Postoperativer Zeitraum nach Lebertransplantation

Die postoperative Phase nach einer Lebertransplantation ist insbesondere bei erwachsenen Patienten nicht einfach. Weitere chirurgische Maßnahmen wie die Drainage eines Abszesses, die Rekonstruktion der Gallenwege oder die Stillung von Blutungen können erforderlich sein.

Bei 20–25 % der Patienten ist eine Leberretransplantation erforderlich. Die Hauptindikationen sind ein primäres, nicht funktionierendes Transplantat, eine Leberarterienthrombose und eine chronische Abstoßung, häufig in Verbindung mit einer CMV-Infektion. Eine Hämodialyse kann erforderlich sein. Die Ergebnisse sind schlechter als bei einer primären Transplantation.

Zu den ungünstigen Prognosefaktoren zählen Erschöpfung und ein schlechter Allgemeinzustand vor der Operation, eine kindliche Leberzirrhose der Gruppe C, erhöhte Serumkreatininwerte und schwere Gerinnungsstörungen. Die Ergebnisse werden auch durch die Menge an Blut und Blutbestandteilen, die während der Operation transfundiert wird, die Notwendigkeit einer Hämodialyse nach der Transplantation und eine schwere Abstoßungsreaktion beeinflusst. Bei Patienten ohne Leberzirrhose und portale Hypertonie ist die Operation einfacher durchzuführen; die perioperative Mortalität ist bei diesen Patienten deutlich geringer.

Die Todesursachen hängen mit der Operation selbst zusammen: Komplikationen im Zusammenhang mit der Operationstechnik (früh oder spät), Gallenleck und Leberabstoßung, die von einer Infektion begleitet sein kann, oft im Zusammenhang mit der Verwendung hoher Dosen von Immunsuppressiva.

Der Patient verbringt in der Regel etwa 10 Tage auf der Intensivstation und 2 Monate im Krankenhaus oder in ambulanter Behandlung; die vollständige Genesungsphase endet nach 6 Monaten. Lebensqualität und Wohlbefinden der Patienten verbessern sich deutlich, doch eine 9-monatige Nachuntersuchung der überlebenden Patienten zeigte, dass nur 43 % wieder arbeitsfähig waren. Die Arbeitsfähigkeit von Patienten nach einer Lebertransplantation wird maßgeblich durch Alter, Dauer der Behinderung vor der Transplantation und Art der beruflichen Tätigkeit beeinflusst.

Mehr als 87 % der Kinder, die eine Lebertransplantation überlebt haben, erholen sich vollständig und zeigen ein normales Wachstum sowie eine normale körperliche und psychische Entwicklung.

Komplikationen nach der Transplantation

Komplikationen nach der Operation können in drei Hauptgruppen unterteilt werden:

1. 1) primäres Transplantatversagen (1-2 Tage);
2. 2) Infektionen (3-14 Tage und mehr);
3. 3) Ablehnung (beginnend nach 5–10 Tagen).

Alle drei Komplikationsgruppen zeichnen sich durch ähnliche Merkmale aus: eine große, dichte, schmerzhafte Leber, fortschreitende Gelbsucht, Fieber und Leukozytose. Spezialuntersuchungen sollten verfügbar sein. Dazu gehören CT, Ultraschall und Doppler-Untersuchungen, Lidophenin-Radionuklid-Scanning, Angiographie, perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) und endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP).

Eine Spenderleberbiopsie wird vor der Transplantation und anschließend – 5 Tage, 3 Wochen und 1 Jahr nach der Operation – durchgeführt. Es gibt keine spezifischen Anzeichen, die eine Vorhersage der Funktion des Spenderorgans nach der Transplantation erlauben. Das Vorhandensein einer zonalen oder schweren fokalen Nekrose und einer Neutrophileninfiltration weist jedoch auf ein hohes Risiko für die Entwicklung früher Komplikationen hin.

