Seronegative Spondyloarthropathien

Seronegative Spondylarthropathien (SSA) sind eine Gruppe verwandter, klinisch überlappender chronisch-entzündlicher rheumatischer Erkrankungen, zu denen die idiopathische ankylosierende Spondylitis (die häufigste Form), reaktive Arthritis (einschließlich Morbus Reiter), Psoriasis-Arthritis (PsA) und enteropathische Arthritis in Verbindung mit entzündlichen Darmerkrankungen gehören.

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Epidemiologie

Spondylarthropathien betreffen in der Regel Menschen im Alter zwischen 15 und 45 Jahren. Männer sind häufiger betroffen. Wie sich herausstellte, liegt die Prävalenz seronegativer Spondylarthropathien in der Bevölkerung nahe an der der rheumatoiden Arthritis und beträgt 0,5–1,5 %.

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Symptome seronegativer Spondylarthropathien

Seronegative Spondylarthropathien weisen also sowohl Merkmale auf, die sie von rheumatoider Arthritis unterscheiden, als auch ähnliche Merkmale, die allen Krankheiten gemeinsam sind.

• Fehlen des Rheumafaktors;
• Fehlen subkutaner Knötchen;
• asymmetrische Arthritis;
• radiologische Hinweise auf eine Sakroiliitis und/oder ankylosierende Spondylitis;
• Vorhandensein klinischer Überschneidungen;
• die Tendenz, dass sich diese Krankheiten in Familien häufen;
• Assoziation mit dem Histokompatibilitätsantigen HLA-B27.

Das charakteristischste klinische Merkmal der Familie der seronegativen Spondylarthropathien sind entzündliche Rückenschmerzen. Ein weiteres charakteristisches Merkmal ist die Enthesitis, eine Entzündung an den Ansatzstellen von Bändern, Sehnen oder Gelenkkapseln am Knochen. Die Enthesitis gilt als pathogenetisch wichtigster Primärschaden bei Spondylarthropathien, während die Synovitis bei rheumatoider Arthritis die Hauptschädigung darstellt.

Auslöser einer Enthesitis ist häufig eine Enthesenverletzung oder eine Sehnenüberlastung. Die Enthesitis äußert sich durch Schmerzen bei Bewegungen des betroffenen Muskels. Die Schmerzen verstärken sich bei Überlastung des betroffenen Muskels. Schwellungen des umliegenden Gewebes und Tastschmerzen im Bereich der betroffenen Enthese werden festgestellt. Die häufigste Folge einer Enthesopathie ist die Verknöcherung der Enthese mit der Bildung von Enthesophyten.

Die Gruppe der seronegativen Spondyloarthropathien ist heterogen und umfasst eine große Anzahl undifferenzierter und begrenzter Formen. Sogar die nosologischen Einheiten, die einen führenden Platz in der Gruppe einnehmen, sind durch erhebliche Unterschiede in der Häufigkeit der Entwicklung desselben Symptoms gekennzeichnet. So tritt das Markerantigen seronegativer Spondyloarthropathien HLA-B27 mit einer Häufigkeit von bis zu 95 % bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) und nur in 30 % der Fälle von enteropathischer Arthritis auf. Die Entwicklung einer Sakroiliitis korreliert mit dem Vorhandensein von HLA-B27 und wird in 100 % der AS-Fälle beobachtet, jedoch nur bei 20 % der Patienten mit Morbus Crohn und unspezifischer Colitis ulcerosa. Enthesitis, Daktylitis und unilaterale Sakroiliitis sind bei Patienten mit reaktiver Arthritis und PsA pathognomonischer.

Vergleichende Charakteristika der klinischen Merkmale der wichtigsten Spondylarthropathien (Kataria R, Brent L., 2004)

