Psychosoziale Rehabilitation von Pneumokoniose-Patienten in der ambulanten Phase der Behandlung

Es wurden allgemeine Anforderungen an die Organisation der psychosozialen Rehabilitation von Patienten mit Pneumokoniose im ambulanten Stadium formuliert. Es wurde ein integrativer Therapiekomplex entwickelt, der moderne Methoden der Psychotherapie in Kombination mit Informations- und Biotherapie umfasst und zur Entwicklung eines sozialverträglichen Lebensstereotyps der Patienten und zur Korrektur psychischer Störungen beiträgt. Es wurde festgestellt, dass eine adäquate systematische Behandlung mit optimalen Medikamentendosen im ambulanten Stadium bei 46,3 % der Patienten nach 6-12 Monaten eine stabile Remissionen der Krankheit ermöglicht.

Schlüsselwörter: Pneumokoniose, Lebensqualität, psychosoziale Rehabilitation, ambulantes Stadium, Psychokorrektur, Primärbehandlung, Remission.

In den letzten Jahrzehnten wurde im Bereich der somatischen Medizin aktiv psychologische Forschung betrieben. Dies ist auf die Anerkennung der Rolle psychologischer Faktoren bei der Entstehung, dem Verlauf und der Behandlung verschiedener somatischer Störungen zurückzuführen, wobei den geistigen und körperlichen Eigenschaften eines Menschen im Krankheitszustand verstärkte Aufmerksamkeit gewidmet wird.

Die Krankheitssituation verändert die Beziehung eines Menschen zur umgebenden Welt dramatisch. Eine umfassende Betrachtung des Zusammenhangs zwischen Krankheit und Persönlichkeit lässt daher darauf schließen, dass sich nicht nur der körperliche und/oder geistige Zustand des Patienten verändert, sondern sein gesamtes Beziehungssystem zur Welt und zur Welt.

Die theoretische Grundlage dieser Richtung in der häuslichen klinischen Psychologie ist das Persönlichkeitskonzept von VM Myasishchev, in dem der Mensch als ein einziges biopsychosoziales System und die Persönlichkeit als ein System emotional aufgeladener Beziehungen zum sozialen Umfeld und zu sich selbst verstanden wird. In diesem System kann Krankheit als Situation der Unsicherheit und des unvorhersehbaren Ergebnisses als eigenständiger psychotraumatischer Faktor wirken, das Weltbild destabilisieren, das Selbstwertgefühl, den üblichen Ablauf, die Art der zwischenmenschlichen Interaktion und im Allgemeinen das soziale Funktionieren des Einzelnen zerstören.

In jüngster Zeit widmeten sich zahlreiche Studien der Erforschung psychologischer Merkmale und der Lebensqualität (QOL) im Zusammenhang mit der Gesundheit von Patienten mit Lungenerkrankungen. Insbesondere das Interesse an der Untersuchung der Lebensqualität von Patienten mit Pneumokoniose (PnC) hat deutlich zugenommen. Die Zunahme der Pneumokoniose-Fälle im In- und Ausland hat die Einstellung zu dieser Krankheit als wichtiges medizinisch-biologisches und soziales Problem der modernen Gesundheitsversorgung geprägt.

Im gegenwärtigen Entwicklungsstadium der Medizin wird immer deutlicher, dass eine wissenschaftlich fundierte und effektive psychoprophylaktische und psychokorrektive Arbeit mit Patienten nur auf der Grundlage der Kenntnis der inneren psychologischen Muster psychischer Veränderungen möglich ist. Die Erlangung umfassender wissenschaftlicher Daten über den Einfluss chronischer Erkrankungen auf die Psyche kann zu effektiveren therapeutischen Interventionen, einer individuellen Herangehensweise an die Wahl der Behandlungsstrategie und -taktik durch Ärzte sowie gegebenenfalls zu psychologischer Unterstützung beitragen. Dies gilt insbesondere für schwere chronische Erkrankungen, die mit erheblichen psychischen Veränderungen und Veränderungen der Lebensqualität einhergehen, einschließlich der Pneumokoniose.