Komplikationen einer Lebertransplantation

	Komplikationen
Woche 1	Primäres nicht funktionierendes Transplantat Gallenleckage Nierenkomplikationen Pulmonale Komplikationen Komplikationen des zentralen Nervensystems
1-4	Zelluläre Abstoßungsreaktion Cholestase Leberarterienthrombose
5-12	CMV-assoziierte Hepatitis Zelluläre Abstoßungsreaktion Gallenkomplikationen Leberarterienthrombose Virushepatitis C
12-26	Zelluläre Abstoßungsreaktion Gallenkomplikationen Virushepatitis B EBV-assoziierte Hepatitis Arzneimittelinduzierte Hepatitis
Mehr als 26	Chronische Abstoßung (selten) CMV-assoziierte Hepatitis EBV-assoziierte Hepatitis Pfortaderthrombose Rückfall der ursprünglichen Erkrankung (HBV- und HCV-Infektion, Tumoren)

Primäres nicht funktionierendes Transplantat

Diese Komplikation tritt bei weniger als 5 % der Patienten 24–48 Stunden nach der Operation auf. Sie ist mit einer unzureichenden Konservierung der Spenderleber verbunden, insbesondere mit einer langen (über 30 Stunden) Kältekonservierung und insbesondere der Dauer der warmen Ischämie sowie einer subakuten Abstoßungsreaktion oder einem Schock. Die Hauptsymptome sind eine Verschlechterung des Allgemeinzustands, instabile Hämodynamik, eingeschränkte Nierenfunktion, Laktatazidose mit erhöhter PV, erhöhte Bilirubin-, Kalium- und Serumtransaminaseaktivität. Der Blutzuckerspiegel sinkt.

Die einzige Behandlung besteht in einer erneuten Transplantation, die nicht in der Hoffnung auf eine spontane Besserung hinausgezögert werden kann.

Chirurgische Komplikationen

Bei etwa der Hälfte der Patienten kommt es zu chirurgischen Komplikationen, die das Sterberisiko innerhalb von 6 Monaten deutlich erhöhen (32 % gegenüber 11 %). Am häufigsten treten sie bei Kindern mit kleinem Durchmesser der Gefäße und Gallengänge auf.

Zur Erkennung von Stenosen oder Thrombosen der Leberarterie, der Leber-, Pfortader- oder unteren Hohlvene wird Doppler-Ultraschall oder gegebenenfalls eine Angiographie eingesetzt.

Mittels herkömmlichem Ultraschall oder CT werden Leberparenchymschäden, Flüssigkeitsansammlungen um die Leber sowie Erweiterungen der Gallengänge erkannt.

Um Veränderungen in den Gallengängen festzustellen, wird eine Cholangiographie über eine T-förmige Drainage durchgeführt. Eine Radioisotopenszintigraphie mit Lidofenin kann zur Erkennung von Gallenbläschen eingesetzt werden.

Durch gezielte Punktion können Flüssigkeitsansammlungen abgesaugt werden.

Eine subkapsuläre Lebernekrose entsteht durch ein Ungleichgewicht des Körpergewichts von Spender und Empfänger. Diese Nekrose kann mittels CT dargestellt werden. Sie bildet sich in der Regel spontan zurück.

Blutungen treten häufiger auf, wenn nach der Entfernung der betroffenen Leber ein nicht peritonealisierter Anteil des Zwerchfells verbleibt oder wenn Verwachsungen durch frühere Operationen oder infektiöse Komplikationen vorliegen. Die Behandlung besteht in Transfusionen und, falls erforderlich, in einer Relaparotomie.

Gefäßkomplikationen

Eine Leberarterienthrombose tritt am häufigsten bei Kindern auf. Sie kann auf eine Hyperkoagulabilität zurückzuführen sein, die sich in den ersten Tagen nach der Operation entwickelt. Die Thrombose kann akut sein und sich durch klinische Verschlechterung, Fieber und Bakteriämie äußern. Sie kann auch asymptomatisch verlaufen, wobei sich nach einigen Tagen oder Wochen ein Gallenrückfluss entwickelt. Ein Stillstand des Blutflusses durch die Leberarterie kann zu einer Nekrose des Gallengangs der Spenderleber führen. In der Folge können Leberinfarkt, Abszess und intrahepatische Gallenstauung auftreten. Die Diagnose kann mittels Doppler-Ultraschall gestellt werden. Eine Angiographie kann die Diagnose bestätigen. Normalerweise ist die einzige Behandlung dieser Komplikation eine Leberretransplantation, obwohl die Beseitigung einer vaskulären Anastomosenstenose durch eine Ballonangioplastie beschrieben wurde.

