Multiple Uterusmyome: Symptome, Diagnose, Behandlung und Auswirkungen auf die Schwangerschaft

Multiple Myome werden typischerweise als ein Zustand definiert, bei dem zwei oder mehr separate myomatöse Knoten in der Gebärmutter gefunden werden. Dies ist eine beschreibende Bezeichnung und kein eigenständiges Krankheitsstadium oder ein Anzeichen für Malignität. Myome sind gutartige Wucherungen, die sich aus dem glatten Muskelgewebe der Gebärmutter und der umgebenden extrazellulären Matrix entwickeln. [1]

Bei ein und derselben Patientin können Myome hinsichtlich Größe, Wachstumsrichtung und klinischer Bedeutung erheblich variieren. Beispielsweise kann ein kleines submuköses Myom starke Blutungen verursachen, während ein größeres Myom an der äußeren Gebärmutterwand vorwiegend auf Blase oder Darm drückt. Daher lässt sich der Schweregrad der Erkrankung nicht allein anhand der Gesamtzahl der Myome bestimmen. [2]

Mehrere Lymphknoten können gleichzeitig verschiedenen anatomischen Typen angehören. Einer kann in die Gebärmutterhöhle hineinragen, ein anderer vollständig von der Muskelschicht umschlossen sein und ein dritter zur äußeren Oberfläche hin wachsen. Die Internationale Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) empfiehlt, die Beziehung jedes klinisch relevanten Lymphknotens zur Schleimhaut, zur Muskelschicht und zur äußeren Kontur der Gebärmutter separat zu beschreiben. [3]

Mehrere Myome verursachen nicht zwangsläufig stärkere Symptome als ein einzelnes Myom. Das klinische Bild hängt davon ab, ob die Knoten die Gebärmutterhöhle verformen, das Gesamtvolumen des Organs vergrößern, dessen Kontraktionen stören und Druck auf umliegende Strukturen ausüben. Manchmal werden mehrere kleine Knoten zufällig entdeckt und über Jahre beobachtet. [4]

Ein gewöhnliches Myom entwickelt sich fast nie zu Krebs. Ein bösartiger Tumor des Gebärmuttermuskelgewebes, das sogenannte Leiomyosarkom, gilt als eigenständige, seltene Erkrankung, die manchmal einem Myom ähnelt. Das bloße Vorhandensein einer großen Anzahl von Lymphknoten beweist keine Bösartigkeit und ist kein Grund, die Gebärmutter automatisch zu entfernen. [5]

Merkmal	Solitäres Myom	Multiples Myom
Anzahl der Knoten	1	2 oder mehr
Standort	Ein anatomischer Typ	Verschiedene Typen sind gleichzeitig möglich.
Symptome	Hängt vom jeweiligen Knoten ab	Bestimmt durch den kombinierten Einfluss der Knoten
Die Form der Gebärmutter	Kann normal bleiben	Häufiger wird es vergrößert oder uneben.
Planung des Betriebs	Es ist normalerweise einfacher	Eine detaillierte Kartierung ist erforderlich.
Risiko der Bildung neuer Lymphknoten nach Myomektomie	Es ist gespeichert	Normalerweise höher
Die Notwendigkeit einer Behandlung	Nur wenn angegeben	Nur wenn angegeben
Krebsrisiko	Sehr niedrig	Sie steigt nicht nur aufgrund der Menge.

Quellen für die Tabelle. [6] [7]

Was sind die Symptome multipler Myome?

Eines der häufigsten Symptome ist eine starke oder verlängerte Menstruationsblutung. Betroffene Frauen bemerken möglicherweise häufigen Bedarf an Binden oder Tampons, nächtliche Blutungen, große Blutklumpen und Blutungen, die länger als sieben Tage andauern. Diese Beschwerden treten besonders häufig auf, wenn mindestens ein Knoten in die Gebärmutterhöhle hineinragt oder in direktem Kontakt mit der Gebärmutterschleimhaut steht. [8]

Chronischer Blutverlust kann allmählich zu Eisenmangel und Anämie führen. Mögliche Symptome sind ständige Müdigkeit, Schwäche, Schwindel, Blässe, Kurzatmigkeit bei normaler Belastung, Kopfschmerzen und Herzklopfen. Bei mehreren betroffenen Lymphknoten gewöhnt sich die Patientin mitunter an die starke Menstruationsblutung und bemerkt die Erkrankung erst, wenn ein deutlicher Abfall des Hämoglobinwerts festgestellt wird. [9]

Wenn das Gesamtvolumen der Lymphknoten die Gebärmutter vergrößert, kann es zu einem Schweregefühl, Druck und Völlegefühl im Unterbauch kommen. Vorderwandige Lymphknoten können häufigen Harndrang, plötzlichen Harndrang und das Gefühl einer unvollständigen Blasenentleerung verursachen. Hinterwandige Lymphknoten können auf den Enddarm drücken und mit Verstopfung, Blähungen oder Schmerzen beim Stuhlgang einhergehen. [10]

Beckenschmerzen im Zusammenhang mit multiplen Myomen können sich als ziehend, drückend, krampfartig oder menstruationsbedingt äußern. Auch Schmerzen im unteren Rücken und ein starker Schmerz beim Geschlechtsverkehr sind möglich. Diese Beschwerden sind jedoch nicht spezifisch: Ähnliche Symptome treten auch bei Adenomyose, Endometriose, Eierstockerkrankungen und Erkrankungen der Beckenbodenmuskulatur auf. [11]

Ein erheblicher Anteil der Frauen mit multiplen Myomen weist keine Symptome auf. Das Vorhandensein von 5 oder 10 kleinen Myomen bedeutet nicht zwangsläufig, dass eine Operation erforderlich ist. Eine Behandlung wird in Erwägung gezogen, wenn Blutungen, Anämie, Schmerzen, Druck auf Organe oder reproduktive Probleme die Gesundheit und Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. [12]

Symptom	Möglicher Mechanismus
Starke Menstruation	Verformung der Gebärmutterhöhle und Störung der Uteruskontraktionen
Anhaltende Blutung	Veränderungen der Schleimhaut und der Blutgefäße
Müdigkeit und Kurzatmigkeit	Eisenmangelanämie
Vergrößerung des Unterbauchs	Gesamtvolumen mehrerer Knoten
Häufiges Wasserlassen	Druck auf die Blase
Verstopfung	Druck auf den Enddarm
Schweregefühl im Beckenbereich	Zunahme der Gebärmuttermasse
Schmerzen beim Sex	Druck auf das umliegende Gewebe
Schmerzen im unteren Rückenbereich	Spannung der Bänder und Druck im Beckenbereich
Keine Symptome	Die Lymphknoten beeinträchtigen weder die Körperhöhle noch die Organe.

