Lungenembolie (LE): Ursachen und Pathogenese

Ursachen von Lungenembolie

Oberschenkeltiefvenenthrombose

Eine tiefe Venenthrombose des Unterschenkels ist eine sehr häufige Ursache von Lungenembolien (PE). Die jährliche Inzidenz von tiefen Venenthrombosen des Unterschenkels beträgt 100 pro 100 000 Einwohner. Er wird häufig durch einen entzündlichen Prozess begleitet - Thrombophlebitis, die stark das Risiko einer Lungenembolie (PE) erhöht ist oft eine Thrombose der beiden tiefen und oberflächlichen Venen des Unterschenkels. Verteilung des thrombotischen Prozess der oberflächlichen und tiefen Venen des Unterschenkels in die Oberschenkelvene erfolgt durch eine große Vena saphena Oberschenkel. Anfänglich Thrombus einen Durchmesser kleiner als der Durchmesser der femoralen Venen hat, erhöht sich hauptsächlich in der Länge ( „floating Thrombus“) und nicht in das Lumen des Blutflusses Vene in dieser Zeit in den Venen nicht blockiert wird, gespeichert werden, aber die Wahrscheinlichkeit der Ablösung eines Thrombus-Fragment und der Entwicklung einer Lungenembolie (PE) ist sehr groß.

Es ist sehr gefährlich thrombotische Prozess Zeit des Übergangs von tiefen Venen Kniekehlenvene an den Schienbeinen, als Thrombus Durchmesser von weniger poplitea und sein Fragment kann in der unteren Hohlvene und dann in die Lungenarterie leicht eindringen.

Thrombose im unteren Hohlvenensystem

Laut VB Yakovlev (1995) ist bei 83,6% der Patienten eine Thrombose im Vena-cava-System in der Tiefe die Ursache für eine Embolie in der Lungenarterie. In der Regel entstehen Emboli durch die Thromben der popliteal-femoralen und femoralis-ilio-cavalen Segmente, die sich bilden (nicht mit der Gefäßwand verbunden). Die Mobilisierung dieser Blutgerinnsel und die Ablösung des Fragments wird durch erhöhten Druck im tiefen Venensystem (Kontraktion der Muskeln der unteren Extremitäten, Defäkation, Spannung der Muskeln der Bauchpresse) erleichtert.

Der primäre thrombotische Prozess kann in den Beckenvenen (allgemein, extern oder intern) lokalisiert sein, von denen das Thrombusfragment dann in die untere Hohlvene und dann in die Lungenarterie eintritt.

Nach Rich (1994) sind 50% der Fälle von tiefer Venenthrombose des Ileum-Femoral-Segments durch Lungenembolie (PE) kompliziert, während bei tiefer Venenthrombose bis zu 5% auftreten.

Entzündungskrankheiten der Beckenorgane und Venen sind in einigen Fällen durch Thrombose und Lungenembolie der Lungenarterie (PE) kompliziert.

Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems

Bei 45-50% der Patienten mit Lungenembolie (PE) gibt es Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, die sehr anfällig für die Entwicklung von Thromben und Embolien in der Lungenarterie sind. Solche Krankheiten sind:

• Rheuma, insbesondere in der aktiven Phase, mit Mitralstenose und Vorhofflimmern;
• infektiöse Endokarditis;
• hypertensive Krankheit;
• ischämische Herzkrankheit (gewöhnlich transmuraler oder subendokardialer Myokardinfarkt);
• schwere undichte Formen der nicht-rheumatischen Myokarditis;
• Kardiomyopathie.

In all diesen Situationen entsteht eine Lungenembolie (PE), wenn der primäre Prozess und damit die Quelle der Thromboembolie im rechten Herzen und der oberen Hohlvene lokalisiert ist, was relativ selten ist.