Eine Pfortaderthrombose verläuft oft asymptomatisch und manifestiert sich Wochen bis Monate nach der Transplantation mit Blutungen aus Varizen. In manchen Fällen sind die Anlage eines Splenorenal-Shunts und eine Ballonangioplastie wirksame Behandlungsmethoden. Oft ist eine erneute Transplantation notwendig.

Ein Lebervenenverschluss kommt häufig bei Patienten vor, die sich aufgrund des Budd-Chiari-Syndroms einer Lebertransplantation unterzogen haben.

Manchmal liegt eine Striktur der suprahepatischen Anastomose der Vena cava vor. In diesem Fall kann eine Ballondilatation durchgeführt werden.

Komplikationen der Gallenwege

Die Gallensekretion stellt sich 10–12 Tage oder später nach der Operation spontan wieder ein und hängt maßgeblich von der Sekretion der Gallensäuren ab. Komplikationen sind Gallenleckage, falsche Platzierung der T-förmigen Drainage und Obstruktion, meist verursacht durch eine Striktur des Gallengangs.

Ein Gallenleck kann in der frühen postoperativen Phase (in den ersten 30 Tagen nach einer Lebertransplantation) auftreten und ist mit einem Versagen der Gallenganganastomose oder in den späten Stadien (ca. 4 Monate nach der Operation) nach Entfernung der T-förmigen Drainage verbunden. Bauchschmerzen und Peritonealsymptome können vor dem Hintergrund einer immunsuppressiven Therapie mild sein.

Ein früher Gallenleck wird durch eine routinemäßige Cholangiographie über eine T-förmige Drainage am dritten Tag oder nach Drainageentfernung mittels ERCP diagnostiziert. Eine Lidophenin-Szintigraphie kann hilfreich sein.

Gallenkomplikationen nach Lebertransplantation

AblaufGalle

• Früh (3-4 Wochen)
• Im Zusammenhang mit Anastomose
• Im Zusammenhang mit T-Drainage
• Später (4 Monate später), nach Entfernung der T-förmigen Drainage

Einschränkungen

• Anastomosen (6-12 Monate)
• Intrahepatische Gänge (3 Monate)

Ein Gallenleck wird üblicherweise durch die Anlage eines nasobiliären Katheters mit oder ohne Stent behandelt. Ein Gallenleck aus einer Anastomose, insbesondere aus einer Roux-en-Y-Choledochojejunostomie, erfordert in der Regel einen chirurgischen Eingriff.

Extrahepatische Anastomosenstrikturen entwickeln sich etwa 5 Monate nach der Operation und gehen mit intermittierendem Fieber und Schwankungen der Serumbiochemie einher. Es wird eine PTC oder ERCP mit anschließender Dilatation und Stentimplantation durchgeführt.

Nichtanastomotische („ischämische“) Strikturen entwickeln sich bei 2–19 % der Patienten. Sie werden durch eine Schädigung des arteriellen Plexus um die Gallengänge verursacht. Zu den beitragenden Faktoren gehören eine anhaltende kalte Ischämie, eine Leberarterienthrombose, ABO-Inkompatibilität, Abstoßung, Schaumzellarteriopathie und ein positiver lymphozytotoxischer Kompatibilitätstest. Endothelschäden der periduktalen Arteriolen führen zu segmentalen mikrovaskulären Thrombosen und der Entwicklung multipler segmentaler ischämischer Strikturen der Gallengänge.

Ischämische Strikturen entwickeln sich in der Regel mehrere Monate nach der Operation. Sie werden mit einer Ballondilatation und Stentimplantation behandelt. Bei Unwirksamkeit konservativer Maßnahmen kann eine Leberretransplantation erforderlich sein. Frühe Strikturen erfordern in der Regel eine erneute Transplantation.

