Borreliose (Lyme-Borreliose)

Die Lyme-Borreliose (Zeckenborreliose, systemische Zeckenborreliose) ist eine entzündliche Erkrankung, die durch Spirochäten verursacht und durch Zecken übertragen wird. Sie ist durch frühe Hautläsionen und ein chronisches Wandererythem (CME) gekennzeichnet. Wochen und Monate nach der Infektion können sich pathologische Veränderungen des Nervensystems, des Herzens und der Gelenke entwickeln. Die Diagnose der Lyme-Borreliose erfolgt zunächst klinisch, aber die Bestimmung von Antikörpertitern während der Krankheit und der Genesung kann hilfreich sein. Die Behandlung der Lyme-Borreliose erfolgt mit Antibiotika wie Doxycyclin oder in schweren Fällen mit Ceftriaxon.

ICD-10-Codes

• A69.2. Lyme-Borreliose. Erythema chronicum migrans durch Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Chronische Acrodermatitis atrophica.
• M01.2. Arthritis bei Lyme-Borreliose.

Was verursacht Borreliose?

Die Lyme-Borreliose (Lyme-Borreliose) wurde 1975 entdeckt, als mehrere Fälle aus der Gegend um Old Lyme im US-Bundesstaat Connecticut gemeldet wurden. Seitdem ist sie in 49 US-Bundesstaaten aufgetreten, insbesondere in Form von Herdausbrüchen an der Nordostküste von Massachusetts bis Maryland, in Wisconsin, Minnesota, Kalifornien und Oregon. Sie ist auch in Europa bekannt und kommt in der ehemaligen Sowjetunion, China und Japan vor. Die Krankheit erkrankt meist im Sommer oder Frühherbst, unabhängig von Geschlecht und Alter, wobei die meisten Fälle Kinder und Jugendliche betreffen, die in Waldgebieten leben.

Die Lyme-Borreliose wird durch Ixodes scapularis, eine Hirschzecke, übertragen. In den USA sind Weißfußmäuse das natürliche Infektionsreservoir, das primäre Reservoir und der bevorzugte Wirt für Zeckennymphen und -larven. Hirsche sind Wirte für erwachsene Zecken, tragen aber keine Borrelien. Andere Säugetiere (wie Hunde) können zufällige Wirte sein und an Lyme-Borreliose erkranken. In Europa sind Schafe Wirte, erkranken aber nie.

B. burgdorferi dringen an der Zeckenbissstelle in die Haut ein. Nach einer Inkubationszeit von 3 bis 32 Tagen breiten sie sich in der Haut um den Biss herum über die Lymphgefäße (regionale Lymphadenopathie) oder über den Blutkreislauf in andere Organe und Hautareale aus. Die relativ geringe Anzahl von Organismen im Gewebe deutet darauf hin, dass die meisten klinischen Manifestationen der Krankheit eher auf die Immunreaktion des Wirts als auf die schädigende Wirkung der Organismen zurückzuführen sind.

Was sind die Symptome der Lyme-Borreliose?

Die Lyme-Borreliose verläuft in drei Stadien: das frühe lokalisierte Stadium, das frühe disseminierte Stadium und das späte Stadium. Zwischen dem frühen und dem späten Stadium liegt in der Regel eine symptomfreie Phase.

Das wichtigste klinische Merkmal der Lyme-Borreliose ist das chronische Migrationserythem (CME). Es beginnt bei 75 % der Patienten mit dem Auftreten eines roten Flecks oder einer Papel, meist an den proximalen Teilen der Extremitäten oder am Rumpf (besonders an Oberschenkeln, Gesäß und Achselhöhlen), zwischen dem 30. und 32. Tag nach dem Zeckenbiss. Diese Formation vergrößert sich (bis zu 50 cm Durchmesser) und wird im Zentrum oft blass. In der Hälfte der Fälle erscheinen kurz nach dem ersten Fleck viele ähnliche Hautläsionen, die jedoch kleiner sind und keine zentrale Verhärtung aufweisen. Die Kultivierung von Biopsiematerial aus diesen sekundären Läsionen kann positiv sein und auf eine Ausbreitung der Infektion hinweisen. Das chronische Migrationserythem hält in der Regel mehrere Wochen an; während der Erholungsphase kann ein Ausschlag schnell abklingen. Schleimhautveränderungen werden nicht beobachtet.

