelsäule unterschieden werden.

Mononeuropathie ist das Ergebnis einer Schädigung einzelner peripherer Nerven, einschließlich der Hirnnerven. Charakteristisch sind spontane Schmerzen, Paresen, Sensibilitätsstörungen, verminderte und verlorene Sehnenreflexe im Bereich des betroffenen Nervs. Der pathologische Prozess kann die Nervenstämme der Hirnnervenpaare III, V, VI-VIII schädigen. Die Paare III und VI sind deutlich häufiger betroffen als andere: Etwa 1 % der Patienten mit Diabetes mellitus leiden an einer Lähmung der äußeren Augenmuskulatur, die mit Schmerzen im Oberkopf, Diplopie und Ptosis einhergeht. Eine Schädigung des Trigeminusnervs (V-Paar) äußert sich in Anfällen starker Schmerzen in einer Gesichtshälfte. Die Pathologie des Gesichtsnervs (VII-Paar) ist durch eine einseitige Parese der Gesichtsmuskulatur gekennzeichnet, die des VIII-Paares durch Hörverlust. Mononeuropathie wird sowohl vor dem Hintergrund eines langjährigen Diabetes mellitus als auch einer gestörten Glukosetoleranz festgestellt.

Die Polyneuropathie ist die häufigste Form der somatischen peripheren diabetischen Neuropathie, die durch distale, symmetrische und überwiegend sensorische Störungen gekennzeichnet ist. Letztere treten in Form des „Socken-und-Handschuh-Syndroms“ auf, und diese Pathologie manifestiert sich deutlich früher und stärker in den Beinen. Charakteristisch sind eine Abnahme der Vibrations-, Tast-, Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit sowie eine Abnahme und der Verlust der Achillessehnen- und Kniereflexe. Schäden an den oberen Extremitäten sind seltener und korrelieren mit der Dauer des Diabetes mellitus. Subjektive Empfindungen in Form von Parästhesien und starken nächtlichen Schmerzen können dem Auftreten objektiver Anzeichen neurologischer Störungen vorausgehen. Starke Schmerzen und Hyperalgesie, die nachts zunehmen, verursachen Schlaflosigkeit, Depressionen, Appetitlosigkeit und in schweren Fällen eine signifikante Gewichtsabnahme. 1974 beschrieb M. Ellenberg die „diabetische polyneuropathische Kachexie“. Dieses Syndrom tritt hauptsächlich bei älteren Männern auf und geht mit starken Schmerzen, Anorexie und Gewichtsverlust von bis zu 60 % des Gesamtkörpergewichts einher. Es wurde kein Zusammenhang mit der Schwere und Art der Diabeteserkrankung festgestellt. In der russischen Literatur wurde ein ähnlicher Fall der Erkrankung bei einer älteren Frau mit Typ-II-Diabetes veröffentlicht. Die distale Polyneuropathie verursacht häufig trophische Störungen in Form von Hyperhidrose oder Anhidrose, Ausdünnung der Haut, Haarausfall und viel seltener trophische Geschwüre, hauptsächlich an den Füßen (neurotrophe Geschwüre). Ihr charakteristisches Merkmal ist die Aufrechterhaltung des arteriellen Blutflusses in den Gefäßen der unteren Extremitäten. Die klinischen Manifestationen der diabetischen somatischen distalen Neuropathie bilden sich unter Behandlung normalerweise innerhalb von mehreren Monaten bis zu einem Jahr zurück.

Neuroarthropathie ist eine eher seltene Komplikation der Polyneuropathie und ist durch die fortschreitende Zerstörung eines oder mehrerer Fußgelenke gekennzeichnet („diabetischer Fuß“). Dieses Syndrom wurde erstmals 1868 vom französischen Neurologen Charcot bei einem Patienten mit tertiärer Syphilis beschrieben. Diese Komplikation tritt bei vielen Erkrankungen auf, am häufigsten jedoch bei Patienten mit Diabetes mellitus. Die Prävalenz der Neuropathie beträgt etwa 1 Fall pro 680-1000 Patienten. Viel häufiger entwickelt sich das Syndrom des „diabetischen Fußes“ vor dem Hintergrund eines langfristigen (mehr als 15 Jahre) Diabetes mellitus und hauptsächlich bei älteren Menschen. Bei 60 % der Patienten liegen Schäden an den Tarsal- und Tarsometatarsalgelenken vor, bei 30 % an den Metatarsophalangealgelenken und bei 10 % an den Sprunggelenken. In den meisten Fällen ist der Prozess einseitig und nur bei 20 % der Patienten beidseitig. Es treten Ödeme, Hyperämie im Bereich der entsprechenden Gelenke, Deformationen des Fußes, des Sprunggelenks und trophische Ulzera der Sohle ohne nahezu schmerzhafte Empfindungen auf. Dem Nachweis des klinischen Krankheitsbildes gehen häufig Traumata, Sehnenzerrungen, Kallusbildung mit anschließender Ulzeration und im Falle einer Schädigung des Sprunggelenks eine Fraktur des unteren Unterschenkeldrittels voraus. Radiologisch zeigen sich massive Knochenzerstörung mit Sequestrierung und Resorption von Knochengewebe, grobe Verletzung der Gelenkflächen und periartikuläre hypertrophe Veränderungen der Weichteile, subchondrale Sklerose, Osteophytenbildung und intraartikuläre Frakturen. Oft geht ein ausgeprägter radiologischer destruktiver Prozess nicht mit klinischen Symptomen einher. An der Pathogenese der Neuroarthropathie bei älteren Menschen ist neben der Polyneuropathie der Ischämiefaktor beteiligt, der durch eine Schädigung der Mikrozirkulation und der Hauptgefäße verursacht wird. Eine zusätzliche Infektion kann von Phlegmone und Osteomyelitis begleitet sein.

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Klinische Manifestationen des neuroarthropathischen und ischämischen Fußes

Neuroarthropathisch	Ischämischer Fuß
Gute Gefäßpulsation Normales Gewebe des Fußes Schwielen an Druckstellen Verminderter oder fehlender Achillessehnenreflex Neigung zu Hammerzehen "Fallender Fuß" (Steppfuß) Charcot-Deformität Schmerzlose Geschwüre Cheiroarthropathie (griechisch cheir – Hand)	Keine Pulsation Weichteilatrophie Dünne, trockene Haut Normaler Achillessehnenreflex Rötung der Füße Blässe der Füße beim Anheben im Liegen Schmerzhafte Geschwüre

Eine weitere Manifestation der Neuroarthropathie ist die diabetische Cheiropathie (Neuroarthropathie), deren Prävalenz bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus über 10–20 Jahre 15–20 % beträgt. Das erste Anzeichen des Syndroms ist eine Veränderung der Haut an den Händen. Sie wird trocken, wachsartig, verdichtet und verdickt. Dann wird es schwierig und unmöglich, den kleinen Finger und später aufgrund von Gelenkschäden auch die anderen Finger zu strecken. Eine Neuroarthropathie geht in der Regel dem Auftreten chronischer Komplikationen des Diabetes mellitus (Retinopathie, Nephropathie) voraus. Das Risiko dieser Komplikationen bei Vorliegen einer Neuroarthropathie erhöht sich um das 4- bis 8-fache.