Quellen für die Tabelle. [13] [14]

Welche Gefahren birgt das Auftreten multipler Myome?

Die häufigste Komplikation ist eine Eisenmangelanämie. Hält der Blutverlust über Monate an, können die Eisenspeicher erschöpft sein, bevor der Hämoglobinspiegel sinkt. Daher ist es bei starker Menstruationsblutung wichtig, nicht nur ein komplettes Blutbild, sondern gegebenenfalls auch Parameter des Eisenstoffwechsels zu überprüfen. [15]

Ein sehr großer, multinodulärer Uterus kann die Harnblase, die Harnleiter oder den Darm komprimieren. Eine starke Kompression der Harnleiter ist selten, kann aber den Harnfluss aus der Niere beeinträchtigen. Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Unfähigkeit, die Blase vollständig zu entleeren, oder einseitige Schmerzen im unteren Rückenbereich erfordern weitere Untersuchungen. [16]

In seltenen Fällen kann die Blutversorgung eines einzelnen Lymphknotens unzureichend werden, was zu Gewebedegeneration führt. Dies kann mit plötzlichen, starken Schmerzen, Druckempfindlichkeit im Bauchraum und manchmal Fieber einhergehen. Ein subseröser Lymphknoten an einem dünnen Stiel kann sich verdrehen, obwohl auch diese Komplikation selten ist. [17]

Multiple Myome können die Wahl einer organerhaltenden Operation erschweren. Je mehr klinisch relevante Läsionen vorliegen und je tiefer sie liegen, desto länger dauert der Eingriff, desto größer ist der potenzielle Blutverlust und desto schwieriger ist die zuverlässige Wiederherstellung der Darmmuskulatur. Moderne laparoskopische und roboterassistierte Techniken ermöglichen jedoch die Entfernung mehrerer Lymphknoten bei sorgfältig ausgewählten Patientinnen in erfahrenen Zentren. [18]

Multiple Myome können nach der Entfernung der Lymphknoten erneut auftreten, da die Myomektomie die Gebärmutter erhält und die Entstehung neuer Myome nicht verhindert. Beobachtungsstudien bringen das anfängliche Vorhandensein mehrerer Lymphknoten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für ein Myomrezidiv in Zusammenhang, jedoch verläuft ein Rezidiv nicht immer symptomatisch und erfordert nicht immer eine erneute Operation. [19]

Mögliche Komplikation	Wie äußert es sich?	Wie typisch
Eisenmangelanämie	Schwäche, Kurzatmigkeit, Schwindel	Häufig bei Blutungen
Druck auf die Blase	Häufiger Stuhldrang, Schwierigkeiten beim Stuhlgang	Bei einer großen Gebärmutter möglich
Druck auf den Darm	Verstopfung, Blähungen	Vielleicht
Kompression des Harnleiters	Behinderung des Harnabflusses	Selten
Knotendegeneration	Plötzliche lokale Schmerzen	Manchmal
Torsion des Knotens am Bein	Akuter Schmerz	Selten
Fortpflanzungsstörungen	Schwierigkeiten, ein Kind zu empfangen oder auszutragen	Hängt vom Standort ab
Rezidiv nach Myomektomie	Neue oder bisher unbemerkte Knoten	Das Risiko ist bei multiplen Myomen höher.

Quellen für die Tabelle. [20] [21]

Wie werden multiple Knoten diagnostiziert und kartiert?

Die Diagnose beginnt mit einem ausführlichen Gespräch über die Menstruationsanamnese, Schmerzen, Druck auf Organe, Kinderwunsch und die Auswirkungen der Symptome auf den Alltag. Im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung kann der Arzt eine vergrößerte, dichte oder unregelmäßige Gebärmutter feststellen, jedoch lässt sich die genaue Anzahl und Lage der Lymphknoten allein durch Abtasten nicht bestimmen. [22]

Die erste bildgebende Methode ist in der Regel eine Ultraschalluntersuchung. Mithilfe einer vaginalen und, falls erforderlich, einer abdominalen Sonde werden die Größe des Uterus, die Anzahl der Lymphknoten, der Durchmesser jeder klinisch relevanten Läsion, ihre Lage und ihre Beziehung zur inneren und äußeren Oberfläche der Uteruswand beurteilt. [23]

In einem strukturierten Bericht empfiehlt es sich, die Formulierung nicht auf „multiple Myome“ zu beschränken. Die Lage der größten Knoten, ihr anatomischer Typ gemäß der Klassifikation der Internationalen Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO), ihre Auswirkungen auf die Gebärmutterhöhle und der Abstand zur äußeren Gebärmutterschleimhaut sollten angegeben werden. Diese Beschreibung ist für die Wahl eines hysteroskopischen, laparoskopischen oder anderen Verfahrens erforderlich. [24]

Eine Magnetresonanztomographie (MRT) wird nicht standardmäßig bei jeder Patientin durchgeführt, ist aber besonders hilfreich bei multiplen Läsionen, deutlicher Vergrößerung der Gebärmutter, unklaren Ultraschallbefunden und zur Vorbereitung auf eine Myomektomie, Embolisation oder thermische Ablation von Myomen. Mit dieser Methode lässt sich eine detaillierte Karte erstellen und Myome von Adenomyose und einigen Ovarialtumoren unterscheiden. [25]

