Sichelzellenanämie: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die Sichelzellenanämie (Hämoglobinopathie) ist eine chronische hämolytische Anämie, die aufgrund der homozygoten Vererbung von HbS in Amerika und Afrika vorwiegend in den Schwarzen vorkommt. Halbmondförmige Erythrozyten blockieren Kapillaren und verursachen eine Ischämie der Organe. Periodisch entwickeln sich Krisen, begleitet von Schmerzen. Infektiöse Komplikationen, Knochenmarkaplasie, Lungenkomplikationen (akutes respiratorisches Syndrom) können durch akute Entwicklung und Tod gekennzeichnet sein. Am typischsten ist die normozytische hämolytische Anämie. Für die Diagnose ist erforderlich, Hämoglobin-Elektrophorese und Demonstration von sichelförmigen Erythrozyten-Form in einem unlackierten Blutstropfen durchzuführen. Therapie der Krisen besteht in der Ernennung von Analgetika und Erhaltungstherapie. Manchmal ist eine Transfusionstherapie erforderlich. Die Impfung gegen bakterielle Infektionen, der prophylaktische Einsatz von Antibiotika und die intensive Behandlung von infektiösen Komplikationen verlängern das Überleben der Patienten. Hydroxyurea reduziert die Häufigkeit von Krisen.

Homozygoten (etwa 0,3% der Personen Blacks) Krankheit ist eine schwere hämolytische Anämie, mit heterozygoter Form (8 bis 13% der Personen Blacks) Anämie ist nicht gezeigt.

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Pathogenese

In Hämoglobin S wird Glutaminsäure in der 6. Position der Beta-Kette durch Valin ersetzt. Die Löslichkeit von desoxygeniertem Hämoglobin S ist viel geringer als die von desoxygeniertem Hämoglobin A, was zur Bildung eines halbfesten Gels und einer sichelförmigen Deformation von Erythrozyten unter Bedingungen von niedrigem pO _{2 führt}. Deformierte, inelastische Erythrozyten haften am vaskulären Endothel und verstopfen kleine Arteriolen und Kapillaren, was zu Ischämie führt. Venöse Aggregate von Erythrozyten prädisponieren zur Entwicklung von Thrombosen. Da sichelförmige Erythrozyten eine erhöhte Sprödigkeit aufweisen, führt eine mechanische Verletzung der Gefäße zur Hämolyse. Chronische kompensatorische Knochenmarkhyperplasie verursacht eine Deformierung der Knochen.

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Symptome sichelzellenanämie

Akute Exazerbationen (Krisen) treten periodisch auf, oft ohne ersichtlichen Grund. In einigen Fällen tragen erhöhte Körpertemperatur, Virusinfektion, lokales Trauma zur Exazerbation der Krankheit bei. Die häufigste Form der Verschlimmerung der Krankheit ist eine schmerzhafte Krise, die durch Ischämie und einen Herzinfarkt der Knochen verursacht wird, aber auch in der Milz, der Lunge und den Nieren auftreten kann. Eine aplastische Krise tritt in Fällen einer Verlangsamung der Knochenmarkerythropoese in der Zeit der akuten Infektion (insbesondere virale Infektion) auf, wenn sich eine akute Erythroblastopenie manifestieren kann.

Die meisten Symptome treten bei Homozygoten auf und sind das Ergebnis von Anämie und Gefäßverschluss, was zu Gewebeischämie und einem Herzinfarkt führt. Anämie ist in der Regel schwerwiegend, variiert aber bei den Patienten sehr stark. Typische Manifestationen sind leichte Gelbsucht und Blässe.

Die Patienten sind möglicherweise schlecht entwickelt und haben oft einen relativ kurzen Körper mit langen Gliedmaßen und einen Schädel mit "Turm" -Form. Hepatosplenomegalie ist typisch für Kinder, aber wegen häufiger Herzinfarkte und nachfolgender fibrotischer Veränderungen (Autosplenektomie) ist die Milz bei Erwachsenen meist sehr klein. Oft gekennzeichnet durch Kardiomegalie und systolische Ausstoßgeräusche, sowie Cholelithiasis und chronische Ulzerationen der Schienbeine.