Amyotrophie ist eine seltene Form der diabetischen Neuropathie. Das Syndrom ist gekennzeichnet durch Schwäche und Atrophie der Beckengürtelmuskulatur, Muskelschmerzen, verminderte oder verlorene Kniereflexe, Sensibilitätsstörungen im Bereich des N. femoralis und isolierte Faszikulationen. Der Prozess beginnt asymmetrisch, wird dann bilateral und tritt häufiger bei älteren Männern mit leichtem Diabetes auf. Die Elektromyographie zeigt primäre Muskelpathologien und Nervenschäden. Die Muskelbiopsie zeigt eine Atrophie einzelner Muskelfasern, den Erhalt der Querstreifung, das Fehlen entzündlicher und nekrotischer Veränderungen sowie eine Ansammlung von Kernen unter dem Sarkolemm. Ein ähnliches Bild der Muskelbiopsie zeigt sich bei alkoholischer Myopathie. Die diabetische Amyotrophie sollte von Polymyositis, amyotropher Lateralsklerose, thyreotoxischer Myopathie und anderen Myopathien unterschieden werden. Die Prognose der diabetischen Amyotrophie ist günstig: Die Genesung erfolgt in der Regel innerhalb von 1–2 Jahren oder früher.

Das autonome Nervensystem reguliert die Aktivität der glatten Muskulatur, der endokrinen Drüsen, des Herzens und der Blutgefäße. Störungen der parasympathischen und sympathischen Innervation liegen Veränderungen der Funktion der inneren Organe und des Herz-Kreislauf-Systems zugrunde. Klinische Manifestationen einer autonomen Neuropathie werden in 30-70 % der Fälle beobachtet, abhängig vom untersuchten Kontingent der Patienten mit Diabetes mellitus. Die gastrointestinale Pathologie umfasst Funktionsstörungen der Speiseröhre, des Magens, des Zwölffingerdarms und des Darms. Eine Funktionsstörung der Speiseröhre äußert sich in einer verminderten Peristaltik, einer Erweiterung und einem verminderten Tonus des unteren Schließmuskels. Klinisch leiden die Patienten unter Dysphagie, Sodbrennen und gelegentlich Ulzerationen der Speiseröhre. Eine diabetische Gastropathie wird bei Patienten mit langer Krankheitsdauer beobachtet und äußert sich durch Erbrechen von am Vortag verzehrten Speisen. Radiologisch zeigen sich eine verminderte und paresische Peristaltik, eine Magendilatation und eine langsame Entleerung. Bei 25 % der Patienten zeigen sich eine Dilatation und ein verminderter Tonus des Duodenums und seines Bulbus. Magensaftsekretion und Säuregehalt sind vermindert. Magenbiopsien zeigen Anzeichen einer diabetischen Mikroangiopathie, die mit diabetischer Retinopathie und Neuropathie einhergehen. Die diabetische Enteropathie äußert sich in erhöhter Dünndarmperistaltik und periodischem Durchfall, häufiger nachts (die Stuhlfrequenz erreicht 20-30 Stuhlgänge pro Tag). Diabetischer Durchfall geht in der Regel nicht mit Gewichtsverlust einher. Es besteht kein Zusammenhang mit dem Diabetestyp und dessen Schweregrad. Entzündliche oder andere Veränderungen wurden in Biopsien der Dünndarmschleimhaut nicht festgestellt. Die Diagnose ist schwierig, da von Enteritiden unterschiedlicher Ätiologie, Malabsorptionssyndromen usw. unterschieden werden muss.

Die Neuropathie (Atonie) der Harnblase ist gekennzeichnet durch eine Abnahme ihrer Kontraktionsfähigkeit in Form von langsamem Wasserlassen, einer Verringerung auf 1-2 Mal täglich und dem Vorhandensein von Restharn in der Harnblase, was zu ihrer Infektion beiträgt. Die Differentialdiagnose umfasst eine Hypertrophie der Prostata, das Vorhandensein von Tumoren in der Bauchhöhle, Aszites und Multiple Sklerose.

Impotenz ist ein häufiges Symptom der autonomen Neuropathie und kann deren einzige Manifestation sein. Sie tritt bei 40–50 % der Patienten mit Diabetes auf. Sie kann vorübergehend sein, beispielsweise während der Dekompensation von Diabetes, später aber dauerhaft. Es kommt zu einer Abnahme der Libido, unzureichender Reaktion und einer Abschwächung des Orgasmus. Unfruchtbarkeit bei Männern mit Diabetes kann mit einer retrograden Ejakulation einhergehen, wenn eine Schwäche der Schließmuskeln der Blase zur Freisetzung von Spermien in die Blase führt. Bei Patienten mit Diabetes ist Impotenz nicht mit Störungen der gonadotropen Funktion der Hypophyse verbunden, der Testosterongehalt im Plasma ist normal.

Die Pathologie des Schwitzens in den Anfangsstadien von Diabetes mellitus äußert sich in seiner Zunahme. Mit zunehmender Dauer der Erkrankung ist eine Abnahme bis hin zur Anhidrose der unteren Extremitäten zu beobachten. Gleichzeitig nimmt bei vielen Menschen das Schwitzen in den oberen Körperteilen (Kopf, Hals, Brust) zu, insbesondere nachts, was eine Hypoglykämie vortäuscht. Bei der Untersuchung der Hauttemperatur zeigt sich eine Verletzung des oral-kaudalen und proximal-distalen Musters sowie eine Reaktion auf Hitze und Kälte. Eine besondere Art der autonomen Neuropathie ist das gustatorische Schwitzen, das durch starkes Schwitzen im Gesicht, Hals und oberen Brustbereich einige Sekunden nach dem Verzehr bestimmter Nahrungsmittel (Käse, Marinade, Essig, Alkohol) gekennzeichnet ist. Es ist selten. Lokal vermehrtes Schwitzen ist auf eine Funktionsstörung des oberen zervikalen sympathischen Ganglions zurückzuführen.

Die diabetische autonome Herzneuropathie (DACN) ist gekennzeichnet durch orthostatische Hypotonie, anhaltende Tachykardie, schwache therapeutische Wirkung, festen Herzrhythmus, Überempfindlichkeit gegen Katecholaminen, schmerzlosen Myokardinfarkt und manchmal plötzlichen Tod des Patienten. Die posturale (orthostatische) Hypotonie ist das offensichtlichste Anzeichen einer autonomen Neuropathie. Es äußert sich in Schwindel, allgemeiner Schwäche, Verdunkelung der Augen oder Sehstörungen bei Patienten im Stehen. Dieser Symptomkomplex wird oft als hypoglykämischer Zustand angesehen, aber in Kombination mit einem posturalen Blutdruckabfall steht sein Ursprung außer Zweifel. 1945 brachte A. Rundles erstmals posturale Hypotonie mit Neuropathie bei Diabetes in Verbindung. Posturale Hypotonie kann durch Antihypertensiva, Diuretika, trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Vasodilatatoren und Nitroglycerin verschlimmert werden. Die Verabreichung von Insulin kann zudem eine orthostatische Hypotonie verschlimmern, indem sie den venösen Rückfluss verringert oder die kapilläre Endothelpermeabilität mit abnehmendem Plasmavolumen schädigt. Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz oder eines nephrotischen Syndroms verringert die Hypotonie. Man geht davon aus, dass ihr Auftreten durch eine abgeschwächte Plasma-Renin-Reaktion beim Stehen aufgrund einer Verschlechterung der sympathischen Innervation des juxtaglomerulären Apparats sowie durch eine Abnahme der basalen und stimulierten (im Stehen) Plasma-Noradrenalinspiegel oder einen Barorezeptordefekt erklärt wird.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus, die durch eine tiefe Venenthrombose kompliziert sind, steigt die Herzfrequenz in Ruhe auf 90-100, manchmal sogar auf 130 Schläge/min an. Eine anhaltende Tachykardie, die bei Patienten mit Diabetes mellitus nicht therapeutisch behandelbar ist, wird durch eine parasympathische Insuffizienz verursacht und kann als Manifestation des Frühstadiums autonomer Herzerkrankungen dienen. Die vagale Innervation des Herzens ist die Ursache für den Verlust der Fähigkeit, die Herzfrequenz bei diabetischer Kardiopathie normal zu variieren und geht in der Regel einer sympathischen Denervierung voraus. Eine Abnahme der Variation der Herzintervalle in Ruhe kann als Indikator für den Grad der Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems dienen.

