Prostatakrebs (Prostatakrebs)

Prostatakrebs (Prostatakrebs) ist ein bösartiger Tumor, der aus dem Drüsenepithel alveolar-tubulärer Strukturen vorwiegend in der peripheren Zone der Prostata stammt und bei älteren Männern häufiger vorkommt. Prostatakrebs wird normalerweise durch Adenokarzinom dargestellt. Vor der Obstruktion der Harnleiter sind die Symptome selten. Die Diagnose basiert auf einer digitalen rektalen Untersuchung oder Bestimmung der PSA-Konzentration und wird durch Biopsiedaten bestätigt.

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Epidemiologie

Derzeit ist Prostatakrebs die häufigste onkologische Erkrankung, der zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten, Zeitschriften, Lehrbücher und Monographien gewidmet sind. Dennoch ist die Inzidenz von Prostatakrebs in der westlichen Industrieländern wächst, den zweithäufigste Tumor bei Männern, nach Lungenkarzinom Bronchialkarzinom US - ein Land, in dem der häufigste Prostata-Adenokarzinom (mit einer deutlichen Dominanz von Afroamerikanern unter den Fällen). Bei diesen Patienten verdrängt das Prostatakarzinom das Bronchialkarzinom von der ersten Stelle in der Todesursache. Die Sterblichkeitsrate dieser Krankheit ist in den letzten 25 Jahren um 16% gestiegen. Die Inzidenz von Prostatakrebs in Russland ist vergleichbar mit dem in der asiatischen Ländern (15-18 pro 100 000 Einwohner), aber beachten Sie sein signifikantes Wachstum in Höhe von in den letzten 15 Jahren fast 50%. Der Anstieg der Inzidenzrate ist auch auf eine Zunahme der Lebenserwartung von Männern um 20 Jahre in den letzten sieben Jahrzehnten zurückzuführen.

Die Letalität aufgrund des Tumors selbst beträgt derzeit etwa 30%. In Deutschland ist Prostatakrebs die dritthäufigste Todesursache bei Männern. In Österreich ist diese Erkrankung der häufigste bösartige Tumor bei Männern und die häufigste Todesursache bei malignen Erkrankungen. In der Schweiz liegt Prostatakrebs an zweiter Stelle nach Lungenkrebs - etwa 3500 neue Fälle und etwa 1500 Todesfälle aufgrund von Prostatakrebs werden jährlich registriert.

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Ursachen prostatakrebs (Prostatakrebs)

Adenokarzinom der Prostata ist die häufigste nicht-dermatologische Krebs bei Männern über 50 in den USA. In den USA werden jedes Jahr etwa 230.100 neue Fälle und etwa 29.900 Todesfälle (im Jahr 2004) erreicht.

Die Inzidenzrate steigt mit jedem Jahrzehnt des Lebens; Autopsiestudien berichten über eine Prävalenz von Prostatakrebs bei Männern in der 60-90 Altersgruppe von 15-60% und eine Zunahme in ihrem Alter. Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung beträgt 72 Jahre und mehr als 75% aller Prostatakrebsfälle werden bei Männern über 65 Jahren diagnostiziert. Höchstes Risiko für Afroamerikaner.

Das Sarkom der Prostata wird selten, häufiger bei Kindern gesehen. Undifferenzierter Prostatakrebs, Plattenepithelkarzinome und vorübergehende Übergangskrebsarten werden ebenfalls erreicht. Hormonelle Einflüsse tragen zur Entwicklung von Adenokarzinomen bei, jedoch nicht zu anderen Arten von Prostatakrebs.

Die intraepitheliale Neoplasie der Prostata (PID) ist eine präkanzeröse histologische Veränderung. Es kann niedrig oder sehr differenziert sein; hochdifferenzierte Prostata-Neoplasien gelten als Vorläufer von invasivem Krebs.