Klinisches Bild	Spondylitis ankylosans	Reaktive Arthritis	Psoriasis-Arthritis	Enteropathische Arthritis
Alter bei Krankheitsbeginn	Junge Menschen, Teenager	Junge Leute Teenager	35-45 Jahre alt	Beliebig
Geschlecht (männlich/weiblich)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95 %	80 %	40 %	30 %
Sakroiliitis	100 %, doppelseitig	40-60%, einseitig	40%, einseitig	20 %, doppelseitig
Syndesmophyten	Klein, marginal	Massiv, nicht marginal	Massiv, nicht marginal	Klein, marginal
Periphere Arthritis	Manchmal asymmetrische untere Gliedmaßen	Normalerweise asymmetrische untere Gliedmaßen	Normalerweise asymmetrisch, alle Gelenke	Normalerweise asymmetrische untere Gliedmaßen
Enthesitis	Normalerweise	Sehr oft	Sehr oft	Manchmal
Daktylitis	Nicht typisch	Oft	Oft	Nicht typisch
Hautläsion	NEIN	Zirkuläre Balanitis, Keratodermie	Schuppenflechte	Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum
Nagelschäden	NEIN	Onycholyse	Onycholyse	Verdickung
Augenschäden	Akute anteriore Uveitis	Akute Uveitis anterior, Konjunktivitis	Chronische Uveitis	Chronische Uveitis
Läsionen der Mundschleimhaut	Geschwüre	Geschwüre	Geschwüre	Geschwüre
Die häufigste Herzverletzung	Aorteninsuffizienz , Reizleitungsstörungen	Aorteninsuffizienz , Reizleitungsstörungen	Aorteninsuffizienz, Reizleitungsstörungen	Aorteninsuffizienz
Lungenschäden	Oberlappenfibrose	NEIN	NEIN	NEIN
Gastrointestinale Läsionen	NEIN	Durchfall	NEIN	Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
Nierenschäden	Amyloidose, IgA-Nephropathie	Amyloidose	Amyloidose	Nephrolithiasis
Urogenitale Läsionen	Prostatitis	Urethritis, Zervizitis	NEIN	NEIN

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Herzläsionen bei seronegativen Spondylarthropathien

Herzläsionen, die in der Regel nicht die hauptsächliche pathologische Manifestation seronegativer Spondylarthropathien darstellen, werden bei allen Erkrankungen dieser Gruppe beschrieben. Am spezifischsten für seronegative Spondylarthropathien sind Herzläsionen in Form einer isolierten Aorteninsuffizienz und eines atrioventrikulären (AV) Blocks. Mitralklappeninsuffizienz, myokardiale (systolische und diastolische) Dysfunktion, andere Rhythmusstörungen (Sinusbradykardie, Vorhofflimmern) und Perikarditis werden ebenfalls beschrieben.

Varianten kardialer Läsionen bei Patienten mit seronegativen Spondylarthropathien und ihre klinische Bedeutung

Herzschäden	Patienten, %	Klinische Bedeutung
Myokardfunktionsstörungen (systolisch und diastolisch)	>10	Selten, klinisch nicht signifikant
Klappenfunktionsstörung	2-10	Erfordert oft eine Behandlung
Störungen in der Leitung	>10	Oftmals behandlungsbedürftig
Perikarditis	<1	Selten, klinisch nicht signifikant

Eine Herzbeteiligung tritt am häufigsten bei AS auf und wird laut verschiedenen Daten bei 2–30 % der Patienten diagnostiziert. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Häufigkeit einer Herzbeteiligung mit der Dauer der Erkrankung zunimmt. Die Prävalenz einer Herzbeteiligung bei anderen seronegativen Spondylarthropathien ist geringer und weniger gut erforscht.

Die Pathogenese von Herzläsionen bei seronegativen Spondylarthropathien ist nicht geklärt. Es liegen jedoch Daten zu ihrem Zusammenhang mit dem Vorhandensein des HLA-B27-Antigens vor, einem Marker dieser Krankheitsgruppe, der konsistent mit der Entwicklung einer schweren isolierten Aorteninsuffizienz und eines AV-Blocks (67 bzw. 88 %) verbunden ist. In mehreren Studien mit Patienten mit SSA wurden Herzläsionen nur bei Trägern des HLA-B27-Antigens festgestellt. Das HLA-B27-Antigen ist bei 15-20 % der Männer mit einem aufgrund eines AV-Blocks eingesetzten permanenten Herzschrittmacher vorhanden, was höher ist als die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung. Fälle der Entwicklung eines AV-Blocks bei Patienten mit HLA-B27, die keine Gelenk- und ophthalmologischen Symptome einer SSA aufweisen, wurden beschrieben. Diese Beobachtungen ermöglichten es einigen Autoren sogar, das Konzept einer „HLA-B27-assoziierten Herzerkrankung“ vorzuschlagen und Herzläsionen bei Patienten mit seronegativen Spondylarthropathien als Symptome einer separaten Erkrankung zu betrachten.