Eine vollständige Denervierung des Herzens ist selten und durch einen festen, schnellen Herzrhythmus gekennzeichnet. Typische Schmerzen während der Entwicklung eines Myokardinfarkts sind für Patienten mit DIC untypisch. In den meisten Fällen verspüren die Patienten dabei keine oder nur untypische Schmerzen. Es wird angenommen, dass die Ursache für schmerzlose Infarkte bei diesen Patienten eine Schädigung der viszeralen Nerven ist, die die Schmerzempfindlichkeit des Myokards bestimmen.

M. McPage und PJ Watkins berichteten über 12 Fälle plötzlichen Herz-Lungen-Stillstands bei 8 jungen Menschen mit Diabetes mellitus und schwerer autonomer Neuropathie. Es gab keine klinischen oder anatomischen Hinweise auf einen Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen oder Hypoglykämie. In den meisten Fällen war die Ursache des Anfalls die Inhalation eines Narkotikums während der Vollnarkose, die Einnahme anderer Medikamente oder eine Bronchopneumonie (5 Anfälle traten unmittelbar nach der Narkose auf). Daher ist ein Herz-Lungen-Stillstand ein spezifisches Zeichen einer autonomen Neuropathie und kann tödlich sein.

Diabetische Enzephalopathie. Anhaltende Veränderungen des Zentralnervensystems bei jungen Menschen gehen meist mit akuten Stoffwechselstörungen einher und werden im Alter zusätzlich durch die Schwere des atherosklerotischen Prozesses in den Hirngefäßen bestimmt. Die wichtigsten klinischen Manifestationen der diabetischen Enzephalopathie sind psychische Störungen und organische zerebrale Symptome. Bei Patienten mit Diabetes ist das Gedächtnis am häufigsten beeinträchtigt. Hypoglykämien beeinflussen die Entwicklung von Gedächtnisstörungen besonders stark. Psychische Störungen können sich auch in erhöhter Müdigkeit, Reizbarkeit, Apathie, Tränenfluss und Schlafstörungen äußern. Schwere psychische Störungen bei Diabetes sind selten. Organisch-neurologische Symptome können sich als vereinzelte Mikrosymptome äußern, die auf eine diffuse Hirnschädigung hinweisen, oder als grobe organische Symptome, die auf eine Hirnschädigung hinweisen. Die Entwicklung einer diabetischen Enzephalopathie wird durch die Entwicklung degenerativer Veränderungen der Gehirnneuronen, insbesondere bei Hypoglykämie, und ischämischer Herde im Gehirn, die mit Mikroangiopathie und Arteriosklerose einhergehen, bestimmt.

Hautpathologie. Diabetische Dermopathie, Lipoidnekrobiose und diabetisches Xanthom sind typischer für Patienten mit Diabetes, aber keine davon ist absolut spezifisch für Diabetes.

Dermopathie ("atrophische Flecken") äußert sich im Auftreten symmetrischer rötlich-brauner Papeln mit einem Durchmesser von 5-12 mm auf der Vorderseite der Schienbeine, die sich dann in pigmentierte atrophische Hautflecken verwandeln. Dermopathie wird häufiger bei Männern mit langem Diabetes mellitus festgestellt. Die Pathogenese der Dermopathie ist mit diabetischer Mikroangiopathie verbunden.

Die Lipoidnekrobiose tritt häufiger bei Frauen auf und betrifft in 90 % der Fälle ein oder beide Schienbeine. In anderen Fällen sind Rumpf, Arme, Gesicht und Kopf betroffen. Die Inzidenz der Lipoidnekrobiose beträgt 0,1–0,3 % aller Patienten mit Diabetes. Die Krankheit ist durch das Auftreten rotbrauner oder gelber Hautareale mit einer Größe von 0,5 bis 25 cm gekennzeichnet, die oft oval sind. Die betroffenen Bereiche sind von einem erythematösen Saum erweiterter Gefäße umgeben. Die Ablagerung von Lipiden und Carotin verursacht die Gelbfärbung der betroffenen Hautbereiche. Klinische Anzeichen einer Lipoidnekrobiose können der Entwicklung von Diabetes mellitus Typ I um mehrere Jahre vorausgehen oder vor diesem Hintergrund erkannt werden. Die Untersuchung von 171 Patienten mit Lipoidnekrobiose ergab bei 90 % einen Zusammenhang zwischen dieser Erkrankung und Diabetes mellitus: Bei einigen Patienten entwickelte sich die Nekrobiose vor oder vor dem Ausbruch des Diabetes mellitus, bei anderen Patienten lag eine erbliche Veranlagung vor. Histologisch finden sich Anzeichen einer obliterierenden Endarteriitis, einer diabetischen Mikroangiopathie und sekundärer nekrobiotischer Veränderungen in der Haut. Die Elektronenmikroskopie zeigte eine Zerstörung elastischer Fasern, Elemente einer Entzündungsreaktion in nekrotischen Bereichen und das Auftreten von Riesenzellen. Als eine der Ursachen der Lipoidnekrobiose gilt eine verstärkte Thrombozytenaggregation unter dem Einfluss verschiedener Reize, die zusammen mit der Endothelproliferation eine Thrombose kleiner Gefäße verursacht.

Diabetisches Xanthom entsteht als Folge einer Hyperlipidämie, wobei der erhöhte Gehalt an Chylomikronen und Triglyceriden im Blut die Hauptrolle spielt. Gelbliche Plaques befinden sich hauptsächlich an den Beugeflächen der Extremitäten, an Brust, Hals und Gesicht und bestehen aus Ansammlungen von Histiozyten und Triglyceriden. Im Gegensatz zu Xanthomen bei familiärer Hypercholesterinämie sind sie meist von einem erythematösen Rand umgeben. Die Beseitigung der Hyperlipidämie führt zum Verschwinden des diabetischen Xanthoms.

Diabetische Blasen sind eine seltene Hautveränderung bei Diabetes mellitus. Diese Pathologie wurde erstmals 1963 von RP Rocca und E. Peregura beschrieben. Die Blasen treten plötzlich und ohne Rötung an Fingern, Zehen und Füßen auf. Ihre Größe variiert von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern. Die Blase kann innerhalb weniger Tage an Größe zunehmen. Die Blasenflüssigkeit ist durchsichtig, manchmal hämorrhagisch und immer steril. Diabetische Blasen verschwinden innerhalb von 4–6 Wochen von selbst (ohne sich zu öffnen). Diabetische Blasen treten häufiger bei Patienten mit Anzeichen einer diabetischen Neuropathie und langjähriger Diabeteserkrankung sowie vor dem Hintergrund einer diabetischen Ketoazidose auf. Die histologische Untersuchung ergab eine intradermale, subepidermale und subkorneale Lokalisation der Blase. Die Pathogenese der diabetischen Blasen ist unbekannt. Sie muss von Pemphigus und Erkrankungen des Porphyrinstoffwechsels unterschieden werden.

Das anuläre Darier-Granulom kann bei Patienten mit Diabetes mellitus auftreten ^: ältere Menschen, häufiger bei Männern. An Rumpf und Gliedmaßen erscheinen Ausschläge in Form von münzförmigen ödematösen Flecken von rosa oder rötlich-gelblicher Farbe, die zu schnellem peripherem Wachstum, Verschmelzung und Bildung von Ringen und bizarren polyzyklischen Figuren neigen und von einem dichten, erhabenen Rand begrenzt werden. Die Farbe der zentralen, leicht eingesunkenen Zone ist unverändert. Die Patienten klagen über leichten Juckreiz oder Brennen. Der Krankheitsverlauf ist langwierig und rezidivierend. Normalerweise verschwindet der Ausschlag nach 2-3 Wochen und neue erscheinen an seiner Stelle. Histologisch werden Ödeme, Vasodilatation, perivaskuläre Infiltrate von Neutrophilen, Histiozyten und Lymphozyten nachgewiesen. Die Pathogenese der Erkrankung ist nicht geklärt. Allergische Reaktionen auf Sulfanilamid und andere Medikamente können als provozierende Faktoren dienen.

