Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie: Behandlung

Wenn eine Panikstörung diagnostiziert wird (mit oder ohne Agoraphobie) und somatische oder neurologische Pathologien ausgeschlossen sind, werden SSRIs in der Regel als Mittel der Wahl verwendet, aber in einigen Situationen wird eine Ausnahme gemacht.

Bei den meisten Patienten mit einer Panikstörung, insbesondere mit einer schweren Major Depression oder mit Substanzmissbrauch in der Anamnese, sollte die Behandlung mit SSRI beginnen. Patienten mit Panikstörung werden anfangs sehr niedrige Dosen verschrieben: 5-10 mg Fluoxetin, 25 mg Fluvoxamin, 25 mg Sertralin oder 10 mg Paroxetin. Der Patient sollte umfassend über die Nebenwirkungen von SSRI informiert werden, besondere Aufmerksamkeit sollte einer möglichen Erhöhung der Erregbarkeit geschenkt werden. Es sollte auch die Nebenwirkungen in der sexuellen Sphäre und das Risiko der Entwicklung eines manischen Zustands erwähnen. Der Arzt sollte auf eine begleitende Therapie achten. Anfangs werden SSRIs am Morgen angesichts der Möglichkeit der Erregung verschrieben. Im Gegensatz dazu empfinden einige Patienten Schläfrigkeit - in diesem Fall ist es ratsam, das Medikament auf den Abend zu übertragen.

Die Dosis von SSRIs wird schrittweise erhöht, normalerweise einmal pro Woche, wobei sorgfältig beobachtet wird, ob es aufgrund einer Erhöhung der Dosis von Angstzuständen oder der Zunahme von Panikattacken war. Nach einigen Wochen kann die Dosis schneller erhöht werden. Mit zunehmender Angst wird die Dosis reduziert oder nimmt langsamer zu. Die Kontrolle der Konzentration von SSRI im Blut in der klinischen Praxis wird nicht verwendet, aber es kann notwendig sein, die Konzentration von Begleitmedikamenten, beispielsweise trizyklischen Antidepressiva, zu überwachen.

Die anxiolytische Wirkung von SSRIs manifestiert sich in der Regel frühestens eine Woche nach Beginn der Therapie. Die therapeutische Wirkung erreicht in wenigen Wochen oder Monaten ein Maximum - abhängig von der Verträglichkeit des Medikaments und damit von der Dosisaufbaurate. Bei einer Panikstörung sind die gleichen Dosen wirksam wie bei einer schweren Depression. Die Untergrenze der wirksamen Dosen entspricht 20 mg / Tag Fluoxetin und Paroxetin, 50 mg / Tag Sertralin, 150 mg / Tag Fluvoxamin, 40 mg / Tag Citalopram. Die tägliche Dosis der meisten SSRIs kann einmal täglich eingenommen werden.

Obwohl es keine schlüssigen Daten über den Nutzen der Wirksamkeit eines bestimmten Arzneimittels gibt, gibt es eine Reihe von Faktoren, die die Wahl des Arzneimittels bei diesem bestimmten Patienten beeinflussen. Zum Beispiel, wenn der Patient zusammen mit SSRIs anderen Drogen nehmen sollte, hängt SSRI Wahl auf seine Wirkung auf Cytochrom P450 - Notwendigkeit, ein Medikament zu vermeiden Verschreibung, die den Metabolismus von anderen Mitteln zu beeinflussen, zu Komplikationen führen kann. Darüber hinaus müssen die Unterschiede in den pharmakokinetischen Parametern berücksichtigt werden. Daher bevorzugen "undisziplinierte" Patienten Medikamente mit einer langen Halbwertszeit, zum Beispiel Fluoxetin. Wenn ein Patient die Einnahme eines Medikaments mit einer kurzen Halb-Eliminations-Periode versäumt, kann sich ein Entzugssyndrom mit einem Ansteigen der Angst entwickeln. Aber wenn man eine Droge mit langer Halbentfernungsdauer nimmt, sind diese Phänomene selten. Wenn der Patient jedoch andere Medikamente verschreiben muss, ist es besser, einen SSRI mit kürzerer Halbwertszeit zu wählen. Aufgrund einer langen Lebenszeit bleibt die Konzentration von Fluoxetin im Blut für mehrere Wochen hoch genug, nachdem das Arzneimittel abgesetzt wurde. Dies erschwert die Verschreibung anderer Medikamente, insbesondere von MAO-Hemmern und trizyklischen Antidepressiva, die häufig in behandlungsresistenten Fällen verschrieben werden.

Hochpotente Benzodiazepine sind vor allem in zwei Situationen für eine Panikstörung indiziert. Erstens kann Benzodiazepinen sein das Medikament der Wahl bei Patienten, die nicht über eine Abhängigkeit von Psychopharmaka und comorbid Major Depression, wenn Sie schnell stoppen müssen, um die Angst des Patienten zu lähmen (SSRI Effekt ist zu langsam). Aber auch ohne anamnestische Hinweise auf den Mißbrauch psychotroper Substanzen muß der Patient ausführlich über das Risiko körperlicher Abhängigkeit informiert werden. Aufgrund dieses Risikos werden Benzodiazepine als Zweitlinientherapie bei der Behandlung von Panikstörungen angesehen. Normalerweise werden Patienten SSRIs verschrieben, und Benzodiazepine werden nur im Anfangsstadium zur schnellen Linderung der Symptome verwendet.