Die Symptome einer frühen disseminierten Lyme-Borreliose beginnen mehrere Tage bis Wochen nach den ersten Läsionen, wenn sich die Bakterien im Körper ausbreiten. Die CME wird meist von einem grippeähnlichen Symptomkomplex begleitet (manchmal bereits mehrere Tage vorher), der Schwäche, Unwohlsein, Schüttelfrost, Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifheit, Myalgien und Arthralgien umfasst. Da die Symptome der Lyme-Borreliose oft unspezifisch sind, gelingt die Diagnose nicht immer; ein hoher Verdacht ist erforderlich. Franks Arthritis ist in diesem Stadium selten. Weniger häufig sind Rückenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Halsschmerzen oder -kratzen, Lymphadenopathie und eine vergrößerte Milz. Die meisten Symptome kommen und gehen, mit Ausnahme von Schwäche und Unwohlsein, die wochenlang anhalten. Manche Patienten entwickeln Symptome einer Fibromyalgie. Leichtere Läsionen können an denselben Stellen vor einem Arthritisanfall auftreten. Schwere neurologische Beeinträchtigungen entwickeln sich bei etwa 15 % der Patienten innerhalb weniger Wochen oder Monate nach der CME (oft vor der Arthritis).

Neurologische Symptome der Lyme-Borreliose entwickeln sich bei etwa 15 % der Patienten über Wochen bis Monate vor dem Hintergrund eines Erythema migrans. Sie halten in der Regel mehrere Monate an und verschwinden spurlos. Am häufigsten werden – einzeln und in verschiedenen Kombinationen – eine lymphozytäre Meningitis (Pleozytose im Liquor ca. 100/µl), eine Meningoenzephalitis, eine Hirnnervenneuritis (insbesondere eine Fazialisparese, manchmal beidseitig) sowie eine sensorische oder motorische Radikuloneuropathie beobachtet.

Eine Myokardfunktionsstörung wird bei 8 % der Patienten mehrere Wochen nach Beginn des chronischen Migrationserythems beobachtet. Sie besteht aus Symptomen eines atrioventrikulären Blocks mit unterschiedlichem Schweregrad (Grad 1, Wenckebach-Block, Grad 3), seltener einer Myoperikarditis mit verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion und Kardiomegalie.

Bei unbehandelten Patienten beginnt das Spätstadium Monate bis Jahre nach Krankheitsbeginn. Arthritis tritt bei etwa 60 % der Patienten mit chronischem Erythema migrans innerhalb weniger Wochen oder Monate nach Ausbruch der Krankheit auf, manchmal aber auch später – bis zu 2 Jahre. Intermittierende Schwellungen und Schmerzen in einigen großen Gelenken, insbesondere im Knie, treten in der Regel über mehrere Jahre hinweg wieder auf. Die Schwellung ist stärker ausgeprägt als die Schmerzen; das Gelenk ist heiß, manchmal gerötet. Baker-Zysten können sich bilden und platzen. Symptome der Lyme-Borreliose wie Schwäche, Unwohlsein und leichtes Fieber, die mit chronischem Erythema migrans einhergehen, können einer Verschlimmerung der Arthritis vorausgehen oder diese begleiten. Eine chronische Kniearthrose (länger als 6 Monate) entwickelt sich bei 10 % der Patienten. Weitere Spätfolgen (Jahre später) sind chronische atrophische Akrodermatitis, die auf eine Antibiotikatherapie anspricht, und chronische neurologische Erkrankungen wie Polyneuropathie, Enzephalopathie, Gedächtnisstörungen und Schlafstörungen.

Wie wird Borreliose diagnostiziert?

Die Isolierung des Erregers aus Gewebe oder Körperflüssigkeiten ist selten; sie muss zur Diagnose anderer Erreger herangezogen werden. Der Nachweis von Antikörpertitern im akuten Krankheitsstadium und in der Rekonvaleszenz ist diagnostisch wertvoll. Ein positiver Titer sollte durch Western Blot bestätigt werden. Eine Serokonversion kann jedoch verspätet (> 4 Wochen) erfolgen oder manchmal ausbleiben. Ein positiver IgG-Antikörpertiter kann auf eine frühere Infektion hinweisen. PCR-Tests von Liquor und Synovialflüssigkeit sind häufig positiv, wenn diese Strukturen betroffen sind. Die Diagnose hängt von den Ergebnissen beider Tests und dem Vorliegen typischer klinischer Befunde ab. Ein klassisches Erythem weist auf eine Lyme-Borreliose hin, wenn weitere Befunde vorliegen (kürzlicher Zeckenbiss, Aufenthalt in einem Endemiegebiet, typische systemische Symptome).