Vitiligo (depigmentierte symmetrische Hautbereiche) tritt bei Patienten mit Diabetes in 4,8 % der Fälle auf, verglichen mit 0,7 % in der Allgemeinbevölkerung, und bei Frauen ist es doppelt so häufig. Vitiligo wird meist mit Diabetes mellitus Typ I kombiniert, was die Autoimmunentstehung beider Erkrankungen bestätigt.

Viel häufiger als bei anderen Krankheiten wird Diabetes mellitus von Furunkeln und Karbunkeln begleitet, die normalerweise vor dem Hintergrund einer Dekompensation der Krankheit auftreten, aber auch eine Manifestation eines latenten Diabetes sein oder einer gestörten Glukosetoleranz vorausgehen können. Eine größere Neigung von Diabetikern zu Pilzerkrankungen äußert sich in den Manifestationen der Epidermophytose, die hauptsächlich in den Interdigitalräumen der Füße auftritt. Häufiger als bei Menschen mit intakter Glukosetoleranz werden juckende Dermatosen, Ekzeme und Juckreiz im Genitalbereich festgestellt. Die Pathogenese dieser Hautpathologie ist mit einer Verletzung des intrazellulären Glukosestoffwechsels und einer verminderten Infektionsresistenz verbunden.

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Pathologie des Sehorgans bei Diabetes mellitus

Verschiedene Störungen der Sehorganfunktion, einschließlich Blindheit, treten bei Patienten mit Diabetes mellitus 25-mal häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung. Von den blinden Patienten sind 7 % Diabetes mellitus. Störungen der Sehorganfunktion können durch Schäden an Netzhaut, Iris, Hornhaut (Linse, Sehnerv, Augenmuskeln, Augenhöhlengewebe usw.) verursacht werden.

Die diabetische Retinopathie ist eine der Hauptursachen für Sehbehinderungen und Blindheit bei Patienten. Bei 60-80 % der Patienten werden verschiedene Manifestationen (vor dem Hintergrund einer 20-jährigen Dauer von Diabetes mellitus) festgestellt. Bei Patienten mit Typ-I-Diabetes und einer Krankheitsdauer von mehr als 15 Jahren wird diese Komplikation bei 63-65 % beobachtet, davon eine proliferierende Retinopathie bei 18-20 % und vollständige Blindheit bei 2 %. Bei Patienten mit Typ-II-Diabetes entwickeln sich die Anzeichen bei einer kürzeren Dauer der Diabeteserkrankung. Eine erhebliche Sehbehinderung betrifft 7,5 % der Patienten, und bei der Hälfte von ihnen tritt vollständige Blindheit auf. Ein Risikofaktor für die Entwicklung und das Fortschreiten einer diabetischen Retinopathie ist die Dauer des Diabetes mellitus, da eine direkte Korrelation zwischen der Häufigkeit dieses Syndroms und der Dauer des Typ-I-Diabetes besteht. Laut V. Klein et al. wurde bei der Untersuchung von 995 Patienten festgestellt, dass die Häufigkeit von Sehbehinderungen von 17 % bei Patienten mit einer Diabetesdauer von höchstens 5 Jahren auf 97,5 % bei einer Dauer von bis zu 10–15 Jahren ansteigt. Anderen Autoren zufolge schwanken die Fälle von Retinopathie in den ersten 5 Krankheitsjahren um bis zu 5 %, bei einer Diabetesdauer von mehr als 25 Jahren um bis zu 80 %.

Bei Kindern wird eine Retinopathie, unabhängig von der Dauer der Erkrankung und dem Grad ihrer Kompensation, viel seltener und nur in der postpubertären Phase festgestellt. Diese Tatsache lässt auf eine schützende Rolle hormoneller Faktoren (STH, Somatomedin „C“) schließen. Die Wahrscheinlichkeit eines Sehnervenödems steigt ebenfalls mit der Dauer der Diabetes-Erkrankung: bis zu 5 Jahren – kein Auftreten und nach 20 Jahren – 21 % der Fälle; im Durchschnitt liegt sie bei 9,5 %. Charakteristisch für die diabetische Retinopathie sind eine Erweiterung der Venolen, das Auftreten von Mikroaneurysmen, Exsudaten, Blutungen und eine proliferierende Retinitis. Mikroaneurysmen der Kapillaren und insbesondere der Venolen sind spezifische Veränderungen der Netzhaut bei Diabetes mellitus. Der Mechanismus ihrer Entstehung ist mit einer durch Stoffwechselstörungen verursachten Gewebehypoxie verbunden. Eine charakteristische Tendenz ist die Zunahme der Anzahl von Mikroaneurysmen in der prämakulären Region. Lange bestehende Mikroaneurysmen können verschwinden, was durch ihren Riss (Blutung) oder ihre Thrombose und Organisation aufgrund der Ablagerung von Proteinen aus hyalinartigem Material und Lipiden in ihnen verursacht wird. Exsudate in Form von weiß-gelben, wachsartigen Trübungsherden sind normalerweise im Bereich der Blutungen in verschiedenen Teilen der Netzhaut lokalisiert. Etwa 25 % der Patienten mit diabetischer Retinopathie haben Veränderungen in Form einer proliferierenden Retinitis. Normalerweise entwickeln sie vor dem Hintergrund von Mikroaneurysmen, Blutungen in der Netzhaut und Exsudaten Blutungen im Glaskörper, die mit der Bildung von bindegewebigen, vaskulären, proliferativen Strängen einhergehen, die von der Netzhaut in den Glaskörper eindringen. Die anschließende Faltenbildung des Bindegewebes führt zu Netzhautablösung und Blindheit. Auch in der Netzhaut kommt es zur Bildung neuer Gefäße, die zur Schädigung der Papille neigen und so zu einer Verschlechterung oder zum vollständigen Verlust des Sehvermögens führen. Die proliferierende Retinitis steht in direktem Zusammenhang mit der Dauer von Diabetes mellitus. Bei jungen Patienten treten die Symptome in der Regel 15 Jahre nach der Diagnose auf, bei Erwachsenen 6–10 Jahre später. Besonders häufig tritt diese Komplikation bei Patienten auf, die in jungen Jahren erkrankt sind und eine lange Krankheitsdauer haben. Bei vielen Patienten geht die proliferierende Retinitis mit klinischen Manifestationen einer diabetischen Nephropathie einher.

Nach der modernen Klassifikation (von E. Kohner und M. Porta) wird die diabetische Retinopathie in drei Stadien eingeteilt. Stadium I ist die nichtproliferative Retinopathie. Sie ist gekennzeichnet durch Mikroaneurysmen, Blutungen, Netzhautödeme und exsudative Herde in der Netzhaut. Stadium II ist die präproliferative Retinopathie. Sie ist gekennzeichnet durch venöse Anomalien (Perlenbildung, Schlängelung, Verdoppelung und/oder ausgeprägte Schwankungen im Gefäßdurchmesser), eine große Anzahl harter und watteartiger Exsudate, intraretinale mikrovaskuläre Anomalien und multiple große Netzhautblutungen. Stadium III ist die proliferative Retinopathie.

Charakteristisch sind Neovaskularisationen des Sehnervenkopfes und/oder anderer Teile der Netzhaut sowie Glaskörperblutungen mit Bildung von Bindegewebe im Bereich der präretinalen Blutungen. Erblindungsursachen bei Patienten mit Diabetes mellitus sind Glaskörperblutungen, Makulopathie, Netzhautablösung, Glaukom und Katarakt.