Schmerzhafte Krisen verursachen starke Schmerzen in den Röhrenknochen (z. B. Tibia), Händen, Händen und Füßen ("Brush-Stop" -Syndrom), Gelenken. Typischerweise das Auftreten von Hämarthrose und Nekrose des Hüftkopfes. Starke Bauchschmerzen können sich mit oder ohne Übelkeit entwickeln, wenn sie durch sichelförmige Erythrozyten verursacht werden, meist begleitet von Schmerzen im Rücken oder in den Gelenken. Bei Kindern kann sich die Anämie durch akute Zerstörung sichelförmiger Erythrozyten in der Milz verschlechtern.

Das akute "thorakale" Syndrom aufgrund mikrovaskulärer Okklusion ist die häufigste Todesursache und tritt bei 10% der Patienten auf. Das Syndrom tritt in jedem Alter auf, ist aber am typischsten für Kinder. Gekennzeichnet durch plötzliches Fieber, Brustschmerzen und das Auftreten von Lungeninfiltraten. Infiltrate treten in den unteren Lappen auf, in 1/3 der Fälle von beiden Seiten, und können von Pleuraergüssen begleitet sein. In der Folge kann sich eine bakterielle Pneumonie entwickeln, die sich schnell zu einer Hypoxämie entwickelt. Wiederholte Episoden prädisponieren zur Entwicklung von chronischer pulmonaler Hypertonie.

Priapismus ist eine ernsthafte Komplikation, die erektile Dysfunktion verursachen kann, und ist häufiger bei jungen Männern. Mögliche Entwicklung von ischämischen Schlaganfällen und vaskulären Läsionen des ZNS.

Wenn heterozygote Form (HbAS) keine Hämolyse, Schmerzkrisen oder thrombotische Komplikationen entwickelt, außer möglichen hypoxischen Bedingungen (z. B. Beim Bergsteigen). Rhabdomyolyse und plötzlicher Tod können sich während einer Phase ausgeprägter körperlicher Anstrengung entwickeln. Die Störung der Konzentrationsfähigkeit des Urins (Hypostenurie) ist eine typische Komplikation. Einseitige Hämaturie (unbekannter Natur und meist der linken Niere) kann bei der Hälfte der Patienten auftreten. Manchmal wird die Papillennekrose der Nieren diagnostiziert, aber es ist charakteristisch für homozygot.

Komplikationen und Konsequenzen

Spätere Komplikationen manifestieren sich in der Verzögerung von Wachstum und Entwicklung. Es besteht auch eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Infektionen, insbesondere Pneumokokken und Salmonellen (einschließlich Osteomyelitis durch Salmonellen). Diese Infektionen sind besonders typisch für die frühe Kindheit und können tödlich sein. Andere Komplikationen können eine avaskuläre Hüftkopfnekrose, eine Verletzung der Konzentrationsfunktion der Nieren, Nierenversagen und Lungenfibrose sein.

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Diagnose sichelzellenanämie

Patienten mit einer Familienanamnese, aber ohne Anzeichen einer Krankheit, werden durch ein Schnellteströhrchen gescreent, das von der unterschiedlichen Löslichkeit von HbS abhängt.

Patienten mit Anzeichen oder Symptome der Erkrankung oder deren Komplikationen (z.B. Wachstumsretardierung, akute unerklärten Schmerzen in den Knochen, aseptische Nekrose des Femurkopfs) und Schwarze mit Normozytäre Anämie (insbesondere in Gegenwart von Hämolyse) bedürftig Laborstudien für hämolytische Anämie, Hämoglobin - Elektrophorese und Untersuchung Erythrozyten für das Vorhandensein von Sichel-Form. Die Anzahl der roten Blutkörperchen ist in der Regel etwa 2-3 Mio. L mit einer proportionalen Reduktion des Hämoglobins, in der Regel definiert Normozyten (während Mikrozyten deuten auf das Vorhandensein von a-Thalassämie). Blut enthält oft kernhaltige rote Blutkörperchen, Retikulozytose> 10%. Der Leukozytenspiegel ist erhöht, oft mit einer Verschiebung nach links während einer Krise oder einer bakteriellen Infektion. Die Anzahl der Thrombozyten ist gewöhnlich erhöht. Serum - Bilirubin auch oft höher als normal (z.B. 34-68 mol / l), Urin enthält Urobilinogen. Getrocknete stained Ausstrichen kann nur eine kleine Menge der Sichelerythrozyten (sichelförmig mit spitz zulaufenden Enden oder gestreckt) enthalten. Pathognomonisches Kriterium für all S-Hämoglobinopathien Sturz ist in unlackiertem Tropfen Blut, die vor dem Austrocknen oder behandelt mit Konservierungs Reagenz (z.B. Natriummetabisulfit) schützen. Sickling kann auch durch eine Abnahme der O ₂ -Spannung verursacht werden . Solche Bedingungen gewährleisten die Versiegelung eines Bluttropfens unter einem Deckglas mit einem Ölgel.