Histopathologische Veränderungen der Herzstrukturen bei AS wurden von Buiktey VN et al. (1973) beschrieben. Später wurden ähnliche Beobachtungen bei anderen seronegativen Spondylarthropathien gemacht.

Histopathologische und pathologische Merkmale von Herzläsionen bei seronegativen Spondylarthropathien

Region		Änderungen
Aorta		Intimaproliferation, fokale Zerstörung des elastischen Gewebes mit Entzündungszellen und Fibrose, fibröse Verdickung der Adventitia, Dilatation
Vasa vasorum der Aorta, Arterie des Sinusknotens, Arterie des AV-Knotens		Fibromuskuläre Proliferation der Intima, perivaskuläre Infiltration von Entzündungszellen, obliterierende Endarteriitis
Aortenklappe		Erweiterung des Rings, Fibrose der Basis und fortschreitende Verkürzung der Höcker, Abrundung des freien Höckerrandes
Mitralklappe		Fibrose der Basis des vorderen Klappensegels (Höcker), Erweiterung des Anulus infolge einer Dilatation des linken Ventrikels
Leitfähiges System		Obliterierende Endarteriitis der versorgenden Arterien, Fibrose
Myokard		Diffuse Zunahme des interstitiellen Bindegewebes

Eine isolierte Aorteninsuffizienz wurde bei allen seronegativen Spondylarthropathien beschrieben. Im Gegensatz zur rheumatischen Aorteninsuffizienz geht sie nie mit einer Stenose einher. Die Prävalenz der Aorteninsuffizienz bei AS beträgt 2 bis 12 % der Fälle, bei Morbus Reiter etwa 3 %. Klinische Symptome fehlen in den meisten Fällen. Eine anschließende chirurgische Korrektur ist nur bei 5-7 % der Patienten notwendig. Die Diagnose „Aorteninsuffizienz“ kann bei einem diastolischen Geräusch mit leisem Klang vermutet und durch Doppler-Echokardiographie (DEchoCG) bestätigt werden.

Die meisten Patienten benötigen eine konservative oder gar keine Behandlung. In seltenen Fällen ist eine chirurgische Behandlung angezeigt.

Die Mitralklappeninsuffizienz ist die Folge einer subaortalen Fibrose des vorderen Mitralklappensegels mit eingeschränkter Beweglichkeit („subaortischer Buckel“ oder „subaortischer Grat“). Sie ist deutlich seltener als eine Aortenläsion. In der Literatur

Es wurden mehrere Fälle beschrieben. Eine Mitralklappeninsuffizienz bei AS kann sich auch sekundär zur Aorteninsuffizienz infolge einer Dilatation des linken Ventrikels entwickeln. Die Diagnose erfolgt mittels Echokardiographie.

Der atrioventrikuläre Block ist die häufigste Herzläsion bei SSA und wird auch bei AS, Morbus Reiter und PsA beschrieben. Er tritt häufiger bei Männern auf. Bei Patienten mit AS finden sich in 17-30 % der Fälle ein intraventrikulärer und AV-Block. Bei 1-9 % von ihnen ist der trifaszikuläre Block unterbrochen. Bei Morbus Reiter kommt es bei 6 % der Patienten zu einem AV-Block, ein kompletter Block entwickelt sich selten (weniger als 20 Fälle wurden beschrieben). Der AV-Block gilt als Frühmanifestation von Morbus Reiter. Ein Merkmal der AV-Blöcke bei seronegativen Spondylarthropathien ist ihr vorübergehender Charakter. Die Instabilität des Blocks erklärt sich dadurch, dass er nicht in erster Linie auf fibrotischen Veränderungen, sondern auf einer reversiblen Entzündungsreaktion beruht. Dies wird auch durch die Daten der elektrophysiologischen Untersuchung des Herzens bestätigt, bei denen selbst bei gleichzeitigen Faszikelblockaden deutlich häufiger eine Blockade auf Höhe des AV-Knotens festgestellt wird und nicht in den darunter liegenden Abschnitten, wo eher mit faserigen Veränderungen zu rechnen ist.

Bei einer vollständigen Blockade ist die Installation eines permanenten Herzschrittmachers angezeigt, bei einer unvollständigen Blockade eine konservative Behandlung. Eine Episode einer vollständigen Blockade kann länger als 25 Jahre keine Rückfälle aufweisen, dennoch ist die Installation eines Herzschrittmachers erforderlich, da er von den Patienten gut vertragen wird und nicht zu einer Verkürzung der Lebenserwartung führt.