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Symptome prostatakrebs (Prostatakrebs)

Prostatakrebs schreitet normalerweise langsam voran und verursacht selten Symptome vor der Ausbreitung des Prozesses. In schweren Fällen können erscheinen  Hämaturie  und obstruktives Harnsymptome ( zum Beispiel der Spannung beim Urinieren, Unsicherheit, ein schwachen oder unterbrochen Harnfluss, Gefühl der unvollständigen Entleerung, Miktion Inkontinenz Post). Knochenschmerzen können sich durch osteoblastische Knochenmetastasen (meist Becken, Rippen, Wirbelkörper) entwickeln.

Formen

Die am weitesten verbreitete Klassifikation Glisson (es gibt fünf Abstufungen, abhängig von dem Grad der Verlust der Zelldifferenzierung). Der Glisson-Index wird berechnet, indem die zwei häufigsten Kategorien in der Zubereitung summiert werden, er hat eine wichtige diagnostische und prognostische Bedeutung. Schätzt die Prävalenz des Tumors in der Prostata und ihre Beziehung zu dem umliegenden Organen und Geweben (Kategorie T) Tumor Einbeziehung der regionalen Knoten (Klasse N) und das Vorhandensein von Fernmetastasen (M Kategorie). Das Ausmaß der lokalen Ausbreitung des Verfahrens bei der Bestimmung, zunächst einmal sollten Sie ermitteln, ist begrenzt Tumor der Prostata (lokalisierte Formen von Prostatakrebs (T1c-T2c) oder geht über seine Kapsel (T3a-T4b). Die regionalen Lymphknoten beurteilen sollte nur in den Fällen, wo es ist direkt beeinflusst die therapeutische Taktik - in der Regel bei der Planung einer radikalen Behandlung von Prostatakrebs (Prostatakrebs).

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Diagnose prostatakrebs (Prostatakrebs)

In der digitalen rektalen Untersuchung (RI) kann die Prostatadrüse eine felsige Dichte mit Knötchen sein, aber die Daten sind oft normal; Dichtungen und Knoten deuten auf Krebs hin, sollten aber von granulomatöser Prostatitis, Prostatasteinen und anderen Erkrankungen der Prostata unterschieden werden. Die Ausbreitung von Dichtungen auf die Samenbläschen und die Begrenzung der lateralen Beweglichkeit der Drüse deutet auf einen lokalisierten progressiven Prostatakrebs hin. Prostatakrebs, der mit RI entdeckt wird, hat in der Regel beträchtliche Ausmaße und breitet sich in mehr als 50% der Fälle über die Grenzen der Kapsel hinaus aus.

Screening für Prostatakrebs

Die meisten Fälle werden mit Screening-Rektaluntersuchung und Bestimmung der PSA-Konzentration, die in der Regel bei Männern über 50 Jahren durchgeführt werden, nachgewiesen. Pathologische Befunde erfordern histologische Bestätigung, in der Regel durch Punktion Biopsie mit  transrektaler Ultraschall, die in einer Klinik ohne Vollnarkose durchgeführt werden können. Hypoechoische Bereiche stellen am ehesten Krebs dar.

Obwohl nach der Einführung des Routine-Screenings ein Rückgang der Sterblichkeitsrate bei Prostatakrebs und eine Abnahme der Prävalenzrate zu beobachten ist, ist der Wert eines solchen Screenings nicht belegt. Manchmal wird Prostatakrebs zufällig in einem Medikament diagnostiziert, das während der BPH-Operation entfernt wurde.