Die Studie des Knochenmarks, falls notwendig die Differentialdiagnose mit anderer Anämie, demonstriert die Hyperplasie mit der Erweitertheit normoblastow mit der Krise oder der schweren Infektion, und die Aplasie kann bestimmt sein. ESR im Falle seiner Messung, um andere Krankheiten (z. B. Juvenile rheumatoide Arthritis, die Schmerzen in den Händen und Füßen verursachen) auszuschließen, ist gering. Ein zufälliger Befund in der Radiographie von Knochen kann die Identifizierung einer Ausdehnung von diplopischen Räumen in den Knochen des Schädels mit einer Struktur in Form von "Sonnenstrahlen" sein. In Röhrenknochen werden oft eine Verdünnung der kortikalen Schicht, eine ungleiche Dichte und neue Knochenbildungen im Markraum festgestellt.

Der homozygote Zustand unterscheidet sich von anderen sichelförmigen Hämoglobinopathien durch Nachweis von nur HbS mit einer variablen Menge an HbF während der Elektrophorese. Die heterozygote Form wird durch den Nachweis von mehr HbA als HbS während der Elektrophorese bestimmt. HbS muss von anderen Hämoglobinen, die ein ähnliches Elektrophorese-Muster aufweisen, unterschieden werden, indem die pathognomonische Morphologie der roten Blutkörperchen aufgedeckt wird. Die Diagnose ist wichtig für nachfolgende genetische Studien. Die Sensitivität der Pränataldiagnostik kann durch die PCR-Technologie stark verbessert werden.

Bei Patienten mit Sichelzellenanämie in der Phase der Exazerbation, begleitet von Schmerzen, Fieber, Infektionssymptomen, wird die Möglichkeit der aplastischen Krise in Betracht gezogen, Hämoglobin-Studien und Retikulozyten durchgeführt. Bei Patienten mit Brustschmerzen und Atembeschwerden wird die Möglichkeit eines akuten thorakalen Syndroms und einer Lungenembolie in Betracht gezogen; es ist notwendig, eine Lungenröntgenaufnahme durchzuführen und die arterielle Oxygenierung zu bewerten. Hypoxämie oder das Vorhandensein von Infiltraten in der Röntgenaufnahme der Lunge deutet auf das Auftreten eines akuten "thorakalen" Syndroms oder einer Lungenentzündung hin. Bei Hypoxämie ohne Infiltrate in der Lunge sollte man an eine Lungenembolie denken. Bei Patienten mit Fieber, Infektion oder akutem thorakalem Syndrom werden Nutzpflanzen und andere geeignete diagnostische Tests durchgeführt. Bei ungeklärter Hämaturie sollte, selbst wenn der Patient nicht an Sichelzellenanämie leidet, die Möglichkeit einer Erkrankung in Betracht gezogen werden.

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Behandlung sichelzellenanämie

Wirksame Medikamente zur Behandlung der Sichelzellenanämie sind nicht vorhanden, eine Splenektomie ist ebenfalls wirkungslos. Bei Komplikationen wird eine symptomatische Therapie durchgeführt. Während der Krise werden Analgetika verordnet, möglicherweise Opioide. Die kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Morphin ist eine wirksame und sichere Methode; gleichzeitig sollte die Ernennung von Meperidin vermieden werden. Obwohl Dehydration zur Entwicklung der Krankheit beiträgt und eine Krise auslösen kann, ist die Wirksamkeit der Hyperhydratation ebenfalls unklar. Dennoch ist die Aufrechterhaltung eines normalen intravaskulären Volumens die Basis für die Therapie der Krankheit. Während der Krise können Schmerzen und Fieber bis zu 5 Tage anhalten.

