Stenosierende Laryngotracheitis (Krupp-Syndrom)

Stenosierende Laryngotracheitis ist einer der häufigsten Notfallzustände bei Kleinkindern (3 Monate bis 3 Jahre), begleitet vom Krupp-Syndrom. Krupp, Krupp-Syndrom bei Kindern (altmodisches Krupp - krächzen) kann in jedem Alter auftreten, am häufigsten jedoch in den ersten 2 Lebensjahren.

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Was verursacht eine stenosierende Laryngotracheitis?

Stenosierende Laryngotracheitis oder Krupp in den letzten Jahren wird von akuten Virusinfektionen der Atemwege dominiert: Grippe, Parainfluenza, respiratorische Synzytialinfektion (RS), Adenovirusinfektion usw. Diphtherie des Oropharynx als Ursache von Krupp ist heute sehr selten. Krupp kann sich mit einer Herpesinfektion (aphthöse Stomatitis), Masern und Windpocken entwickeln. Aufgrund des geringen Durchmessers der oberen Atemwege bei Kleinkindern führt bereits eine leichte Schwellung der Schleimhaut zu einer ausgeprägten Verengung ihres Lumens mit zunehmendem Luftwiderstand.

Erreger der Krankheit:

• Influenza-A-Virus;
• Parainfluenzaviren Typ I und II;
• RS-Infektion;
• Adenovirusinfektion;
• Diphtherie;
• andere bakterielle Infektionen;
• chemische Verbrennung durch Vergiftung.

Die stenosierende Laryngotracheitis wird durch ein entzündliches Ödem verursacht, das sich unterhalb der Stimmritze im subglottischen Raum entwickelt. Von zusätzlicher Bedeutung sind das im Lumen der Atemwege angesammelte Exsudat und der Krampf der Kehlkopfmuskulatur, der bei Hypoxie zunimmt.

Andere Ursachen für Krupp

Akute bakterielle Tracheitis (ABT) wird auch als akute eitrige stenosierende, obturierende Laryngotracheobronchitis, sekundäre oder späte Krupp bezeichnet. In seiner Ätiologie spielt Staphylococcus aureus die Hauptrolle, in geringerem Maße Pfeiffer-Bazillus und Pneumokokken. ABT entsteht durch die Überlagerung einer eitrigen Infektion mit einer akuten Virusschädigung der Kehlkopf- und Luftröhrenschleimhaut. In der einheimischen Literatur wird es als sekundärer Krupp bei akuten respiratorischen Virusinfektionen, Grippe, Masern usw. beschrieben.

Krupp tritt häufiger bei Kindern über 3 Jahren auf. Es ist gekennzeichnet durch eine hohe Körpertemperatur, die lange anhält und oft den Charakter einer remittierenden oder hektischen Erkrankung annimmt, eine allmähliche Zunahme der Kruppsymptome und deren langsame Rückentwicklung; Leukozytose und Neutrophilie werden im Blut nachgewiesen, Staphylokokken werden aus dem Auswurf isoliert.

Die Behandlung besteht aus Sauerstoffgabe, Inhalation von Mukolytika (Trypsin, Chymopsin, DNAse usw.), hochdosierten intravenösen Antibiotika (geschützte Penicilline, Cephalosporine der 2. und 3. Generation), oft in Kombination, Antistaphylokokken-Hyperimmunmedikamenten und intrathorakaler Therapie zur Aufrechterhaltung des Wasserhaushalts und zur Entgiftung. Häufig treten eitrige Komplikationen auf: Lungenentzündung, Pleuritis, Abszess, Sepsis usw.

Das Krupp-Syndrom oder seine klinische Nachahmung wird auch bei einer Reihe von Krankheiten beobachtet, für deren rechtzeitige Erkennung eine sofortige Differentialdiagnostik mit anschließender spezifischer Therapie erforderlich ist.

