Spenderauswahl und Lebertransplantation

Der Prozess der Auswahl von Spendern für die Lebertransplantation ist standardisiert. Die Kriterien für "gute" oder "schlechte" Leber in verschiedenen Kliniken sind jedoch unterschiedlich. Der wachsende Bedarf an Lebertransplantationen führte zur Verwendung von Spenderorganen, die bisher als ungeeignet angesehen werden konnten. Es gab keine signifikante Zunahme der Häufigkeit von Fehlern, die mit einer schlechten Transplantatfunktion verbunden sind.

Die Einwilligung der Spender wird von den Verwandten des Spenders erteilt. Das Alter des Spenders kann zwischen 2 Monaten und 55 Jahren liegen. Der Spender der Leber ist eine Person, die eine Schädel-Hirn-Verletzung erlitten hat, die zum Tod des Gehirns führte.

Sie unterstützen die adäquate Aktivität des Herz-Kreislauf-Systems, um die Funktion der Atmung durchzuführen, wird eine künstliche Beatmung der Lunge vorgenommen. Die Transplantation der Leber und anderer lebenswichtiger Organe von Spendern mit einem kontrahierenden Herzen minimiert die Ischämie, die bei normaler Körpertemperatur auftritt und das Ergebnis der Transplantation stark beeinflusst.

Der Spender sollte keine anderen Krankheiten haben, einschließlich Diabetes und Fettleibigkeit. Die histologische Untersuchung sollte Fettveränderungen in der Leber ausschließen. Der Spender sollte keine Perioden verlängerter arterieller Hypotension, Hypoxie oder Herzstillstand haben.

Eine Lebertransplantation ohne Berücksichtigung der Blutgruppe im ABO-System kann zu einer schweren Abstoßungsreaktion führen. Eine solche Leber kann im Notfall in Notfallsituationen verwendet werden.

Es ist schwieriger, einen Spender über das HLA-System auszuwählen. Es ist bewiesen, dass die Unvereinbarkeit mit bestimmten Antigenen der HLA-Klasse II die Vorteile bringt, besonders in der Verhinderung der Entwicklung des Syndroms des Verschwindens der Gallengänge.

Die Spender werden auf Marker für virale Hepatitis B und C, Antikörper gegen CMV und HIV untersucht.

Details der Arbeitsweise von Spender und Empfänger werden in vielen Arbeiten diskutiert. Nach Isolierung der Leber wird es durch Injektion von Ringer-Lösung durch die Milzvene und zusätzlich durch die Aorta und Pfortader 1000 ml der Wisconsin University-Lösung gekühlt. Ein Einführen in das distale Ende der Vena cava inferior kann einen venösen Abfluss bewirken. Nach Exzision wurde weiter mit gekühlter Leber durch Leberarterie und Pfortader 1000 ml University of Wisconsin-Lösung und gespeichert in dieser Lösung in einem Plastiksack auf Eis in einem tragbaren Kühlschrank gewaschen. Dieses Standardverfahren erlaubte, die Lagerzeit der Spenderleber auf 11-20 Stunden zu erhöhen, machte die Operation des Empfängers "halb geplant" und machbar zu einem günstigeren Zeitpunkt. Derselbe Chirurg kann Operationen bei Spender und Empfänger durchführen. Eine weitere Verbesserung der Organkonservierung beinhaltet die Verwendung einer automatischen Perfusionsvorrichtung, nachdem die Leber an das Transplantationszentrum abgegeben wurde. Die Lebensfähigkeit des Transplantats kann mittels kernmagnetischer Resonanz untersucht werden.

Bei der Auswahl einer Spenderleber ist es notwendig, dass sie möglichst in Größe und Form den anatomischen Gegebenheiten des Empfängers entspricht. Die Größe der Spenderleber sollte nicht größer sein und sollte möglichst nicht geringer sein als die des Empfängers. Manchmal wird die Leber kleiner Größe in einen großen Empfänger implantiert. Die Leber des Spenders nimmt mit einer Rate von ungefähr 70 ml pro Tag zu, bis sie die Dimensionen erreicht, die dem Körpergewicht, Alter und Geschlecht des Empfängers entsprechen.

Operation beim Empfänger

Die durchschnittliche Dauer der Lebertransplantation beträgt 7,6 Stunden (4-15 Stunden). Im Durchschnitt werden 17 (2-220) Dosen Erythrozytenmasse ausgeschüttet. Die verwendete Vorrichtung, die Erythrozyten zurückgewinnt, ermöglicht es, etwa ein Drittel des in die Bauchhöhle gegossenen Blutvolumens zu speichern. In diesem Fall wird das Blut abgesaugt und die roten Blutkörperchen nach wiederholtem Waschen und Resuspension dem Patienten verabreicht.