Die diabetische Retinopathie (einschließlich proliferativer Retinopathie) ist durch einen wellenförmigen Verlauf mit Tendenz zu spontanen Remissionen und periodischer Verschlimmerung des Prozesses gekennzeichnet. Das Fortschreiten der Retinopathie wird durch die Dekompensation von Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Nierenversagen und in erheblichem Maße durch Schwangerschaft sowie Hypoglykämie begünstigt. Erkrankungen der Augenlider (Blepharitis, Cholazion, Gerstenkörner) sind nicht spezifisch für Diabetes mellitus, werden aber oft damit kombiniert und sind durch einen anhaltenden Rückfallverlauf gekennzeichnet, der durch eine Verletzung des Gewebeglukosestoffwechsels und eine Abnahme der immunbiologischen Eigenschaften des Körpers verursacht wird.

Veränderungen der Bindehautgefäße bei Patienten mit Diabetes äußern sich in Phlebopathien (Verlängerung und Erweiterung der venösen Enden der Kapillaren, Mikroaneurysmen) und manchmal Exsudaten.

Hornhautveränderungen äußern sich in epithelialer punktförmiger Keratodystrophie, fibröser und uvealer Keratitis sowie rezidivierenden Hornhautgeschwüren, die in der Regel keine signifikante Sehminderung verursachen. Bei unzureichender Kompensation von Diabetes mellitus kommt es manchmal zu einer Ablagerung von glykogenähnlichem Material im Pigmentepithel der Irisrückfläche, was zu degenerativen Veränderungen und Depigmentierung der entsprechenden Bereiche führt. Vor dem Hintergrund einer proliferativen Retinopathie haben 4-6% der Patienten eine Rubeose der Iris, die sich in der Proliferation neu gebildeter Gefäße an ihrer Vorderseite und in der Vorderkammer des Auges äußert und die Ursache für ein hämorrhagisches Glaukom sein kann.

Katarakte werden in metabolische (diabetische) und senile Varianten unterteilt. Die erste entwickelt sich bei schlecht kompensierten insulinabhängigen Patienten und ist in den subkapsulären Schichten der Linse lokalisiert. Die zweite - bei älteren Menschen, sowohl Diabetikern als auch Gesunden, reift jedoch bei ersteren viel schneller, was die Notwendigkeit häufigerer chirurgischer Eingriffe erklärt. Die Pathogenese diabetischer Katarakte ist mit einer erhöhten Umwandlung von Glukose in Sorbit im Linsengewebe vor dem Hintergrund einer Hyperglykämie verbunden. Ihre übermäßige Ansammlung verursacht Zellödeme, die direkt oder indirekt den Stoffwechsel der Myonositen verändern, was zur Entwicklung von Katarakten führt.

Ein Glaukom tritt bei 5 % der Patienten mit Diabetes mellitus auf, verglichen mit 2 % der gesunden Menschen. Ein Anstieg des Augeninnendrucks um mehr als 20 mmHg kann die Funktion des Sehnervs beeinträchtigen und Sehstörungen verursachen. Diabetes mellitus wird häufig mit verschiedenen Arten von Glaukom kombiniert (Offenwinkel-, Engwinkel- und proliferative Retinopathie). Die Offenwinkelform ist typisch für Patienten und durch einen erschwerten Abfluss der Kammerfeuchtigkeit aufgrund der Obliteration des Drainageapparates des Auges gekennzeichnet. Veränderungen darin (Schlemm-Kanal) ähneln den Manifestationen einer diabetischen Mikroangiopathie.

Eine Funktionsstörung der Augenmuskeln (Ophthalmoplegie) wird durch eine Schädigung der kranialen Augennervenpaare III, IV und VI verursacht. Die charakteristischsten Symptome sind Diplopie und Ptosis, die häufiger bei Patienten mit Typ-I-Diabetes auftreten. In manchen Fällen können Ptosis und Diplopie die ersten Manifestationen von klinischem Diabetes sein. Die Ursache der Ophthalmoplegie ist eine diabetische Mononeuropathie.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus kommt es während der initialen Insulinbehandlung aufgrund starker Glykämieschwankungen und als eines der Vorzeichen zur Entwicklung eines Katarakts zu vorübergehenden Sehstörungen. Ein nicht kompensierter Diabetes mit deutlich ausgeprägter Hyperglykämie geht mit einer erhöhten Refraktion aufgrund der erhöhten Brechkraft der Linse einher. In der Regel entwickelt sich Myopie vor der Entwicklung eines Katarakts. Die genannten Veränderungen der Sehschärfe können maßgeblich auf die Ansammlung von Sorbit und Flüssigkeit in der Linse zurückzuführen sein. Bekanntlich erhöht Hyperglykämie die Umwandlung von Glukose in Sorbit in der Linse, welches eine ausgeprägte Osmolarität aufweist, die die Flüssigkeitsretention fördert. Dies wiederum kann zu Veränderungen der Linsenform und ihrer Brechungseigenschaften führen. Ein Abfall des Glykämiespiegels, insbesondere während einer Insulinbehandlung, trägt oft zu einer Schwächung der Refraktion bei. Bei der Pathogenese dieser Erkrankungen ist auch eine Abnahme der Flüssigkeitssekretion in der Vorderkammer möglich, was zu einer Veränderung der Linsenposition beiträgt.

Läsionen des Orbitalgewebes sind selten und werden durch bakterielle oder Pilzinfektionen verursacht. Sowohl orbitales als auch periorbitales Gewebe sind an diesem Prozess beteiligt. Die Patienten leiden unter Exophthalmus des Augapfels, Ophthalmoplegie (bis hin zur zentralen Fixierung des Blicks), Sehstörungen und Schmerzen. Die Beteiligung des Sinus cavernosus stellt eine große Lebensgefahr dar. Die Behandlung erfolgt konservativ – mit antibakteriellen und antimykotischen Medikamenten.

Eine Sehnervenatrophie ist keine direkte Folge der Diabetes-Erkrankung, wird aber bei Patienten mit längerer Krankheitsdauer und gleichzeitiger diabetischer proliferativer Retinopathie und Glaukom beobachtet.

Um die Pathologie des Sehorgans zu diagnostizieren, ist es notwendig, dessen Sehschärfe und Gesichtsfeld zu bestimmen. Mittels Biomikroskopie des vorderen Augenabschnitts werden Gefäßveränderungen in Bindehaut, Limbus, Iris und der Grad der Linsentrübung identifiziert. Direkte Ophthalmoskopie und Fluoreszenzangiographie ermöglichen die Beurteilung des Zustands der Netzhautgefäße. Patienten mit Diabetes mellitus benötigen 1-2 Mal jährlich wiederholte Untersuchungen durch einen Augenarzt.

Herzschäden bei Diabetes mellitus

Die kardiovaskuläre Pathologie ist der Hauptfaktor für die hohe Sterblichkeit bei Patienten mit Diabetes mellitus. Herzschäden bei dieser Erkrankung können durch diabetische Mikroangiopathie, Myokarddystrophie, autonome diabetische Herzneuropathie und koronare Atherosklerose verursacht werden. Darüber hinaus entwickeln Patienten mit Diabetes mellitus deutlich häufiger als Patienten ohne Diabetes eine bakterielle Endokarditis, Myokardabszesse vor dem Hintergrund einer Sepsis, eine Perikarditis bei chronischem Nierenversagen und eine hypokaliämische Myokarditis bei Ketoazidose.

Eine für Diabetes mellitus spezifische Schädigung der mikrozirkulatorischen Gefäße – die diabetische Mikroangiopathie – findet sich auch im Herzmuskel. Histologisch ist dieser Prozess durch eine Verdickung der Basalmembran von Kapillaren, Venolen und Arteriolen, Endothelproliferation und die Entstehung von Aneurysmen gekennzeichnet. Übermäßige Ablagerung PAS-positiver Substanzen, vorzeitige Alterung der Perizyten und Kollagenakkumulation sind an der Pathogenese der Verdickung der Basalmembran beteiligt. Die diabetische Mikroangiopathie im Myokard trägt zu dessen Funktionsstörung bei.