Bei Blutungen wird ein komplettes Blutbild erstellt. Bei Verdacht auf Eisenmangel werden Ferritin und andere Indikatoren des Eisenstoffwechsels bestimmt. Je nach Alter und Art der Blutung kann eine Endometriumuntersuchung erforderlich sein, da das Vorhandensein von Myomen einen Polypen, eine Schleimhauthyperplasie oder eine andere unabhängige Ursache für den Blutverlust nicht ausschließt. [26]

Was sollte in der Umfrage berücksichtigt werden?	Warum ist das wichtig?
Gesamtzahl der Knoten	Beurteilung der Behandlungskomplexität
3 Größen von Hauptmyomen	Vergleich in der Dynamik
Lage in der Gebärmutterwand	Symptomprognose und Zugangswahl
Beziehung zum Hohlraum	Blutungs- und Fruchtbarkeitsbeurteilung
Verhältnis zur Außenfläche	Planung des chirurgischen Zugangs
Gesamtgröße und -volumen der Gebärmutter	Beurteilung des Drucks auf Organe
Vorhandensein von Adenomyose	Könnte anhaltende Schmerzen und Blutungen erklären
Hämoglobinspiegel	Erkennung von Anämie
Indikatoren für Eisenreserven	Aufdecken versteckter Mängel
Reproduktionspläne	Auswahl organerhaltender Taktiken

Quellen für die Tabelle. [27] [28]

Wenn Beobachtung ausreicht

Eine Beobachtung ist angemessen, wenn keine klinisch relevanten Beschwerden vorliegen, die Hämoglobinwerte normal sind, kein Druck auf die Harnwege besteht und keine nachgewiesenen Auswirkungen der Myome auf die Fortpflanzungsfähigkeit bestehen. Die Anzahl der Myome ist keine eigenständige Operationsindikation, sofern sie klein und stabil sind und die Lebensqualität nicht beeinträchtigen. [29]

Die Häufigkeit der Nachuntersuchungen wird individuell festgelegt. Es besteht keine allgemeine Vorschrift, dass alle Patienten alle 6 oder 12 Monate eine Ultraschalluntersuchung erhalten müssen. Wiederholte Bildgebung ist besonders wichtig, wenn sich die Symptome ändern, eine Schwangerschaft erwartet wird, eine frühere Diagnose fraglich ist oder der Behandlungserfolg beurteilt werden muss. [30]

Mit dem Einsetzen der natürlichen Menopause treten häufig asymptomatische Myome auf, da die meisten Myome nach dem Absinken des Sexualhormonspiegels ihr Wachstum einstellen und sich allmählich verkleinern. Starke Blutungen, Anämie oder Druck auf Organe sollten jedoch nicht unbehandelt bleiben, nur in der Hoffnung auf einen baldigen Beginn der Menopause. [31]

Die Überwachung der Erkrankung bedeutet nicht, sie zu ignorieren. Es ist hilfreich, einen Menstruationskalender zu führen und darin die Dauer der Blutung, die Anzahl der Blutungsereignisse, die Schmerzstärke, Veränderungen beim Wasserlassen und den Bauchumfang zu notieren. Diese Daten ermöglichen eine genauere Beurteilung der Krankheitsdynamik als subjektive Einschätzungen des Myomwachstums. [32]

Vergrößert sich der Tumor nach der Menopause oder treten neue Blutungen auf, ist eine erneute Diagnose erforderlich. Wachstum beweist nicht zwangsläufig ein Sarkom, aber nach dem Ausbleiben der Menstruation kann eine Größenänderung eines Uterustumors nicht automatisch als normaler, hormonabhängiger Verlauf von Myomen angesehen werden. [33]

Situation	Mögliche Taktiken
Mehrere kleine Knötchen ohne Symptome	Beobachtung
Die Menstruation ist normal, es liegt keine Anämie vor.	Beobachtung
Die Knoten verformen den Hohlraum nicht.	Beobachtung in Ermangelung anderer Indikationen
Die Menopause naht	Überwachung oder Kontrolle der Symptome
Die Blutung hat zugenommen	Neubewertung und Behandlung
Anämie trat auf	Eisenmangelkorrektur und Behandlung der Blutungsursache
Es haben sich Harnwegssymptome entwickelt	Beurteilung des Harnwegsdrucks
Eine Schwangerschaft ist geplant	Neuzuordnung von Knoten
Wachstum nach der Menopause	eingehende Untersuchung

Quellen für die Tabelle. [34] [35]

Medikamentöse Behandlung

Medikamente entfernen in der Regel nicht mehrere Lymphknoten und verhindern auch nicht dauerhaft deren Wiederauftreten. Sie werden eingesetzt, um Menstruationsblutungen, Schmerzen und Anämie zu lindern, Zeit bis zu einer geplanten Operation zu gewinnen oder Symptome bis zur Menopause zu kontrollieren. Die Wahl der Therapie hängt vom Alter, dem Thromboserisiko, hormonellen Kontraindikationen und dem Zustand der Gebärmutterhöhle ab. [36]

Tranexamsäure verringert den Blutverlust, indem sie die übermäßige Auflösung von Blutgerinnseln in der Gebärmutterschleimhaut hemmt. Sie wird nur während der Menstruationsblutung und nach ärztlicher Verordnung eingenommen. Das Medikament ist nicht hormonell, lässt Myome nicht schrumpfen und erfordert Vorsicht bei Patientinnen mit erhöhtem Thromboserisiko. [37]

Ein hormonelles Intrauterinsystem (IUS) mit Levonorgestrel kann die Menstruationsblutung deutlich reduzieren, sofern die Knoten die Gebärmutterhöhle nicht so stark verformen, dass eine korrekte Platzierung des Systems unmöglich ist. Starke Verformungen erhöhen das Risiko einer Fehllage oder einer spontanen Ausstoßung des Systems. [38]

Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva und Gestagen-Monopräparate können Blutungen und Schmerzen lindern, führen aber in der Regel nicht zu einer signifikanten Verkleinerung der Lymphknoten. GnRH-Agonisten reduzieren vorübergehend Blutungen und die Gebärmuttergröße, werden aber aufgrund der Symptome eines Östrogenmangels häufiger nur kurzzeitig vor einer Operation eingesetzt. [39]