Das Ziel unserer Studie war die Entwicklung eines Programms zur psychosozialen Rehabilitation von Patienten mit Pneumokoniose im ambulanten Umfeld und die Bestätigung seiner Wirksamkeit durch die Untersuchung der Lebensqualität von Patienten mit Pneumokoniose.

Die Studien wurden im Zeitraum von 2008 bis 2011 in der 3. therapeutischen Abteilung des regionalen klinischen Krankenhauses für Berufskrankheiten in Donezk durchgeführt. Die Gruppe der Probanden umfasste 146 Patienten mit Pneumokoniose im Alter von 40 bis 60 Jahren (1,41 (95,13 %) Männer und 5 (4,87 %) Frauen).

Dabei kamen klinisch-epidemiologische, klinisch-psychopathologische, psychodiagnostische und statistische Methoden zum Einsatz.

Von jedem Patienten wurde eine umfassende Untersuchung durchgeführt, die eine klinische Untersuchung (Erfassung der Beschwerden, Untersuchung der Krankheits- und Lebensgeschichte) umfasste. Zur Untersuchung der Lebensqualität wurde der allgemein anerkannte internationale allgemeine Fragebogen zur Lebensqualität WHO100 verwendet. Zur Beurteilung der Wirksamkeit der vorgeschlagenen Rehabilitationsprogramme wurden 112 Patienten mit Pneumokoniose drei Monate lang dynamisch beobachtet und die Wirksamkeit der ergriffenen Maßnahmen kontrolliert. Sie bildeten die Hauptgruppe der dynamischen Beobachtung. Um die Wirksamkeit des vorgeschlagenen Programms zu vergleichen, wurde eine Vergleichsgruppe gebildet – 34 Patienten mit Pneumokoniose, die ambulant beobachtet wurden, aber keine Rehabilitationsmaßnahmen erhielten.

Das Rehabilitationsprogramm bestand aus drei Phasen: stationär, ambulant und Wiedereingliederung. Während des Klinikaufenthalts wurde für jeden Patienten ein Set optimaler Rehabilitationsmaßnahmen entsprechend der Schwere der Erkrankung festgelegt: individuelle Dosierung der Therapeutika, physiotherapeutische Verfahren, Atemübungen und Massagen, Schulungsprogramme sowie psychotherapeutische Interventionen. Die ambulante Beobachtung erfolgte über sechs Monate mit Überwachung der Behandlungswirksamkeit nach 8, 16 und 24 Wochen und einer erneuten dynamischen Überwachung nach einem Jahr.

Die Hauptphase der Rehabilitation bestand aus einer medizinisch-psychologischen Rehabilitationstherapie. Ziel des medizinisch-psychologischen Rehabilitationsprogramms ist die Verbesserung des subjektiven Wohlbefindens des Patienten und die Wiederherstellung seiner sozialen Funktionsfähigkeit. Die Hauptaufgabe besteht darin, die Einstellung des Patienten zur Krankheit zu ändern und auf dieser Grundlage unangemessene Reaktionen und Verhaltensweisen zu korrigieren.

Die Analyse der Literaturdaten und der Ergebnisse unserer eigenen Forschung im ersten Schritt dienten als Grundlage für die langfristige ambulante Beobachtung und Rückfallbehandlung von Patienten mit Pneumokoniose mittels Informationstherapie, Psychotherapie und Psychokorrektur.