Bei Patienten mit idiopathischer Mikrokardiopathie ist die relative Häufigkeit von Patienten mit Diabetes mellitus signifikant erhöht. In diesem Fall werden Schäden an kleinen Gefäßen (bei unveränderten großen Koronararterien) sowie eine extravaskuläre Ansammlung von Kollagen, Triglyceriden und Cholesterin zwischen den Myofibrillen festgestellt, die nicht mit einer Hyperlipidämie einhergeht. Klinisch ist die Myokardiopathie durch eine Verkürzung der linksventrikulären Auswurfperiode, eine Verlängerung der Belastungsperiode und eine Zunahme des diastolischen Volumens gekennzeichnet. Für die Myokardiopathie charakteristische Veränderungen können zum häufigen Auftreten von Herzinsuffizienz während der akuten Phase eines Myokardinfarkts und zu einer hohen Mortalität beitragen. Die Pathogenese der diabetischen Myokarddystrophie beruht auf Stoffwechselstörungen, die bei gesunden Personen und gut kompensierten Patienten mit Diabetes mellitus fehlen. Ein absoluter oder relativer Insulinmangel stört den Glukosetransport durch die Zellmembran, sodass der größte Teil des myokardialen Energieverbrauchs durch eine erhöhte Nutzung freier Fettsäuren gedeckt wird, die während einer erhöhten Lipolyse (unter Bedingungen eines Insulinmangels) gebildet werden. Eine unzureichende Oxidation freier Fettsäuren geht mit einer erhöhten Ansammlung von Triglyceriden einher. Ein Anstieg des Gewebespiegels von Glucose-6-phosphat und Fructose-6-phosphat führt zur Ansammlung von Glykogen und Polysacchariden im Herzmuskel. Die Kompensation von Diabetes trägt dazu bei, Stoffwechselprozesse im Myokard zu normalisieren und dessen Funktionsindizes zu verbessern.

Die diabetische autonome kardiale Neuropathie ist eine der klinischen Manifestationen der diabetischen vegetativen Neuropathie, zu der auch das Gastropathie-Syndrom, Enteropathie, Blasenatonie, Impotenz und Schweißausbrüche gehören. Die diabetische autonome kardiale Neuropathie ist durch eine Reihe spezifischer Symptome gekennzeichnet, darunter anhaltende Tachykardie, fester Herzrhythmus, orthostatische Hypotonie, Überempfindlichkeit gegen Katecholaminen, schmerzloser Myokardinfarkt und Herz-Lungen-Stillstand. Sie wird durch eine Schädigung der parasympathischen und sympathischen Bereiche des Zentralnervensystems verursacht. Initial ist die parasympathische Innervation des Herzens beeinträchtigt, was sich in der bereits erwähnten Tachykardie von bis zu 90–100 Schlägen/min, in manchen Fällen bis zu 130 Schlägen/min, äußert, die therapeutisch kaum behandelbar ist. Eine Schwächung der Vagusfunktion ist auch Ursache für Störungen der Herzrhythmusregulation, die sich in fehlenden respiratorischen Variationen der Herzintervalle äußern. Die Schädigung der sensorischen Nervenfasern erklärt auch die relativ häufigen Herzinfarkte bei diesen Patienten mit atypischen klinischen Symptomen, die durch das Fehlen oder eine schwache Ausprägung des Schmerzsyndroms gekennzeichnet sind. Mit zunehmender Dauer des Diabetes mellitus treten neben parasympathischen Störungen auch Veränderungen der sympathischen Innervation der glatten Muskelfasern der peripheren Gefäße auf, die sich im Auftreten einer orthostatischen Hypotonie bei Patienten äußern. In diesem Fall verspüren die Patienten Schwindel, Verdunkelung der Augen und flimmernde Augenbewegungen. Dieser Zustand verschwindet von selbst, oder der Patient ist gezwungen, die Ausgangsposition einzunehmen. Laut A. R. Olshan et al. entsteht orthostatische Hypotonie bei Patienten durch eine verminderte Sensibilität der Barorezeptoren. N. Oikawa et al. gehen davon aus, dass der Plasmaadrenalinspiegel als Reaktion auf das Aufstehen sinkt.

Eine weitere eher seltene Manifestation einer parasympathischen Insuffizienz ist die kardiopulmonale Insuffizienz, die von M. McPage und PJ Watkins bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ I beschrieben wurde und durch einen plötzlichen Herzstillstand und eine plötzliche Unterbrechung der Atmung gekennzeichnet ist. Von den 8 beschriebenen Patienten starben 3 während dieser Erkrankung. In den meisten Fällen ist die Todesursache die Inhalation eines narkotischen Analgetikums während einer Schmerzlinderung im Rahmen einer Operation. Bei der Autopsie konnte die Todesursache beim Verstorbenen nicht festgestellt werden. Der kardiopulmonale Stillstand hat laut den Autoren einen primär pulmonalen Ursprung aufgrund einer verminderten Sensibilität des Atemzentrums und einer Hypoxie bei Patienten mit autonomer Neuropathie, da die Karotiden und Chemorezeptoren durch den Nervus glossopharyngeus und den Nervus vagus innerviert werden. Infolge der Hypoxie kommt es zu Hypotonie, einer Abnahme des zerebralen Blutflusses und einem Atemstillstand zentraler Genese, was durch die schnelle Reaktion der Patienten auf Atemstimulanzien bestätigt wird. Tests zur Erkennung von Störungen des parasympathischen Systems basieren auf der Verringerung der Herzintervallvariation (Verringerung der Atemrhythmusstörungen), die durch die zuvor beschriebenen Veränderungen im Nervengewebe verursacht werden. Die am häufigsten verwendeten Tests hierfür sind Tests zur Erfassung von Herzrhythmusänderungen bei normaler und tiefer Atmung, ein modifizierter Valsalva-Test, der Ewing-Test und einige andere. Störungen der sympathischen Innervation des Herzens werden mithilfe eines orthostatischen Tests und anderer Tests erkannt. Alle aufgeführten Diagnosemethoden sind relativ einfach durchzuführen, nichtinvasiv und recht aussagekräftig. Sie können sowohl für den Einsatz im Krankenhaus als auch im ambulanten Bereich empfohlen werden.