Die Prävalenz der Sinusbradykardie bei seronegativen Spondylarthropathien ist unbekannt, wurde jedoch in aktiven elektrophysiologischen Studien nachgewiesen. Die Ursache der Sinusknotendysfunktion ist vermutlich eine Verkleinerung des Lumens der Knotenarterie infolge einer Proliferation ihrer Intima. Ähnliche Prozesse wurden bei der Verdickung der Aortenwurzel und der Arterie des AV-Knotens beschrieben.

Es wurden mehrere Fälle von Vorhofflimmern bei Patienten mit SSA beschrieben, die keine anderen kardialen und extrakardialen Erkrankungen aufwiesen. Vorhofflimmern kann nicht eindeutig als eine der Manifestationen seronegativer Spondylarthropathien interpretiert werden.

Eine Perikarditis ist die seltenste kardiale Läsion bei SSA. Sie wird histopathologisch bei weniger als 1 % der Patienten nachgewiesen.

Myokardfunktionsstörungen (systolisch und diastolisch) wurden bei einer kleinen Gruppe von Patienten mit AS und Morbus Reiter beschrieben. Die Patienten wiesen keine weiteren kardialen Manifestationen der SSA und keine Erkrankungen auf, die zu Myokardschäden führen könnten. Bei einigen Patienten wurde eine histologische Untersuchung des Myokards durchgeführt, die eine moderate Zunahme des Bindegewebes ohne entzündliche Veränderungen und Amyloidablagerungen ergab.

In den letzten Jahren wurde das Problem der beschleunigten Entwicklung von Arteriosklerose bei SSA untersucht. Es liegen Daten über ein erhöhtes Risiko für atherosklerotische Läsionen der Koronararterien und die Entwicklung einer Myokardischämie bei Patienten mit PsA und AS vor.

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Klassifizierungsprobleme seronegativer Spondylarthropathien

Das klinische Spektrum der Erkrankung erwies sich als deutlich breiter als zunächst angenommen, sodass einige weniger klar definierte Formen als undifferenzierte Spondylarthropathien klassifiziert wurden. Eine Differenzierung dieser Formen, insbesondere im Frühstadium, ist aufgrund der unklaren Ausprägung der klinischen Merkmale nicht immer möglich, hat jedoch in der Regel keinen Einfluss auf die Behandlungstaktik.

Klassifikation seronegativer Spondylarthropathien (Berlin, 2002)

• A. Spondylitis ankylosans.
• B. Reaktive Arthritis, einschließlich Morbus Reiter.
• B. Psoriasis-Arthritis.
• G. Enteropathische Arthritis im Zusammenhang mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
• D. Undifferenzierte Spondyloarthritis.

Ursprünglich umfasste die Gruppe der seronegativen Spondylarthropathien auch Morbus Whipple, Morbus Behçet und juvenile chronische Arthritis. Heute sind diese Erkrankungen aus verschiedenen Gründen nicht mehr in dieser Gruppe enthalten. So betrifft Morbus Behçet nicht das Achsenskelett und ist nicht mit HLA-B27 assoziiert. Morbus Whipple geht selten mit Sakroiliitis und Spondylitis einher, die Daten zum Vorhandensein von HLA-B27 sind widersprüchlich (10–28 %) und der nachgewiesene infektiöse Charakter unterscheidet die Erkrankung von anderen Spondylarthropathien. Nach allgemeiner Auffassung ist die juvenile chronische Arthritis eine Gruppe heterogener Erkrankungen, von denen sich viele später zu rheumatoider Arthritis entwickeln, und nur einzelne Varianten können als Vorläufer der Entwicklung seronegativer Spondylarthropathien bei Erwachsenen angesehen werden. Ungeklärt ist die Frage, ob das erst vor relativ kurzer Zeit beschriebene BARNO-Syndrom, das sich in Synovitis, Pustulose der Handflächen und Fußsohlen, Hyperostose, häufigen Schäden an den Sternoklavikulargelenken, der Entwicklung einer aseptischen Osteomyelitis, Sakroiliitis, axialen Schäden der Wirbelsäule mit dem Vorhandensein von HLA-B27 bei 30-40 % der Patienten äußert, zur SSA gehört.