Isolieren Sie die anatomischen Strukturen der Lebergatter, eine Hohlvene oberhalb und unterhalb der Leber. Die isolierten Gefäße werden geklemmt, gekreuzt und dann wird die Leber entfernt.

Während der Implantation der Spenderleber muss der Blutfluss in den Milz- und Hohlvenensystemen unterbrochen werden. In der unbeschwerten Zeit verhindert das venovenöse Shunting mit Hilfe einer Pumpe die Ablagerung von Blut in der unteren Körperhälfte und die Schwellung der Bauchorgane. Kanülen werden in der unteren Höhle (durch die Vena femoralis) und der Pfortader platziert, der Blutabfluss erfolgt in der Vena subclavia.

Venovenous Bypass ermöglicht es, Blutungen zu reduzieren, erhöhen die zulässige Betriebszeit und erleichtern die Umsetzung.

Die Anwendung aller vaskulären Anastomosen ist vor der Wiederherstellung des Blutflusses in der implantierten Leber abgeschlossen. Es ist nötig die Thrombose der Pfortader auszuschließen. Oft gibt es Anomalien der Leberarterie, und zu ihrer Rekonstruktion sollten Spender-Gefäßtransplantate verwendet werden.

Anastomosen werden gewöhnlich in der folgenden Reihenfolge aufgezwungen: die supra-hepatische Abteilung der Hohlvene, der papotische Abschnitt der Hohlvene, die Pfortader, die Leberarterie, die Gallengänge. Die biliäre Rekonstruktion wird gewöhnlich durchgeführt, indem eine Choledocho-Choledohaanastomose auf eine T-förmige Drainage angewendet wird. Wenn der Empfänger betroffen ist oder kein Gallengang vorliegt, endet die Choledochojonostomie auf der Seite mit der von Roux ausgeschalteten neuromuskulären Schleife. Vor dem Vernähen der Bauchhöhle wartet der Chirurg normalerweise etwa 1 Stunde, um die verbleibenden Blutungsquellen zu identifizieren und zu beseitigen.

Transplantation von Teilen der Leber (reduzierte oder geteilte Leber)

Wegen der Schwierigkeiten, Spenderorgane von geringer Größe für die Transplantation zu erhalten, begannen Kinder, einen Teil der Leber eines erwachsenen Spenders zu verwenden. Dieses Verfahren stellt zwei lebensfähige Transplantate von einem Spenderorgan bereit, obwohl üblicherweise nur der linke Lappen oder das linke laterale Segment verwendet wird. Das Verhältnis von Körpergewicht des Empfängers und des Spenders sollte etwa 3: 4 betragen. In 75% der Fälle der Lebertransplantation bei Kindern verwenden Sie das reduzierte Spenderorgan der erwachsenen Person.

Die Ergebnisse sind nicht so zufriedenstellend wie in der Transplantation der gesamten Organ (one-Jahres-Überlebensrate beträgt jeweils 75 und 85%. Es gibt eine große Anzahl von Komplikationen, einschließlich dem erhöhten Blutverlust während der Operation und unzureichende Blutversorgung des Transplantats aufgrund Hypoplasie des Pfortader. Der Verlust der Graft und Gallen Komplikationen bei Kindern sind häufiger als bei Erwachsenen.

Lebertransplantation von einem lebenden verwandten Spender

Unter besonderen Umständen, üblicherweise bei Kindern, kann das linke laterale Segment der Leber von einem lebenden verwandten Spender als Transplantat verwendet werden. Lebende Blutspender sind Blutsverwandte des Patienten, der freiwillig die Einwilligung zur Operation geben muss. Dies ermöglicht es, ein Transplantat in Abwesenheit eines Organs eines Leichenspenders zu erhalten. Eine solche Operation wird bei Empfängern mit terminaler Lebererkrankung oder in Ländern durchgeführt, in denen die Transplantation von Leichnamen verboten ist. Mit einem hohen Maß an Operationstechnik und Anästhesie sowie Intensivpflege beträgt das Risiko für den Spender weniger als 1%. Die Hospitalisierung dauert durchschnittlich 11 Tage und der Blutverlust beträgt nur 200-300 ml. Gelegentlich kann der Spender während der Operation Komplikationen entwickeln und danach beispielsweise Gallengangs- und Milz- oder Abszessbildung.