Die Verwendung der PSA-Konzentration ist als Screening-Test etwas problematisch. Es ist in 25-92% der Patienten mit Prostatakrebs erhöht (abhängig vom Tumorvolumen), kann aber auch bei 30-50% der Patienten mit BPH (abhängig von der Größe der Prostata und ihrer Struktur), einige Raucher und für mehrere Wochen nach Prostatitis. (Konzentration von mehr als 4 ng / ml ist traditionell eine Indikation zur Biopsie bei Männern älter als 50 Jahre als bei jüngeren Patienten die Konzentration von mehr als 2,5 ng / ml ist wahrscheinlich eine Biopsie wegen BPH verlangen - die häufigste Ursache für einen PSA-Anstieg - in dieser Altersgruppe selten). Obwohl sehr hohe Konzentrationen diagnostisch wichtig sind (suggerieren extrakapsuläre Tumorausbreitung oder Metastasierung) und es ist klar, dass die Wahrscheinlichkeit von Krebs mit steigendem PSA-Gehalt zunimmt, gibt es keine Grenze, unter der kein Krebsrisiko besteht. Bei asymptomatischen Patienten beträgt ein positiver prädiktiver Wert für Krebs 67% bei PSA> 10 ng / ml und 25% bei einer PSA-Konzentration von 4-10 ng / ml. Jüngste Beobachtungen deuten auf eine Prävalenz von Krebs bei Männern, die älter als 55 Jahre sind, in 15% mit PSA <4 ng / ml und 10% mit PSA von 0,6 bis 1,0 ng / ml.

Tumore bei Patienten mit niedrigeren PSA-Konzentrationen neigen dazu, kleiner zu sein (oft <1 ml) und weniger Differenzierung, obwohl eine hochdifferenzierte Krebs (Gleason 710-Skala) mit jedem PSA vorhanden sein kann. Es ist möglich, dass 15% für PSA <4 ng / ml ein hochdifferenzierter Krebs ist. Es gibt Daten, dass die PSA-Schwelle von 4 ng / ml einige Fälle von Krebs nicht offenbart, seine klinische Bedeutung ist nicht klar. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Biopsie bei Patienten über 50 Jahren mit einem PSA <4 ng / ml bei Patienten mit schnell ansteigenden PSA-Konzentrationen (> 2 ng / ml pro Jahr) das Diagnose- und Behandlungsergebnis verbessert. Eine vererbte Tumorbiologie kann diese Patienten unabhängig von einer frühen Diagnose unheilbar machen.

Studien, die das Verhältnis von freiem PSA zu Gesamt-PSA bestimmen, sind spezifischer als Standard-PSA-Messungen, sie können die Häufigkeit von Biopsien bei Patienten ohne Krebs verringern. Prostatakrebs ist mit einer niedrigeren Konzentration von freiem PSA assoziiert; Es wurde keine diagnostische Schwelle festgelegt, aber insgesamt <1520% erfordern eine Biopsie. Andere Isoformen von PSA und neue Marker für Prostatakrebs befinden sich noch in der Untersuchungsphase.

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Bestimmung von Staging und Differenzierung

Die Stratifizierung der Stadien des Prostatakrebses basiert auf der Bestimmung der Ausbreitung des Tumors. Transrektaler Ultraschall kann Informationen zur Bestimmung des Stadiums liefern, insbesondere über die Keimung der Kapsel und die Invasion von Samenbläschen. Die Zunahme des Gehalts an saurer Phosphatase von Blutplasma, insbesondere bei enzymatischer Analyse, korreliert gut mit dem Vorhandensein von Metastasen, hauptsächlich in Knochen und Lymphknoten. Der Enzymgehalt kann jedoch auch bei BPH (leicht nach kräftiger Prostatamassage), multiplem Myelom, Morbus Gaucher und hämolytischer Anämie erhöht sein. Das Radionuklid-Scannen von Knochen wird durchgeführt, um Metastasen im Knochen zu bestimmen (manchmal radiographisch nachgewiesen). Gegenwärtig untersuchen wir zur Bestimmung des Stadiums und der Prognose Diagnostik mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) auf der Basis reverser Transkriptasen, um zirkulierende Prostatakrebszellen nachzuweisen.

