Symptome des metabolischen Syndroms bei Kindern

Erkrankungen, die im Rahmen des Metabolischen Syndroms auftreten, verlaufen lange Zeit asymptomatisch und treten häufig bereits im Jugendalter auf, lange vor der klinischen Manifestation von Typ-2-Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und atherosklerotischen Gefäßläsionen. Die frühesten Manifestationen des Metabolischen Syndroms sind Dyslipidämie und arterielle Hypertonie. Oft treten nicht alle Komponenten dieses Syndroms gleichzeitig auf. Der Phänotyp, in dem es sich manifestiert, hängt vom Zusammenspiel genetischer und Umweltfaktoren in der Ontogenese ab.

Das Metabolische Syndrom vereint eine Gruppe metabolischer und klinischer Symptome (Marker), die in seinem Rahmen nur bei Vorliegen einer Insulinresistenz berücksichtigt werden können. Fast alle Komponenten dieses Syndroms sind etablierte Risikofaktoren für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen:

• abdominale Fettleibigkeit (Fettablagerung in der Bauchhöhle, an der vorderen Bauchdecke, am Rumpf, am Hals und im Gesicht – androide Fettleibigkeit);
• Insulinresistenz (geringe Empfindlichkeit der Zellen gegenüber Insulin);
• Hyperinsulinämie;
• gestörte Glukosetoleranz oder Typ-2-Diabetes mellitus;
• arterielle Hypertonie;
• Dyslipidämie;
• Hyperandrogenismus bei Mädchen;
• Verletzung der Hämostase (Abnahme der fibrinolytischen Aktivität des Blutes);
• Hyperurikämie;
• Mikroalbuminurie.

In der pädiatrischen Praxis können präklinische und klinische Manifestationen des metabolischen Syndroms oft unter dem Deckmantel der Diagnose eines hypothalamischen Pubertätssyndroms (juveniler Dyspituitarismus, juveniler Basophilismus usw.) verborgen bleiben.

Das hypothalamische Pubertätssyndrom ist ein neuroendokrines Syndrom altersbedingter Umstrukturierungen des Körpers mit Funktionsstörungen des Hypothalamus, der Hypophyse und anderer endokriner Drüsen. Diese Erkrankung kann sich sowohl primär (bei Menschen mit anfänglich normalem Körpergewicht) als auch sekundär (bei Kindern und Jugendlichen mit bereits primärer Leptin-Adipositas) entwickeln. Die Erkrankung tritt am häufigsten im Alter von 10 bis 18 Jahren auf.

Klinische Manifestationen des hypothalamischen Pubertätssyndroms: Übergewicht, rosafarbene Striae auf der Haut, beschleunigte körperliche Entwicklung, Hochwuchs, Pubertätsstörungen, abnormes Haarwachstum im Gesicht und am Körper, Menstruationsstörungen, Blutdrucklabilität, verschiedene vegetative Störungen. Die Einheitlichkeit der klinischen Manifestationen des hypothalamischen Pubertätssyndroms ermöglichte die Identifizierung einer für diese Krankheit charakteristischen klinischen Triade, die Folgendes umfasst:

• Fettleibigkeit mit rosafarbenen Striae;
• Größe;
• arterielle Hypertonie.

Bei Kindern und Jugendlichen mit hypothalamischem Pubertätssyndrom (meist sekundär) werden häufig abdominale Adipositas, Bluthochdruck, schwere Insulinresistenz und Hyperinsulinämie, diabetische Kohlenhydratstoffwechselstörungen und atherogene Fettstoffwechselstörungen festgestellt, was auf die Entstehung eines juvenilen metabolischen kardiovaskulären Syndroms bereits im Kindes- und Jugendalter hinweist.

Fettleibigkeit

Fettleibigkeit ist der wichtigste klinische Marker des metabolischen Syndroms.

Zu den einfachsten und zuverlässigsten Methoden (Kriterien) zur Diagnose von Fettleibigkeit anhand der Fettverteilung gehören:

• Taillenumfang (WC), cm;
• Berechnung des Taille-Hüft-Verhältnisses (WHR).

Für Kinder wurden inzwischen normative Daten (Nomogramme) entwickelt. Bei Jugendlichen können Kriterien für Erwachsene verwendet werden. Bei abdominaler Adipositas:

• OT/OB liegt bei Jungen über 0,81, bei Mädchen über 1,0;
• Der Taillenumfang beträgt bei Jungen über 94 cm, bei Mädchen über 80 cm.