Die zweite Phase der Rehabilitation wurde ambulant unter Aufsicht von Spezialisten einer Poliklinik, Apotheke oder eines spezialisierten Zentrums durchgeführt. Das Hauptziel dieser Phase war es, den sozialen Status des Patienten, den er vor der Erkrankung hatte, zu erhalten oder ihn an das Leben und eine mögliche Arbeit unter ambulanten Bedingungen anzupassen. In dieser Phase behält die biologische Therapie ihre führende Rolle. Der Übergang des Patienten von der ersten zur zweiten Phase, vom Krankenhaus zu den häuslichen Bedingungen, geht jedoch mit einer Zunahme der Anzahl und Qualität exogener Faktoren einher, die sich schädlich auf die Krankheit auswirken. Daher wird in dieser Phase weiter an der Optimierung der Therapie gearbeitet.

Die psychotherapeutische, informationstherapeutische und pädagogische Arbeit mit Patienten und Angehörigen ist von großer Bedeutung und besteht darin, Wege zu entwickeln, um die Veränderungen im Einstellungssystem des Patienten zu Krankheit, Arbeit, sozialem Umfeld und Behandlung zu reduzieren. Der Schwerpunkt muss auf der Möglichkeit einer positiven Behandlungsperspektive liegen, dem sogenannten Modell der erwarteten Behandlungsergebnisse. Weitere Themen können individuell besprochen werden. Die berufliche Neuorientierung ist das Hauptmerkmal der zweiten Rehabilitationsphase.

Die biologische Therapie, ihre Angemessenheit und Optimierung nehmen sowohl in der 2. als auch in der 3. Phase der Rehabilitation den wichtigsten Platz ein. Der Patient und seine Familie sind dafür verantwortlich, dass das medikamentöse Behandlungsschema korrekt eingehalten wird. Um zu verstehen, wie komplex die Befolgung der ärztlichen Behandlungsempfehlungen ist, sollte man sich vor Augen führen, dass die meisten Patienten heutzutage mehr als ein Medikament erhalten. Als negativer Faktor in dieser Phase der Rehabilitation ist zu beachten, dass es für klinisch verwandte Syndrome verschiedene medikamentöse Behandlungsschemata gibt. All dies führt dazu, dass die erreichte Remission der Grunderkrankung unterbrochen wird, sobald der Patient in eine langfristige ambulante Behandlung verlegt wird. Daher achteten wir bei einem Treffen mit dem Patienten als Erstes auf die Medikamentendosen, die eine hohe therapeutische Wirkung erzielten. Zweitens legten wir Umfang und Art der pathogenetischen Therapie fest; drittens die biologisch gerechtfertigte Dauer der medikamentösen Behandlung.

Die Hauptprinzipien der ambulanten Erhaltungstherapie sind: individuelle Herangehensweise, Konsistenz, Dauer und Kontinuität der Behandlung. Die Besonderheit der Pneumokoniose-Behandlung ist die umfassende Umsetzung des Prinzips der „Arzt-Patienten-Partnerschaft“.

Die Hauptphase der Rehabilitation umfasst gezielte psychologische Korrektur, Informationsunterstützung und Möglichkeiten zur Stärkung der inneren Reserven. Die Psychokorrektur umfasst allgemeine (Schulungen zu konfliktfreiem Verhalten, Durchsetzungsvermögen, emotionaler Selbstregulation und angemessenem emotionalen Selbstausdruck) und pathogenetische Maßnahmen. Eine gezielte Psychokorrektur persönlicher Krankheitsreaktionen beugt Stress vor, der zu Dekompensation führt.

Der Sinn einer gezielten psychologischen pathogenetischen Korrektur besteht darin, dass der Kranke die Widersprüchlichkeit seiner durch den intrapersonalen Konflikt geprägten Einstellung zur Krankheit erkennt, um diese konstruktiv zu lösen. Dies kann durch die Entwicklung einer neuen, angemessenen Einstellung zur Krankheit und ein klares Verständnis ihrer Ursachen, Folgen, Gründe für das Auftreten von Exazerbationen und Komplikationen erreicht werden. Die Beseitigung einer unangemessenen, widersprüchlichen Einstellung zur Krankheit unterbricht die weitere Entwicklung aller Folgeerkrankungen. Durch die Beseitigung von Sorgen im Zusammenhang mit einem existenziell bedeutsamen Ereignis im Leben – der chronischen Lungenerkrankung mit Ventilationsstörung – kann die Selbstregulation wiederhergestellt werden. Es ist notwendig, die Einstellung des Patienten, die die Quelle der psychogenen Dekompensation ist, wiederherzustellen.