Orale GnRH-Antagonisten sind in Kombination mit Östrogen- und Gestagen-Substitutionsdosen zur Langzeitbehandlung mäßiger bis schwerer Symptome bei einigen Frauen im gebärfähigen Alter indiziert. Zu diesen Optionen gehören die Kombination von Relugolix mit Estradiol und Norethisteron sowie, in einigen Ländern, Linzagolix. Sie reduzieren Blutverlust und Schmerzen, die Wahl des Präparats erfordert jedoch eine Beurteilung des Knochengewebes, vaskulärer Risiken und Kontraindikationen für eine Hormontherapie. [40]

Bedeutet	Das Hauptziel	Auswirkungen auf Knoten
Tranexamsäure	Reduzieren Sie den Blutverlust	Reduziert nicht
Entzündungshemmende Schmerzmittel	Schmerzen lindern	Sie reduzieren nicht
Hormonelles intrauterines System	Menstruation reduzieren	Reduziert sich in der Regel nicht wesentlich
Kombinierte Verhütungsmittel	Überwache deinen Zyklus und deine Blutung.	Sie löschen es nicht.
Gestagene	Blutung stillen	Der Effekt auf die Größe ist begrenzt
Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten	Vor der Operation wird die Gebärmutter vorübergehend verkleinert.	vorübergehend reduziert
Orale Gonadotropin-Releasing-Hormon-Antagonisten	Langfristige Symptomkontrolle	Kann das Volumen reduzieren
Eisenpräparate	Eisenmangel behandeln	Beeinträchtigt Myome nicht

Quellen für die Tabelle. [41] [42]

Myomektomie bei multiplen Lymphknoten

Die Myomektomie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem Myome entfernt werden, während die Gebärmutter erhalten bleibt. Sie wird meist dann in Betracht gezogen, wenn ein Kinderwunsch besteht, starke Blutungen, Schmerzen, Druck auf Organe oder eine erhebliche Gebärmutterverformung vorliegen und eine medikamentöse Behandlung nicht ausreicht. [43]

Submuköse Läsionen, die in die Gebärmutterhöhle hineinragen, werden hysteroskopisch durch Vagina und Zervix entfernt. Bei mehreren solcher Läsionen werden große oder tief eingebettete Läsionen manchmal in mehreren Schritten entfernt, um das Risiko einer Schädigung der Gebärmutterwand, einer Flüssigkeitsüberladung und der Bildung von intrauterinen Verwachsungen zu verringern. [44]

Bei einigen Patientinnen mit multiplen Myomen sind laparoskopische und roboterassistierte Myomentfernungen möglich. Die Entscheidung hängt nicht nur von der Anzahl der Myome ab, sondern auch von deren Durchmesser, Tiefe, dem Gesamtvolumen der Gebärmutter und der Erfahrung des Operationsteams. Studien belegen die technische Machbarkeit der minimalinvasiven Entfernung einer großen Anzahl von Myomen in spezialisierten Zentren; dennoch ist dieses Verfahren nicht für alle Patientinnen gleichermaßen geeignet. [45]

Die offene Myomektomie wird häufig bei sehr großen Uteri, multiplen tiefen Myomen, komplexen Hybridknoten oder bei der Notwendigkeit einer gründlichen Palpation des Uterus gewählt. Sie ermöglicht die Entfernung einer großen Anzahl klinisch signifikanter Myome und die zuverlässige Wiederherstellung der Gebärmutterwand, ist jedoch mit einer längeren Erholungsphase und einem höheren Risiko für Verwachsungen verbunden. [46]

Ziel einer Operation ist nicht immer die Entfernung jedes einzelnen mikroskopischen Lymphknotens. Eine zu aggressive Dissektion kann die Gebärmutterwand schwächen und das Risiko von Blutungen oder Verwachsungen erhöhen. Der Chirurg ist in der Regel bestrebt, die für die Symptome oder reproduktiven Probleme verantwortlichen Läsionen zu entfernen und dabei so viel gesundes Muskelgewebe wie möglich zu erhalten. [47]

Art der Myomektomie	Welche Knoten eignen sich?	Merkmale multipler Myome
Hysteroskopie	Submukosa	Manchmal sind mehrere Schritte erforderlich
Laparoskopisch	Ausgewählte intramuskuläre und subseröse	Hängt von der Anzahl, der Tiefe und der Erfahrung des Chirurgen ab.
Roboter	Komplexe Knoten, die präzises Nähen erfordern	Kann die Restaurierung der Mauer erleichtern
Offen	Groß, zahlreich und tief	Ermöglicht das Abtasten der Gebärmutter
Kombiniert	Knoten verschiedener anatomischer Typen	Separate Phasen sind möglich
Wiederholte Myomektomie	Wiederkehrende symptomatische Lymphknoten	Höheres Risiko von Verklebungen und technischer Komplexität

Quellen für die Tabelle. [48] [49]

Embolisation und Methoden der Knotenzerstörung

Bei der Uterusarterienembolisation führt ein interventioneller Radiologe einen dünnen Katheter durch das Gefäß ein und injiziert Partikel in die Arterien, die die Myome versorgen. Dadurch wird die Blutversorgung der Myome reduziert, was zu deren allmählichem Schrumpfen führt. Diese Methode ist besonders bei multiplen Myomen vorteilhaft, da sie die gleichzeitige Behandlung mehrerer Wucherungen ermöglicht, ohne dass jede einzelne operativ entfernt werden muss. [50]

Durch eine Embolisation lassen sich Blutungen, Anämie, Druck im Beckenbereich und Schmerzen reduzieren. Die Gebärmutter bleibt erhalten, die Myome werden jedoch nicht entfernt: Die geschrumpften Myome verbleiben in der Gebärmutterwand. Laut dem American College of Obstetricians and Gynecologists benötigen etwa 1 von 5 Patientinnen im Anschluss weitere Eingriffe oder eine Operation aufgrund von Myomen. [51]