In der pädiatrischen Praxis wird Adipositas meist in Grade eingeteilt, abhängig vom Übergewicht. Die Diagnose basiert auf der Messung des Körpergewichts, dem Vergleich mit dem maximalen Tabellenwert für ein Kind bestimmten Alters, Geschlechts und bestimmter Größe und der Berechnung (in %) des Übergewichts. Dabei werden die Grade der Adipositas unterschieden: I. Grad – Übergewicht von 10–25 %, II. Grad – 26–49 %, III. Grad – 50–99 %, IV. Grad – 100 % und mehr.

Bei Kindern ab 2 Jahren kann der Grad der Fettleibigkeit anhand des Quetelet-Index für ein bestimmtes Alter und Geschlecht bestimmt werden: BMI = Gewicht (kg)/Größe (m) ^². Beispiel: Größe 1,5 m, Körpergewicht 48 kg; BMI = 48 kg/(1,5 m) ^² = 21,3 kg/m² ^. Ein Körpergewicht zwischen der 85. und 95. Perzentile des BMI wird als Übergewicht gewertet, ein Gewicht über der 95. Perzentile als Fettleibigkeit. Bei sportlich gebauten Jugendlichen kann die Fettleibigkeitsbestimmung anhand des BMI fehlerhaft sein.

Klassifizierung der Fettleibigkeit basierend auf dem Body-Mass-Index (WHO, 1997)

Klassifizierung von Fettleibigkeit	BMI, kg/ m2
Normales Körpergewicht	18,5-24,9
Präadipositas	25,0-29,9
Adipositas Stadium I	30,0-34,9
Adipositas Stadium II	35,0-39,9
Adipositas Stadium III	>40,0

Zentrale (abdominal-viszerale) Adipositas wird durch einen indirekten Parameter erkannt – die Messung des Körperfetts. Sie ist unabhängig von allen anderen Komponenten des metabolischen Syndroms, einschließlich der Insulinresistenz, verbunden und sollte das Hauptkriterium für die Diagnose eines metabolischen Syndroms sein. Bei der Bestimmung der Standardparameter des Körperfetts für Kinder und Jugendliche können Sie die Empfehlungen der IDF (2007) verwenden. Für Jugendliche (10–16 Jahre) können Sie die Körperfettstandards für Erwachsene (Europäer) verwenden, für Kinder (6–10 Jahre) – Parameter über dem 90. Perzentil. Aufgrund der Tatsache, dass der BMI in geringerem Maße als der Körperfettanteil mit viszeralem Fett und Insulinresistenz korreliert, sollte dieser Parameter nur zur Bestimmung des Adipositasgrades verwendet werden (bei Kindern und Jugendlichen werden die BMI-Standards anhand von Nomogrammen in Abhängigkeit von Geschlecht und Alter bestimmt). Da der Körperfettanteil immer noch ein indirekter Parameter zur Beurteilung der viszeralen Adipositas ist (eine direkte Methode ist die Bestimmung des viszeralen Fettbereichs mittels CT), können durch die Identifizierung des Körperfettanteils und des HOMA-R-Index als obligatorische Kriterien Fehler bei der Diagnose des Metabolischen Syndroms (sowohl Über- als auch Unterdiagnosen) bei Kindern und Jugendlichen vermieden werden.

Insulinresistenz

Es gibt indirekte und direkte Methoden zur Beurteilung der Insulinresistenz. Zu den indirekten Indikatoren, die die Insulinresistenz charakterisieren, gehören: OGTT, basaler Insulinämiespiegel und ein kleines Homöostasemodell mit dem HOMA-R-Parameter.

HOMA-R wird mit der folgenden Formel berechnet:

Nüchternblutzuckerspiegel, mmol/lx Nüchterninsulinspiegel, μU/ml/22,5.

HOMA-R-Werte von 3–4 gelten als grenzwertig (normale HOMA-R-Werte liegen bei bis zu 2). Eine Insulinresistenz wird bei einem HOMA-R-Wert von 4 oder höher festgestellt. Direkte Methoden zur Beurteilung der Insulinresistenz sind der Insulintoleranztest und der euglykämische hyperinsulinämische Clamp-Test.