Indikation für einen Krankenhausaufenthalt ist der Verdacht auf eine schwere (einschließlich systemische) Infektion, aplastische Krise, akutes Thoraxsyndrom, anhaltende Schmerzen oder die Notwendigkeit von Bluttransfusionen. Patienten mit Verdacht auf eine schwere bakterielle Infektion oder akutes Thoraxsyndrom erfordern eine sofortige Verschreibung von Breitspektrum-Antibiotika.

Bei der Sichelzellenanämie ist eine Transfusionstherapie angezeigt, in den meisten Fällen ist die Wirksamkeit jedoch gering. Dennoch ist die Langzeittransfusionstherapie Wiederholung der zerebralen Thrombose zu verhindern, vor allem bei Kindern jünger als 18 Jahre. Transfusionen werden auch mit Hämoglobin von weniger als 50 g / l gezeigt. Spezielle Indikationen sind die Notwendigkeit , das Blutvolumen wiederherzustellen (beispielsweise bei der akuten Sequestration in der Milz), aplastische Krise, kardiopulmonalen Syndrom (beispielsweise eine unzureichende Herzleistung, Hypoxie mit PO ₂ <65 mm Hg. V.) vor der Operation, Priapismus, lebensbedrohliche Bedingungen , die durch die Erhöhung der Gewebe mit Sauerstoff verbessert werden kann ( zum Beispiel Sepsis, schwere Infektionen, akuten Thoraxsyndrom, Schlaganfall, akuter Organ Ischämie). Trasnfuzionnaya Therapie unwirksam ist in unkompliziert schmerzhaften Krisen, aber es kann den Zyklus zu Beginn der Nähe einer schmerzhaften Krise unterbrechen. Transfusionen können während der Schwangerschaft gezeigt werden.

Transfusions mit teilweiser Substitution im allgemeinen bevorzugt mehr als herkömmliche Bluttransfusionen, wenn es die Notwendigkeit für langwierig mehrere Bluttransfusionen ist. Partielle Ersatztransfusionen minimieren die Ansammlung von Eisen oder erhöhen die Viskosität des Blutes. Sie werden in den Erwachsenen wie folgt durchgeführt: 500 ml exfusion produziert durch Phlebotomie infuziruya 300 ml physiologische Kochsalzlösung, 500 ml der folgenden eksfuziruyut durch Phlebotomie und dann 4 bis 5 Dosen RBC infundiert. Hämatokrit sollte bei weniger als 46% und HbS bei weniger als 60% gehalten werden.

Bei Langzeitbehandlung, Impfung gegen Pneumokokken-, Haemophilus influenzae- und Meningokokkeninfektionen ist eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von schweren bakteriellen Infektionen notwendig ; präventive Verabreichung von Antibiotika, einschließlich Langzeitprophylaxe mit Penicillin-Medikamenten im Alter von 4 Monaten bis 6 Jahren, die die Mortalität insbesondere im Kindesalter reduziert.

Oft verschreiben Folsäure 1 mg / Tag im Inneren. Hydroxyurea erhöht den Grad des fetalen Hämoglobins, wodurch der Radsturz Verringerung verringert die Häufigkeit von schmerzhaften Krisen (50%) und vermindert die Inzidenz der akuten „Thorax“ -Syndrom und den Bedarf an Bluttransfusionen. Die Dosis von Hydroxyharnstoff variiert und wird ausgewählt, um das Niveau von HbF zu erhöhen. Hydroxyharnstoff kann in Kombination mit Erythropoietin wirksamer sein (z. B. 40.000-60.000 Einheiten pro Woche).

Mit Hilfe der Stammzelltransplantation kann eine kleine Anzahl von Patienten geheilt werden, aber mit dieser Behandlungsmethode beträgt die Letalität 5-10%, daher hat diese Methode keine breite Anwendung gefunden. Gentherapie kann gute Aussichten haben.

Prognose

Die durchschnittliche Lebenserwartung homozygoter Patienten liegt stabil über 50 Jahren. Die häufigsten Todesursachen sind das akute Thoraxsyndrom, interkurrente Infektionen, Lungenembolie, Herzinfarkte lebenswichtiger Organe und Nierenversagen.

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