Die Beurteilung der Differenzierung, basierend auf einem Vergleich der Struktur des Tumors in Bezug auf die normale Struktur der Drüse, hilft, die Aggressivität des Tumors zu bestimmen. Die Auswertung berücksichtigt die histologische Heterogenität des Tumors. Der Gleason-Score wird am häufigsten verwendet: Die am häufigsten verwendeten Strukturen erhalten Scores von 1 bis 5 und 2 Punkte werden hinzugefügt (Gesamtpunktzahl: 2-4 = hoch differenziert, 5-7 = mäßig differenziert und 8-10 = undifferenziert); In einem anderen Aufladesystem gelten <6 Punkte als hochgradig differenziert, 7 Punkte als mäßig und 8-10 Punkte als niedriggradig. Je niedriger der Score, desto weniger aggressiv und invasiv ist der Tumor und desto günstiger die Prognose. Bei lokalisierten Tumoren hilft der Gleason-Score, die Wahrscheinlichkeit einer Invasion der Kapsel, Samenbläschen oder Proliferation in die Lymphknoten vorherzusagen. Die Gleason-Skala, das klinische Stadium und das PSA zusammen (unter Verwendung von Tabellen oder Nomogrammen) sagen das pathologische Stadium und die Prognose besser voraus als jedes von ihnen individuell.

Die saure Phosphatase und die PSA-Konzentration nehmen nach der Behandlung ab und nehmen mit dem Rückfall zu, aber PSA ist der empfindlichste Marker für das Fortschreiten der Krankheit und das Ansprechen auf die Behandlung.

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Behandlung prostatakrebs (Prostatakrebs)

Die Behandlung wird durch die Konzentration von PSA, die Differenzierung und Prävalenz des Tumors, das Alter des Patienten, die Begleiterkrankungen und die erwartete Lebenserwartung bestimmt.

Unabhängig vom Alter bevorzugen die meisten Patienten eine radikale Behandlung. Die Beobachtung kann jedoch für asymptomatische Patienten älter als 70 Jahre mit lokalisiertem Prostatakarzinom angemessen sein, insbesondere wenn sie stark oder mäßig differenziert sind, ein kleines Volumen aufweist oder schwere Begleiterscheinungen vorliegen. Bei diesen Patienten ist das Todesrisiko aufgrund anderer Ursachen höher als bei Prostatakrebs. Dieser Ansatz erfordert regelmäßige digitale rektale Untersuchung, Messung der PSA-Konzentration und Symptomkontrolle. Mit der Intensivierung der Symptome ist eine Behandlung notwendig. Bei älteren Männern führt die Beobachtung zu dem gleichen Gesamtüberleben wie die Prostatektomie; Patienten nach chirurgischer Behandlung haben jedoch ein signifikant geringeres Risiko für Fernmetastasen und Letalität, die mit der Krankheit verbunden sind.

Die radikale Prostatektomie (Entfernung der Prostata mit untergeordneten Strukturen und regionalen Lymphknoten) ist wahrscheinlich besser für Patienten unter 70 Jahren, wenn der Tumor auf die Prostata begrenzt ist. Prostatektomie eignet sich für einige ältere Patienten unter Berücksichtigung der Lebenserwartung, Begleiterkrankungen, Anästhesie und Operationsrisiko. Komplikationen sind Harninkontinenz (ungefähr 5-10%), Blasenhals Sklerose oder Harnröhrenverengung (ungefähr 7-20%), erektile Dysfunktion (etwa 30-100%, hängt stark von dem Alter und der aktuellen Funktion) und Stuhlinkontinenz (12% ). Schwere Komplikationen werden in mehr als 25% der Fälle, häufiger im Alter, erreicht. Eine radikale Prostatektomie mit Erhalt des Nervenplexus reduziert die Wahrscheinlichkeit einer erektilen Dysfunktion, ist jedoch nicht immer machbar, abhängig vom Stadium des Tumors und der Lokalisation.

Die Kryodestruktion (Zerstörung von Prostatakrebszellen durch Einfrieren unter Verwendung von Kryosonden, gefolgt von Auftauen) ist weniger gut untersucht; entfernte Ergebnisse sind unbekannt. Negative Auswirkungen sind Blasenobstruktion, Harninkontinenz, erektile Dysfunktion und rektale Schmerzen oder Schäden.