Bösartige Neubildungen

Rezidivierende Thrombophlebitiden der oberen und unteren Extremitäten werden häufig bei malignen Neoplasien (paraneoplastisches Syndrom) beobachtet und können eine Ursache für eine Lungenembolie (PE) sein. Meistens passiert es bei Krebs der Bauchspeicheldrüse, Lunge, Magen

Der verallgemeinerte septische Prozess

Die Sepsis wird in einigen Fällen durch die Thrombose kompliziert, die gewöhnlich eine Manifestation der hyperkoagulanten Phase des Syndroms der disseminierten intravasalen Gerinnung ist. Diese Tatsache kann Lungenembolie (PE) verursachen.

Thrombophile Bedingungen

Der thrombophile Zustand ist eine erhöhte Tendenz des Körpers zur intravaskulären Thrombose, die durch eine Verletzung der Regulationsmechanismen des Hämostasesystems verursacht wird. Thrombophilie (oder "thrombotische Erkrankung") kann angeboren oder erworben sein.

Angeborene Thrombophilie wird durch angeborene Defekte in der gerinnungshemmenden Hämostase oder im fibrinolytischen System und auch oft im Blutgerinnungssystem verursacht. Bei 40-60% der Patienten mit tiefer Venenthrombose liegen genetische Störungen vor, die eine Thrombose begünstigen. Angeborene thrombophile Zustände umfassen:

• Mangel oder qualitativer Defekt von Antithrombin III (primäres Antikoagulans, Plasmakofaktor von Heparin und Thrombininhibitor, Faktoren Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• oder qualitativer Mangel Primärdefekt Antikoagulans-Proteine C und S (Protein C ist ein Inhibitor der Gerinnungsfaktoren Va und VIIIa beschleunigen Fibrinolyse, Protein S, Vitamin K-abhängigen Glykoprotein, dass die Inaktivierung von Faktor Va und VIIIa Protein C stimuliert); Bei einem Mangel an Protein C ist die Ursache der Thrombose die Unfähigkeit, die Aktivität der Faktoren V und VIII und die Fibrinogenese zu begrenzen. Dieser Fehler wurde im Jahr 1981 von Griffin (USA) beschrieben und wird in 6-8% der Fälle von rezidivierenden Thrombosen, 3% der Patienten mit primärer tiefer Venenthrombose und in 0,2% der gesunden Individuen, also beobachtet, 10 Mal öfter als der Defekt des Antithrombin-III (LI Patruschew, 1998). Protein-S-Mangel prädisponiert auch zu Thrombose aufgrund unzureichender Hemmung der aktiven Faktoren V und VIII. Hereditäre Prädisposition für Thrombose als Folge eines Mangels an Protein S wurde 1984 von Comp und Esmon beschrieben. Dieser Defekt tritt bei 1-2% der Patienten mit primärer tiefer Venenthrombose des Unterschenkels auf;
• die Bildung des pathologischen Gerinnungsfaktors Va, resistent gegen die Wirkung von aktiviertem Protein C ("APC-Resistenz von Faktor VII). Der Defekt von Faktor V ist eine Verletzung der molekularen Struktur - der Ersatz von Arginin an Position 506 der Polypeptidkette durch Glycin. Dieser Erbfehler ist der häufigste; es wird bei Personen mit primärer tiefer Venenthrombose beobachtet - in 20% bei Personen mit häufiger wiederholter Thrombose - in 52% der Fälle und bei einer gesunden Bevölkerung in 3-7%;
• Mangel an Cofaktor Heparin P. Dieser Cofaktor wurde 1974 von Briginshou und Shanberg, 1981 von Tollefsen isoliert, beschrieben. Der Cofaktor von Heparin II hat eine ausgeprägte Antithrombinwirkung, wird durch Dermatansulfat auf der Oberfläche des Gefäßendothels aktiviert und ist eine Art System zum Schutz des Gefäßbettes. Bei einem Mangel an Cofaktor Heparin II wird Thrombophilie beobachtet;
• Mangel an Plasminogen und seinem Aktivator;
• ein Defekt in der Struktur von Fibrinogen (abnormale Polymerisation von Fibrin verhindert seine Lyse durch aktiviertes Plasminogen); dieser Defekt tritt bei 0,8% aller thrombotischen Fälle auf;
• Gerinnungsfaktor XII-Mangel (Hageman-Faktor) kann Thrombophilie aufgrund einer gestörten Funktion des Fibrinolysesystems verursachen;
• Das Defizit von Prostacyclin kann angeboren oder erworben sein. Prostacyclin wird durch Endothel synthetisiert, hat eine vasodilatierende und antiaggregierende Wirkung; Bei einem Mangel an Prostacyclin besteht eine Prädisposition für eine Erhöhung der Thrombozytenaggregation und die Entwicklung von Thrombosen;
• erhöhte Aktivität von Glykoproteinrezeptoren von Plättchen IIb / IIIa. S. N. Tereshchenko et al. (1998) fanden den Genotyp dieser P1A1 / A2-Rezeptoren bei der Mehrzahl der Patienten mit tiefer Venenthrombose und PE; Plättchenaggregation und Koagulabilität des Blutes erhöhen sich gleichzeitig;
• Hyperhomocysteinämie - tritt mit einer Häufigkeit von 1 pro 300 000 Einwohner auf, trägt zu einer Zunahme der Thrombozytenaggregation und der Entwicklung von Thrombosen bei. Es wurde gefunden, dass bei 19% der Patienten mit juveniler Venenthrombose ein hoher Grad an Homocystein im Blut nachgewiesen wird.