Arterielle Hypertonie

Die Pathogenese der arteriellen Hypertonie beim metabolischen Syndrom basiert auf der Insulinresistenz und der dadurch verursachten kompensatorischen Hyperinsulinämie, die als Hauptmechanismus dient, der eine Reihe pathologischer Zusammenhänge auslöst – renal, kardiovaskulär, endokrin. Der Zusammenhang zwischen Hyperinsulinämie und arterieller Hypertonie ist so offensichtlich, dass bei Personen mit unbehandelter Hyperinsulinämie stets die schnelle Entwicklung einer arteriellen Hypertonie vorhergesagt werden kann. Letzteres führt über die unten aufgeführten Mechanismen zur Entwicklung einer arteriellen Hypertonie.

• Insulin erhöht die Natriumreabsorption in den proximalen Tubuli der Nieren, was zu Hypervolämie und einem Anstieg des Natrium- und Kalziumgehalts in den Wänden der Blutgefäße führt, was zu deren Verengung und einem Anstieg des gesamten peripheren Gefäßwiderstands führt.
• Insulin steigert die Aktivität des sympathischen Nervensystems und erhöht dadurch das Herzzeitvolumen, was zu einer Gefäßverengung und einem Anstieg des gesamten peripheren Gefäßwiderstands führt.
• Insulin verstärkt als mitogener Faktor die Proliferation von glatten Gefäßmuskelzellen, verengt deren Lumen und erhöht die OPSS.

Erhöhter OPSS führt zu einer verminderten Nierendurchblutung, was zur Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems führt. Eine übermäßige Reninsekretion durch die Nieren führt zu einem anhaltenden Anstieg des systemischen arteriellen Drucks und führt zu arterieller Hypertonie.

Darüber hinaus wurden kürzlich die Mechanismen der Pathogenese der arteriellen Hypertonie bei Fettleibigkeit im Zusammenhang mit Hyperleptinämie diskutiert. Bei länger anhaltender Dyslipidämie entwickeln sich atherosklerotische Veränderungen der Nierengefäße, die auch zur Entwicklung einer renovaskulären arteriellen Hypertonie führen können.

Der Blutdruck bei Kindern und Jugendlichen wird anhand von Perzentilentabellen in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter und Größe beurteilt. Ein Blutdruck (systolisch oder diastolisch) > 95. Perzentil gilt bei einem Kind eines bestimmten Alters, Geschlechts und einer bestimmten Größe als erhöht.

Dyslipidämie

Bei Insulinresistenz bei abdominal-viszeraler Adipositas verlangsamt sich aufgrund von Veränderungen der Aktivität der Lipoproteinlipase und der hepatischen Triglyceridlipase der Abbau triglyceridreicher Lipoproteine. Es entwickelt sich eine Hypertriglyceridämie, die zur Anreicherung von High-Density-Lipoproteinen (HDL) und LDL mit Triglyceriden führt. Dies führt zu einem Anstieg der Konzentration kleiner dichter LDL-Partikel und einem Abfall des HDL-Plasmaspiegels. Eine übermäßige Aufnahme freier Fettsäuren in die Leber fördert eine erhöhte Triglyceridsynthese und die Sekretion von Lipoproteinen sehr niedriger Dichte und Apolipoprotein B.

Dyslipidämie bei abdominal-viszeraler Adipositas ist gekennzeichnet durch:

• erhöhte Werte an freien Fettsäuren;
• Hypertriglyceridämie;
• verringertes HDL;
• erhöhtes LDL;
• Erhöhung des Gehalts an kleinen, dichten LDL-Partikeln;
• erhöhte Apolipoprotein-B-Werte;
• Anstieg des LDL/HDL-Verhältnisses;
• deutlicher postprandialer Anstieg der triglyceridreichen Lipoproteine.

Die häufigste Variante der Dyslipidämie beim metabolischen Syndrom ist die Lipidtriade: eine Kombination aus Hypertriglyceridämie, niedrigen HDL-Werten und einem Anstieg des Anteils kleiner dichter LDL-Partikel.

Patienten mit viszeraler Adipositas sind außerdem durch eine Kombination aus Hyperinsulinämie, erhöhtem Apolipoprotein B und dem Anteil kleiner dichter LDL-Partikel gekennzeichnet, die als atherogene metabolische Triade bekannt ist.