Diagnose seronegativer Spondylarthropathien

In typischen Fällen mit klar definierten klinischen Symptomen stellt die Einstufung der Erkrankung als SSA kein schwieriges Problem dar. 1991 entwickelte die European Spondyloarthritis Study Group die ersten klinischen Leitlinien für die Diagnose seronegativer Spondyloarthropathien.

Kriterien der European Spondyloarthritis Study Group (ESSG, 1941)

Rückenschmerzen entzündlicher Natur oder überwiegend asymmetrische Synovitis der Gelenke der unteren Extremitäten in Kombination mit mindestens einem der folgenden Symptome:

• positive Familienanamnese (für AS, Psoriasis, akute anteriore Uveitis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung);
• Schuppenflechte;
• chronisch entzündliche Darmerkrankung;
• Urethritis, Zervizitis, akuter Durchfall 1 Monat vor Arthritis;
• intermittierende Schmerzen im Gesäß;
• Enthesopathien;
• bilaterale Sakroiliitis im Stadium II–IV oder unilaterale im Stadium III–IV.

Diese Kriterien wurden als Klassifikationskriterien erstellt und können in der klinischen Praxis nicht breit angewendet werden, da ihre Sensitivität bei Patienten mit einer Krankheitsgeschichte von weniger als 1 Jahr bis zu 70 % beträgt.

Die später von V. Amor et al. entwickelten Diagnosekriterien zeigten in verschiedenen Studien eine höhere Sensitivität (79–87 %), teilweise aufgrund einer Abnahme ihrer Spezifität (87–90 %). Diese Kriterien ermöglichen eine punktuelle Bewertung der Diagnosesicherheit und liefern bessere Ergebnisse bei der Diagnose undifferenzierter Spondyloarthritis und früher Krankheitsverläufe.

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Kriterien für die Diagnose seronegativer Spondylarthropathien (Amor B., 1995)

Klinische oder anamnestische Anzeichen:

• Nächtliche Schmerzen im Lendenbereich und/oder Morgensteifheit im Lendenbereich – 1 Punkt.
• Asymmetrische Oligoarthritis – 2 Punkte.
• Periodische Schmerzen im Gesäß - 1-2 Punkte.
• Wurstförmige Finger und Zehen – 2 Punkte.
• Thalalgie oder andere Enthesopathien – 2 Punkte.
• Irit – 2 Punkte.
• Nicht-gonorrhoische Urethritis oder Zervizitis weniger als 1 Monat vor Beginn der Arthritis – 1 Punkt.
• Durchfall weniger als 1 Monat vor Beginn der Arthritis – 1 Punkt.
• Vorliegen oder frühere Psoriasis, Balanitis, chronische Enterokolitis – 2 Punkte.

Radiologische Zeichen:

• Sakroiliitis (bilaterales Stadium II oder unilaterales Stadium III-IV) – 3 Punkte.

Genetische Merkmale:

• Das Vorhandensein von HLA-B27 und/oder eine Vorgeschichte von Spondyloarthritis, reaktiver Arthritis, Psoriasis, Uveitis, chronischer Enterokolitis bei Verwandten – 2 Punkte.

Behandlungsempfindlichkeit:

• Schmerzreduktion innerhalb von 48 Stunden unter Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) und/oder Stabilisierung im Falle eines frühen Rückfalls – 1 Punkt.
• Von einer sicheren Spondyloarthritis spricht man, wenn die Summe der Punkte aus 12 Kriterien größer oder gleich 6 ist.

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Behandlung seronegativer Spondylarthropathien

Behandlung der ankylosierenden Spondylitis

Derzeit gibt es keine Medikamente, die einen signifikanten Einfluss auf die Verknöcherungsprozesse in der Wirbelsäule haben. Der positive Einfluss von Basismedikamenten, die bei der Behandlung anderer rheumatischer Erkrankungen eingesetzt werden (einschließlich Sulfasalazin und Methotrexat), auf Verlauf und Prognose der AS ist nicht belegt, daher steht die therapeutische Bewegung bei der Behandlung der Patienten an erster Stelle. Ihre Wirksamkeit bei AS ist, zumindest bei der Analyse der unmittelbaren Ergebnisse (bis zu 1 Jahr), eine erwiesene Tatsache. Langzeitergebnisse von Studien zu diesem Thema liegen noch nicht vor. Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass Gruppenprogramme wirksamer sind als individualisierte. Das Programm, das aus zweimal wöchentlich 3-stündigen hydrotherapeutischen Sitzungen besteht, führte nach 3-wöchiger Anwendung zu einer Verbesserung der allgemeinen Gesundheitsindikatoren und einer gesteigerten Beweglichkeit der Lenden- und Brustwirbelsäule, die gemäß objektiven und subjektiven Bewertungen 9 Monate lang anhielt. Im gleichen Zeitraum verringerten die Patienten ihren Bedarf an NSAR.