Ohne Hautausschlag ist die Diagnose schwierig, da andere Symptome der Lyme-Borreliose möglicherweise nicht ausgeprägt sind. Die zuvor disseminierte Phase kann bei Kindern eine juvenile RA, bei Erwachsenen eine reaktive Arthritis oder eine atypische RA imitieren. Diese Krankheiten können ausgeschlossen werden, wenn keine Morgensteifigkeit, subkutane Knötchen, Iridozyklitis, Schleimhautläsionen, kein Rheumafaktor und keine antinukleären Antikörper vorliegen. Die Lyme-Borreliose, die sich im Sommer durch ein grippeähnliches Syndrom des Bewegungsapparates manifestiert, kann einer Ehrlichiose, einer durch Zecken übertragenen Rickettsiose, ähneln. Das Fehlen von Leukopenie, Thrombozytopenie, erhöhten Transaminasen und der Einschluss von Körperchen in Neutrophile ermöglichen die Diagnose einer Lyme-Borreliose. In einigen Fällen, nämlich bei wandernder Polyarthritis mit EKG-Veränderungen (Verlängerung des PQ-Intervalls) oder Chorea (als Manifestation einer Meningoenzephalitis), umfasst die Differentialdiagnose akutes rheumatisches Fieber. Herzgeräusche treten bei Borreliose selten auf und es gibt keine Hinweise auf eine frühere Streptokokkeninfektion.

Im Spätstadium ist das Achsenskelett nicht betroffen, im Gegensatz zur Spondylarthropathie mit Beteiligung der peripheren Gelenke. Die Lyme-Borreliose kann eine Fazialisparese, Fibromyalgie und ein chronisches Müdigkeitssyndrom verursachen und eine lymphozytäre Meningitis, periphere Neuropathien und ähnliche ZNS-Syndrome imitieren.

In Endemiegebieten besteht bei vielen Patienten mit Arthralgie, chronischer Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten oder anderen Beschwerden der Verdacht auf Lyme-Borreliose. Auch wenn in der Anamnese keine Erytheme oder andere Symptome einer frühen lokalisierten oder disseminierten Erkrankung vorliegen, sind diese Patienten tatsächlich erkrankt. Bei solchen Patienten deutet ein steigender IgG-Antikörpertiter auf eine frühere Exposition, aber nicht auf eine persistierende Infektion hin, was oft zu einer langwierigen und erfolglosen Antibiotikatherapie führt.

Wie wird Borreliose behandelt?

Die antibakterielle Behandlung der Lyme-Borreliose ist in allen Stadien wirksam, am effektivsten jedoch in den frühen Stadien. In späteren Stadien können Antibiotika bei den meisten Patienten die Bakterien beseitigen, einige Patienten leiden jedoch weiterhin unter anhaltenden Arthritis-Symptomen. Die Behandlung der Lyme-Borreliose bei Kindern erfolgt ähnlich, jedoch sollte Doxycyclin bei Kindern unter 8 Jahren vermieden werden; die Dosierung für Kinder richtet sich nach dem Körpergewicht. Die Behandlungsdauer wurde in klinischen Studien nicht ermittelt, und die Literaturangaben sind widersprüchlich.

Antibiotikabehandlung der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen

Frühe Lyme-Borreliose

• Amoxicillin 500 mg 3-mal täglich oral für 10–21 Tage oder 1 g oral alle 8 Stunden (einige Experten empfehlen die zusätzliche Gabe von Probenecid 500 mg oral 3-mal täglich; dies ist nicht erforderlich, wenn Amoxicillin gemäß dem neuesten Behandlungsschema verschrieben wird)
• Doxycyclin oral 2-mal täglich für 10-21 Tage
• Cefuroximaxetil 500 mg oral 2-mal täglich für 10–21 Tage
• Azithromycin, 500 mg oral einmal täglich für 7 Tage (weniger wirksam als andere Therapien)