In den letzten Jahren haben viele Forscher der Hypertriglyceridämie, insbesondere in der postprandialen Phase, als einem Faktor, der die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen beschleunigt, große Bedeutung beigemessen.

Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels

Bei Kindern und Jugendlichen mit metabolischem Syndrom ist eine regelmäßige Überwachung der Glykämie und die Erkennung frühzeitiger Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels erforderlich. Folgende Nüchternplasmaglukosewerte sind von diagnostischem Wert:

• bis 6,1 mmol/l (<110 mg/dl) – normal;
• >6,1 (>110 mg/dl), aber <7,0 mmol/l (<126 mg/dl) – gestörter Nüchternblutzucker;
• >7,0 (>126 mg/dL) – vorläufige Diagnose von Diabetes mellitus, die durch wiederholte Bestimmung des Blutzuckerspiegels an anderen Tagen bestätigt werden sollte.

Bei der Durchführung eines oralen Glukosetoleranztests dienen folgende Werte der Plasmaglukosekonzentration 2 Stunden nach einer Glukosebelastung als Ausgangspunkt:

• <7,8 mmol/l (<140 mg/dl) – normale Glukosetoleranz;
• >7,8 mmol/l (>140 mg/dl), aber <11,1 mmol/l (<200 mg/dl) – gestörte Glukosetoleranz;
• >11,1 mmol/l (>200 mg/dl) – vorläufige Diagnose von Diabetes mellitus, die durch nachfolgende Untersuchungen bestätigt werden sollte.

Typ-2-Diabetes mellitus

Typ-2-Diabetes mellitus tritt heute häufig bei jungen Menschen auf. Wurde früher die Registrierung dieser Krankheit bei Kindern und Jugendlichen äußerst selten gemeldet, überrascht die Manifestation von Typ-2-Diabetes mellitus im Alter von 10 bis 14 Jahren derzeit niemanden mehr. Aufgrund des ausgelöschten Krankheitsbildes in diesem Alter wird die Diagnose jedoch häufig erst spät gestellt.

Um den entscheidenden Beitrag von Genen zur Entstehung von Typ-2-Diabetes zu ermitteln, muss zwischen diabetogenen Genen und unspezifischen bzw. fördernden Genen (Gene, die Appetit, Energieverbrauch, intraabdominale Fettansammlung usw. regulieren) unterschieden werden, die zu den Risikofaktoren für die Entstehung von Typ-2-Diabetes gezählt werden können. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen genetischen und Umweltfaktoren (unvernünftige Ernährung, geringe körperliche Aktivität, Krankheiten usw.) in der Pathogenese von Typ-2-Diabetes. Etwa 90 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes sind übergewichtig oder adipös. Adipositas ist der wichtigste veränderbare Risikofaktor für diese Erkrankung, weshalb sogar der spezielle Begriff „DiObesity“ geprägt wurde.

Derzeit belegen zahlreiche Studien, dass bei den meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes die Insulinresistenz eine führende Rolle in der Pathogenese der Erkrankung spielt. In dieser Hinsicht wird Typ-2-Diabetes seit den 90er Jahren des 20. Jahrhunderts als eine Gruppe klinischer Marker des metabolischen Syndroms klassifiziert.

Die Diagnosekriterien für Diabetes mellitus Typ 2 wurden, wie für Diabetes mellitus Typ 1, von der WHO (1999) vorgeschlagen. Bei Kindern mit Diabetes mellitus Typ 2 entwickelt sich die Krankheit meist schleichend über mehrere Wochen oder Monate. Die Diagnose erfolgt häufig erstmals bei Vorsorgeuntersuchungen in der Schule oder bei Arztbesuchen wegen Hautjucken, Furunkulose und anderen Erkrankungen. Manchmal wird Diabetes mellitus erst diagnostiziert, wenn ein erkranktes Kind zum ersten Mal wegen seiner Komplikationen einen Arzt aufsucht. Rückblickend zeigen sich bei vielen Patienten seit langem latente klinische Manifestationen von Diabetes mellitus: mäßige Polydipsie und Polyurie mit Vorherrschen in der Nacht, erhöhte Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit und schulische Leistungen, Zunahme oder unerklärliche Abnahme (bei übergewichtigen Kindern) des Körpergewichts bei anhaltendem Appetit, Anfälligkeit für verschiedene Erkältungen und Hautkrankheiten usw.