Die Ergebnisse von Strahlentherapie und Prostatektomie können vergleichbar sein, insbesondere bei Patienten mit niedriger PSA-Konzentration vor der Behandlung. Die standardmäßige ferngesteuerte Strahlentherapie liefert normalerweise 7 Wochen lang eine Dosis von 70 Gy. Eine konforme 3D-Strahlentherapie oder Strahlentherapie mit modulierter Intensität liefert sicher Dosen von annähernd 80 Gy an der Prostatadrüse. Die Daten zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit einer lokalen Exposition höher ist, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko. Bei den meisten Patienten tritt in mindestens 40% der Fälle eine leichte Abnahme der erektilen Funktion auf. Andere Nebenwirkungen sind Strahlenproktitis, Zystitis, Durchfall, Müdigkeit und möglicherweise Harnröhrenstriktur, insbesondere bei Patienten mit Anamnese der transurethralen Resektion der Prostata in der Anamnese.

Kann die Brachytherapie (Implantation von radioaktiven Quellen) zu gleichwertigen Ergebnissen führen, ist noch nicht bekannt. Die Ergebnisse sind offenbar vergleichbar für Patienten mit niedrigem PSA und hoch differenzierten lokalisierten Tumoren. Brachytherapie reduziert auch die erektile Funktion, obwohl dieser Effekt verzögert werden kann. Darüber hinaus können Patienten gegenüber Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (PDE5) empfindlicher sein als nach Resektion oder Schädigung der neurovaskulären Bündel während der Operation. Zunehmendes Wasserlassen, Dringlichkeit und seltener Harnverhalt sind üblich, schwächen sich aber im Laufe der Zeit ab. Andere nachteilige Effekte umfassen erhöhte Peristaltik; Dringlichkeit der Defäkation, rektale Blutung oder Ulzeration und Prostata-Fisteln.

Bei großen und weniger differenzierten Tumoren, insbesondere mit Gleason-Score 8-10 und PSA> 10 ng / ml, sollten Beckenlymphknoten untersucht werden. Die Studie umfasst in der Regel CT oder MRT, verdächtige Lymphknoten können später mit einer Punktions-Biopsie ausgewertet werden. Wenn Beckenmetastasen vor der Operation entdeckt werden, wird in der Regel keine radikale Prostatektomie durchgeführt.

Für kurzfristige palliative Wirkung kann ein oder mehr Arzneimittel, einschließlich Anti-Androgene, chemotherapeutische Mittel (z.B. Mitoxantron, Estramustin, Taxane), Glucocorticoide und Ketoconazol beschäftigen; Docetaxel mit Prednisolon ist eine häufige Kombination. Die lokale Strahlentherapie ist ein gewöhnliches palliatives Verfahren für Patienten mit Knochenmetastasen.

Für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Krebs oder metastatischem Kastration wirksam sein können - oder bilaterale Orchiektomie durch chirurgische oder pharmakologische Agonisten rilizingfaktora luteinisierendes Hormon (RFLG), z.B. Leuprolid, Goserelin und Buserelin, Strahlentherapie oder ohne sie.

Die Reduktion von Testosteron im Blutplasma vor dem Hintergrund der Aufnahme von RFLH-Agonisten ist ähnlich der der bilateralen Orchiektomie. Alle diese Arten von Therapie verursachen Verlust der Libido und erektile Dysfunktion und können paroxysmale Empfindungen der Hitze verursachen. RFLH-Agonisten können zu einer vorübergehenden Erhöhung der PSA-Konzentration führen. Für einige Patienten die wirksame Zugabe von Antiandrogenen (insbesondere Flutamid, Bicalutamid, Nilutamid, Cyproteron) für die vollständige Androgenblockade. Die maximale Blockade von Androgenen wird üblicherweise durch eine Kombination von Luteinisierungs-Rylinghormon-Agonisten mit Anti-Androgenen erreicht, aber ihre Wirkung ist derjenigen von RFLH-Agonisten (oder Orchiektomie) allein geringfügig überlegen. Ein anderer Ansatz ist die intermittierende Blockade von Androgenen, die eine Verzögerung der Manifestationen von Androgen-unabhängigem Prostatakrebs impliziert. Der vollständige Androgenentzug wird fortgesetzt, bis die PSA-Konzentration abnimmt (normalerweise bis zu einem nicht nachweisbaren Wert), dann wird gestoppt. Die Behandlung beginnt erneut, wenn die PSA-Konzentration ansteigt. Optimale Behandlungsschemata und Intervalle zwischen Therapiekursen wurden nicht ermittelt, sie variieren in der Praxis stark. Depressionen von Androgenen können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen (zum Beispiel das Selbstwertgefühl des Patienten, die Einstellung zu sich selbst, Krebs und seiner Behandlung) und Osteoporose, Anämie und Verlust von Muskelmasse bei längerer Therapie verursachen. Exogene Östrogene werden selten verwendet, da sie das Risiko für kardiovaskuläre und thromboembolische Komplikationen erhöhen. Es gibt keine Standardtherapie für hormonresistenten Prostatakrebs.