Darüber hinaus ist die Verwendung von Benzodiazepinen bei Patienten mit einem manischen Zustand in der Anamnese vorzuziehen. Im Gegensatz zu anderen Behandlungen für Panikstörung, Benzodiazepine keine Manie provozieren und kann verwendet werden, um diese Bedingung zu behandeln.

Die Behandlung mit Benzodiazepinen sowie SSRI beginnt mit niedrigen Dosen. Clonazepam wird normalerweise bevorzugt, teilweise wegen des höheren Entzugssyndrom-Risikos bei der Einnahme von Alprazolam. Dennoch gibt es vereinzelte Berichte, dass Clonazepam häufig eine Zunahme der Depression verursacht als Alprazolam. Bei vielen Patienten ist Clonazepam 2-3 mal täglich in einer Dosis von 0,25-0,5 mg wirksam (falls erforderlich, ist eine zusätzliche Einnahme der gleichen Dosis erlaubt). Bei einer leicht ausgeprägten Panikstörung überschreitet die effektive Tagesdosis normalerweise nicht 2 mg. Aber manchmal, um eine vollständige Remission zu erreichen, sollte die Dosis auf 4 mg / Tag erhöht werden. Die Behandlung mit Alprazolam beginnt mit einer Dosis von 0,25-0,5 mg 3-mal täglich, gefolgt von einer Erhöhung auf 2-6 mg / Tag. Aber in einigen Fällen sollte die Dosis auf 10 mg / Tag erhöht werden - die maximale empfohlene Dosis. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit wird Alprazolam 4-mal am Tag verschrieben, bei Bedarf ist eine zusätzliche Dosis erlaubt.

Mit einer positiven Wirkung sollte die Einnahme des Medikaments für mindestens 6 Monate verlängert werden. Mit dem Absetzen von Benzodiazepinen können Abstinenzsymptome auftreten. In diesen Fällen wird eine langsamere Dosisreduktion für 1-2 Monate empfohlen. Die Abstinenz von Benzodiazepinen kann durch eine Hilfspsychotherapie kognitiver Verhaltenstherapie erleichtert werden. Wenn der Patient selbst eine langsame Dosisreduktion nicht toleriert, wird empfohlen, das Medikament durch Benzodiazepin mit einer längeren Halbwertszeit zu ersetzen oder SSRIs hinzuzufügen und dann Benzodiazepin abzubrechen. Mit einer guten Wirkung ist eine Behandlung ratsam, um für eine lange Zeit fortzufahren. Viele Patienten ziehen es jedoch vor, Medikamente so schnell wie möglich abzubestellen.

Wenn SSRIs unwirksam sind, können Benzodiazepin, ein trizyklisches Antidepressivum oder ein neuer Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Norepinephrin (zum Beispiel Venlafaxin) verwendet werden. Vor der Ernennung eines trizyklischen Antidepressivums bei Patienten mit somatischen Erkrankungen, Kindern und älteren Menschen ist ein EKG erforderlich, um Herzleitungsstörungen auszuschließen. Die Patienten sollten vor der Möglichkeit cholinolytischer Nebenwirkungen und orthostatischer Hypotonie gewarnt werden. Die Behandlung mit Venlafaxin sowie SSRIs sollte mit einer niedrigen Dosis beginnen, da es zu einem vorübergehenden Anstieg der Angst führen kann.

Bei Angststörungen sind trizyklische Antidepressiva in denselben Dosen wirksam wie bei schweren Depressionen. Die Behandlung einer Panikstörung mit Imipramin beginnt bei einer Dosis von 10 mg 1-2 mal am Tag, dann wird sie auf 200 mg / Tag (1,5-3 mg / kg / Tag) erhöht. Die optimale Dosis beträgt 2,25 mg / kg / Tag. Wie bei SSRIs ist eine Erhöhung der Dosis eines trizyklischen Antidepressivums zu Beginn der Behandlung allmählich, üblicherweise 10 mg 1-2 mal pro Woche. Das optimale Niveau ist Imipramin und N-Desmethylimipramin im Bereich von 110-140 ng / ml.