Gleichzeitig leiden 6-9 % der Kinder und Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes mellitus an ausgeprägten Hyperglykämie- (Schwäche, Durst, Juckreiz) und Ketoazidose-Erkrankungen. In diesen Fällen lässt sich anhand der klinischen Symptome der Erkrankung der Diabetes-Typ nicht feststellen, und das Vorliegen einer diabetischen Ketoazidose zum Zeitpunkt der Manifestation schließt Typ-2-Diabetes mellitus nicht aus. Am häufigsten ist die Erkrankung jedoch im Kindesalter durch mäßig ausgeprägte Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels bei normaler basaler und erhöhter stimulierter Insulinsekretion gekennzeichnet. Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes mellitus sind Vererbung, Übergewicht und das weibliche Geschlecht.

Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels bei Diabetes mellitus Typ 2 sind durch unterschiedlich starke Kompensationen gekennzeichnet. Konventionell werden drei Schweregrade von Diabetes mellitus Typ 2 unterschieden. Ein leichter Grad (Grad I) umfasst Fälle von Diabetes mellitus, bei denen eine Kompensation der Erkrankung (Normoglykämie und Aglukosurie) nur durch eine Diät erreicht wird. Mittelschwerer Diabetes mellitus (Grad II) ist dadurch gekennzeichnet, dass eine Kompensation des Kohlenhydratstoffwechsels entweder nur durch die Einnahme oraler Antidiabetika oder in Kombination mit Insulin erreicht werden kann. Ein schwerer Diabetes mellitus (Grad III) wird bei ausgeprägten Gefäßkomplikationen in Betracht gezogen: Mikroangiopathie (proliferative Retinopathie, Nephropathie Stadium II und III), Neuropathie. Es ist wichtig zu beachten, dass viele Ärzte Diabetes mellitus Typ 2 als eine leichte Erkrankung oder eine leichte Form von Diabetes mellitus wahrnehmen. Dies liegt oft an der Annahme weniger strenger Kriterien für die Kompensation dieser Erkrankung, was nicht stimmt.

Hyperandrogenismus-Syndrom

Erst vor relativ kurzer Zeit – Ende des 20. Jahrhunderts – wurde die Vorstellung aufgestellt und gründlich begründet, dass an der Pathogenese des polyzystischen Ovarialsyndroms zwei miteinander verbundene Komponenten beteiligt sind:

• erhöhte Aktivität von Cytochrom P450 C17-a, das eine übermäßige Produktion von Androgenen in den Eierstöcken/Nebennieren verursacht;
• hyperinsulinämische Insulinresistenz, die zu zahlreichen Defekten bei der Regulierung des Kohlenhydrat-, Fett-, Purin- und anderen Stoffwechsels führt.

Es gibt zahlreiche überzeugende Belege dafür, dass es beim polyzystischen Ovarialsyndrom eine einzige universelle Anomalie gibt, die eine übermäßige Phosphorylierung von Serin (anstelle von Tyrosin) sowohl in steroidogenen Enzymen (17beta-Hydroxylase und C17,20-Lyase) als auch in den Substraten der Beta-Untereinheit des Insulinrezeptors (IRS-1 und IRS-2) verursacht. Die endgültigen Auswirkungen dieses pathologischen Phänomens sind jedoch unterschiedlich: Die Aktivität der Steroidogenese-Enzyme verdoppelt sich durchschnittlich, was zu Hyperandrogenismus führt, während die Insulinsensitivität auf postrezeptorischer Ebene in peripheren Geweben fast um das Zweifache abnimmt, was sich negativ auf den Gesamtstoffwechselzustand auswirkt. Darüber hinaus trägt reaktiver Hyperinsulinismus, der kompensatorisch als Reaktion auf eine pathologische Resistenz der Zielzellen gegen Insulin entsteht, weiter zur übermäßigen Aktivierung androgensynthetisierender Zellen des Ovarial-Nebennieren-Komplexes bei, was die Hydrierung des Körpers von Mädchen und Frauen ab der Kindheit weiter verstärkt.

Aus Sicht der klassischen Terminologie ist das polyzystische Ovarialsyndrom durch zwei obligatorische Anzeichen gekennzeichnet:

• chronische anovulatorische Funktionsstörung der Eierstöcke, die zur Entstehung einer primären Unfruchtbarkeit führt;
• ein Symptomkomplex des Hyperandrogenismus, der deutliche klinische (meistens) und/oder hormonelle Manifestationen aufweist.