Die Auswirkungen einer Embolisation auf die zukünftige Fruchtbarkeit sind weiterhin Gegenstand der Forschung. Schwangerschaften nach dem Eingriff sind möglich, jedoch bietet die Myomektomie bei bestehendem Kinderwunsch traditionell eine verlässlichere Datenlage. Die Entscheidung hängt vom Alter, der ovariellen Reserve, der Lymphknotenanatomie, vorangegangenen Operationen und dem Fehlen einer sicheren Alternative zur Myomektomie ab. [52]

Bei der Radiofrequenzablation wird Myomgewebe laparoskopisch, vaginal oder intrauterin erhitzt. Fokussierter Ultraschall erzeugt eine lokalisierte thermische Schädigung ohne chirurgischen Schnitt. Beide Methoden reduzieren das Volumen der behandelten Lymphknoten, jedoch ist die Möglichkeit, mehrere Läsionen gleichzeitig zu behandeln, durch deren Lage, Größe und die verfügbare Energie begrenzt. [53]

Die Hysterektomie ist die einzige Methode, die ein erneutes Auftreten von Myomen sicher verhindern kann. Sie wird bei starken Beschwerden, einer sehr großen, multinodulären Gebärmutter, wiederholten Rezidiven und fehlendem Kinderwunsch in Betracht gezogen. Da die Eierstöcke bei der Operation nicht zwangsläufig entfernt werden, bedeutet eine Hysterektomie nicht immer eine sofortige operative Menopause. [54]

Verfahren	Was geschieht mit den Knoten?	Bleibt die Gebärmutter erhalten?	Sind neue Myome möglich?
Myomektomie	Die Lymphknoten werden operativ entfernt.	Ja	Ja
Uterusarterienembolisation	Die Lymphknoten verlieren ihre Blutversorgung und schrumpfen.	Ja	Ja
Hochfrequenzzerstörung	Das Gewebe der ausgewählten Lymphknoten wird durch Hitze zerstört.	Ja	Ja
Fokussierter Ultraschall	Die Knoten werden ohne Schneiden erhitzt.	Ja	Ja
Hysterektomie	Die Gebärmutter wird zusammen mit den Lymphknoten entfernt.	NEIN	NEIN
Medikamentöse Behandlung	Die Symptome werden kontrolliert	Ja	Die Knoten bleiben

Quellen für die Tabelle. [55] [56]

Multiple Myome, Fruchtbarkeit und Schwangerschaft

Das Vorhandensein mehrerer Myome bedeutet nicht automatisch Unfruchtbarkeit. Viele Frauen mit mehreren Myomen werden auf natürlichem Wege schwanger und bringen ein Kind ohne schwerwiegende Komplikationen zur Welt. Die wichtigsten Faktoren für eine erfolgreiche Einnistung sind Myome, die in die Gebärmutterhöhle hineinragen oder deren innere Kontur deutlich verändern. [57]

Submuköse Myome und bestimmte intramuskuläre Knoten, die die Gebärmutterhöhle verformen, können die Wahrscheinlichkeit einer Einnistung verringern. Ihre Entfernung kann die klinische Schwangerschaftsrate erhöhen. Bei kleinen intramuskulären Läsionen, die die Gebärmutterhöhle nicht beeinträchtigen, ist der Nutzen einer prophylaktischen Operation weiterhin unklar, insbesondere wenn mehrere Gebärmutterschnitte erforderlich sind. [58]

Vor einer Myomentfernung aufgrund von Unfruchtbarkeit sollten das Alter des Partners, die ovarielle Reserve, die Durchgängigkeit der Eileiter und die Spermienkonzentration beurteilt werden. Die Entfernung einer großen Anzahl asymptomatischer Knoten kann die Kinderwunschbehandlung verzögern und Verwachsungen verursachen. Daher sollte die Entscheidung nicht allein auf dem Vorhandensein mehrerer Myome basieren. [59]

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 ergab, dass das Vorhandensein von Myomen im Allgemeinen mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburt, Kaiserschnitt, Fehllage des Fötus, Placenta praevia und postpartale Blutungen einhergeht. Die Größe der Myome war für einige dieser Komplikationen signifikant, während die Anzahl der Myome nicht alle untersuchten Komplikationen beeinflusste. [60]

Andere Studien bringen das Vorhandensein von zwei oder mehr Knoten mit einem erhöhten Risiko für eine sehr frühe Frühgeburt in Verbindung. Die Datenlage zur unabhängigen Wirkung der Anzahl ist daher uneinheitlich. In der klinischen Praxis beurteilt der Geburtshelfer die Anzahl der Knoten sowie deren Größe, Lage in Bezug auf Plazenta und Gebärmutterhals und den Grad der Verformung der Gebärmutterhöhle. [61]

Reproduktionssituation	Mögliche Bedeutung von multiplen Myomen
Die Knoten verändern den Hohlraum nicht.	Eine Schwangerschaft ist oft auch ohne Operation möglich.
Es gibt einen submukösen Lymphknoten	Mögliches Implantationsversagen
Große intramuskuläre Formationen	Eine Verformung der Gebärmutter ist möglich.
Subseröse Lymphknoten	Haben in der Regel einen geringeren Einfluss auf die Empfängnis.
Lymphknoten im unteren Uterus	Geburtsstillstand und Kaiserschnitt sind möglich.
Viele große Knoten	Es besteht ein erhöhtes Risiko von Druck und Fehllage des Fötus.
Knoten in der Nähe der Plazenta	Eine individuelle Überwachung ist erforderlich
Myomektomie vor der Schwangerschaft	Die Gebärmutter benötigt Zeit zum Heilen.
Tiefe Einschnitte nach Myomektomie	Ein Kaiserschnitt kann in Erwägung gezogen werden.