Zytotoxische und biologische Mittel (wie gentechnisch hergestellter Impfstoff, Antisense-Therapie, monoklonale Antikörper), Angiogenese-Inhibitoren (vchastnosti, Thalidomid, Endostatin) und Inhibitoren von Matrix-Metalloproteinasen Studie, können sie palliative Therapie sorgen und das Überleben verlängern, aber ihr Vorteil gegenüber Glucocorticoiden war nicht es erwies sich als.

Bei niedrig differenzierten Tumoren, die sich über die Drüsenkapsel hinaus ausbreiten, gibt es mehrere Behandlungsprotokolle. Chemotherapie mit oder ohne Hormontherapie wird vor der chirurgischen Behandlung in einigen Protokollen und zusammen mit Strahlentherapie - in anderen verwendet. Die Schemata der Chemotherapie hängen vom Zentrum und vom Protokoll ab.

Prognose

Die Prognose für die meisten Patienten mit Prostatakrebs, insbesondere wenn der Prozess lokalisiert oder verteilt ist, ist günstiger. Die Prognose für ältere Patienten mit Prostatakrebs unterscheidet sich von derjenigen bei Patienten des entsprechenden Alters ohne Prostatakrebs. Für viele Patienten ist eine verlängerte lokale Kontrolle der Progression und sogar Heilung möglich. Die Wahrscheinlichkeit einer Heilung, selbst wenn der Krebs lokalisiert ist, hängt von der Differenzierung des Tumors und des Stadiums ab. Ohne frühzeitige Behandlung haben Patienten mit niedriggradigem Krebs eine ungünstige Prognose. Undifferenzierter Prostatakrebs, Plattenepithelkarzinom und Übergangszellkarzinom reagieren schlecht auf konventionelle Kontrollmaßnahmen. Metastasierender Krebs ist unheilbar; Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt 1-3 Jahre, obwohl einige Patienten viele Jahre leben.

Prostatakrebs: Die Prognose der Krankheit ist am häufigsten günstig, zur Früherkennung von Prostatakrebs und rechtzeitige Operation.

Prognose von Prostatakrebs in der ersten und zweiten Stufe - ein 5-Jahres-Überleben des Patienten nach einer radikalen Prostatektomie Operation ist 74-85% und ein 10-jähriger Patient - 55-56%.

Prognose für Prostatakrebs bei der Verwendung von Strahlentherapie - eine 5-Jahres-Überlebensrate von 72-80% der Patienten, ein Jahrzehnt alt - 48%. Leider ist oft der Prostatakrebs in fortgeschrittenen Stadien (III-IV-Stufe) erfasst wird, ungünstig durch das Auftreten mehrerer metastatischer Läsionen in anderen Körperorganen (5-Jahres-Überlebensraten für Prostatakrebs macht Prognose für Stadium III - 50% und IV Stufe - 20%).

Die Prognose von Prostatakrebs wird auch durch das Alter des Mannes, das Vorhandensein von Begleiterkrankungen, das Ausmaß der PSA-Ploidie von Prostatakrebszellen im Blutserum, die Angemessenheit von therapeutischen Maßnahmen und die Qualität der Beobachtung des Patienten beeinflusst.

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