Röntgenzeichen bei entzündlichen Erkrankungen des Kiefers

Entzündliche Erkrankungen des Kiefers treten am häufigsten bei Kindern im Alter von 5–10 Jahren und Patienten im Alter von 20–40 Jahren auf. Die häufigste odontogene Osteomyelitis tritt überwiegend im Unterkiefer auf (bis zu 93 % aller Fälle); bei 35–55 % aller Patienten mit Osteomyelitis sind die Kiefer betroffen.

Knocheninfektionen treten bei akuter und verschlimmerter chronischer Parodontitis aus periapikalen Herden auf, seltener aus Randbereichen bei Parodontitis und Eiterung radikulärer Zysten. Eine Osteomyelitis kann sich auch entwickeln, wenn sich die Alveole nach einer Zahnextraktion infiziert.

Je nach Zustand der Körperreaktion und Pathogenität der Mikroflora sind kleine Knochengewebebereiche innerhalb von 3–4 Zähnen oder große Knochenbereiche – die Hälfte des Kiefers oder der gesamte Kiefer (diffuse Osteomyelitis) – am Entzündungsprozess beteiligt.

Obwohl die eitrige Schmelze bereits am 3.-4. Tag nach Krankheitsbeginn beginnt, treten die ersten radiologischen Anzeichen einer akuten Osteomyelitis erst nach 10-14 Tagen auf. An der Spitze des „schuldigen“ Zahns wird ein Bild einer chronischen Parodontitis festgestellt. Die frühesten (am 2.-3. Tag) indirekten radiologischen Anzeichen können eine Verdickung und Deformation der perimaxillären Weichteile sein, die auf Elektroradiogrammen deutlich sichtbar sind. Das Röntgenbild zeigt Herde von Knochenverdünnung runder oder ovaler Form mit ungleichmäßigen Konturen, die in einigen Bereichen miteinander verschmelzen, und eine nicht assimilierte lineare Periostitis.

Nach spontaner Eiterabsonderung beginnt die subakute Phase der Osteomyelitis, die durch eine Zunahme des destruktiven Prozesses gekennzeichnet ist. Die Dauer dieses Zeitraums beträgt 10-12 Tage, bei diffuser Osteomyelitis bis zu 3 Wochen. Knochennekrose wird durch eine Unterbrechung der Blutversorgung aufgrund einer Gefäßthrombose und der Einwirkung toxischer Substanzen verursacht. Aus dem nicht-osteogenen Stroma des Knochenmarks gebildetes Granulationsgewebe ist an der Abstoßung nekrotischer Knochenbereiche beteiligt – der Bildung von Sequestern. Nach der Abstoßung befindet sich der Sequester in der Abszesshöhle. Im Röntgenbild sieht der Sequester wie ein dichterer Schatten aus, manchmal mit ungleichmäßigen, „zerfressenen“ Konturen vor dem Hintergrund eines Verdünnungsherdes. Die rechtzeitige Erkennung von Sequestern ist eine wichtige diagnostische Aufgabe, deren Lösung die Indikationen für eine Operation und den Erfolg der Osteomyelitis-Behandlung bestimmt, da das Vorhandensein von Sequestern die Heilung beeinträchtigt. Die Operation – Sequestrektomie – wird unter vollständiger Abstoßung des Sequesters durchgeführt.

Die Dauer einer chronischen Osteomyelitis beträgt einen Monat bis mehrere Jahre. In dieser Zeit kommt es weiterhin zur Abgrenzung (Trennung) nekrotischer Knochenbereiche, zur Abstoßung von Sequestern und zur Bildung von Fisteln. Bei jungen Patienten kommt es nach 3–4 Wochen zur Abstoßung schwammiger Sequester im Alveolarbereich, nach 6–7 Wochen zur Abstoßung kortikaler Sequester. Die Deformation des Kiefers nimmt durch die Assimilation periostaler Schichten zu.

Die Erkennung von Sequestern auf Röntgenbildern ist manchmal recht schwierig. Die Erkennung wird durch die Bildung eines Demarkationsstreifens aus Granulationsgewebe um den Sequester vereinfacht, der als Aufhellungsstreifen um einen intensiveren Schatten des Sequesters definiert ist. Der Nachweis eines zusätzlichen Schattens, der über den Kiefer hinaus in Weichteile reicht, sowie eine Veränderung der Position des verdächtigen Bereichs auf wiederholten identischen Röntgenbildern weisen eindeutig auf das Vorhandensein eines Sequesters hin.