Nierenversagen

Nach einer Lebertransplantation tritt fast immer eine Oligurie auf, in manchen Fällen entwickelt sich jedoch ein schwereres Nierenversagen. Mögliche Ursachen sind eine vorangegangene Nierenerkrankung, arterielle Hypotonie und Schock, Sepsis, die Einnahme nephrotoxischer Antibiotika sowie Ciclosporin oder Tacrolimus. All diese Faktoren treten bei schwerer Transplantatabstoßung oder infektiösen Komplikationen auf. Hämodialyse hat keinen Einfluss auf das Überleben.

Pulmonale Komplikationen

Mechanische Faktoren spielen bei der Entstehung pulmonaler Komplikationen eine Rolle. Luft, die durch ein abnormales Lungengefäßbett strömt, kann zu einer zerebralen Luftembolie führen.

Bei Säuglingen kann der Tod während einer Lebertransplantation auf Thrombozytenaggregate in kleinen Lungengefäßen zurückzuführen sein. Auch intravaskuläre Katheter, Thrombozyteninfusionen und in das Gefäßbett gelangende Lebergewebefragmente können während der Operation zum Tod führen.

Die rechte Zwerchfellkuppel befindet sich in einem Zustand der Entspannung, was häufig eine Atelektase des rechten Unterlappens verursacht. In einer Studie unterzogen sich 20 % der Patienten einer Bronchoskopie. Das akute Atemnotsyndrom mit Thrombozytopenie kann auf eine Endotoxämie zurückzuführen sein und erfordert eine Intubation.

Fast alle Fälle betreffen einen Pleuraerguss. Bei etwa 18 % der Patienten ist eine Evakuierung der freien Flüssigkeit aus der Pleurahöhle erforderlich. Etwa 20 % der Patienten entwickeln infektiöse Lungenkomplikationen, darunter Lungenentzündung, Empyem und Lungenabszesse. Diese werden häufig durch opportunistische Organismen verursacht.

Das hyperdynamische Syndrom nach der Transplantation verschwindet mit der Zeit.

Das hepatopulmonale Syndrom lässt sich normalerweise durch eine Lebertransplantation beheben, die Zeit nach der Transplantation ist jedoch schwerwiegend und geht mit einer anhaltenden Hypoxämie sowie der Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung und Intensivbehandlung einher.

Während der Operation und in der postoperativen Phase kann eine Gefäßüberlastung zu einem Lungenödem führen, insbesondere bei Patienten mit vorbestehender pulmonaler Hypertonie.

Unspezifische Cholestase

Eine unspezifische Cholestase tritt häufig in den ersten Tagen nach der Operation auf, wobei die Serumbilirubinwerte nach 14–21 Tagen ihren Höhepunkt erreichen. Eine Leberbiopsie kann auf einen extrahepatischen Gallenstau hinweisen, die Cholangiographie zeigt jedoch keine pathologischen Veränderungen. Mögliche Ursachen für diese Komplikation sind leichte Leberschäden durch Konservierung, Sepsis, Blutungen und Nierenversagen. Nach Behandlung infektiöser Komplikationen erholen sich Leber- und Nierenfunktion in der Regel, jedoch sind oft längere Aufenthalte auf der Intensivstation erforderlich.

Ablehnungsreaktion

Aus immunologischer Sicht nimmt die Leber in der Transplantation eine privilegierte Stellung ein. Sie ist widerstandsfähiger gegen Angriffe des Immunsystems als andere Organe. Möglicherweise befinden sich auf der Oberfläche der Hepatozyten weniger Oberflächenantigene. Dennoch kommt es bei fast allen Patienten zu Abstoßungsreaktionen unterschiedlicher Schwere.

Die zelluläre Abstoßungsreaktion wird eingeleitet, wenn spezielle Zellen Informationen über die HLA-Antigene des Spenders an die T-Helferzellen des Wirts im Transplantat übermitteln. Diese T-Helferzellen sezernieren IL-2, das wiederum andere T-Lymphozyten aktiviert. Die Ansammlung aktivierter T-Zellen im Transplantat führt zu einem T-Zell-vermittelten zytotoxischen Effekt und einer generalisierten Entzündungsreaktion.