Antiphospholipid-Syndrom

Antiphospholipid-Syndrom - ein Symptom, das sich auf die Entwicklung von Autoimmunreaktionen und das Auftreten von Antikörpern gegen vorhandenen Phospholipide auf die Blutplättchenmembranen, Endothel-Zellen, Nervengewebe beruht. In Antiphospholipid-Syndrom besteht eine erhöhte Neigung zu Thrombosen von verschiedenen Orten. Dies liegt daran, dass der Antiphospholipid-Antikörper Prostacyclin-Synthese von vaskulären Endothelzellen zu hemmen, stimuliert die Synthese von vWF, Prokoagulationsaktivität, die Aktivierung von Antithrombin III und Antithrombin III Bildung geparinooposredovannoe-Thrombin-Komplex, erhöht die Synthese von platelet activating factor geparinzavisimuyu hemmt. Großer Wert wird Antiphospholipid-Antikörper und Endothel-Zellen in Anwesenheit von beta2-Glycoprotein-I auf der einer Seite angebracht ist, umgesetzt, reduziert sie die Aktivität von beta2-Glykoprotein-Antikoagulans-Aktivität besitzt, auf der anderen Seite - induziert Apoptose (programmierter Zelltod), die wiederum erhöht Prokoagulationsaktivität des Endothels. Antiphospholipid-Antikörper reagiert mit der Antikoagulans-Proteine C und S, auf der Membran von Endothelzellen exprimiert. Alle diese Umstände führen zur Bildung von Venen- und Arterienthrombosen.

Risikofaktoren für Lungenembolie (PE)

Risikofaktoren, die für die Entwicklung von Venenthrombosen und PE prädisponieren:

• verlängerte Bettruhe und Herzversagen (aufgrund der Verlangsamung des Blutflusses und der Entwicklung von Venenstauung);
• massive Diuretika-Therapie (reichliche Diurese führt zu Dehydratation, erhöhtem Hämatokrit und Blutviskosität);
• Polyzythämie und einige Arten von Hämoblastose (aufgrund des hohen Gehalts an roten Blutkörperchen und Blutplättchen im Blut, was zur Hyperaggregation dieser Zellen und zur Bildung von Thromben führt);
• Langzeitanwendung von hormonellen Kontrazeptiva (sie erhöhen die Gerinnbarkeit des Blutes);
• systemische Bindegewebserkrankungen und systemische Vaskulitis (bei diesen Erkrankungen kommt es zu einer Erhöhung der Blutkoagulabilität und Thrombozytenaggregation);
• Diabetes mellitus;
• gingivale Lipidämie;
• Krampfadern (Bedingungen für die Stauung von venösem Blut und die Bildung von Blutgerinnseln werden geschaffen);
• nephrotisches Syndrom;
• permanenter Katheter in der Zentralvene;
• Schlaganfälle und Rückenmarksverletzungen;
• Bösartige Neubildungen und Chemotherapie bei Krebs.