Quellen für die Tabelle. [62] [63]

Rezidiv nach Knotenentfernung

Die Myomektomie entfernt klinisch relevante Läsionen, beseitigt aber nicht die Neigung des Gebärmuttergewebes zur Neubildung von Myomen. Kleine Myome waren während der Operation möglicherweise nicht sichtbar, können aber in den Folgejahren neu entstehen. Daher bedeutet der Begriff „Rezidiv“ nicht zwangsläufig das erneute Wachstum desselben Myoms, das entfernt wurde. [64]

Die Wahrscheinlichkeit eines Myomrezidivs hängt von der Beobachtungsdauer, dem Alter, der anfänglichen Anzahl der Lymphknoten und der Untersuchungsmethode ab. Studien berichten über sehr unterschiedliche Raten, da einige jeden neu per Ultraschall entdeckten Lymphknoten berücksichtigen, während andere nur das Wiederauftreten von Symptomen oder die Notwendigkeit einer erneuten Behandlung einbeziehen. [65]

Beobachtungsstudien aus dem Jahr 2025 deuten darauf hin, dass das Vorhandensein von zwei oder mehr Knoten vor einer laparoskopischen Myomektomie mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden ist. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Eingriff nutzlos ist: Die meisten Patientinnen erfahren eine deutliche Linderung von Blutungen, Schmerzen und Druckgefühl, selbst wenn Jahre später neue Knoten auftreten. [66]

Es gibt kein spezifisches Medikament, das die Bildung neuer Myome nach einer Operation zuverlässig verhindern kann. Hormonelle Medikamente können die Menstruationsblutung kontrollieren, und Ovarialsuppressiva hemmen vorübergehend das Wachstum von Myomen, jedoch setzt die hormonelle Stimulation nach Absetzen der Behandlung wieder ein. [67]

Nach einer Myomektomie wird je nach Symptomen und Familienplanung eine Kontroll-Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Bei erneut auftretenden starken Menstruationsblutungen, Anämie, Druck auf Organe oder einem aufgeblähten Bauch ist eine erneute Untersuchung erforderlich. Der Nachweis eines kleinen, asymptomatischen Knotens macht eine weitere Operation nicht sofort notwendig. [68]

Faktor	Mögliche Auswirkungen auf das Rückfallrisiko
Mehrere Lymphknoten vor der Operation	Das Risiko ist höher
Junges reproduktionsfähiges Alter	Mehr Zeit für das Erscheinen neuer Knoten
Intramuskuläre Formationen	Möglicherweise schwieriger vollständig zu erkennen
Kleine Lymphknoten in der Gebärmutter verblieben	Kann später steigen
Langzeitbeobachtung	Erhöht die Wahrscheinlichkeit der Entdeckung
Annäherung an die Wechseljahre	Die Wahrscheinlichkeit für Wachstum nimmt in der Regel ab.
Vollständige Entfernung der Gebärmutter	Verhindert das Wiederauftreten von Gebärmuttermyomen
Myomektomie	Erhält die Möglichkeit neuer Knoten.

Quellen für die Tabelle. [69] [70]

Wann sollte man ein erbliches Syndrom in Betracht ziehen?

In den allermeisten Fällen sind multiple Myome keine Manifestation eines erblichen Krebssyndroms. Das sehr frühe Auftreten mehrerer großer Knoten, die Notwendigkeit einer Operation in jungen Jahren und eine ungewöhnliche Familienanamnese erfordern jedoch mitunter eine Konsultation eines Humangenetikers. [71]

Hereditäre Leiomyomatose und Nierenkrebs sind mit angeborenen pathogenen Varianten des Fumarathydratase-Gens assoziiert. Das Syndrom kann sich durch multiple Uterusmyome, schmerzhafte gutartige Hautknoten und ein erhöhtes Risiko für aggressive Nierentumoren manifestieren. Die Vererbung erfolgt autosomal-dominant. [72]

Zu den Warnzeichen gehören multiple kutane Leiomyome, Nierenkrebs bei einem nahen Verwandten, ein Nierentumor in jungen Jahren oder eine bestätigte Fumarathydratase-Genvariante in der Familie. Multiple Myome allein, ohne weitere Anzeichen, reichen nicht aus, um eine erbliche Diagnose zu stellen. [73]

Weist das entfernte Myom morphologische Merkmale eines Fumarathydratasemangels auf, kann der Pathologe eine Immunhistochemie und eine genetische Beratung empfehlen. Die Ergebnisse sollten von Spezialisten interpretiert werden, da Veränderungen des entsprechenden Proteins sowohl bei erblichen als auch bei bestimmten nicht-erblichen Tumoren auftreten können. [74]

Die Identifizierung eines erblichen Syndroms ist nicht nur für die Behandlung von Gebärmutterkrebs wichtig. Die Patientin und ihre Angehörigen benötigen möglicherweise eine spezielle Nierenüberwachung, da der damit verbundene Tumor bereits in jungen Jahren auftreten kann und eine andere Screening-Strategie erfordert als der häufige sporadische Nierenkrebs. [75]

Ein mögliches Warnzeichen	Empfohlene Maßnahmen
Viele große Myome in sehr jungem Alter	Besprechen Sie die Familiengeschichte
Mehrere Operationen wegen Myomen vor dem 30. Lebensjahr	Erwägen Sie eine genetische Beratung.
Schmerzhafte Hautknoten	dermatologische Untersuchung
Nierenkrebs bei nahen Verwandten	Benachrichtigen Sie Ihren Gynäkologen und Ihren Humangenetiker.
Nierenkrebs in jungen Jahren	Screening auf erbliche Syndrome
Besondere Morphologie des entfernten Myoms	Weitere Gewebeuntersuchung
Bestätigte familiäre Genvariante	Gezielte Gentests
Nur einige wenige häufige Myome	Das beweist an sich noch nicht das Syndrom.