Der Patient muss die Entstehungs- und Entwicklungsgeschichte seiner Krankheit, die Gründe für das Auftreten von Exazerbationen und Komplikationen sowie seine eigenen Fehler, die darin bestehen, die geplante Basistherapie zu ignorieren, nachvollziehen. Bei der Analyse der Krankheitsursachen und Symptome gemeinsam mit dem Arzt versteht der Kranke die Krankheitsursachen und Veränderungen in seinem eigenen Verhalten klar.

Voraussetzung für eine systematische Basistherapie und die disziplinierte Umsetzung ärztlicher Verordnungen ist die Klärung überzeugender Gründe für die Entstehung und Entwicklung der Erkrankung sowie der Behandlungsprinzipien. Ein klares Verständnis der Ursachen führt zu einer tiefen Überzeugung des Patienten und ist eine notwendige Voraussetzung für den Nachweis der Möglichkeit, diese Ursachen auf die eine oder andere Weise zu beseitigen.

Die Hauptprinzipien unseres ambulanten Trainingsprogramms waren einfache, klare Formulierungen ohne medizinische Fachbegriffe, maximale Individualisierung der Fähigkeiten des Patienten, der Grad seiner Lernmotivation und persönlichen Erfahrung, der Inhalt praktischer Maßnahmen zur Erreichung einer größtmöglichen Normalisierung des Gesundheitszustands, die Verwendung von Elementen der „Operationalisierung“, d. h. die Demonstration der Mittel zu deren Erreichung zusammen mit den Zielen; Erwerb von Fähigkeiten zur Bewältigung der Krankheit zu Hause. Kriterium für eine erfolgreiche Arbeit war auch die Beurteilung der Behandlungsbereitschaft des Patienten.

Die Hauptphase des Programms zur medizinischen und psychologischen Rehabilitation von Patienten mit Pneumokoniose umfasste 10 Unterrichtseinheiten zu einem bestimmten Thema sowie eine Psychokorrektur. Eine Unterrichtseinheit dauert eine Stunde und umfasst einen 40-minütigen Informationsblock und eine 20-minütige Psychokorrektur. Der Unterricht fand mit einer Patientengruppe von 8–10 Personen statt. Der Informationsblock war für Männer und Frauen gleich, die psychologische Korrektur jedoch unterschiedlich, daher sollten die Patienten gleichen Geschlechts sein und auch das Alter kann unterschiedlich sein. Fragen im Zusammenhang mit Beschäftigung, Umschulung (Patienten werden mit dem Verfahren zur Beantragung eines Krankenstands vertraut gemacht, eine Liste der vorgeschriebenen Berufe wird ausgehändigt, bei Bedarf werden individuelle Empfehlungen gegeben) und sozialer Sicherheit bei ungünstiger Prognose und Behinderung (Patienten werden mit den Rechten behinderter Menschen vertraut gemacht, über die Möglichkeiten der Sozialhilfe, über Sozialversicherungszentren und Rechtsbeistand informiert) wurden unbedingt berücksichtigt.

Die therapeutische Strategie wurde maximal individualisiert. Ein obligatorischer Bestandteil der Schulung war die Partnerschaft und die Schaffung einer Atmosphäre des gegenseitigen Verständnisses und Vertrauens, was in direktem Zusammenhang mit der Notwendigkeit einer personalisierten Patientenschulung steht. Um die Behandlungsqualität von Patienten mit Pneumokoniose zu verbessern, wurden auch Familienmitglieder in den Schulungsprozess einbezogen, die die Möglichkeit haben, den Lebensstil der Patienten zu bestimmen.