Das polyzystische Ovarialsyndrom umfasst eine Reihe von Stoffwechselstörungen, die durch Hyperinsulinismus verursacht werden.

Hirsutismus ist nicht nur ein Symptom des polyzystischen Ovarialsyndroms, das in der medizinischen Diagnose am auffälligsten und auffälligsten ist, sondern auch ein für die Psyche der Mädchen äußerst traumatischer Faktor.

Androgenetische Alopezie ist ein zuverlässiger diagnostischer Marker für virile Varianten der AGA. Wie andere Arten endokriner Alopezie ist sie eher diffus als fokal (verschachtelt). Im Gegensatz zur Alopezie bei anderen Erkrankungen der endokrinen Drüsen (primäre Hypothyreose, polyglanduläre Insuffizienz, Panhypopituitarismus usw.) ist die androgenetische Alopezie jedoch durch eine bestimmte Dynamik gekennzeichnet. In der Regel manifestiert sie sich durch Haarausfall im Schläfenbereich (bitemporale Alopezie mit der Bildung von Symptomen temporaler kahler Stellen oder „Geheimratskahle Stelle“ und „Witwenspitze“) und breitet sich dann in den Scheitelbereich aus (parietale Alopezie, Kahlheit).

Die Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms ist eine Ausschlussdiagnose. Zur Überprüfung ist neben dem Vorliegen der beiden oben diskutierten klinischen Einschlusskriterien (Anovulation + Hyperandrogenismus) ein drittes erforderlich – das Fehlen anderer endokriner Erkrankungen (angeborene Dysfunktion der Nebennierenrinde, virilisierende Tumoren, Itsenko-Cushing-Krankheit, primäre Hyperprolaktinämie, Schilddrüsenerkrankungen). In diesem Zusammenhang muss die Diagnose des polyzystischen Ovarialsyndroms durch drei zusätzliche Untersuchungen ergänzt werden (dies ist nicht nur und weniger zur Bestätigung der Diagnose, sondern auch zur weiteren Verwendung als Kriterien bei der Wahl einer differenzierten Therapie im Einzelfall äußerst wichtig):

• am 7.-10. Tag des Menstruationszyklus – gonadotroper Index (LH/FSH) >2, Prolaktin ist normal oder leicht erhöht (in etwa 20 % der Fälle);
• am 7.-10. Tag des Menstruationszyklus werden durch Ultraschall charakteristische Anzeichen festgestellt;
  • beidseitige Zunahme des Eierstockvolumens (mehr als 6 ml/m2 ^{Körperoberfläche}, d. h. unter Berücksichtigung individueller Parameter der körperlichen Entwicklung entsprechend Größe und Körpergewicht zum Zeitpunkt der Beckenultraschalluntersuchung);
  • das Eierstockgewebe ist vom polyzystischen Typ, d. h. es sind auf beiden Seiten 10 oder mehr kleine unreife Follikel mit einem Durchmesser von bis zu 8 mm sichtbar, sowie eine Vergrößerung des hyperechoischen Stromas der Medulla beider Eierstöcke;
  • Ovarial-Uterus-Index (durchschnittliches Eierstockvolumen/Uterusdicke) >3,5;
  • Verdickung (Sklerose) der Kapsel beider Eierstöcke.

Störungen des Blutgerinnungssystems

Beim metabolischen Syndrom wird ein Anstieg des Fibrinogenspiegels und des Gehalts an Fibrinolysehemmern – Faktor 7 und Plasminogenaktivator-Inhibitor I – verzeichnet. Dies erhöht vor dem Hintergrund einer Schädigung der Gefäßwand die Wahrscheinlichkeit einer Thrombusbildung stark. In dieser Hinsicht ist der Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern und anderen Medikamenten, die die Mikrozirkulation verbessern, bei der komplexen Behandlung dieses Syndroms pathogenetisch gerechtfertigt.