Hyperakute Abstoßungen sind selten und werden durch eine vorherige Sensibilisierung gegenüber Spenderantigenen verursacht. Akute (zelluläre) Abstoßungen sind vollständig reversibel, chronische (duktopenische) Abstoßungen hingegen irreversibel. Beide Abstoßungsarten können gleichzeitig auftreten. Die Diagnose einer Abstoßung durch opportunistische Infektionen ist schwierig und erfordert mehrere Leberbiopsien. Eine immunsuppressive Therapie zur Verhinderung von Abstoßungen trägt zur Entwicklung infektiöser Komplikationen bei.

Akute zelluläre Abstoßungsreaktion

Eine akute zelluläre Abstoßung tritt 5–30 Tage nach der Transplantation auf. Der Patient klagt über Unwohlsein, leichtes Fieber und Tachykardie. Die Leber ist vergrößert und schmerzt. Serumbilirubinspiegel und Serumtransaminasenaktivität steigen an, die Prothrombinzeit steigt. Veränderungen der Leberenzymaktivität sind unspezifisch, eine Leberbiopsie ist erforderlich.

Die primären Ziele infiltrierender Immunzellen sind Gallengangsepithelzellen und das Endothel der Leberarterien und -venen. Die Abstoßung ist durch die klassische Trias aus entzündlicher Infiltration der Pfortader, Gallengangsschädigung und subendothelialer Entzündung der Pfortader und der terminalen Lebervenen gekennzeichnet. Eosinophile und Hepatozytennekrosen können auftreten.

Die Abstoßung kann leicht, mittelschwer oder schwer sein. Eine dynamische Biopsie kann Eosinophile, die an eine allergische Reaktion auf ein Medikament erinnern, und infarktartige Nekrosen, vermutlich aufgrund einer Pfortaderlymphozytenobstruktion, nachweisen. Die Leberarteriographie zeigt eine Dissoziation und Verengung der Leberarterien. Sehr selten kann eine akute Abstoßung zu einer GVHD führen. Niedrige Konzentrationen von Ciclosporin oder Tacrolimus im Lebergewebe gehen mit einer zellulären Abstoßung einher. Eine verstärkte immunsuppressive Therapie ist bei 85 % der Patienten wirksam. Eine Pulstherapie mit Methylprednisolon (3000 mg) wird jeden zweiten Tag verabreicht. Bei steroidresistenter Abstoßung werden monoklonale Antikörper OKT3 für 10–14 Tage verschrieben. Eine Tacrolimus-Therapie kann versucht werden. Bleibt die immunsuppressive Therapie wirkungslos, schreitet der Prozess mit der Entwicklung einer duktopenischen Abstoßung fort. Wird die Abstoßung nicht gestoppt, kann eine Retransplantation erforderlich sein.

Chronische duktopenische Abstoßung

Bei dieser Form der Abstoßung werden Anzeichen einer fortschreitenden Schädigung und des Verschwindens der Gallengänge beobachtet. Dieser Prozess basiert auf einem Immunmechanismus mit abnormer Expression von HLA-Klasse-II-Antigenen auf dem Epithel der Gallengänge. Eine Inkompatibilität von Spender und Empfänger mit HLA-Klasse-I-Antigenen mit Expression von Klasse-I-Antigenen auf dem Epithel der Gallengänge ist ebenfalls von Bedeutung.

Die duktopenische Abstoßung ist definiert als Verlust der interlobulären und septalen Gallengänge in 50 % der Pfortadern. Das Ausmaß des Gangverlustes wird als Verhältnis der Anzahl der Leberarterienäste zu den Gallengängen im Pfortadertrakt berechnet (normalerweise liegt dieses Verhältnis über 0,7). Vorzugsweise werden 20 Pfortadern untersucht. Eine schaumzellverödende Arteriopathie verstärkt die Gallengangsschädigung. Die duktopenische Abstoßung kann je nach Grad der histologischen Veränderungen leicht, mittelschwer oder schwer ausfallen.