Koronare Arteriensklerose. Die Lokalisation der koronaren Arteriensklerose bei Patienten mit Diabetes mellitus ist die gleiche wie bei Patienten ohne Diabetes und äußert sich in einer überwiegenden Beteiligung der proximalen Koronararterien. Der einzige Unterschied besteht darin, dass die koronare Arteriensklerose bei Patienten mit Diabetes mellitus in jungen Jahren mit einer schwereren Ausprägung auftritt. Offenbar gibt es bei Diabetes deutlich weniger Kollateralen, da die angiographischen Daten der Hauptkoronararterien bei Patienten mit Koronarsklerose mit und ohne Diabetes identisch sind. Experimentellen Studien zufolge wird angenommen, dass die führende Rolle bei der schnellen Progression der Arteriensklerose bei Patienten mit Diabetes die endogene oder exogene Hyperinsulinämie spielt: Insulin unterdrückt die Lipolyse und erhöht die Synthese von Cholesterin, Phospholipiden und Triglyceriden in den Gefäßwänden. Die Permeabilität insulinresistenter Endothelzellen verändert sich unter dem Einfluss von Katecholaminen (vor dem Hintergrund glykämischer Schwankungen), was den Kontakt des Insulins mit den glatten Muskelzellen der Arterienwände fördert, was die Proliferation dieser Zellen und die Synthese von Bindegewebe in der Gefäßwand stimuliert. Lipoproteine werden von glatten Muskelzellen eingefangen und dringen in den extrazellulären Raum ein, wo sie atherosklerotische Plaques bilden. Diese Hypothese erklärt die Schwellenbeziehung zwischen Blutzuckerspiegel und Arteriosklerose sowie die Tatsache, dass Risikofaktoren die Entstehung von Arteriosklerose bei Diabetikern und Gesunden gleichermaßen beeinflussen. Es ist bekannt, dass Typ II der Erkrankung durch einen Anstieg des basalen Insulinspiegels und eine erhöhte Inzidenz von Arteriosklerose und koronarer Herzkrankheit (KHK) gekennzeichnet ist. Beim Vergleich von Patienten mit Diabetes mellitus und ischämischer Herzkrankheit mit Patienten mit Diabetes mellitus ohne Diabetes mellitus wurde eine erhöhte Insulinreaktion auf orale Glukosegabe und eine stärkere Erhöhung der Insulinsekretion nach oraler Gabe von Tolbutamid festgestellt. Bei Typ-II-Diabetes in Kombination mit Arteriosklerose ist das Insulin/Glukose-Verhältnis erhöht. Bei Untersuchungen an Patienten mit Arteriosklerose der Koronar-, Hirn- und peripheren Arterien ohne Diabetes wurde ebenfalls eine erhöhte Insulinreaktion auf eine orale Glukosegabe festgestellt. Adipositas geht sowohl mit als auch ohne Diabetes mellitus mit Hyperinsulinämie einher. Das Risiko einer ischämischen Herzkrankheit ist bei androider Adipositas signifikant erhöht.

Herzinfarkt. Im Vergleich zu seiner Prävalenz in der Bevölkerung tritt er bei gleichaltrigen Diabetikern doppelt so häufig auf. Die koronare Herzkrankheit ist die häufigste Todesursache bei Patienten mit Typ-II-Diabetes. Die Sterblichkeit durch Herzinfarkt ist bei solchen Patienten extrem hoch und erreicht in den ersten Tagen nach Auftreten des Infarkts 38 % und in den folgenden 5 Jahren 75 %. Der klinische Verlauf eines Infarkts bei Diabetikern weist folgende Merkmale auf: Auftreten ausgedehnter Infarkte, häufig beobachtete thromboembolische Komplikationen einer Herzinsuffizienz, Prävalenz wiederholter Infarkte und erhöhte Sterblichkeitsrate in der akuten Phase sowie oft atypisches klinisches Infarktbild mit leichtem oder fehlendem Schmerzsyndrom. Die Häufigkeit dieser Komplikation korreliert direkt mit der Dauer der Diabetes-Erkrankung (insbesondere bei Patienten mit Typ I), dem Alter der Patienten, dem Vorliegen von Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und in geringerem Maße mit der Schwere der Diabetes-Erkrankung und der Art ihrer Behandlung. In vielen Fällen beginnt Typ-II-Diabetes mit einem Herzinfarkt.

Die größten Schwierigkeiten bei der Diagnose stellen atypische Erscheinungsformen dar. Etwa 42 % der Patienten verspüren während eines Herzinfarkts keine Schmerzen (im Vergleich zu 6 % der Patienten ohne Diabetes) oder sie sind atypisch und schwach ausgeprägt. Anzeichen eines Infarkts bei Patienten mit Diabetes können plötzlich auftretendes allgemeines Versagen, Lungenödem, grundlose Übelkeit und Erbrechen, Dekompensation des Diabetes mellitus mit erhöhter Glykämie und Ketoazidose unbekannter Genese sowie Herzrhythmusstörungen sein. Studien mit Patienten mit Diabetes, die an einem Herzinfarkt starben, zeigten, dass 30 % von ihnen zuvor einen nicht diagnostizierten Infarkt erlitten hatten und 6,5 % Veränderungen aufwiesen, die auf zwei oder mehr zuvor erlittene schmerzlose Infarkte hindeuteten. Die Daten der Framingham-Studie zeigen, dass bei 39 % der Patienten mit Diabetes und 22 % der Patienten ohne Diabetes ein durch ein zufälliges EKG festgestellter Infarkt beobachtet wurde. Das Auftreten schmerzloser Myokardinfarkte bei Diabetes mellitus wird derzeit häufig mit einer autonomen kardialen Neuropathie und einer Schädigung der sensorischen Fasern der afferenten Nerven in Verbindung gebracht. Diese Hypothese wurde durch die Untersuchung der Nervenfasern von Patienten bestätigt, die während eines schmerzlosen Infarkts starben. In der Kontrollgruppe der Verstorbenen (Patienten mit und ohne schmerzhaften Infarkt, mit und ohne Diabetes) wurden bei der Autopsie keine ähnlichen Veränderungen festgestellt.

In der akuten Phase eines Myokardinfarkts haben 65-100 % der Patienten eine basale Hyperglykämie, die auf die Freisetzung von Katecholaminen und Glukokortikoiden als Reaktion auf eine Stresssituation zurückzuführen sein kann. Der in diesem Fall beobachtete signifikante Anstieg der endogenen Insulinsekretion beseitigt die Hyperglykämie nicht, da dies den Gehalt an freien Fettsäuren im Blut erhöht und die biologische Wirkung von Insulin unterdrückt. Eine beeinträchtigte Kohlenhydrattoleranz in der akuten Phase eines Myokardinfarkts ist oft vorübergehend, weist aber fast immer auf das Risiko hin, an Diabetes mellitus zu erkranken. Eine anschließende Untersuchung (nach 1-5 Jahren) von Patienten mit vorübergehender Hyperglykämie in der akuten Infarktphase zeigt, dass bei 32-80 % von ihnen anschließend NTG oder klinischer Diabetes diagnostiziert wurde.

Nierenschäden bei Diabetes

Die diabetische Nephropathie (Kimmelstiel-Wilson-Syndrom, interkapilläre Glomerulosklerose) ist eine Manifestation des diabetischen Spätsyndroms. Ihr liegen verschiedene Prozesse zugrunde, darunter noduläre und diffuse Glomerulosklerose, Verdickung der Basalmembran der glomerulären Kapillaren, Arterio- und Arteriolosklerose sowie tubulär-interstitielle Fibrose.

Diese Komplikation ist eine der Hauptursachen für die Sterblichkeit bei Patienten mit Diabetes mellitus und erhöht sie im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um das 17-fache. In etwa der Hälfte aller Fälle entwickelt sich eine diabetische Nephropathie bei Patienten, die vor dem 20. Lebensjahr an Diabetes mellitus erkrankt sind. Ihre klinischen Manifestationen werden nach 12-20 Jahren der Krankheit erkannt. Einige Veränderungen der Nierenfunktion und anatomische Störungen entwickeln sich jedoch viel früher. So wird bereits mit Beginn des Diabetes mellitus eine Zunahme der Nierengröße, des Tubuluslumens und der glomerulären Filtrationsrate beobachtet. Nach Kompensation des Diabetes normalisiert sich die Nierengröße, aber die glomeruläre Filtrationsrate bleibt auch nach 2-5 Jahren erhöht, wenn eine Punktionsbiopsie eine Verdickung der Basalmembran der glomerulären Kapillaren zeigt, was auf das initiale (histologische) Stadium der diabetischen Nephropathie hinweist. Klinisch sind bei den Patienten im Verlauf von 12–18 Jahren trotz fortschreitender anatomischer Störungen keine weiteren Veränderungen zu beobachten.