Die Kehlkopfdiphtherie ist ein klassisches Beispiel für eine entzündliche Kehlkopfentzündung, eine Kehlkopfstenose, deren Mechanismus auf Schleimhautödemen, Krämpfen der Kehlkopfmuskulatur und dem Vorhandensein von Fibrinfilmen beruht, die das Lumen der Atemwege deutlich reduzieren. Lokalisierte oder ausgedehnte Kehlkopfdiphtherie wird derzeit bei erwachsenen Patienten oder ungeimpften Kleinkindern beobachtet. Die Kehlkopfstenose schreitet allmählich und stetig bis zur Asphyxie fort. Das Hauptmittel zur Behandlung von Diphtheriekrupp ist die Verabreichung von antitoxischem Antidiphtherie-Serum in einer Gesamtdosis von 30-60.000 Einheiten, unabhängig vom Alter, für 1-2 Tage.

Ein Retropharyngealabszess entwickelt sich häufig bei Säuglingen und Kleinkindern vor dem Hintergrund akuter respiratorischer Virusinfektionen aufgrund einer zusätzlichen bakteriellen Infektion durch Haemophilus influenzae. Die daraus resultierende Vorwölbung der Rachenhinterwand behindert den Luftdurchgang und imitiert oft die klinischen Manifestationen einer Kehlkopfstenose oder EG. Bei der Untersuchung des Rachens kann eine Hyperämie der Schleimhaut und deren Vorwölbung in den Rachenraum festgestellt werden. Radiologisch zeigt sich in der lateralen Projektion des Halses eine Vergrößerung des Retropharyngeal- oder Retrotrachealraums.

Zu Beginn der Erkrankung sind hohe Dosen Penicillin sowie halbsynthetische Penicilline und Cephalosporine wirksam. Bei Bedarf wird ein chirurgischer Eingriff durchgeführt.

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Symptome einer stenosierenden Laryngotracheitis

Eine stenosierende Laryngotracheitis tritt vor allem bei Kindern im Alter von 1–6 Jahren am 1.–2. Tag einer Atemwegsinfektion auf. Sie entsteht durch eine Schwellung des Kehlkopfes unterhalb der Stimmritze, die sich in einem inspiratorischen Stridor äußert. Eine Schwellung der Stimmbänder äußert sich in Dysphonie (Heiserkeit).

Durch die Verringerung des Atemwegsdurchmessers erhöht sich der Widerstand gegen den Luftstrom und die Atemarbeit: Tachypnoe, Einbeziehung zusätzlicher Muskelgruppen in die Atemarbeit. Mit fortschreitender Obstruktion kann der Gasaustausch gestört werden, gefolgt von Hypoxämie, Zyanose und Kohlendioxidansammlung. Dies sind späte Anzeichen von Krupp – Vorboten einer vollständigen Obstruktion der Atemwege und eines Atemstillstands.

Symptome einer stenosierenden Laryngotracheitis entwickeln sich häufig nachts. Charakteristische Merkmale sind inspiratorische Dyspnoe – verlängertes, lautes Einatmen, Dysphonie (heisere Stimme und rauer, „bellender“ Husten) oder Aphonie (Stimmverlust und Auftreten eines stillen Hustens). Mit zunehmender Obstruktion der oberen Atemwege nehmen Dyspnoe und die Beteiligung der Atemhilfsmuskulatur an der Atmung zu, es kommt zu einer Retraktion der biegsamen Brustbereiche beim Einatmen, Zyanose, arterieller Hypoxämie mit anschließender CO2-Akkumulation und der Entwicklung eines komatösen Zustands, Asphyxie.

Nach Beobachtungen von VF Uchaikin sind bei der Entstehung der stenosierenden Laryngotracheitis bei Kindern mit stenosierender Laryngotracheitis die allergische Disposition der Schleimhäute des Kehlkopfes und der Luftröhre und ihre erhöhte Empfindlichkeit gegenüber jeglichen Reizstoffen, sogar gegenüber Luftströmen, von gewisser Bedeutung.