Mononukleäre Zellen infiltrieren das Gallengangsepithel und verursachen fokale Nekrosen und Ruptur. Die Gallengänge verschwinden anschließend, und die Pfortaderentzündung klingt ab. In größeren Arterien zeigen sich schaumige Zellen unter der Intima sowie sklerotische und hyperplastische Veränderungen in der Intima. Es entwickeln sich eine zentrilobuläre Nekrose und Cholestase, gefolgt von einer biliären Zirrhose.

Auf die frühe zelluläre Abstoßung folgt in der Regel eine duktopenische Abstoßung (ca. Tag 8) mit Gallengangdegeneration (ca. Tag 10) und Duktopenie (ca. Tag 60). Die duktopenische Abstoßung entwickelt sich meist innerhalb der ersten drei Monate, kann aber auch früher auftreten. Die Cholestase schreitet fort.

Die Leberarteriographie zeigt deutlich verengte Leberarterien, die in der Peripherie nicht mit Kontrastmittel gefüllt sind und häufig einen Verschluss von Ästen aufweisen. Der Verschluss großer Äste der Leberarterie führt zu Strikturen des Gallengangs, die in Cholangiogrammen sichtbar werden. Bei einer durch eine CMV-Infektion verursachten Cholangitis kann auch das Bild einer sklerosierenden Cholangitis beobachtet werden.

Eine duktopenische Abstoßung lässt sich in der Regel nicht durch eine Dosiserhöhung immunsuppressiver Medikamente kontrollieren, obwohl bei manchen Patienten eine Tacrolimus- und Kortikosteroidtherapie frühzeitige Besserung zeigte. Eine Retransplantation ist in der Regel die einzige wirksame Behandlung. Eine irreversible duktopenische Abstoßung lässt sich durch fortgeschrittenere immunsuppressive Methoden verlangsamen.

Infektiöse Komplikationen

Mehr als 50 % der Patienten entwickeln nach der Transplantation infektiöse Komplikationen. Die Infektion kann primär sein, durch die Reaktivierung einer früheren Infektion verursacht werden oder mit einer Infektion durch opportunistische Mikroorganismen einhergehen. Es ist wichtig, den Grad der Immunsuppression festzustellen und Informationen über frühere Infektionen einzuholen.

Bakterielle Infektionen

Bakterielle Infektionen entwickeln sich in den ersten zwei Wochen nach der Transplantation und sind meist mit chirurgischen Komplikationen verbunden. Dazu gehören Lungenentzündung, Wundinfektion, Leberabszess und Gallenwegsinfektionen. Diese Komplikationen können durch invasive Eingriffe (z. B. Gefäßkatheterisierung) verursacht werden. Bakterielle Infektionen werden meist durch endogene Mikroorganismen verursacht, und einige Zentren wenden prophylaktisch eine selektive Gallendekontamination an.

CMV-Infektion

Diese Infektion erschwert fast immer eine Lebertransplantation und manifestiert sich bei 30 % der Patienten mit schweren Symptomen. Sie kann primär (Quelle sind transfundierte Blutbestandteile oder Spenderleber) oder sekundär durch Reaktivierung des Virus auftreten. Der wichtigste Risikofaktor ist das Vorhandensein von Anti-CMV-Antikörpern beim Spender [48]. Die wichtigste Präventivmaßnahme ist die Verwendung von Leber seronegativer Spender.

Bei einer Antilymphozytenglobulintherapie, einer Retransplantation oder einer Leberarterienthrombose kommt es häufiger zu Infektionen.

Die Infektion manifestiert sich innerhalb von 90 Tagen nach der Transplantation, der Höhepunkt liegt am 28.-38. Tag. Bei Patienten mit eingeschränkter Transplantatfunktion, die eine intensive immunsuppressive Therapie benötigen, beträgt die Dauer der CMV-Infektion Monate und sogar Jahre. Die häufigste Ursache für Hepatitis in der transplantierten Leber ist eine Cytomegalievirus-Infektion.