Unter den zur Behandlung von AS eingesetzten Medikamenten haben sich NSAR seit langem als wirksam erwiesen. Die Behandlung mit einem bestimmten Medikament bietet keinen Vorteil. COX-2-Hemmer zeigen eine ähnliche Wirksamkeit wie nichtselektive Medikamente. Es ist nicht bekannt, ob die kontinuierliche Einnahme von NSAR gegenüber einer intermittierenden Behandlung langfristige Vorteile bei der Vorbeugung struktureller Schäden bietet.

Glukokortikoide können zur lokalen intraartikulären Verabreichung (einschließlich Iliosakralgelenke) eingesetzt werden. Die Wirksamkeit einer systemischen Glukokortikoidbehandlung bei AS ist deutlich geringer als bei rheumatoider Arthritis. Ein positives Ansprechen auf eine solche Behandlung wird häufiger bei Patienten mit peripherer Arthritis beobachtet. Sulfasalazin war laut mehreren klinischen Studien ebenfalls nur bei peripherer Arthritis wirksam, reduzierte die Synovitis und hatte keinen Einfluss auf axiale Läsionen. Leflunomid zeigte in einer offenen Studie eine unbedeutende Wirksamkeit in Bezug auf AS. Die Wirksamkeit von Methotrexat ist fraglich und nicht belegt; es gibt nur wenige Pilotstudien zu diesem Thema.

Die Wirksamkeit der intravenösen Anwendung von Bisphosphonaten bei AS wurde untersucht. Bei Patienten mit AS wurde vor dem Hintergrund der Behandlung mit Pamidronsäure eine Verringerung der Schmerzen in der Wirbelsäule und eine gewisse Zunahme ihrer Beweglichkeit festgestellt. Eine Steigerung der Wirkung wurde durch eine Erhöhung der Dosis des Arzneimittels erreicht.

Die größten Hoffnungen für die Behandlung von AS liegen derzeit auf dem Einsatz biologisch aktiver Wirkstoffe, insbesondere monoklonaler Anti-TNF-α-Antikörper. In klinischen Studien wurden krankheitsmodifizierende Eigenschaften von mindestens zwei Medikamenten nachgewiesen – Infliximab und Etanercept. Gleichzeitig wird der breite Einsatz dieser Medikamente bei AS nicht nur durch ihre hohen Kosten, sondern auch durch den Mangel an Langzeitdaten zu ihrer Sicherheit, der Möglichkeit der Krankheitskontrolle und der Prävention struktureller Veränderungen behindert. In diesem Zusammenhang wird empfohlen, die Verschreibung dieser Medikamente streng individuell anzugehen und sie bei hoher unkontrollierter Aktivität des Entzündungsprozesses einzusetzen.

Behandlung von reaktiver Arthritis

Die Behandlung der reaktiven Arthritis umfasst antimikrobielle Mittel, NSAR, Glukokortikoide und krankheitsmodifizierende Mittel. Antibiotika sind nur zur Behandlung der akuten reaktiven Arthritis im Zusammenhang mit einer Chlamydieninfektion wirksam, wenn ein Infektionsherd vorliegt. Zum Einsatz kommen Makrolidantibiotika und Fluorchinolone. Die Behandlung des Sexualpartners des Patienten ist notwendig. Die langfristige Einnahme von Antibiotika verbessert weder den Verlauf der reaktiven Arthritis noch deren Manifestationen. Antibiotika sind bei postenterokolitischer Arthritis unwirksam.

NSAR reduzieren entzündliche Veränderungen in Gelenken, beeinflussen jedoch nicht den Verlauf extraartikulärer Läsionen. Umfangreiche klinische Studien zur Wirksamkeit von NSAR bei Patienten mit reaktiver Arthritis wurden nicht durchgeführt.