Hyperurikämie

Es wurde nun gezeigt, dass die Harnsäurekonzentration im Blut zuverlässig mit dem Schweregrad von abdominaler Adipositas und Triglyceridämie korreliert, und bei Patienten mit arterieller Hypertonie und Hyperurikämie wird häufiger eine linksventrikuläre Myokardhypertrophie beobachtet. In den Anfangsstadien des metabolischen Syndroms ist die Entwicklung von Hyperurikämie weniger typisch. Eine Störung des Purinstoffwechsels tritt parallel zu einer Zunahme des Körpergewichts und des Quetelet-Index sowie einem Anstieg der Triglyceridwerte im Blut auf, d. h. mit der Entwicklung einer Störung des Fettstoffwechsels. Gleichzeitig kommt es in späteren Stadien der Erkrankung als beim Auftreten der Urikämie zu einem zuverlässigen Anstieg des Blutzuckerspiegels und der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. In Zukunft kann ein erhöhter Harnsäurespiegel im Blut zur Entwicklung einer tubolointerstitiellen Uratnephritis führen, bei der es infolge eines immunologischen Mechanismus zu einer fibroblastischen Degeneration der interstitiellen Zellen kommt. Hyperurikämie ist auch ein Faktor, der zum Fortschreiten kardiovaskulärer Schäden beim metabolischen Syndrom führt, einem Faktor für das Fortschreiten der arteriellen Hypertonie. Darüber hinaus stellt das Vorhandensein erhöhter Harnsäurespiegel zusätzliche Anforderungen an die Therapie der arteriellen Hypertonie. Insbesondere ist bekannt, dass Thiaziddiuretika bei längerer Einnahme zur Entwicklung und zum Fortschreiten einer Hyperurikämie beitragen. Daher sollte ihre Anwendung bei arterieller Hypertonie im Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom eingeschränkt werden.

Psychische und kardiovaskuläre Störungen bei Kindern und Jugendlichen mit Metabolischem Syndrom

Hohe Registrierungshäufigkeit von Angst-Depressivitätszuständen, kognitiven Beeinträchtigungen, Introversion und Neurotizismus, Störungen im emotional-volitionalen Bereich und kommunikativ-zwischenmenschlichen Interaktionen. Die Betonung einzelner Charaktereigenschaften (unausgeglichene, dysthymische, erregbare und ängstliche Typen) bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas und metabolischem Syndrom geht mit einer Abnahme ihrer Lebensqualität einher.

Die im Herz-Kreislauf-System bei Kindern und Jugendlichen mit metabolischem Syndrom festgestellten Veränderungen sollten zu einem einzigen kardiovaskulären Syndrom zusammengefasst werden. Es ist ratsam, die arterielle Hypertonie in der Struktur der Marker des metabolischen Syndroms nicht separat hervorzuheben, sondern als eines der Kriterien eines einzelnen kardiovaskulären Syndroms aufzunehmen. Diese Definition ist in ihrem Wesen berechtigt und genauer, da einerseits ein zuverlässig bestätigter Zusammenhang zwischen dem metabolischen Syndrom und der Herz- und Gefäßpathologie besteht und andererseits ein solcher Zusammenhang nicht auf die arterielle Hypertonie beschränkt ist. Besonders hervorzuheben ist, dass beim metabolischen Syndrom nicht nur das Herz, sondern Gefäße aller Ebenen am pathologischen Prozess beteiligt sind, d. h. wir sprechen von einer kardiovaskulären Pathologie. Somit wird das kardiovaskuläre Syndrom zusammen mit der arteriellen Hypertonie durch das Syndrom der autonomen Dysfunktion (manifestiert unter anderem durch Störungen der Herzfrequenzvariabilität), der endothelialen Dysfunktion und der systolisch-diastolischen Dysfunktion des Myokards repräsentiert. Dabei kann die Ausprägung der oben beschriebenen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems bei Kindern und Jugendlichen mit Metabolischem Syndrom individuell unterschiedlich sein und hängt von der Ausprägung der Insulinresistenz ab.

Es ist zu beachten, dass bereits im Stadium der Fettleibigkeit und der erhaltenen Insulinsensitivität bei Kindern und Jugendlichen erste Veränderungen der metabolischen, psychologischen und kardiovaskulären Parameter beobachtet werden. In Zukunft schreiten diese Störungen vor dem Hintergrund einer zunehmenden Insulinresistenz und einer chronischen kompensatorischen Hyperinsulinämie weiter voran und führen zur Bildung eines Teufelskreises, da das Übergewicht bei Kindern langfristig erhalten bleibt und keine rechtzeitigen Korrekturmaßnahmen ergriffen werden.