Es gibt nicht genügend Daten über die optimalen Dosen und Blutkonzentrationen anderer trizyklischer Antidepressiva bei der Behandlung von Panikstörungen, und die Therapie sollte sich auf die Dosen und Konzentrationen konzentrieren, die bei der Behandlung schwerer Depressionen verwendet werden. Die therapeutische Blutkonzentration für Desipramin ist 125 ng / ml, Nortriptylin - 50-150 ng / ml (dies ist nur ein trizyklisches Antidepressivum, das eine größere therapeutische Breite für Depressionen aufweist oben beschränkt). Die Anfangsdosis von Desipramin beträgt üblicherweise 25 mg / Tag, dann wird sie auf 150-200 mg / Tag, in einigen Fällen auf bis zu 300 mg / Tag erhöht. Die Behandlung mit Nortriptylin beginnt üblicherweise mit einer Dosis von 10-25 mg / Tag und wird anschließend auf 100-150 mg / Tag erhöht. Die meisten der somatisch gesunden Erwachsenen müssen das EKG nicht überwachen, aber bei Kindern und älteren Menschen ist es notwendig, das EKG vor jeder Dosisänderung zu erfassen, angesichts des Potenzials für Nebenwirkungen, die mit Herzleitungsstörungen verbunden sind.

Wenn die Medikamente der ersten und zweiten Serie unwirksam sind, können MAO-Hemmer verordnet werden. MAO-Hemmer sind sehr wirksam bei Panikstörungen, aber ihre Verwendung ist durch die Möglichkeit schwerer Nebenwirkungen begrenzt. Einer der Hauptnachteile bei der Behandlung von MAOI ist die Notwendigkeit einer Unterbrechung der Einnahme von Arzneimitteln ("Auswaschen" -Periode) zwischen der Aufhebung von SSRIs und der Ernennung eines MAO-Inhibitors. Wenn sie ihre Aktion auferlegen, ist ein Serotonin-Syndrom möglich. Nach einer kurzwirksamen SSRI-Behandlung sollte die Pause mindestens zwei Wochen dauern. Nach Einnahme eines Medikaments mit langer Halbwertszeit (z. B. Fluoxetin) sollte eine Unterbrechung der medikamentösen Therapie bis zu zwei Monate dauern. Die Behandlung von MAOI beginnt normalerweise mit einer niedrigen Dosis (15 mg Phenelzin oder 10 mg Tranylcypromin), und dann wird es ein- oder zweimal pro Woche erhöht.

Es wird die Frage diskutiert, ob eine Überwachung der Aktivität von MAO bei Thrombozyten im Falle einer Major Depression ratsam ist, da die therapeutische Wirkung nur mit einer signifikanten Unterdrückung der Aktivität des Enzyms erreicht wird. Bei der Behandlung von Angstzuständen ist die Notwendigkeit für diese Technik äußerst selten. In der Panikstörung wird MAOI normalerweise 2-3 mal pro Tag mit einer wirksamen Dosis von 60-75 mg Phenelzin pro Tag (ungefähr 1 mg / kg) und Tranylcypromin 20-30 mg pro Tag vorgeschrieben.

Wenn die Verwendung von MAOI unerwünscht ist, werden im Falle von resistenten Fällen zwei antipanische Mittel kombiniert, die die Wirkung voneinander verstärken können. Um beispielsweise die Wirkung von SSRIs zu verstärken, wird Benzodiazepin oder umgekehrt hinzugefügt. Die Kombination von trizyklischen Antidepressiva mit Benzodiazepinen ist ebenfalls weit verbreitet. Der Nachteil dieses Ansatzes ist, dass die Nebenwirkungen jedes Medikaments sich gegenseitig verstärken können. Darüber hinaus gibt es keine schlüssigen Beweise, die die Wirksamkeit dieses Ansatzes bestätigen würden. Für die meisten Kombinationen (einschließlich für eine Kombination aus einem Medikament mit Psychotherapie) wurden keine randomisierten klinischen Studien durchgeführt, die ihren Vorteil gegenüber der Monotherapie bestätigen würden. Bei einer Kombination von Arzneimitteln sollte darauf geachtet werden, dass Arzneimittel vermieden werden, deren Wechselwirkung gefährliche Folgen haben kann (z. B. SSRIs und MAO-Hemmer). In der Kombinationstherapie können Medikamente der dritten Wahl verwendet werden, einschließlich Antikonvulsiva (wenn Anzeichen einer bipolaren Störung vorliegen) oder Kalziumantagonisten.

Obwohl eines dieser Schemata bei den meisten Patienten erfolgreich ist, hat die Panikstörung oft einen chronischen oder wiederkehrenden Verlauf, daher sollte die Behandlung lang sein. Nach Erhalt der Wirkung sollte der Patient die Medikamente in einer stabilen Dosis für mindestens 6 Monate einnehmen. Wenn der Patient schnell auf die Behandlung ansprach, ist der Versuch, das Medikament innerhalb eines Jahres abzubrechen, gerechtfertigt. Wenn der Zustand des Patienten nur schwer stabilisiert werden konnte, ist eine längere Therapie erforderlich. Praktisch für alle Medikamente, um das Entzugssyndrom zu vermeiden, wird eine langsame Reduktion der Dosis empfohlen. Vorläufigen Daten zufolge kann die Hilfspsychotherapie das Verfahren der Dosisreduktion bei Patienten erleichtern, die dieses oder jenes Mittel lange Zeit eingenommen haben.

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