Glukokortikoide werden zur lokalen Behandlung durch intraartikuläre Injektion und Injektion in den Bereich der betroffenen Enthesen eingesetzt. Die lokale Anwendung von Glukokortikoiden ist wirksam bei Konjunktivitis, Iritis, Stomatitis, Keratodermie und Balanitis. Bei prognostisch ungünstigen systemischen Manifestationen (Karditis, Nephritis) kann eine systemische Verabreichung von Medikamenten in einem kurzen Verlauf empfohlen werden. Umfangreiche kontrollierte Studien zur Wirksamkeit der lokalen und systemischen Anwendung von Glukokortikoiden wurden nicht durchgeführt.

Krankheitsmodifizierende Substanzen werden bei langwierigen und chronischen Erkrankungen eingesetzt. Sulfasalazin in einer Dosis von 2 g/Tag zeigte in placebokontrollierten Studien eine geringe Wirksamkeit. Die Anwendung von Sulfasalazin trug zur Verringerung entzündlicher Veränderungen in den Gelenken bei, hatte jedoch keinen Einfluss auf das Fortschreiten von Gelenkschäden. Es gibt keine klinischen Studien zu anderen krankheitsmodifizierenden Medikamenten zur Behandlung der reaktiven Arthritis.

Behandlung von Psoriasis-Arthritis

Zur Auswahl des Behandlungsumfangs werden die klinische und anatomische Variante des Gelenksyndroms, das Vorhandensein systemischer Manifestationen, der Aktivitätsgrad und die Art der Hautmanifestationen der Psoriasis bestimmt.

Die medikamentöse Behandlung der Psoriasis-Arthritis umfasst zwei Richtungen:

1. Verwendung von Simit-modifizierenden Medikamenten;
2. Einsatz krankheitsmodifizierender Medikamente.

Zu den symptommodifizierenden Medikamenten zählen NSAR und Glukokortikoide. Ihre Behandlung von PsA weist im Vergleich zu anderen rheumatischen Erkrankungen eine Reihe von Besonderheiten auf. Nach Angaben des Instituts für Rheumatologie der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften ist der Einsatz von Glukokortikoiden bei Psoriasis-Arthritis weniger wirksam als bei anderen rheumatischen Erkrankungen, insbesondere rheumatoider Arthritis. Die intraartikulär oder in die betroffenen Enthesen verabreichten Glukokortikoide haben einen stärkeren positiven Effekt als ihre systemische Anwendung. Laut VV Badokina kann dies auf viele Umstände zurückzuführen sein, insbesondere auf die geringe Beteiligung humoraler Immunerkrankungen an der Entwicklung und dem Fortschreiten der Erkrankung, die Schwierigkeiten bei der angemessenen Beurteilung des Aktivitätsgrades des Entzündungsprozesses und dementsprechend bei der Bestimmung der Indikationen für die Gabe von Glukokortikoiden sowie den unbedeutenden Schweregrad der Entzündung der Synovialmembran. Die Besonderheiten der körpereigenen Reaktion auf Glukokortikoide bei Psoriasis-Arthritis werden wahrscheinlich durch die geringe Dichte der Glukokortikoidrezeptoren im Gewebe sowie durch die Störung der Interaktion der Glukokortikoide mit ihren Rezeptoren bestimmt. Die Schwierigkeiten bei der Behandlung einer Erkrankung wie PsA beruhen darauf, dass die systemische Gabe von Glukokortikoiden häufig zu einer Destabilisierung der Psoriasis mit der Bildung schwererer, behandlungsresistenter Formen führt und mit einem höheren Risiko für eine schwere Psoriasis-Arthritis (Psoriasis pustulosa) verbunden ist. Die der Pathogenese der PsA zugrunde liegenden immunpathologischen Störungen sind das Hauptziel der Behandlung dieser Erkrankung mit krankheitsmodifizierenden Arzneimitteln, deren Prinzipien bei den wichtigsten entzündlichen Erkrankungen der Gelenke und der Wirbelsäule entwickelt und erfolgreich eingesetzt wurden.

Sulfasalazin ist eines der Standardmedikamente zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis. Es verursacht keine Verschlimmerung der Dermatose und trägt bei manchen Patienten zur Rückbildung psoriatischer Hautveränderungen bei.