Diese Operation wird hauptsächlich bei Kindern durchgeführt. Es wurde bei primärer biliärer Zirrhose sowie bei FPN verwendet, wenn keine Möglichkeit bestand, dringend eine Leichenleber zu erhalten. Der Nachteil der Operation ist auch der Mangel an Zeit für die präoperative Vorbereitung des Spenders, einschließlich der psychologischen, und die Herstellung von Eigenblut.

Heterotope ergänzende Lebertransplantation

Bei der heterotopen Transplantation wird ein gesundes Gewebe der Spenderleber in den Empfänger transplantiert, wobei die eigene Leber verbleibt. Diese Operation kann mit FPN durchgeführt werden, wenn Hoffnung für die Regeneration der Leber besteht, sowie für die Behandlung bestimmter metabolischer Defekte.

Normalerweise wird ein reduziertes Transplantat verwendet. Der linke Anteil der Spenderleber wird entfernt und die Gefäße des rechten Lappens werden mit der Pfortader und der Aorta des Empfängers anastomosiert. Die Leber des Spenders ist hypertrophisch und die Leber des Empfängers ist verkümmert.

Nach Wiederherstellung der Leberfunktion des Patienten wird die immunsuppressive Therapie beendet. Zu diesem Zeitpunkt ist die zusätzliche Leber verkümmert und kann entfernt werden.

Xenotransplantation

Die Transplantation der Pavianleber wurde bei dem HBV- und HIV-positiven Patienten mit dem Endstadium der Zirrhose durchgeführt. Frühe Ergebnisse waren gut, aber nach 70 Tagen starb der Patient an einer Kombination von bakteriellen, viralen und Pilzinfektionen. Solche Operationen wurden in der Zukunft nicht durchgeführt, was auf die ungelöste Anzahl von Fragen zurückzuführen ist, einschließlich derjenigen, die mit der ethischen Seite des Problems und dem Schutz der Tierrechte zusammenhängen.

Lebertransplantation in der pädiatrischen Praxis

Das Durchschnittsalter der kranken Kinder beträgt ca. 3 Jahre; Die Transplantation wurde erfolgreich bei einem Kind unter 1 Jahr durchgeführt. Die Hauptschwierigkeit liegt in der Auswahl eines Spenders für Kinder, der die Verwendung von Transplantatfragmenten erfordert, die aus der Reduktion oder Abtrennung von adulter Spenderleber stammen.

Das Wachstum von Kindern und die Lebensqualität nach Lebertransplantation leiden nicht.

Geringe Größen von Blutgefäßen und Gallengängen verursachen technische Schwierigkeiten. Vor der Operation ist es notwendig, die anatomischen Merkmale des Patienten mit CT- oder bevorzugter Magnetresonanzbildgebung zu untersuchen. Thrombose der Leberarterie wird in mindestens 17% der Fälle beobachtet. Eine erneute Transplantation ist oft notwendig. Die Häufigkeit von Gallenkomplikationen ist ebenfalls hoch.

Bei Kindern unter 3 Jahren beträgt die jährliche Überlebensrate 75,5%. Die Nierenfunktion kann sich nach der Transplantation verschlechtern, was nicht nur auf die Verwendung von Cyclosporin zurückzuführen ist. Infektiöse Komplikationen, insbesondere Windpocken, sowie Krankheiten, die durch das Virus EBV, Mykobakterien, Pilze der Gattung Candida und CMV verursacht werden, entwickeln sich häufig .

Immunodepression

In der Regel wird eine Mehrkomponententherapie durchgeführt, die Wahl des Protokolls wird vom jeweiligen Transplantationszentrum bestimmt. In den meisten Kliniken verwenden Sie eine Kombination von Cyclosporin und Kortikosteroiden.

Cyclosporin kann in der präoperativen Periode oral verschrieben werden. Wenn es unmöglich ist, das Medikament zu nehmen, wird es intravenös verabreicht. Die Verabreichung von Cyclosporin wird mit der intravenösen Verabreichung von Methylprednisolon kombiniert.

Nach der Transplantation wird Cyclosporin intravenös in Teildosen verabreicht, wenn die orale Verabreichung des Arzneimittels unzureichend ist. Parallel intravenös injiziert Methylprednisolon, reduziert seine Dosis bis Ende der ersten Woche auf 0,3 mg / kg pro Tag. Wenn möglich, wird die Therapie fortgesetzt, indem das Medikament oral verschrieben wird. In anderen Transplantationszentren wird Cyclosporin vor der Transplantation nicht verwendet, aber Azathioprin wird zusammen mit Methylprednisolon verschrieben; Es wird begonnen, Cyclosporin einzunehmen, um die Angemessenheit der Nierenfunktion sicherzustellen. Eine langfristige Erhaltungstherapie wird üblicherweise mit Cyclosporin in einer Dosis von 5-10 mg / kg pro Tag durchgeführt.