Der Schweregrad einer stenosierenden Laryngotracheitis wird durch den Grad der Verengung der oberen Atemwege oder der Larynxstenose bestimmt. Es gibt 4 Grade von Larynxstenosen. Bei einer Stenose ersten Grades wird eine geräuschvolle Atmung (beim Einatmen) nur festgestellt, wenn das Kind unruhig ist und seine motorische Aktivität zunimmt. Bei einer Stenose zweiten Grades werden Atemstillstand, inspiratorische Dyspnoe und die Beteiligung der Atemhilfsmuskulatur sogar während des unruhigen Schlafs festgestellt. 8aO2 sinkt nicht um weniger als 90 %, es werden eine metabolische Azidose und eine mäßige Hypokapnie festgestellt. Bei einer Stenose dritten Grades schläft das Kind aufgrund von Luftmangel und Erstickungsgefühlen kaum. Die Dyspnoe wird gemischt (inspiratorisch-exspiratorisch), Akrozyanose tritt auf. Die vom Kind beim Atmen aufgewendeten Anstrengungen sind maximal (sein Haar wird schweißnass), gewährleisten jedoch keinen ausgeglichenen Gasaustausch. Es kommt zu einem Abfall des PaO2 < 90 %, einer Zunahme der metabolischen Azidose und einer beginnenden Hyperkapnie. Es besteht die Gefahr der Erschöpfung der körperlichen Kräfte des Kindes und der Entwicklung einer Asphyxie.

Klinische Manifestationen der Kehlkopfstenose in Abhängigkeit von ihrem Schweregrad

Grad	Symptome
ICH	Rauer, "bellender" Husten, Heiserkeit, lautes Atmen in der Inspirationsphase. Hilfsmuskeln nehmen nicht am Atemvorgang teil, Atemversagen manifestiert sich, wenn das Kind unruhig ist
II	Die Atmung ist laut, aus der Ferne hörbar, mäßiges Zurückziehen der biegsamen Bereiche der Brust beim Einatmen. Häufig treten Anfälle von Atemnot auf, in Ruhe wird eine mäßig ausgeprägte inspiratorische Dyspnoe beobachtet
III	Die Atmung ist ständig erschwert, die Dyspnoe ist gemischt (inspiratorisch-exspiratorisch), die beweglichen Bereiche des Brustkorbs und des Brustbeins sind beim Einatmen deutlich eingezogen. Ständige Angst, Blässe mit Akrozyanose, Schwitzen, Tachykardie, möglicher Verlust der Pulswelle beim Einatmen. Schweres akutes Lungenversagen (ARF)
IV	Adynamie, Bewusstlosigkeit, diffuse Zyanose, verringerte Körpertemperatur, flache Atmung oder Apnoe, erweiterte Pupillen (hypoxisches Koma)

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Behandlung der stenosierenden Laryngotracheitis

Die Behandlung der stenosierenden Laryngotracheitis zielt darauf ab, zuvor verflüssigten Schleim aus den Atemwegen zu entfernen, Schwellungen in anatomisch engen Bereichen zu reduzieren und Muskelkrämpfe zu lindern. Der Behandlungsalgorithmus ist wie folgt:

1. Geben Sie befeuchteten und auf 30–35 °C erwärmten Sauerstoff in einer Konzentration von 30–40 % über eine Maske oder in einem Zelt. Bei leichten Formen von Krupp ist eine Aerotherapie ausreichend. Bei einer Stenose dritten Grades wird empfohlen, dass sich das Kind ständig in einer Atmosphäre aus bis zu 100 % mit Wasserdampf gesättigter Luft aufhält, die mit Sauerstoff in einer Konzentration von 30–40 % angereichert ist (Dampf-Sauerstoff-Zelt).
2. Es wird eine Sedativtherapie mit Diazepam in einer Dosis von 0,2 mg/kg durchgeführt. Bei kompensierten Formen des Krupps können verwendet werden: Baldrianextrakt, Lösungen von Bromsalzen; bei ausgeprägtem Ödem des Kehlkopfgewebes werden Inhalationen mit 0,1%iger Adrenalinlösung (oder 0,05–0,1%igem Naphthyzin) in einer Dosis von 0,3–1,0 ml, verdünnt in 3–5 ml physiologischer Lösung, verwendet; bei Bronchialmuskelkrämpfen können Inhalationen mit Bronchodilatatoren (Salbutamol, Atrovent, |Berodual) verwendet werden;
3. Die Aufrechterhaltung des Wasserhaushalts mit i.t. erleichtert in manchen Fällen das Abhusten. Glukokortikoide (z. B. Dexamethason) werden in den Stadien der Sub- und Dekompensation der äußeren Atemfunktion in einer Dosierung von 2–10 mg/kg eingesetzt. Prednisolon oder Dexazon werden üblicherweise als Bolus intravenös oder intramuskulär verabreicht.

Die Trachealintubation (erweiterte nasotracheale Intubation) wird mit thermoplastischen Schläuchen durchgeführt (ihr Durchmesser sollte 0,5–1 mm kleiner sein als die Altersgröße).

