Operationen an den Gebärmutteranhängseln

Indikationen: Eileiterschwangerschaft, Hydro- und Pyosalpinx, Sterilisation, gutartige und bösartige Eierstocktumoren, Eierstockapoplexie, sklerozystisches Ovarialsyndrom, Unfruchtbarkeit.

Technisch gesehen kann eine Operation an den Gebärmutteranhängen einfach sein, in manchen Fällen wird sie jedoch durch zahlreiche Verwachsungen erschwert.

Ist die Entfernung des Eierstocktumors in die Wunde schwierig, können zwei Tupfer an einer Pinzette verwendet werden. Diese werden unter den Tumor gelegt und vorsichtig aus der Bauchhöhle entfernt. Ein sehr großer Tumor kann durch Punktion mit einem Trokar, der an ein elektrisches Absauggerät angeschlossen ist, verkleinert werden. Nach dem Entfernen des Trokars muss zuvor eine Tabaksbeutelnaht angelegt werden, um den Tumor zu straffen.

Der Eierstocktumor sollte nach der Entfernung im Operationssaal geöffnet werden, um die innere Oberfläche der Kapsel zu untersuchen, da sich in einigen Fällen papilläre Wucherungen auf der inneren Oberfläche der Kapsel glattwandiger, beweglicher Tumoren befinden. Das Vorhandensein von fragilen, leicht blutenden Papillen ist verdächtig auf eine bösartige Neubildung.

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Eierstockresektion

Nachdem der Eierstock in die Wunde gebracht wurde, wird er entweder von der Hand des Operateurs oder mit einem Mullstreifen um den Eierstockhilus gehalten. Das Eierstockgewebe wird keilförmig fast bis zum Hilus exzidiert. Zwei Drittel des Eierstockvolumens werden entfernt. Die Integrität wird durch Vernähen mit resorbierbarem Nahtmaterial unter Verwendung einer runden, steilen Nadel wiederhergestellt. Die erste Injektion erfolgt am Wundgrund, die zweite oberflächlich; beim Verknoten der Naht werden die Ränder des Eierstocks gut ausgerichtet. Die Fäden sollten nach dem Anbringen aller Nähte verknotet werden. Es ist möglich, den Eierstock mit einer fortlaufenden Kürschnernaht zu vernähen. Die Verwendung von biologischem Klebstoff zur Formung des Eierstocks ist zulässig.

Operationstechnik bei Tumor oder Ruptur des Eierstocks: Der Eierstock wird angehoben und der Stiel mit einer breiten Mullschlinge umwickelt. Knapp oberhalb der Tumor- oder Rupturstelle wird eine Schnittlinie markiert. Das krankhaft veränderte Gewebe wird tangential mit einem Skalpell entfernt. Die Eierstockwunde wird mit einer fortlaufenden oder Einzelknopfnaht an einer dünnen Rundnadel vernäht.

Die Technik der Keilresektion der Eierstöcke beim sklerozystischen Ovarialsyndrom: Der Eierstockstiel wird mit einer Mullschlinge gefasst. Ein keilförmiger Bereich zwischen den Eierstockpolen wird auf der der Bauchhöhle zugewandten Seite aus dem Eierstockgewebe herausgeschnitten, sodass der Eierstock nach seiner Entfernung annähernd normale Ausmaße annimmt. Die Ränder der entstandenen Wunde werden mit Einzelknopfnähten an einer runden, dünnen Nadel vernäht. Bei sklerozystischen Eierstöcken werden mindestens zwei Drittel des Eierstockgewebes entfernt.

Operationstechnik bei interligamentärer Tumorlokalisation (Enucleatio cystis intralegamentaris): Nach Eröffnung der Bauchhöhle und sorgfältiger Orientierung anatomischer und topografischer Verhältnisse wird das vordere Blatt des Mesosalpinx (Lig. latum) zwischen Eileiter und Ligamentum teres uteri präpariert. Die Inzision erfolgt entlang der Tumorvorderseite, um eine Harnleiterverletzung zu vermeiden. Nach der Inzision wird das Peritoneum mit einer geschlossenen Schere von der Tumorkapsel abgelöst. Die Zyste wird vorsichtig aus dem Interligamentraum enukleiert, wobei stets möglichst nahe an der Tumorkapsel zu bleiben ist. Nach Entfernung der Zyste wird eine Blutstillung durchgeführt und die Blätter des Ligamentum latum im Bereich der Inzision mit einer fortlaufenden Katgutnaht vernäht.

Technik zur Entfernung eines gestielten Ovarialtumors (Ovariektomie): Nach einer Laparotomie wird der Tumor manuell oder mit einem Tupfer an einer Pinzette unter dem unteren Pol entfernt. Zwei Klammern werden am Tumorstiel angebracht – eine am Uterusrand am Ligamentum proprio des Eierstocks, die andere am Ligamentum suspensorium und Mesovarium. Bei der Entfernung eines Tumors mit einem Schlauch (Adnexektomie) wird die zweite Klammer am Ligamentum infundibulopelvicum angebracht.