Das klinische Bild der Erkrankung ähnelt dem Mononukleose-Syndrom mit Fieber und erhöhter Aktivität der Serumtransaminasen. Bei schweren Formen der Erkrankung ist die Lunge betroffen. Eine chronische Infektion geht mit einer cholestatischen Hepatitis und einem Gallengangsverschwindensyndrom einher.

Weitere Manifestationen sind Pizzaretinitis und Gastroenteritis.

Die Leberbiopsie zeigt Cluster polymorphonukleärer Leukozyten und Lymphozyten mit intranukleären CMV-Einschlüssen. Gallengangsatypien und Endothelitis fehlen. Die Färbung mit monoklonalen Antikörpern gegen das frühe CMV-Antigen erleichtert die rechtzeitige Diagnose dieser infektiösen Komplikation. Kulturmethoden in geschlossenen Gefäßen liefern innerhalb von 16 Stunden positive Ergebnisse.

Die Langzeitgabe von Ganciclovir (bis zu 100 Tage) ab dem ersten Tag nach der Operation eliminiert die CMV-Infektion nahezu vollständig. Leider ist dies eine teure Behandlungsmethode, und das Medikament wird zudem intravenös verabreicht.

Wenn möglich, sollte die Dosis der Immunsuppressiva reduziert werden. Eine chronische CMV-Infektion ist eine Indikation für eine Leberretransplantation.

Herpes simplex

Diese Infektion wird in der Regel durch eine Virusreaktivierung während einer immunsuppressiven Therapie verursacht. Die Leberbiopsie zeigt konfluierende Nekrosebereiche, umgeben von viralen Einschlüssen. Nach der prophylaktischen Gabe von Aciclovir kommt es praktisch nicht mehr zu einer Herpesinfektion.

EBV-Infektion

Dies ist die häufigste Primärinfektion bei Kindern. Sie verursacht ein Bild von Mononukleose und Hepatitis. Die Erkrankung verläuft oft asymptomatisch. Die Diagnose wird serologisch gestellt. Das lymphoproliferative Syndrom ist eine Komplikation, die sich durch diffuse Lymphadenopathie oder ausgedehnte polyklonale Lymphoproliferation in inneren Organen manifestiert. Die Behandlung besteht in der Reduzierung der Immunsuppressiva und der Verschreibung hoher Aciclovir-Dosen.

Die Entwicklung eines monoklonalen B-Zell-Lymphoms mit ungünstiger Prognose ist möglich.

Adenovirus-Infektion

Diese Infektion tritt bei Kindern auf. Sie verläuft meist mild, kann aber zu einer tödlichen Hepatitis führen. Eine spezifische Behandlung gibt es nicht.

Windpocken

Windpocken können die Zeit nach der Transplantation bei Kindern erschweren. Die Behandlung besteht in der intravenösen Gabe von Ganciclovir.

Nokardiale Infektion

Diese Infektion ist normalerweise auf die Lunge beschränkt, es können jedoch auch Haut- und Hirnschäden auftreten.

Pilzinfektionen

Eine Candida- Infektion ist die häufigste Pilzkomplikation in den ersten zwei Monaten nach der Transplantation und entwickelt sich in der Regel am 16. Tag. Pilzinfektionen verkürzen die Überlebenschancen. Das Mittel der Wahl ist Amphotericin B.

Pneumocystis-Pneumonie

Eine Pneumocystis-Pneumonie entwickelt sich in den ersten sechs Monaten nach der Transplantation. Die Diagnose wird durch Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage gestellt. Zur Vorbeugung wird in den ersten sechs Monaten nach der Transplantation täglich eine Tablette Bactrim (Septrim) verschrieben.

Bösartige Tumoren

Bei 6 % der Empfänger entwickeln sich bösartige Erkrankungen, in der Regel innerhalb von 5 Jahren nach der Transplantation. Viele davon stehen im Zusammenhang mit der immunsuppressiven Therapie. Dazu gehören lymphoproliferative Erkrankungen, Hauttumore und das Kaposi-Sarkom. Alle Patienten nach einer Lebertransplantation sollten sich jährlich einer Krebsvorsorge unterziehen.

