Im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung

Eine nosokomial erworbene Pneumonie entwickelt sich frühestens 48 Stunden nach der Aufnahme ins Krankenhaus. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Bazillen und Staphylococcus aureus; medikamentenresistente Organismen stellen ein erhebliches Problem dar. Die Ursachen sind dieselben wie bei einer ambulant erworbenen Pneumonie, bei Patienten mit künstlicher Beatmung kann sich die Pneumonie jedoch zusätzlich durch verminderte Sauerstoffsättigung und vermehrte Trachealsekretion äußern. Die Diagnose wird aufgrund klinischer Manifestationen und einer Röntgenaufnahme des Thorax vermutet und durch eine bakteriologische Untersuchung von Blutproben oder Proben der unteren Atemwege, die während einer Bronchoskopie entnommen wurden, bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika. Die Prognose einer nosokomial erworbenen Pneumonie ist ungünstig, was teilweise auf Komorbiditäten zurückzuführen ist.

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Ursachen im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung

Die häufigste Ursache einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung ist die Mikroaspiration von Bakterien, die den Oropharynx und die oberen Atemwege bei schwerkranken Patienten besiedelt haben.

Die Erreger und ihre Antibiotikaresistenzmuster variieren zwischen Einrichtungen und können sich innerhalb einer Einrichtung innerhalb kurzer Zeiträume (z. B. monatlich) ändern. Der wichtigste Erreger ist im Allgemeinen Pseudomonas aeruginosa, der häufigste Erreger von intensivmedizinisch erworbenen Pneumonien sowie von Patienten mit Mukoviszidose, Neutropenie, AIDS im Frühstadium und Bronchiektasien. Weitere wichtige Organismen sind gramnegative Enterobacter-Bakterien (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus acinetobacter ) sowie Methicillin-sensitive und -resistente Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Pneumococcus und Haemophilus influenzae kommen häufiger vor, wenn sich innerhalb von 4 bis 7 Tagen nach der Aufnahme ins Krankenhaus eine Lungenentzündung entwickelt, und enterische gramnegative Organismen treten häufiger mit zunehmender Dauer der Intubation auf.

Eine vorherige Antibiotikatherapie erhöht die Wahrscheinlichkeit einer polymikrobiellen Infektion, einer Infektion mit resistenten Organismen, insbesondere Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus, und einer Pseudomonas-Infektion erheblich. Eine Infektion mit resistenten Organismen erhöht die Mortalität deutlich und erschwert den Krankheitsverlauf.

Glukokortikoide in hohen Dosen erhöhen das Risiko einer Legionellen- und Pseudomonas-Infektion.

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Risikofaktoren

Die endotracheale Intubation mit mechanischer Beatmung birgt das größte Gesamtrisiko; eine beatmungsassoziierte Pneumonie ist für mehr als 85 % aller Fälle verantwortlich, und bei 17 bis 23 % der beatmeten Patienten tritt eine Pneumonie auf. Die endotracheale Intubation beeinträchtigt die Atemwegsabwehr, beeinträchtigt Husten und mukoziliäre Clearance und erleichtert die Mikroaspiration bakterieller Sekrete, die sich oberhalb der aufgeblasenen Tubusmanschette ansammeln. Darüber hinaus bilden Bakterien auf und im Tubus einen Biofilm, der sie vor Antibiotika und der Immunabwehr des Wirts schützt.

Zu den Risikofaktoren bei nicht intubierten Patienten zählen eine vorherige Antibiotikatherapie, ein erhöhter pH-Wert des Magens (aufgrund der prophylaktischen Behandlung von Stressulzera) sowie eine zugrunde liegende Herz-, Lungen-, Leber- und Niereninsuffizienz. Die wichtigsten Risikofaktoren für eine postoperative Pneumonie sind ein Alter über 70 Jahre, abdominale oder thorakale Operationen und ein abhängiger Funktionsstatus.

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Symptome im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung

Im Allgemeinen sind die Symptome einer nosokomialen Pneumonie bei nichtintubierten Patienten dieselben wie bei einer ambulant erworbenen Pneumonie. Bei schwerkranken, mechanisch beatmeten Patienten führt eine nosokomiale Pneumonie häufiger zu Fieber und einer Erhöhung der Atem- und/oder Herzfrequenz oder Veränderungen der Atemparameter wie vermehrtem eitrigen Ausfluss oder einer Verschlechterung der Hypoxämie. Nichtinfektiöse Ursachen einer Verschlechterung der Lungenfunktion, wie akutes Atemnotsyndrom (ARDS), Pneumothorax und Lungenödem, sollten ausgeschlossen werden.

Formen

Zu den im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündungen zählen die durch künstliche Beatmung verursachte Lungenentzündung, die postoperative Lungenentzündung und die Lungenentzündung, die bei Patienten auftritt, die zwar keine künstliche Beatmung erhalten, sich aber in einem mittelschweren oder schweren Zustand im Krankenhaus befinden.

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Komplikationen und Konsequenzen

Die Mortalitätsrate bei im Krankenhaus erworbener Lungenentzündung aufgrund gramnegativer Infektionen liegt trotz der Verfügbarkeit wirksamer Antibiotika bei etwa 25 % bis 50 %. Es ist unklar, ob der Tod durch die Grunderkrankung oder die Lungenentzündung selbst eintritt. Frauen haben ein höheres Sterberisiko. Die Mortalität bei Staphylococcus-aureus-Pneumonie liegt zwischen 10 % und 40 %, teilweise bedingt durch die Schwere der Begleiterkrankungen (z. B. Notwendigkeit einer künstlichen Beatmung, höheres Alter, Chemotherapie bei malignen Erkrankungen, chronische Lungenerkrankung).