Bei einer Osteomyelitis der Alveole eines extrahierten Zahns beginnt der Prozess mit der Fragmentierung der Kortikalisendplatte, dann kommt es zur Zerstörung des interradikulären Septums, die Alveole vergrößert sich und Kortikalissequester werden sichtbar.

Werden perimaxilläre Abszesse und Phlegmonen nicht rechtzeitig geöffnet, kommt es zu einer Kontaktosteomyelitis mit Bildung kortikaler Sequester. Nach der Sequestrierung verbleiben erhebliche Knochendefekte.

Ausgeprägte destruktive Veränderungen und die Bildung großer Sequester können zur Entwicklung einer pathologischen Fraktur führen. Bei falscher und unzeitgemäßer Behandlung kann sich, insbesondere bei älteren Patienten mit eingeschränkten Reparationsvorgängen, eine Pseudoarthrose mit pathologischer Beweglichkeit bilden. Bei älteren Menschen tritt häufig eine atypisch verlaufende chronische Osteomyelitis mit überwiegend produktiver Reaktion (hyperplastisch, hyperostotisch) auf, die hauptsächlich den Unterkiefer betrifft. Das Röntgenbild zeigt assimilierte Periostschichten mit Verdickung der Kortikalis, Herde ausgeprägter Osteosklerose und Obliteration der Knochenmarksräume. Sequester bilden sich nicht, es treten Fistelgänge auf.

Eine traumatische Osteomyelitis als Komplikation von Kieferfrakturen tritt in 3-25 % der Fälle auf. Die Häufigkeit des Auftretens hängt von der Schwere der Verletzung, dem Vorliegen einer offenen Fraktur, dem Zeitpunkt der medizinischen Versorgung und der unzureichenden Ruhigstellung der Kieferfragmente ab. Ein langfristiges Weichteilödem im Frakturbereich erschwert die rechtzeitige Erkennung einer beginnenden Eiterung der Knochenwunde.

Die ersten radiologischen Anzeichen einer traumatischen Osteomyelitis: zunehmende fleckige Osteoporose, Unschärfe und Ungleichmäßigkeit der Randbereiche der Fragmente, Vergrößerung der Breite der Frakturlinie, Verschiebung der Fragmente aufgrund einer Störung der Bindegewebskallusbildung werden 8–10 Tage nach dem Auftreten der klinischen Symptome der Krankheit festgestellt.

Bei Nekrose kleiner Fragmente und Randbereiche von Knochenfragmenten sind Sequester auf Röntgenbildern als dichtere Schatten sichtbar. Auf wiederholten Röntgenaufnahmen verändern sich die Fragmente kaum, ein zarter Schatten kann aufgrund der endostalen Knochenbildung entlang der Kontur erscheinen. Der Schatten der Sequester intensiviert sich innerhalb von 2–3 Wochen. Die Nekrose eines Fragments wird auch durch dessen Verschiebung bei der Analyse identischer wiederholter Röntgenbilder angezeigt. Kleine Sequester und Fragmente können innerhalb von 2–3 Monaten resorbiert werden. Aufgrund der Besonderheiten der Blutversorgung behalten auch kleine Fragmente im mittleren Gesichtsbereich ihre Lebensfähigkeit.

Sklerotische Veränderungen bei traumatischer Osteomyelitis sind selten. Eine Periostreaktion in Form einer linearen exfolierten Periostitis ist nur entlang der Unterkante des Körpers und entlang der Hinterkante des Unterkieferastes sichtbar.

Bei einer Osteomyelitis kann nicht die gesamte Oberfläche der Fragmente betroffen sein, sondern nur begrenzte Bereiche (Drahtnahtbereich, Alveolarrandbereich). Im chronischen Verlauf erfolgt die Frakturheilung in anderen Bereichen unter Bildung von Knochenkallus. In diesen Fällen lässt manchmal nur eine Röntgenuntersuchung den Verdacht auf eine Komplikation zu.

Wenn die Schleimhaut der Kieferhöhle in den Prozess involviert ist, wird der Verlauf der Osteomyelitis durch eine odontogene Sinusitis kompliziert. Der Entzündungsprozess ist hauptsächlich in den Geweben um die Wurzel des „verursachenden“ Zahns lokalisiert, während nur die Schleimhaut der unteren Teile der Kieferhöhle betroffen ist. In diesen Fällen spielt die Röntgenuntersuchung eine wichtige Rolle bei der Erkennung der Krankheit. Allgemeine Kinn-Nasen-Röntgenbilder lösen in den meisten Fällen die diagnostischen Schwierigkeiten nicht. Manchmal ist beim Röntgen in vertikaler Position ein horizontaler Flüssigkeitsspiegel sichtbar, wenn der Abfluss aus der Kieferhöhle nicht beeinträchtigt ist. Panorama-Seitenröntgenbilder und Tomogramme sowie Zonogramme in der frontal-nasalen Projektion sind aufschlussreicher. Die Bilder zeigen eine ungleichmäßige Verdickung der gesamten Schleimhaut oder nur im Bereich der unteren Wand.