Nebenwirkungen von Cyclosporin umfassen Nephrotoxizität, aber die glomeruläre Filtration stabilisiert sich normalerweise nach einigen Monaten. Nephrotoxizität erhöht sich mit der Ernennung von Medikamenten wie Aminoglykosiden. Elektrolytstörungen umfassen Hyperkaliämie, Hyperurikämie und eine Abnahme des Serummagnesiums. Arterielle Hypertension, Gewichtsverlust, Hirsutismus, Gingiva-Hypertrophie und Diabetes mellitus sind ebenfalls möglich. Lymphoproliferative Erkrankungen können langfristig beobachtet werden. Mögliche Entwicklung von Cholestase. Neurotoxizität manifestiert sich in psychischen Störungen, Krampfanfällen, Zittern und Kopfschmerzen.

Die Konzentration von Cyclosporin und Tacrolimus im Blut kann sich bei gleichzeitiger Verabreichung anderer Medikamente ändern.

Cyclosporin ist eine teure Droge; Aufgrund der geringen Breite der therapeutischen Wirkung ist eine sorgfältige Überwachung der Behandlung notwendig. Es ist notwendig, seine wahre Konzentration im Blut zu bestimmen, zunächst oft und dann regelmäßig in regelmäßigen Abständen. Die Wahl der Dosis basiert auf der Nephrotoxizität des Arzneimittels. Nebenwirkungen können eine Dosisreduktion erfordern, bis Cyclosporin durch Azathioprin ersetzt wird.

Tacrolimus (FK506) ist ein Antibiotikum aus der Makrolidgruppe, das in seiner Struktur Erythromycin ähnelt. Diese Präparation verursacht eine stärkere Hemmung der Interleukin-2 (IL-2) -Synthese und IL-2-Rezeptor-Expression als Cyclosporin. Die Droge wurde verwendet, um Patienten mit wiederholten Krisen der Ablehnung der transplantierten Leber zu retten. In seiner Wirkung auf das Überleben der Empfänger und die Lebensfähigkeit der Transplantate ist es vergleichbar mit Cyclosporin. Tacrolimus verursacht seltener akute und refraktäre Episoden der Behandlung von Abstoßung und der Notwendigkeit einer Kortikosteroidtherapie. Die Anzahl der Nebenwirkungen, die ein Absetzen der Behandlung erfordern, ist jedoch größer als bei Cyclosporin. Dazu gehören Nephrotoxizität, Diabetes mellitus, Durchfall, Übelkeit und Erbrechen. Neurologische Komplikationen (Tremor und Kopfschmerzen) mit Tacrolimus sind häufiger als mit Cyclosporin. Die Hauptindikation für die Ernennung von Tacrolimus bleibt refraktäre Abstoßung.

Wechselwirkung zwischen Cyclosporin (und Tacrolimus) und anderen Drogen

Erhöhen Sie die Konzentration von Cyclosporin

• Erythromycin
• Ketoconazol
• Kortikosteroide
• Metoclopramid
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Reduzieren Sie die Konzentration von Cyclosporin

• Octreotid
• Phenobarbital
• Phenytoin
• Rifampicin
• Septische
• Omeprazol

Nebenwirkungen von Azathioprin - Knochenmarksdepression, Cholestase, Peliosis, perisinusoidale Fibrose und Venenverschlusskrankheit.

Migration von Zellen und Chimärismus

Spenderzellen wurden in Empfängern der Spenderleber gefunden. Dieser Chimärismus kann das Immunsystem des Wirtes beeinflussen, was die Entwicklung von Toleranz gegenüber Spendergewebe verursacht. Nach 5 Jahren kann die immunsuppressive Therapie gestoppt werden, ohne Angst zu haben, Transplantatabstoßung zu entwickeln. Leider ist ein vollständiges Absetzen nur in etwa 20% der Fälle und eine signifikante Reduktion der Medikamentendosis bei 55% der Empfänger möglich. Bei Patienten mit Lebertransplantation im Zusammenhang mit Autoimmunhepatitis kann eine Verringerung der Dosis von Immunsuppressiva zu einem Rückfall der Krankheit führen.

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