Das Programm beinhaltete im Gespräch Beratungen zu Präventionsmaßnahmen. Der Patient hatte die Möglichkeit, seine Bedenken zu äußern und zu besprechen. Darauf aufbauend einigten sich Arzt und Patient auf die Behandlungsziele.

Bei der Psychokorrektur in der zweiten Phase wurde besonderes Augenmerk auf Patienten mit unzureichender persönlicher Reaktion auf die Krankheit und einem ungünstigen inneren Krankheitsbild gelegt. Die Psychokorrekturarbeit wurde nach dem von uns entwickelten Programm durchgeführt, wobei die emotionale Sphäre des Patienten beeinflusst wurde. Die Suggestion erfolgte im Wachzustand, in der Entspannung, im Selbstvertrauen, das Training der Selbstsuggestion eines Zustands der Ruhe und Entspannung mit der Methode des autogenen Trainings, um negative Emotionen wie Wut und Irritation auszudrücken und emotionale Reaktionen beim Erinnern an psychotraumatische Situationen zu verändern.

Die rationale Psychotherapie wurde in dieser Phase des therapeutischen Maßnahmenkomplexes häufiger eingesetzt als andere Methoden der psychotherapeutischen Arbeit. Die Anwendung dieser Methode basiert auf Logik und einem Appell an den Geist des Patienten, setzt eine gute Kenntnis der Persönlichkeit sowie eine detaillierte Untersuchung der Natur und Mechanismen der Krankheit voraus.

Die Korrektur von Persönlichkeitsveränderungen wurde in Fällen durchgeführt, in denen der Patient in der ersten Phase der Behandlung auf die psychokorrektive Arbeit vorbereitet wurde, als er selbst im Gespräch mit dem Arzt und dem Psychologen bis zu einem gewissen Grad die Unerwünschtheit bestimmter Formen seines Verhaltens für sich selbst erkannte und teilweise oder vollständig verstand, dass sie die Ursache für die Desorganisation seiner Arbeitstätigkeit waren und Spannungen in den zwischenmenschlichen Beziehungen in der Familie verursachten.

Die Auswahl der Argumente, Gründe, Beispiele und der Grad des emotionalen Kontakts richteten sich nach den individuellen typologischen Merkmalen der Patienten. Bei Patienten mit erhaltenen verbal-logischen Intelligenzfunktionen war der Einsatz von verbalem Training und verschiedenen Formen der verbalen Therapie ratsam. Bei abnehmendem abstrakt-logischem Denken, eingeschränktem Wissen und geschwächten kommunikativen Fähigkeiten des Einzelnen sind motorisch-praktische, nonverbale Trainingsformen am besten geeignet. Das Prinzip der psychokorrektiven Arbeit bestand in der Auswahl der wohltuendsten und beruhigendsten Wirkungen.

Die Ergebnisse der psychologischen Untersuchung bildeten zusammen mit den Ergebnissen der klinischen Untersuchung der Patienten die pathogenetische Grundlage für den Aufbau einer psychotherapeutischen Arbeit, die nicht nur eine Beeinflussung einzelner Krankheitssymptome vorsah, sondern auch darauf abzielte, Veränderungen im Beziehungssystem des Patienten zu seiner Krankheit zu beseitigen.

Die Fragen der Korrektur der Einstellungen des Patienten im Zusammenhang mit der Veränderung seines sozialen und beruflichen Status wurden viel umfassender betrachtet. Gleichzeitig umfasste das Programm Fragen einer positiven Behandlungsperspektive, der Arbeitsanpassung und der Möglichkeit, während der Krankheit verlorene Arbeitsfähigkeiten wiederherzustellen.