Quellen für die Tabelle. [76] [77]

Wenn dringend medizinische Versorgung benötigt wird

Bei starker Uterusblutung ist eine dringende ärztliche Untersuchung erforderlich, insbesondere wenn die Binde innerhalb von etwa einer Stunde vollständig durchnässt ist, die Blutung mit großen Blutklumpen anhält und starke Schwäche, kalter Schweiß, Schwindel oder Benommenheit auftreten. Dies kann auf einen erheblichen Blutverlust hindeuten. [78]

Plötzlich auftretende, starke Unterbauchschmerzen erfordern den Ausschluss einer Myomdegeneration, einer Torsion eines gestielten Myoms, einer Eierstockerkrankung, einer Harnwegserkrankung oder einer anderen akuten chirurgischen Ursache. Bekannte multiple Myome sollten ohne weitere Abklärung nicht als Erklärung für neu aufgetretene Unterleibsschmerzen herangezogen werden. [79]

Unfähigkeit zum Wasserlassen, ein plötzlicher Rückgang der Urinausscheidung oder Schmerzen im Nierenbereich können auf einen erheblichen Druck auf die Harnwege hinweisen. Während chronischer häufiger Harndrang eine routinemäßige ärztliche Untersuchung erforderlich machen kann, erfordert ein akuter Harnverhalt eine notfallmäßige Behandlung. [80]

Suchen Sie während der Schwangerschaft umgehend einen Arzt auf, wenn die Schmerzen von Blutungen, regelmäßigen Wehen, Fruchtwasserabgang, Schwindel oder verminderten Kindsbewegungen begleitet werden. Diese Symptome sollten nicht fälschlicherweise Myomen zugeschrieben werden, da sie mit geburtshilflichen Komplikationen zusammenhängen können. [81]

Nach der Menopause muss jede Blutung oder neu aufgetretene Vergrößerung der Gebärmutter abgeklärt werden. In den meisten Fällen handelt es sich nicht um ein Sarkom, jedoch müssen Erkrankungen der Gebärmutterschleimhaut, des Gebärmutterhalses und andere Tumorprozesse ausgeschlossen werden. [82]

Ein alarmierendes Symptom	Was zu tun
Sehr starke Blutung	Suchen Sie umgehend Hilfe.
Ohnmacht oder starker Schwindel	Dringende Beurteilung des Blutverlustes
Plötzlich auftretende, starke Beckenschmerzen	Dringende Untersuchung
Unfähigkeit zu urinieren	Notfallversorgung
Schmerzen mit hohem Fieber	Infektion und Degeneration ausschließen
Kurzatmigkeit und Brustschmerzen aufgrund von Anämie	Dringende medizinische Beurteilung
Schmerzen und Blutungen während der Schwangerschaft	geburtshilfliche Notfallversorgung
Jegliche Blutungen nach den Wechseljahren	Untersuchung ohne Verzögerung
Neubildung von Lymphknoten nach der Menopause	Ausführliche Diagnostik

Quellen für die Tabelle. [83] [84]

Häufig gestellte Fragen

Wie viele Knoten gelten als multiple Myome?

Der Begriff wird üblicherweise verwendet, wenn zwei oder mehr separate myomatöse Lymphknoten vorliegen. Es handelt sich um eine beschreibende Charakteristik der Anzahl und nicht um ein separates Stadium der Erkrankung oder einen Indikator für Malignität. [85]

Sind mehrere Myome gefährlicher als ein einzelnes?

Nicht unbedingt. Mehrere kleine äußere Lymphknoten können kaum oder gar keine Beschwerden verursachen, während ein einzelnes kleines submuköses Myom erhebliche Blutungen und Anämie hervorrufen kann. Lage, Größe und Symptome sind wichtige Faktoren. [86]

Können mehrere Myome symptomlos verlaufen?

Ja. Mehrere Lymphknoten werden manchmal zufällig im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung oder Ultraschalluntersuchung entdeckt. Wenn keine Beschwerden oder Komplikationen vorliegen, ist eine Behandlung möglicherweise nicht erforderlich. [87]

Was sind die häufigsten Symptome?

Es können starke und verlängerte Menstruationsblutungen, Anämie, Schweregefühl im Beckenbereich, Blähungen, häufiger Harndrang, Verstopfung, Rückenschmerzen und Beschwerden beim Geschlechtsverkehr auftreten. [88]

Ist es möglich, die Anzahl der Lymphknoten im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung zu bestimmen?

Nein. Bei der Palpation kann der Arzt zwar eine vergrößerte oder ungleichmäßige Gebärmutter feststellen, die genaue Anzahl, Größe und Lage der Gebärmutterschleimhautzellen werden jedoch durch eine visuelle Untersuchung bestimmt. [89]

Ist eine Ultraschalluntersuchung ausreichend?

In den meisten Fällen ja. Die Magnetresonanztomographie ist hilfreich bei einer sehr großen Anzahl von Lymphknoten, komplexer Anatomie, fraglicher Diagnose und der Planung einer Operation oder Embolisation.[90]

Sollen alle festgestellten Myome entfernt werden?

Nicht immer. Ziel der Myomektomie ist die Entfernung von Lymphknoten, die Symptome verursachen oder eine reproduktive Bedeutung haben, ohne dabei übermäßig gesundes Gebärmuttermuskelgewebe zu schädigen. [91]

Ist es möglich, mehrere Lymphknoten laparoskopisch zu entfernen?

Ja, bei sorgfältig ausgewählten Patientinnen und bei ausreichender Erfahrung des Operateurs. Die Durchführbarkeit des Eingriffs hängt nicht nur von der Anzahl der Myome ab, sondern auch von deren Durchmesser, Tiefe, Lage und der Gesamtgröße der Gebärmutter. [92]

Wann ist eine offene Operation notwendig?

Eine offene Myomektomie wird häufiger in Betracht gezogen, wenn der Uterus sehr groß und multinodulär ist, mehrere tiefe Läsionen vorliegen, starke Verwachsungen bestehen oder die Wand nicht sicher laparoskopisch rekonstruiert werden kann.[93]

Ist die Embolisation für eine große Anzahl von Lymphknoten geeignet?

Die Embolisation kann insbesondere bei multiplen Myomen hilfreich sein, da sie die Blutversorgung mehrerer Myome gleichzeitig reduziert. Sie entfernt die Myome jedoch nicht und ist nicht für jede Patientin geeignet, insbesondere nicht für solche, die aktiv eine Schwangerschaft planen. [94]

Kann man mehrere Myome mit Tabletten heilen?

Medikamente können Blutungen, Schmerzen und Anämie lindern, und einige Hormonpräparate können die Größe der Gebärmutter vorübergehend verringern. Allerdings werden durch die Einnahme von Tabletten in der Regel nicht alle Lymphknoten vollständig entfernt. [95]

Kann ein intrauterines Hormonsystem auch bei mehreren Myomen eingesetzt werden?