Die krankheitsmodifizierenden Eigenschaften von Methotrexat bei Psoriasis-Arthritis sind allgemein anerkannt. Es zeichnet sich durch das günstigste Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich zu anderen Zytostatika aus. Die Wahl von Methotrexat wird auch durch seine hohe therapeutische Wirksamkeit in Bezug auf Hautmanifestationen von Psoriasis bestimmt. Bei der Behandlung von Psoriasis-Arthritis werden auch krankheitsmodifizierende Medikamente wie Goldpräparate eingesetzt. Ihr Ziel sind Makrophagen und Endothelzellen, die an verschiedenen Stadien des pathologischen Prozesses beteiligt sind, einschließlich der frühesten. Goldpräparate hemmen die Freisetzung von Zytokinen, insbesondere IL-1 und IL-8, steigern die funktionelle Aktivität von Neutrophilen und Monozyten, die die Antigenpräsentation gegenüber T-Zellen hemmen, verringern die Infiltration von T- und B-Lymphozyten der Synovialmembran und der von Psoriasis betroffenen Haut und hemmen die Differenzierung von Makrophagen. Einer der Umstände, die die flächendeckende Einführung von Goldpräparaten in die komplexe Behandlung der Psoriasis-Arthritis erschweren, ist ihre Fähigkeit, eine Verschlimmerung der Psoriasis zu verursachen.

Zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis wird mit Leflupomid ein relativ neues Medikament eingesetzt, ein Hemmer der Pyrimidinsynthese, dessen Wirksamkeit auch in Bezug auf Hautläsionen und Gelenksyndrome bei PsA nachgewiesen wurde (TOPAS-Studie).

Angesichts der führenden Rolle von TNF-a bei der Entstehung von Entzündungen bei Psoriasis-Arthritis wird in der modernen Rheumatologie der Entwicklung hochwirksamer biologischer Arzneimittel große Aufmerksamkeit gewidmet: chimäre monoklonale Antikörper gegen TNF-a – Infliximab (Remicade), rTNF-75 Fc IgG (Etanercent), palL-1 (Anakinra).

Eine Langzeitbehandlung mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten ermöglicht es, die Aktivität der Psoriasis-Arthritis und den Verlauf ihrer Hauptsyndrome zu kontrollieren, den Krankheitsverlauf zu verlangsamen, die Arbeitsfähigkeit der Patienten zu erhalten und ihre Lebensqualität zu verbessern. Die Behandlung der Psoriasis-Arthritis weist ihre eigenen Besonderheiten auf.

Behandlung der enteropathischen Arthritis

Sulfasalazin hat sich auch in Langzeitbeobachtungen als wirksam erwiesen. Azathioprin, Glukokortikoide und Methotrexat finden ebenfalls breite Anwendung. Infliximab hat sich als hochwirksam erwiesen. Studien zu NSAR haben überzeugend gezeigt, dass ihre Anwendung die Darmdurchlässigkeit erhöht und somit den Entzündungsprozess verstärken kann. Paradoxerweise werden NSAR häufig bei Patienten mit epteropathischer Arthritis eingesetzt, die sie in der Regel gut vertragen.

Die Behandlung systemischer Manifestationen seronegativer Spondyloarthropathien, einschließlich Herzläsionen, unterliegt den allgemeinen Behandlungsprinzipien des führenden klinischen Syndroms (Herzinsuffizienz oder Herzrhythmus- und Reizleitungsstörungen usw.).

Geschichte des Problems

Die Gruppe der seronegativen Spondyloarthropathien wurde in den 1970er Jahren nach einer detaillierten Untersuchung von Fällen seronegativer rheumatoider Arthritis gebildet. Es stellte sich heraus, dass sich das klinische Bild der Krankheit bei vielen Patienten von dem der seropositiven Variante unterscheidet; die Entwicklung einer Spondyloarthritis wird häufig beobachtet, die Iliosakralgelenke sind betroffen, die Arthritis der peripheren Gelenke ist asymmetrisch, es überwiegt eher eine Enthesitis als eine Synovitis, es fehlen subkutane Knötchen und es besteht eine familiäre Veranlagung zur Entwicklung der Krankheit. Prognostisch wurden diese „Formen“ als günstiger bewertet als andere Fälle seronegativer und seropositiver rheumatoider Arthritis. Später wurde ein enger assoziativer Zusammenhang zwischen Spondyloarthritis und dem Träger des Histokompatibilitätsantigens HLA-B27 entdeckt, das bei rheumatoider Arthritis fehlt.

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