Arzneimitteltoxizität

Eventuelle Anzeichen einer Hepatitis und Cholestase können auf die toxische Wirkung von Medikamenten zurückzuführen sein, insbesondere von Azathioprin, Cyclosporin, Tacrolimus, Antibiotika, blutdrucksenkenden Medikamenten und Antidepressiva.

Rückfall der Krankheit

Eine Virushepatitis B tritt innerhalb von 2 bis 12 Monaten erneut auf und kann innerhalb von 1 bis 3 Jahren zu Leberzirrhose und Leberversagen führen. Eine Virushepatitis C kann jederzeit nach den ersten 4 Wochen auftreten. Bösartige Leberzelltumoren treten im Transplantat erneut auf oder metastasieren, in der Regel innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Operation.

Das Budd-Chiari-Syndrom kann kurz nach der Transplantation erneut auftreten, wenn die Antikoagulanzientherapie abgebrochen wird.

Toxische Komplikationen des zentralen Nervensystems

Nach einer Lebertransplantation können sich schwere ZNS-Veränderungen entwickeln. Bei der Hälfte der Patienten treten Krampfanfälle auf, bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen. Cyclosporin-induzierte Krampfanfälle reagieren zwar auf Phenytoin, dieses Medikament beschleunigt jedoch den Metabolismus von Cyclosporin.

Die zentrale pontine Myelinolyse wird durch plötzliche Elektrolytstörungen verursacht, möglicherweise in Kombination mit einer Cyclosporin-Toxizität. Die CT zeigt Aufhellungen der weißen Substanz.

Cyclosporin bindet an Lipoproteinfraktionen im Blut. Patienten mit niedrigem Serumcholesterinspiegel sind nach einer Lebertransplantation besonders gefährdet, eine ZNS-Toxizität zu entwickeln.

Ein Hirninfarkt wird durch arterielle Hypotonie während einer Operation oder durch eine Embolie durch Luftblasen oder Mikrothromben verursacht.

Die Verwendung hoher Dosen von Kortikosteroiden zur Behandlung einer Abstoßung kann Psychosen auslösen.

Ein Hirnabszess ist eine lokale Manifestation einer generalisierten Infektion.

In den ersten Wochen nach der Operation können Kopfschmerzen auftreten. Bei manchen Patienten ist die Ursache eine Ciclosporin-Therapie, in den meisten Fällen ist die Ursache jedoch unbekannt.

Tremor ist eine häufige Nebenwirkung der immunsuppressiven Therapie. Er kann unter anderem durch Kortikosteroide, Tacrolimus, Cyclosporin und OKT3 verursacht werden. Der Tremor ist in der Regel mild, in manchen Fällen ist jedoch eine Dosisreduktion oder ein vollständiges Absetzen der Medikamente erforderlich.

Eine Retransplantation geht mit stärker ausgeprägten psychischen Störungen, Krampfanfällen und fokalen motorischen Funktionsstörungen einher.

Knochenschäden

Lebertransplantierte leiden in der Regel zunächst an unterschiedlich ausgeprägter hepatischer Osteodystrophie. In der Zeit nach der Transplantation verschlimmern sich die Knochengewebeveränderungen. Bei 38 % der Patienten treten im Zeitraum vom 4. bis 6. Monat nach der Operation Wirbelkompressionsfrakturen auf. Es gibt viele Ursachen für Komplikationen des Skelettsystems. Dazu gehören Cholestase, Kortikosteroidtherapie und Bettruhe. Mit der Zeit erholt sich das Knochengewebe.

Ektopische Weichteilverkalkung

Diese Komplikation kann diffus sein und geht mit Atemversagen und Knochenbrüchen einher. Sie wird durch eine Hypokalzämie verursacht, die durch Citrat in transfundiertem Frischplasma verursacht wird, sowie durch Nierenversagen und sekundären Hyperparathyreoidismus. Gewebeschäden und die Gabe von exogenem Kalzium führen zu dessen Ablagerung in Weichteilen.

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