Pathogenese der Lungenembolie (PE)

Nach VB Yakovlev (1988), lokalisierte die Quelle von Embolien in 64,1% der Fälle in den Venen der unteren Extremitäten, in 15,1% - in dem Becken-und Iliakalvenen, 8,8% - in den rechten Herzhöhlen. Bei pulmonaler Thromboembolie entwickeln sich folgende pathophysiologische Mechanismen.

Akute pulmonale Hypertonie

Ein signifikanter Anstieg des Pulmonalarteriendrucks ist der wichtigste pathogenetische Faktor der Lungenembolie (PE) und ist mit einer Erhöhung des Widerstands der Lungengefäße verbunden. Der hohe Widerstand der Lungengefäße beruht wiederum auf folgenden Faktoren:

• eine Abnahme der Gesamtquerschnittsfläche und der Kapazität des pulmonalen Gefäßbettes aufgrund von Lungenarterien-Thrombusobstruktion;
• generalisierter Spasmus von Präkapillaren und Arteriolen im Lungenarteriensystem aufgrund von Alveolarhypoxie und Hypoxämie;
• Freisetzung von Serotonin aus Thrombozytenaggregaten in Thromben und Embolien; Serotonin verursacht einen Spasmus der Lungenarterie und ihrer Verzweigungen;
• eine Störung in der Beziehung zwischen endothelialer Vasodilatation und vasokonstriktorischen Faktoren gegenüber der Vorherrschaft der letzteren. Endothel produziert biologisch aktive Substanzen, die den Gefäßtonus regulieren, einschließlich der Lungenarterie - Prostacyclin, eudothelialer Relaxationsfaktor und Endothelin.

Prostacyclin ist Prostaglandin, ein Metabolit der Arachidonsäure. Es hat eine signifikante vasodilatorische und antiaggregatorische Wirkung.

Endothelial relaxing factor intaktes Endothel produziert Stickstoffmonoxid (NO), Guanylatzyklase in glatten Gefäßmuskelzellen, Erhöhung der zyklischen GMP stimuliert, erweitert die Blutgefäße und verringert die Thrombozytenaggregation.

Endotheline werden durch das Endothel von Gefäßen, einschließlich Lungen- und Bronchialendothel, erzeugt (Gruppi, 1997) und verursachen eine signifikante Vasokonstriktion und eine erhöhte Plättchenaggregation. Bei PE nimmt die Produktion von Prostacyclin und endothelialem Relaxationsfaktor ab und die Synthese von Endothelin wird signifikant aktiviert, was zu Spasmen der Lungenarterie und ihrer Verzweigungen und folglich zur Entwicklung von pulmonaler Hypertonie führt.

Überlastung des rechten Herzens

Die Thromboembolie großer Lungenarterienäste geht mit einem starken Druckanstieg in der Lungenarterie einher, was zu einem signifikant erhöhten Widerstand gegen die Blutaustreibung aus dem rechten Ventrikel führt. Dies führt zur Entwicklung eines akuten Lungenherzens, das kompensiert werden kann (ohne Anzeichen eines rechtsventrikulären Versagens) oder dekompensiert (akutes rechtsventrikuläres Versagen).

Bei einer massiven Embolie (75% oder mehr) steigt der Widerstand im Lungenarteriensystem so stark an, dass der rechte Ventrikel ihn nicht überwinden kann und ein normales Herzminutenvolumen liefert. Dies trägt zur Entwicklung einer arteriellen Hypotension (bei gleichzeitigem Anstieg des zentralen Venendrucks) bei.