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Diagnose im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung

Die Diagnose ist unzuverlässig. In der Praxis wird eine nosokomiale Pneumonie häufig aufgrund eines neuen Infiltrats im Röntgen-Thorax oder aufgrund einer Leukozytose vermutet. Allerdings ist kein Symptom, Anzeichen oder Röntgenbefund einer nosokomialen Pneumonie sensitiv oder spezifisch für die Diagnose, da alle Symptome durch Atelektase, Lungenembolie oder Lungenödem verursacht werden und Teil des klinischen Bildes des ARDS sein können. Der Nutzen von Gram-Färbung, Sputumuntersuchung und Kultur von Endotrachealaspirat ist fraglich, da die Proben oft mit Bakterien kontaminiert sind, die entweder kolonisierend oder pathogen sind, sodass eine positive Kultur nicht immer auf die ätiologische Rolle des isolierten Organismus hinweist. Die bronchoskopische Entnahme von Sekreten der unteren Atemwege liefert wahrscheinlich zuverlässigere Proben, aber die Effektivität dieser Methode ist umstritten. Studien zu Entzündungsmediatoren in der bronchoalveolären Lavageflüssigkeit könnten in Zukunft eine Rolle bei der Diagnose spielen. Beispielsweise kann eine Konzentration des löslichen myeloiden Zell-exprimierten Triggerrezeptors (ein Protein, das von Immunzellen während einer Infektion exprimiert wird) von über 5 pg/ml helfen, bakterielle und Pilzpneumonien von nichtinfektiösen Ursachen klinischer und radiologischer Veränderungen bei künstlich beatmeten Patienten zu unterscheiden. Dieser Ansatz bedarf jedoch weiterer Untersuchungen, und der einzige Befund, der sowohl die Pneumonie als auch den Erreger zuverlässig identifiziert, ist die Kultur eines aus Blut oder Pleuraflüssigkeit isolierten Atemwegserregers.

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Behandlung im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung

Bei manchen Patienten ist das Risiko für eine Lungenentzündung gering, sodass eine alternative Diagnose erforderlich ist. Eine im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung wird jedoch mit Antibiotika behandelt, die empirisch basierend auf der Wahrnehmung bestimmter Risikofaktoren und der jeweiligen Situation durch den Patienten ausgewählt werden.

Der unkontrollierte Einsatz von Antibiotika ist die Hauptursache für antimikrobielle Resistenzen. Daher kann die Behandlung mit Breitbandmedikamenten beginnen, die durch das spezifischste Medikament ersetzt werden, das gegen die in der Kultur identifizierten Organismen wirksam ist. Alternative Strategien zur Begrenzung der Resistenz, die sich als nicht wirksam erwiesen haben, umfassen das Absetzen von Antibiotika nach 72 Stunden bei Patienten, deren Lungeninfektionswerte auf unter 6 gesunken sind, und den regelmäßigen Wechsel empirisch verschriebener Antibiotika (z. B. alle 3 bis 6 Monate).

Initiale Antibiotika

Es gibt viele Behandlungsschemata, aber alle sollten Antibiotika enthalten, die resistente gramnegative und grampositive Organismen abdecken. Zur Auswahl stehen Carbapeneme (Imipenem-Cilastatin 500 mg intravenös alle 6 Stunden oder Meropenem 1–2 g intravenös alle 8 Stunden), Monobactame (Aztreonam 1–2 g intravenös alle 8 Stunden) oder antipseudomonale Beta-Lactame (Ticarcillin 3 g intravenös mit oder ohne Clavulansäure alle 4 Stunden, Piperacillin 3 g intravenös mit oder ohne Tazobactam alle 4–6 Stunden, Ceftazidim 2 g intravenös alle 8 Stunden oder Cefepim 1–2 g alle 12 Stunden), die allein oder in Kombination mit einem Aminoglykosid (Gentamicin oder Tobramycin 1,7 mg/kg intravenös alle 8 Stunden oder 5–6 mg/kg einmal täglich oder Amikacin 15 mg/kg alle 24 Stunden) und/oder Vancomycin 1 g alle 12 Stunden verabreicht werden. Linezolid kann bei bestimmten Lungeninfektionen, einschließlich Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA), eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten, die nicht mit Vancomycin behandelt werden können. Daptomycin sollte nicht zur Behandlung von Lungeninfektionen eingesetzt werden.

Verhütung

Nichtinvasive Beatmung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) oder Bi-Level-positivem Atemwegsdruck (BiPAP) verhindert die bei endotrachealer Intubation auftretende Unterbrechung des Atemwegsschutzes und macht bei manchen Patienten eine Intubation überflüssig. Die halbaufrechte oder aufrechte Position reduziert das Risiko einer Aspiration und Lungenentzündung im Vergleich zur Bauchlage.

Eine kontinuierliche Aspiration sublingualer Sekrete durch einen speziellen Endotrachealtubus, der an ein Absauggerät angeschlossen ist, verringert wahrscheinlich das Aspirationsrisiko.

Eine selektive Dekontamination des Oropharynx (mithilfe von topischer Gentamicin-, Colistin- und Vancomycin-Creme) oder des gesamten Magen-Darm-Trakts (mithilfe von Polymyxin, Aminoglykosiden oder Chinolonen und/oder Nystatin oder Amphotericin) scheint ebenfalls wirksam zu sein, obwohl dadurch das Risiko einer Besiedlung mit resistenten Organismen erhöht werden kann.

Einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung kann durch die Überwachung von Kulturen und den regelmäßigen Wechsel der Beatmungskreisläufe oder Endotrachealtuben vorgebeugt werden.

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