Dies ist möglich, sofern die Knoten die Gebärmutterhöhle nicht verformen und ein korrektes Einsetzen des Implantats ermöglichen. Bei starker Verformung erhöht sich das Risiko einer Fehllage oder eines Vorfalls des Implantats. [96]

Ist eine Schwangerschaft mit mehreren Myomen möglich?

Ja. Viele Frauen werden spontan schwanger. Die größten Auswirkungen haben in der Regel die Knoten, die die Gebärmutterhöhle verformen, und nicht die Anzahl der Knoten selbst. [97]

Ist eine Myomektomie vor einer Schwangerschaft notwendig?

Nein. Eine Operation wird häufiger bei submukösen Lymphknoten, signifikanter Verformung der Lymphknotenhöhle, Symptomen oder vorangegangenen reproduktiven Problemen in Betracht gezogen. Asymptomatische Lymphknoten, die die Lymphknotenhöhle nicht betreffen, werden nicht immer entfernt. [98]

Erhöht das Vorhandensein mehrerer Lymphknoten das Risiko einer Frühgeburt?

Myome werden im Allgemeinen mit einem erhöhten Risiko für bestimmte Schwangerschaftskomplikationen in Verbindung gebracht. Die Studienlage zum unabhängigen Einfluss der Myomanzahl ist jedoch uneinheitlich: Größe, Lage und Beziehung zur Plazenta spielen ebenfalls eine wichtige Rolle. [99]

Können Myome nach einer Operation wieder auftreten?

Ja. Ein vollständig entferntes Myom regeneriert sich in der Regel nicht, jedoch können zuvor unbemerkte Wucherungen größer werden oder neue entstehen. Das Risiko eines erneuten Auftretens ist höher, wenn vor der Operation mehrere Myome vorhanden waren. [100]

Verhindern Hormone ein Wiederauftreten der Myomerkrankung nach einer Myomentfernung?

Hormonelle Medikamente können Blutungen reduzieren und das Wachstum vorübergehend unterdrücken, aber es gibt keine garantierte Methode, um das Auftreten aller neuen Knoten zu verhindern.[101]

Wird die Gebärmutter bei mehreren Myomen immer entfernt?

Nein. Beobachtung, Medikamente, hysteroskopische oder abdominale Myomektomie, Embolisation und thermische Zerstörung der Lymphknoten sind möglich. Die Hysterektomie ist eine definitive, aber nicht die einzige Option. [102]

Werden die Eierstöcke bei einer Gebärmutterentfernung aufgrund von Myomen entfernt?

Nicht unbedingt. Hysterektomie und Eierstockentfernung sind unterschiedliche Behandlungsmethoden. Wenn die Eierstöcke erhalten bleiben, tritt in der Regel keine sofortige operative Menopause ein. [103]

Könnte eine große Anzahl von Myomen auf Krebs hindeuten?

Nein. Mehrere Tumoren allein sind kein Anzeichen für Krebs. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, wenn verdächtige Bildgebungsbefunde, postmenopausales Wachstum oder andere ungewöhnliche klinische Merkmale vorliegen. [104]

Wann sollte man einen Humangenetiker aufsuchen?

Eine Konsultation kann angezeigt sein bei sehr frühem Auftreten mehrerer großer Myome, wiederholten Operationen in jungen Jahren, schmerzhaften Hautknoten oder einer familiären Vorbelastung mit Nierenkrebs.[105]

Wichtigste Erkenntnisse von Experten

Dr. med. Ivo Meinhold-Herlein, Chefarzt der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Gießen, ist Hauptautor der Leitlinien der Internationalen Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) von 2025. Die Leitlinie besagt, dass die Behandlung von Myomen sich nach den Symptomen, der Lage und den Zielen der Patientin richten sollte. Bei multiplen Myomen sind eine standardisierte Kartierung und die Besprechung aller medizinischen, chirurgischen und radiologischen Optionen besonders wichtig. [106] [107]

Malcolm Munro, MD, klinischer Professor am Department für Geburtshilfe und Gynäkologie der University of California, Los Angeles, und Mitbegründer und Vorsitzender des Komitees für Menstruationsstörungen der Internationalen Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO), ist Mitglied der FIGO. Das von ihm mitentwickelte Klassifikationssystem verdeutlicht, warum die Anzahl und der maximale Durchmesser der Knoten kein vollständiges Bild liefern: Jeder Knoten muss im Verhältnis zur Gebärmutterhöhle und ihrer äußeren Kontur beurteilt werden. [108] [109]

Ellie Murji, MD, MPH, außerordentliche Professorin für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Universität Toronto, ist spezialisiert auf minimalinvasive gynäkologische und komplexe Beckenchirurgie. Das wichtigste praktische Prinzip der modernen Chirurgie ist die individuelle Wahl des Zugangs. Selbst mehrere Lymphknoten können mitunter minimalinvasiv entfernt werden, doch die Sicherheit und Qualität der Gebärmutterrekonstruktion haben Vorrang vor dem Wunsch, jeglichen Schnitt zu vermeiden. [110] [111]

Elizabeth Abby Stewart, MD, Professorin für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Mayo Clinic, forscht zu Myomen, Adenomyose, Unfruchtbarkeit und den Langzeitfolgen einer Hysterektomie. Ihre zentrale Botschaft lautet, neben Größe und Anzahl der Myome auch die reproduktive Phase der Patientin zu berücksichtigen. Alternativen zur Hysterektomie sollten der Patientin erläutert werden, da in vielen Fällen Medikamente, Myomektomie oder bildgesteuerte Verfahren zur Verfügung stehen. [112]

Das Expertengremium der kanadischen Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie, das die klinischen Leitlinien für 2025 erarbeitet hat, betont, dass die Behandlungsziele darin bestehen, die Lebensqualität zu verbessern, Blutungen und Druck zu reduzieren sowie die reproduktiven Möglichkeiten zu erhalten, sofern diese für die Patientin wichtig sind. Es gibt keine Methode, die für alle Arten von multiplen Myomen optimal ist. [113]