Indikationen für eine Trachealintubation sind ein Abfall des paO2 > 60 mmHg und ein Anstieg des paCO2 > 60 mmHg. Die Trachealextubation erfolgt in der Regel nach 2–5 Tagen. Indikationen hierfür sind die Normalisierung der Temperatur und die Beseitigung einer Hypoxämie beim Einatmen atmosphärischer Luft. Ein Rückfall des Krupps ist aufgrund eines reaktiven Kehlkopfödems mit der Notwendigkeit einer erneuten Tubulation möglich. In diesem Fall werden Schläuche mit kleinerem Durchmesser (um 0,5 mm oder 1 Größe) verwendet.

Indikationen für eine Tracheotomie sind das Fortbestehen oder Fortschreiten einer Hypoxämie vor dem Hintergrund einer Intubation. Die Behandlung von Patienten mit nasotrachealer Intubation erfolgt komplikationslos über 3–4 Wochen.

Behandlung von Kruppe

Die Wirksamkeit der Behandlung einer akuten Kehlkopfstenose hängt von der Aktualität ihres Einsatzes ab. Die Intensivtherapie bei akutem Atemversagen sollte mit Aerosolinhalationen grober Aerosole mit hoher Sedimentation begonnen werden. Die Behandlung einer Kehlkopfstenose Grad I erfolgt symptomatisch: Gabe von Sedativa (Diazepam 4–5 mg/kg), Inhalation von alkalischem Dampf, Sauerstofftherapie mit befeuchtetem 40 % O2 _, 0,3 mg/kg Dexamethason intramuskulär, Breitbandantibiotika. Bei zunehmender Stenose (Grad II–III) beginnt die Therapie mit der intramuskulären oder intravenösen Gabe von 0,3–0,5 mg/kg Dexamethason oder 2–5 mg/kg Prednisolon; Inhalative Kortikosteroide (Budesonid 1–2 mg oder Fluticason 50–100 µg) über einen Vernebler, Sauerstofftherapie mit befeuchtetem 40–100 % O2 _und Breitbandantibiotika sind angezeigt. Antihistaminika werden nur bei gleichzeitigen allergischen Erkrankungen eingesetzt. Bei einer Stenose im Stadium IV wird eine stenosierende Laryngotracheitis mit der Inhalation von 0,1–0,01 mg/kg Adrenalin behandelt (oder als letztes Mittel mit der Instillation in die Nasengänge in einer Verdünnung von 1 zu 7–10), anschließend wird 0,6 mg/kg Dexamethason intravenös verabreicht. Bei zunehmender Hypoxie werden Herz-Lungen-Wiederbelebung, Trachealintubation, künstliche Beatmung und Sauerstofftherapie mit befeuchtetem 100 % O2 _eingesetzt. Eine Konikotomie bei subglottischer stenotischer Laryngotracheitis ist in der Regel wirkungslos, da sich die Stenose bis unter den subglottischen Raum erstreckt. Ist eine Trachealintubation nicht möglich, wird eine Tracheotomie durchgeführt.

Diphtherie des Rachens vor dem Hintergrund einer allmählich fortschreitenden Stenose des Kehlkopfes ist durch filmartige weißlich-gelbliche oder gräuliche Plaques gekennzeichnet, die zuerst im Kehlkopfvorhof, dann im Bereich der Stimmritze auftreten und zur Entwicklung einer Stenose führen. Submandibuläre und hintere zervikale regionale Lymphknoten sind stark vergrößert, schmerzhaft, das umliegende Gewebe ist ödematös.

Bei jedem Schweregrad einer Krupp-Erkrankung ist ein Krankenhausaufenthalt zwingend erforderlich; der Transport erfolgt mit erhöhtem Oberkörper.

Bei Kehlkopfdiphtherie ist je nach Stenosegrad vor dem Hintergrund der Behandlung eines akuten Atemversagens immer eine Notfalleinweisung in die Infektionsabteilung erforderlich. Unabhängig vom Krankheitsstadium wird sofort ein Antidiphtherie-Serum verabreicht. Die Serumdosis (15.000 bis 40.000 AE) richtet sich nach der Prävalenz des Prozesses und dem Krankheitsstadium.

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