Das erste Symptom der diabetischen Nephropathie ist eine vorübergehende Proteinurie, die meist bei körperlicher Anstrengung oder Orthostase auftritt. Anschließend bleibt sie bei normaler oder leicht reduzierter glomerulärer Filtrationsrate bestehen. Ein signifikanter Anstieg der Proteinurie, der 3 g/Tag überschreitet und manchmal 3 g/l erreicht, geht mit einer Dysproteinämie einher, die durch Hypoalbuminämie, vermindertes IgG, Hypergammaglobulinämie und erhöhte Alpha2-Makroglobuline gekennzeichnet ist. Gleichzeitig entwickeln 40-50 % der Patienten ein nephrotisches Syndrom, eine Hyperlipidämie tritt nach Friedrichsen Typ IV auf. Nach 2-3 Jahren konstanter Proteinurie tritt Azotämie auf, der Harnstoff- und Kreatiningehalt im Blut steigt an und die glomeruläre Filtration nimmt ab.

Ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung führt nach weiteren 2–3 Jahren bei der Hälfte der Patienten zur Entwicklung eines klinischen Syndroms des Nierenversagens. Ein besonders schneller Anstieg wird bei Patienten mit ausgeprägter Proteinurie in Kombination mit einem nephrotischen Syndrom beobachtet. Mit der Entwicklung eines Nierenversagens nimmt die glomeruläre Filtrationsrate stark ab, die Werte für Reststickstoff (mehr als 100 mg%) und Kreatinin (mehr als 10 mg%) steigen an und es wird eine hypo- oder normochrome Anämie festgestellt. Bei 80–90 % der Patienten in diesem Stadium der Erkrankung steigt der arterielle Blutdruck signifikant an. Die Entstehung einer arteriellen Hypertonie wird hauptsächlich durch Natriumretention und Hypervolämie verursacht. Schwere arterielle Hypertonie kann mit einer Herzinsuffizienz des rechten Ventrikels kombiniert oder durch ein Lungenödem kompliziert sein.

Nierenversagen geht in der Regel mit einer Hyperkaliämie einher, die 6 mmol/l oder mehr erreichen kann und sich durch charakteristische EKG-Veränderungen manifestiert. Die Pathogenese kann durch extrarenale und renale Mechanismen verursacht werden. Erstere umfassen eine Abnahme des Insulin-, Aldosteron- und Noradrenalinspiegels sowie Hyperosmolarität, metabolische Azidose und Betablocker. Letztere umfassen eine Abnahme der glomerulären Filtration, interstitielle Nephritis, hyporeninämischen Hypoaldosteronismus, Prostaglandinhemmer (Indomethacin) und Aldacton.

Der klinische Verlauf der diabetischen Nephropathie wird durch eine Harnwegsinfektion, eine chronische Pyelonephritis, erschwert, die zur Entwicklung einer interstitiellen Nephritis beiträgt. Chronische Pyelonephritis verläuft oft asymptomatisch und äußert sich in einer Verschlechterung des klinischen Verlaufs der diabetischen Nephropathie oder einer Dekompensation des Diabetes mellitus. Letztere (laut Autopsiedaten - 110 %) ist mit einer nekrotischen Papillitis verbunden, die sich in schwerer Form (1 %) mit Fieber, Makrohämaturie, Nierenkolik sowie in latenter Form, oft undiagnostiziert, manifestieren kann, da ihre einzige Manifestation Mikrohämaturie ist. Bei einigen Patienten mit Nierenversagen verändert sich der Verlauf des Diabetes mellitus, was sich in einer Abnahme des täglichen Insulinbedarfs aufgrund einer Appetitlosigkeit der Patienten durch Übelkeit und Erbrechen sowie im Zusammenhang mit einer Abnahme des Insulinabbaus in den Nieren und einer Verlängerung seiner Halbwertszeit äußert.

Der klinische Verlauf und die Manifestation der diabetischen Nephropathie bei Patienten mit Typ-I- und Typ-II-Diabetes weisen erhebliche Unterschiede auf. Bei Typ-II-Diabetes schreitet die Nephropathie viel langsamer voran und ist nicht die Haupttodesursache.

Die Besonderheiten der klinischen Manifestation der diabetischen Nephropathie bei verschiedenen Diabetestypen liegen offenbar in der unterschiedlichen Beteiligung reversibler oder irreversibler Veränderungen des Nierengewebes an ihrer Pathogenese begründet.

Pathogenese der diabetischen Nephropathie nach D'Elia.

Reversible Änderungen

1. Erhöhte glomeruläre Filtration ohne Erhöhung des renalen Plasmaflusses.
2. Proteinurie mit Hyperglykämie, Insulinmangel, Zunahme bei körperlicher Anstrengung und Orthostase.
3. Ansammlung von Immunglobulinen, Proteinabbauprodukten und Mesangialhyperplasie im Mesangium.
4. Verminderte Fähigkeit der distalen Tubuli, Wasserstoffionen abzusondern.

Irreversible Veränderungen

1. Erhöhte Kollagensynthese in der Basalmembran.
2. Hyaline Sklerose der Arteriolen mit Schädigung des juxtaglomerulären Apparates.
3. Arteriosklerose der Arterien mit Nierenschäden.
4. Papillennekrose.

Je nach klinischem Verlauf wird die diabetische Nephropathie in latente, klinisch manifeste und terminale Formen unterteilt. Letztere ist durch Urämie gekennzeichnet. Bei der Stadieneinteilung der Nephropathie wird die Mogensen-Klassifikation (1983) verwendet, die auf Labor- und klinischen Daten basiert.

1. Das Hyperfunktionsstadium tritt zu Beginn eines Diabetes mellitus auf und ist durch Hyperfiltration, Hyperperfusion, Nierenhypertrophie und Normoalbuminurie (<30 mg/Tag) gekennzeichnet.
2. Stadium der initialen Nierenveränderungen. Charakteristisch sind eine Verdickung der glomerulären Basalmembran, eine Mesangiumexpansion, Hyperfiltration und Normoalbuminurie (<30 mg/Tag). Diese Veränderungen treten auf, wenn der Diabetes mellitus länger als 5 Jahre besteht.
3. Das Stadium der beginnenden DN entwickelt sich nach 5 Jahren oder später. Es ist durch das Auftreten von Mikroalbuminurie (von 30 bis 300 mg/Tag) und normalem oder erhöhtem SCF gekennzeichnet.
4. Das Stadium der ausgeprägten DN tritt nach 10–15 Jahren Diabetes auf. Charakteristisch sind Proteinurie (mehr als 0,5 g Protein pro Tag), arterielle Hypertonie und verminderter SCF. Diese Symptome sind auf eine Sklerose von 50–70 % der Glomeruli zurückzuführen.
5. Stadium des chronischen Nierenversagens (Urämie). In diesem Fall sinkt der SCF (<10 ml/min). Veränderungen in den Nieren entsprechen einer totalen Glomerulosklerose, die sich bei einer Diabetesdauer von 15–20 Jahren entwickelt.

Die Stadien I-III der diabetischen Nephropathie stellen präklinische Formen der Erkrankung dar.

Im Stadium IV der diabetischen Nephropathie treten Proteinurie, eine verminderte Nierenkonzentrationsfähigkeit, Hypoisosthenurie, Ödeme, anhaltende Hypoproteinämie, Hyperlipidämie und erhöhter Blutdruck auf. Gleichzeitig ist die Stickstoffausscheidungsfunktion eingeschränkt.

Stadium V der diabetischen Nephropathie ist das nephrosklerotische Stadium, das sich in chronischem Nierenversagen III. Grades äußert (Ödeme, Hypertonie, Hypoisosthenurie, Zylindrurie, Erythrozyturie, Kreatinämie, Azotämie, erhöhte Harnstoffwerte im Blut, Urämie). Charakteristisch ist eine „Verbesserung“ des Diabetes mellitus-Verlaufs: Glukosurie, Hyperglykämie und der tägliche Insulinbedarf sinken, was auf eine verminderte Aktivität des Enzyms Insulinase in den Nieren zurückzuführen ist, das normalerweise Insulin abbaut. Nephropathie (Stadien IV-V) wird üblicherweise mit diabetischer Retinopathie der Stadien II und III kombiniert.