Oberhalb der Klammern wird der Stiel gekreuzt und mit Katgut ligiert. Die Peritonisierung bei Entfernung der Gebärmutteranhänge erfolgt über das runde Uterusband und das hintere Blatt des breiten Bandes. Es ist möglich, eine Tabaksbeutelnaht anzulegen, die durch das runde Uterusband, den Uteruswinkel und das hintere Blatt des Peritoneums des breiten Bandes geführt wird.

Operationstechnik bei Torsion des Eierstocktumorstiels: Das Aufdrehen des Stiels vor der Ligatur ist gefährlich, da die Gefahr von Gefäßrupturen, Blutungen und Thromboembolien besteht. Daher wird, ohne den Stiel aufzudrehen, oberhalb der Torsionsstelle eine Klammer auf dessen gesamte Dicke angelegt. Der Tumor wird abgeschnitten. Der Stumpf wird mit einer Katgutnaht vernäht. Die Peritonisation erfolgt wie gewohnt.

Enukleation von Eierstockzysten

Nachdem der Eierstock mit dem Tumor in die Wunde entfernt wurde, wird er mit Mullbinden von der Bauchhöhle getrennt. Anschließend wird entlang des Randes des gesunden Eierstockgewebes mit einem Skalpell ein halbmondförmiger oder kreisförmiger Schnitt gesetzt, um die Tumorkapsel nicht zu verletzen. Die Schnittränder werden mit Klammern fixiert. Der Tumor wird mit einer scharfen und stumpfen Methode enukleiert. Die Nähte werden wie bei der Eierstockresektion angelegt, oder es werden zunächst Immersionsnähte angelegt, und der Eierstock wird mit einer zweiten Nahtreihe geformt. Es ist sehr wichtig, das Eierstockgewebe unverändert zu lassen, auch wenn nur ein kleiner Bereich der Rinde am Eierstockhilus vorhanden ist.

Entfernung von Gebärmutteranhängen

Nachdem der Tumor aus der Wunde entfernt wurde, werden Klammern am Ligamentum infundibulopelvicum angebracht. Vor dem Anbringen der Klammern werden Eileiter und Eierstock angehoben, sodass das Band straff und im Licht gut sichtbar ist. Anschließend wird in Richtung Gebärmutterwinkel der obere Teil des Ligamentum latum zusammen mit dem Eileiter und dem Ligamentum proprio des Eierstocks gefasst. Die Bänder werden gekreuzt, vernäht und abgebunden. Die Peritonisation erfolgt über das runde oder breite Ligament.

Bei einer Verdrehung des Eierstocktumorstiels wird die Klemme unterhalb der Torsionsstelle angelegt. Ein Aufdrehen des Tumorstiels wird nicht empfohlen, da Blutgerinnsel, die sich üblicherweise im Lumen verdrehter Gefäße befinden, in die Blutbahn gelangen können.

Entfernung des Eileiters (Salpingektomie, Salpingo seu tubectomia)

Technik: Nach dem Öffnen der Bauchhöhle wird eine Hand in das kleine Becken eingeführt, der veränderte Schlauch gefunden und in die Wunde eingeführt. Der Schlauch wird angehoben und sein Mesenterium gedehnt, worauf eine Klemme vom ampullen Ende bis zur Gebärmutterecke angelegt wird (die Klemmen sollten parallel zum Schlauchverlauf liegen), die zweite Klemme wird in Richtung der ersten angelegt. Der Schlauch wird oberhalb der Klemmen abgeschnitten und mit Katgut vernäht. Die Peritonisation erfolgt mit dem runden Gebärmutterband, das mit mehreren Katgutnähten an der Rückseite der Gebärmutter vernäht wird und den Schlauchstumpf bedeckt.

Sterilisation (sterilisatio chirurgica)

Die Technik der Madlener-Operation: Der Schlauch mit einem kleinen Abschnitt der Mesosalpinx wird mithilfe einer Klemme zu einer Schlaufe gezogen, deren Basis durch die Klemme gequetscht wird. An der Kompressionsstelle wird eine Seidenligatur angelegt. Zur Erhöhung der Sicherheit wird die Schlaufe herausgeschnitten.

Technik der Hunter-Operation: Der mittlere Teil des Schlauches wird mit zwei weichen Klammern im Abstand von 2–3 cm nach oben gezogen. Das Peritoneum wird zwischen den Klammern gespannt und oberhalb des Schlauches längs präpariert. Dieser wird entlang der Peritonealinzision mit einer Pinzette oder einem Skalpell isoliert. Der freigelegte Bereich an den peripheren Enden wird mit Seidenligaturen abgebunden und entfernt. Beide Enden des durchtrennten Schlauches werden in die Mesosalpinx eingetaucht, deren Wunde mit einer fortlaufenden Katgutnaht verschlossen wird.

Bei einer Laparotomie können eine einfache Tubenligatur, eine Tubenquetschung mit Ligatur, eine Tubendissektion zwischen zwei Ligaturen, eine segmentale Tubenresektion mit Behandlung der verbleibenden Enden sowie die Platzierung eines Tubenrings durchgeführt werden.

Ovarialresektion (Entfernung eines Teils des Eierstocks, Resectio ovarii)