Alveoläre Hypoxie und arterielle Hypoxämie

Bei einer Lungenembolie (PE) kann sich eine moderate alveoläre Hypoxie entwickeln, die folgende Ursachen hat:

• Bronchospasmus im betroffenen Bereich (im Zusammenhang mit Reflexwirkungen auf die Bronchialmuskulatur, sowie durch die Freisetzung von Bronchospasmus-Mediatoren - Leukotriene, Histamin, Serotonin);
• eine Abnahme der respiratorischen Teile der Lunge im pathologischen Fokus (aufgrund der fehlenden Perfusion und einer Verletzung der alveolären Tensidproduktion).

Die Sättigung von arteriellem Blut mit Sauerstoff während einer Lungenembolie (PE) ist normalerweise reduziert - es entwickelt sich eine arterielle Hypoxämie. Es wird durch perigruralen pulmonalen Shunt von nicht mit Sauerstoff angereichertem Blut von rechts nach links in dem betroffenen Bereich (unter Umgehung der Lungenarterie-System), sowie durch eine Abnahme der Durchblutung von Lungengewebe verursacht.

Reflex-Effekte auf das Herz-Kreislauf-System

Die Thromboembolie der Lungenarterie (PE) verursacht eine Reihe von pathologischen Reflexen, die das Herz-Kreislauf-System beeinträchtigen. Diese Lungen koronaren Reflex (Spasmen der Koronararterien), pulmonale arterielle Reflex (Dilatation der Arterien und Blutdruckabfall, manchmal bis zu dem Punkt des Zusammenbruchs), Lungen-Herz-Reflex (Entwicklung von Bradykardie, in schweren Fällen kann sogar Reflex Herzstillstand).

Verringerte Herzleistung

Die Verringerung der Herzleistung bestimmt weitgehend die klinischen Symptome der Lungenembolie (PE). Es wird durch mechanische Blockierung des Lungengefäßbettes und eine Abnahme des Blutflusses zum linken Ventrikel verursacht, was auch durch eine Abnahme der Funktionsreserven des rechten Ventrikels erleichtert wird. Eine signifikante Rolle bei der Verringerung der Herzleistung spielt auch ein Reflexabfall des Blutdrucks.

Die Reduzierung des Herzzeitvolumens geht einher mit einer Abnahme des Blutflusses in den lebenswichtigen Organen - Gehirn, Nieren, sowie in den Koronararterien und oft auch in der Entwicklung von Schockzuständen.

Entwicklung eines Herzinfarktes

Laut Moser (1987), entwickelt Lungeninfarkt selten - weniger als 10% der Fälle von Lungenembolie (PE). Schlant und Alexander (1995) weisen darauf hin, dass ein Lungeninfarkt auftritt, wenn die distale Embolie eine vollständige Blockade des Lungenarterienastes mit kleinem Durchmesser verursacht. Bei einer akuten proximalen Lungenembolie ist ein Infarkt selten. Dies ist aufgrund der Tatsache, daß das Lungenparenchym von Sauerstoff aus vier Quellen vorgesehen ist: die Atemwege, Durchfluss Pulmonalarterie kollateralen Blut aus Bronchialarterien Diffusion der Pulmonalvenen kehren. Bei den bisherigen regionalen Störungen des Blutflusses in den Bronchialarterien kommt es jedoch häufiger zu Lungeninfarkten mit Lungenembolie (PE). Die Entwicklung von Lungeninfarkt ist auch prädisponiert für Linksherzversagen, Mitralstenose, chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Lungeninfarkt spielt die Verringerung der Tensidproduktion.

Bei Lungenembolie (PE) wird in den frühen Tagen die Fibrinolyse aktiviert, und frische Thromboembolien lösen sich auf. Dieser Prozess dauert etwa 10-14 Tage. Die vollständige Lyse von Blutgerinnseln in der Lungenarterie erfolgt innerhalb weniger Wochen. Jedoch werden nicht alle Embolien lysiert - manchmal ist der Thrombus schnell organisiert und seine Lyse wird unmöglich. Wenn sich die Mikrozirkulation verbessert, werden die Produkte des oberflächenaktiven Mittels in den Lungen wiederhergestellt, was zum schnellen Verschwinden pathomorphologischer und klinischer Manifestationen eines Lungeninfarkts beiträgt.