Ätiologischer Faktor

Die verbindende Grundlage aller Manifestationen des Metabolischen Syndroms ist nach modernen Konzepten die primäre Insulinresistenz und die damit einhergehende, höchstwahrscheinlich genetisch bedingte Hyperinsulinämie.

Die Entwicklung einer Insulinresistenz ist mit Störungen auf Rezeptor- und Postrezeptorebene verbunden. Studien zeigen, dass sie polygenen Charakter hat und mit Mutationen in folgenden Genen verbunden sein kann: Insulinrezeptorsubstrat, Glykogensynthase, hormonsensitive Lipase, Beta3-adrenerge Rezeptoren (Trp64Arg (W/R)-Polymorphismus des Beta3-AR-Gens), TNF-α, Entkopplungsprotein sowie mit molekularen Defekten in Proteinen, die Insulinsignale übertragen (Rad-Protein, intrazelluläre Glukosetransporter GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

Nach derzeit vorherrschender Meinung spielen die Ansammlung von überschüssigem Fettgewebe im Bauchbereich sowie die mit Fettleibigkeit einhergehenden neurohormonalen und regulatorischen Störungen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung und dem Fortschreiten der Insulinresistenz. Hyperinsulinämie wirkt einerseits als kompensatorischer Faktor, d. h. sie ist notwendig, um die Insulinresistenz zu überwinden und einen normalen Glukosetransport in die Zellen aufrechtzuerhalten. Andererseits ist sie ein pathologischer Faktor, der zur Entstehung und Entwicklung von Stoffwechsel-, Hämodynamik- und Organstörungen beiträgt und letztendlich zur Entwicklung von Typ-2-Diabetes mellitus und Dyslipidämie führt.

Bislang sind nicht alle möglichen Ursachen und Mechanismen der Entwicklung einer Insulinresistenz bei abdominaler Adipositas vollständig erforscht, und nicht alle Komponenten des metabolischen Syndroms können allein durch dieses Phänomen in Zusammenhang gebracht und erklärt werden. Insulinresistenz ist eine verminderte Reaktion insulinsensitiver Gewebe auf Insulin in ausreichender Konzentration. Zu den exogenen Faktoren, die das Auftreten und Fortschreiten einer Insulinresistenz fördern, zählen Bewegungsmangel, übermäßiger Verzehr fettreicher (tierischer und pflanzlicher) und kohlenhydratreicher Lebensmittel, Stress und Rauchen.

Abdominales Fettgewebe wird in viszerales (intraabdominales) und subkutanes Fettgewebe unterteilt. Fettgewebe hat auto-, para- und endokrine Funktionen und sezerniert eine Vielzahl von Substanzen mit unterschiedlichen biologischen Wirkungen, die insbesondere die Entwicklung von mit Adipositas verbundenen Komplikationen, einschließlich Insulinresistenz, verursachen können. Dazu gehören TNF-α und Leptin. Viele halten TNF-α für einen Mediator der Insulinresistenz bei Adipositas. Leptin, das hauptsächlich von Adipozyten sezerniert wird, wirkt auf Hypothalamusebene und reguliert das Essverhalten und die Aktivität des sympathischen Nervensystems sowie eine Reihe neuroendokriner Funktionen. Eine signifikante Zunahme der Masse des viszeralen Fettgewebes geht meist mit Stoffwechselstörungen, vor allem mit Insulinresistenz, einher, was zur Bildung eines Teufelskreises führt. Eine wichtige Rolle bei der Entstehung und dem Fortschreiten der Insulinresistenz und der damit verbundenen Stoffwechselstörungen spielen überschüssiges Bauchfettgewebe, mit Adipositas verbundene neurohormonale Störungen und eine erhöhte Aktivität des sympathischen Nervensystems.

Hormonelle Störungen beim Metabolischen Syndrom (erhöhte Konzentrationen von Cortisol, Insulin, Noradrenalin, erhöhte Testosteron- und Androstendionwerte bei Mädchen; vermindertes Progesteron; verminderte Testosteronkonzentration bei Jungen und jungen Männern) tragen zur Fettablagerung vor allem im viszeralen Bereich sowie zur Entwicklung einer Insulinresistenz und Stoffwechselstörungen auf zellulärer Ebene bei.

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