Das Einbringen einer röntgendichten Substanz in die Nasennebenhöhlen (Sinusographie) liefert nicht die notwendigen Informationen über den Zustand der Schleimhaut.

Osteomyelitis des Kiefers bei Kindern. Bei Kindern tritt Osteomyelitis im Bereich der Milchmolaren und der ersten bleibenden Molaren im Ober- und Unterkiefer auf. Besonderheiten der anatomischen Knochenstruktur mit ihrer unzureichenden Mineralisierung bestimmen den diffusen Verlauf des Entzündungsprozesses bei Kindern. Röntgenaufnahmen in der akuten Phase der ersten Krankheitstage zeigen trotz des ausgeprägten klinischen Bildes nur Herde der Knochenzerstörung in der Bifurkationszone der Milchmolaren (Bild einer chronischen granulierenden Parodontitis). Bereits am Ende der ersten Woche können Herde der Knochenverdünnung, lineare Periostschichten und Weichteilschatten auftreten.

Bei der chronischen Osteomyelitis kommt es auch zur Sequestrierung der Rudimente der bleibenden Zähne, das Bild der abschließenden Kortikalisplatte des Follikels verschwindet, die Zahnbildung wird gestört, im späteren Stadium verschwimmen die Konturen des Rudiments und es kommt zu Verschiebungen.

Bei der hyperplastischen Form der Osteomyelitis kommt es aufgrund ausgeprägter Periostschichten zu einer Deformation des Kiefers. Um sich ein Bild vom Zustand der schwammigen Substanz zu machen, ist eine Tomographie erforderlich, die es ermöglicht, Bereiche mit Knochenverdünnung zu identifizieren, die keine Sequester enthalten. Schwierigkeiten treten bei der Differentialdiagnose der Erkrankung mit Tumoren auf, insbesondere mit osteogenem Sarkom, das manchmal nur durch histologische Untersuchung überwunden werden kann. Es ist zu beachten, dass die Periostschichten bei Osteomyelitis im Gegensatz zu osteogenen Sarkomen linear sind.

Hämatogene Osteomyelitis tritt bei Neugeborenen und in der frühen Kindheit als Komplikation von Pyodermie, Pemphigus, Nabelsepsis, Lungenentzündung, mütterlicher Mastitis, Meningitis und Mediastinitis auf. Bei hämatogener Osteomyelitis sind aktive Knochenwachstumszonen betroffen: am Unterkiefer der Kondylenfortsatz mit einer Tendenz, das Gelenk in den pathologischen Prozess einzubeziehen, am Oberkiefer der Rand der Augenhöhle, der Alveolarfortsatz und der Bereich der Zahnrudimente. Am 6.-7. Tag nach Ausbruch der Krankheit zeigt eine Röntgenaufnahme ein undeutliches, verschwommenes Knochenmuster. Runde und ovale Verdünnungsherde verschmelzen in einigen Bereichen. Hämatogene Osteomyelitis ist durch die Beteiligung erheblicher Knochenabschnitte am Prozess gekennzeichnet. Schwammige und kortikale Sequester werden in der 3.-4. Woche sichtbar. Der Nachweis von Periostablagerungen entlang der Außenfläche, der Hinterkante und parallel zur Kieferbasis weist auf einen chronischen Krankheitsverlauf hin.

Strahlenschäden im Kiefer. Der weit verbreitete Einsatz der Strahlentherapie bei der Behandlung bösartiger Tumoren im Kiefer- und Gesichtsbereich und die hohe Strahlenbelastung des Ober- und Unterkiefers während einer radikalen Strahlentherapie führen zu einer relativ hohen Häufigkeit ihrer Strahlenschäden.

Das erste klinische Symptom einer Osteomyelitis sind Schmerzen. Später treten Osteoporose, Destruktionsbereiche, schwammige und kortikale Sequester auf, und es können pathologische Frakturen auftreten. Die Strahlenosteomyelitis ist durch einen langen, torpiden Verlauf gekennzeichnet, wobei die Sequestrierung erst nach 3–4 Monaten erfolgt. Charakteristisch für das Röntgenbild ist das Fehlen einer Periostreaktion.

Durch die Bestrahlung von Wachstumszonen im Kindes- und Jugendalter kommt es in den entsprechenden Bereichen zum Wachstumsstillstand.