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Neurologische Symptome

• Bell-Lähmung (keine anderen neurologischen Manifestationen)
• Doxycyclin wie bei Früherkrankungen Meningitis (mit oder ohne radikuläre Neuropathie oder Enzephalitis)
• Ceftriaxon 2,0 g i.v. einmal täglich für 14–28 Tage
• Benzylpenicillin 5 Millionen Einheiten intravenös alle 6 Stunden für 14-28 Tage
• Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 14-28 Tage
• Chloramphenicol 500 mg oral oder intravenös 4-mal täglich für 14-28 Tage

Bei Herzschäden

• Ceftriaxon 2 g i.v. einmal täglich für 14–28 Tage
• Penicillin G 20 Millionen Einheiten intravenös einmal täglich für 14-28 Tage
• Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 21 Tage (bei mittelschwerer Karditis mit AV-Block ersten Grades – PQ weniger als 30 Sekunden, normale Ventrikelfunktion)
• Amoxicillin 500 mg oral 3-mal täglich oder 1 g oral alle 8 Stunden für 21 Tage (bei mittelschwerer Karditis mit AV-Block ersten Grades – PQ weniger als 30 Sekunden, normale Ventrikelfunktion)

Arthritis

• Amoxicillin 500 mg PO 4-mal täglich oder 1 g PO alle 8 Stunden und Probenecid 500 mg PO 4-mal täglich für 30 Tage (wenn keine neurologische Beteiligung vorliegt)
• Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 30 Tage (wenn keine neurologischen Läsionen vorliegen)
• Ceftriaxon 2,0 g i.v. einmal täglich für 14–28 Tage
• Penicillin G 20 Millionen Einheiten intravenös einmal täglich für 14-28 Tage

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Chronische atrophische Akrodermatitis

• Amoxicillin 1 g oral einmal täglich für 30 Tage
• Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 30 Tage (wenn keine neurologischen Läsionen vorliegen)

1. Schwangere Frauen können 21 Tage lang dreimal täglich 500 mg/kg Amoxicillin erhalten. Bei schwangeren Frauen, die seropositiv, aber asymptomatisch sind, ist keine Behandlung erforderlich.
2. Ohne neurologische, kardiale oder Gelenkbeteiligung. Bei einer frühen Lyme-Borreliose, die auf Erythema simplex migrans beschränkt ist, sind 10 Tage ausreichend. Die optimale Therapiedauer ist unbekannt. Es gibt keine kontrollierten klinischen Studien mit einer Behandlungsdauer von mehr als 4 Wochen für neurologische Manifestationen der Lyme-Borreliose.

Die symptomatische Behandlung der Lyme-Borreliose basiert auf der Gabe von NSAR. Ein kompletter Herzblock kann einen künstlichen Herzschrittmacher erfordern. Bei starkem Erguss im Kniegelenk wird Flüssigkeit abgesaugt; die Verwendung von Krücken wird empfohlen. Wenn eine Antibiotikatherapie bei Kniearthrose unwirksam ist, kann eine arthroskopische Synovektomie gute Ergebnisse erzielen.

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Wie kann man Borreliose vorbeugen?

Lyme-Borreliose kann durch die Vermeidung von Zeckenbissen in Endemiegebieten verhindert werden. Die Nymphen der Hirschzecke, die Menschen infizieren, sind sehr klein und schwer zu erkennen. Sobald sie sich auf der Haut befindet, ernährt sich die Zecke mehrere Tage lang von Blut. B. burgdorferi wird übertragen, wenn die Zecke länger als 36 Stunden an der Bissstelle verbleibt. Daher ist es äußerst wichtig, sie zu finden und zu entfernen.

Eine einmalige orale Gabe von 200 mg Doxycyclin reduziert das Risiko einer Lyme-Borreliose. Viele Ärzte raten jedoch von dieser Behandlung ab oder beschränken sie auf Patienten mit bekanntem Zeckenbefall. Bei bekanntem Zeckenbiss sollte der Patient angewiesen werden, die Bissstelle zu beobachten und bei Auftreten eines Hautausschlags einen Arzt aufzusuchen. Bei Patienten ohne bekannte Bissanamnese ist die Entscheidung über das weitere Vorgehen deutlich schwieriger.

Die Impfstoffe sind wirkungslos und wurden deshalb aus dem Verkauf genommen.