Die ambulante Beobachtung von 83 Patienten mit Pneumokoniose wurde ein Jahr lang fortgesetzt. Sie bestand aus einer monatlichen Untersuchung in den ersten drei Monaten, dann alle zwei bis drei Monate im ersten Beobachtungsjahr und danach mindestens viermal jährlich. Die Ergebnisse der Langzeitbehandlung wurden zudem anhand klinischer Daten, elektrophysiologischer und psychologischer Indikatoren für das soziale Funktionieren und die Lebensqualität beurteilt.

Die Lebensqualitätsindikatoren waren in allen Bereichen bei den Patienten der Hauptgruppe signifikant höher als in der Vergleichsgruppe. Gleichzeitig korrelierte die integrale Bewertung des Lebensqualitätsindikators „Normalisierung“ mit hoher Signifikanz mit dem erzielten klinischen Effekt. Diese Idee entspricht den Ergebnissen der Studie zur Lebensqualität von Patienten in der Endphase der Rehabilitation während einer Phase stabiler Langzeitremission. Für die meisten Parameter bewerteten die Patienten der Hauptgruppe die Lebensqualität als „gut“, in einigen Fällen für einzelne Indikatoren sogar als „sehr gut“. Wie die klinische Erfahrung zeigt, befolgen Patienten mit einem kontrollierten Krankheitsverlauf, insbesondere mit Langzeitremission, die Empfehlungen des Arztes sehr gewissenhaft. Sie verbinden den Behandlungserfolg, der ihnen eine deutliche Erweiterung ihrer sozialen Möglichkeiten ermöglicht, maßgeblich mit der richtig gewählten medikamentösen und informativen Therapie sowie Psychotherapie.

Die in der zweiten Phase durchgeführte Untersuchung der Aspekte der medizinischen Rehabilitation ermöglichte die Identifizierung von drei Kategorien von Patienten: mit vollständiger Remission aller klinischen Manifestationen der Pneumokoniose, mit teilweiser Remission und mit torpiden Formen der Pneumokoniose.

Eine vollständige Remission bedeutet ein stabiles (für ein Jahr) Abklingen aller klinischen Manifestationen der Krankheit. Wenn wir von einer unvollständigen oder klinischen Remission der Pneumokoniose sprechen, meinen wir ein stabiles (für mehrere Monate) Fehlen jeglicher klinischer Manifestationen der Krankheit, während instrumentelle Anzeichen ihres Fortschreitens bestehen bleiben.

Einer der Hauptfaktoren, die den Zeitpunkt der Remissionen beeinflussten, war eine rechtzeitige und adäquate Therapie. Es wurde festgestellt, dass eine adäquate systematische Behandlung mit optimalen Medikamentendosen bei 46,3 % der Patienten nach 6–12 Monaten eine stabile Remissionen der Krankheit ermöglichte. Bei Patienten, die unregelmäßig behandelt wurden, verlängerte sich der Zeitpunkt der Remissionen auf 34 Jahre.

Die durchgeführten Studien der zweiten Rehabilitationsphase zeigen, dass eine adäquate, systematisch durchgeführte Therapie von Patienten mit Pneumokoniose dazu beiträgt, dass bei einem großen Prozentsatz der Patienten eine stabile Remission auftritt, die durch Informationstherapie und Psychotherapie noch ausgeprägter ist. Das soziale Funktionieren und die Lebensqualität nehmen zu. Dies erweitert die Möglichkeiten der beruflichen und familiären Rehabilitation der Patienten erheblich.

Somit ermöglichen rechtzeitige klinisch-psychopathologische, psychodiagnostische, sozialpsychologische Diagnostik, der Einsatz schrittweiser biologischer Therapie, Psychotherapie und Informationstechnologien eine signifikante Erhöhung des Prozentsatzes der Patienten mit sowohl stabiler Remission der Krankheit als auch Remission der Krankheit, was zur Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit und der Lebensqualität von Patienten mit Pneumokoniose beiträgt.

PhD LA Vasyakina. // International Medical Journal Nr. 4 2012

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