Krankenhauspneumonie

Intrahospital Pneumonie entwickelt sich mindestens 48 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt. Die häufigsten Erreger sind gramnegative Bazillen und Staphylococcus aureus; Arzneimittelresistente Mikroorganismen sind ein signifikantes Problem. Die Ursachen sind dieselben wie bei der ambulant erworbenen Pneumonie, aber Lungenentzündung bei beatmeten Patienten kann auch mit einer Verschlechterung der Sauerstoffversorgung und einer Erhöhung der Trachealsekretion einhergehen. Die Diagnose wird aufgrund klinischer Manifestationen und Thoraxröntgenaufnahme vermutet und durch bakteriologische Untersuchung von Blut oder Proben aus den unteren Atemwegen mit Bronchoskopie bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika. Krankenhausnosokomiale Pneumonie hat eine ungünstige Prognose, zum Teil ist dies aufgrund der begleitenden Pathologie.

[1], [2], [3], [4]

Ursachen nosokomiale Pneumonie

Die häufigste Ursache für nosokomiale Pneumonien ist die Mikroaspiration von Bakterien, die bei kritisch kranken Patienten den Oropharynx und die oberen Atemwege besiedelten.

Krankheitserreger und der Umfang ihrer Antibiotikaresistenz variieren in verschiedenen Institutionen und können innerhalb derselben Institution in kurzer Zeit variieren (zum Beispiel monatlich). Im Allgemeinen ist der wichtigste Erreger Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), die die meisten treten häufig in der Intensivtherapie, und bei Patienten mit zystischer Fibrose, Neutropenie, früh AIDS und Bronchiektasen erworbene Pneumonien. Weitere wichtige Organismen - Gram-negative Darmflora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) und empfindlicher und Methicillin - resistenter Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae ist häufiger als Pneumonie innerhalb von 4-7 Tagen nach der Hospitalisierung und intestinalen gramnegativen Organismen entwickelt , indem die Dauer der Intubation zu erhöhen.

Die vorausgehende antibiotische Therapie erhöht die Wahrscheinlichkeit einer polymikrobiellen Infektion, Infektion mit resistenten Organismen, insbesondere Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus- und Pseudomonas-Infektionen, stark. Die Infektion mit resistenten Organismen erhöht signifikant die Letalität und erschwert den Krankheitsverlauf.

Glukokortikoide in hohen Dosen erhöhen das Risiko einer Legionellen- und Pseudomonas-Infektion.

[5], [6], [7], [8], [9]

Risikofaktoren

Endotracheale Intubation mit künstlicher Beatmung ist das häufigste Risiko; Die Lungenentzündung im Zusammenhang mit Lungenentzündung ist mehr als 85% aller Fälle, Lungenentzündung tritt bei 17-23% der Patienten mit Beatmungsgerät. Intubation bietet Schutz Atemwege, Husten und beeinträchtigt die mukoziliäre Clearance und erleichtert die Sekretion microaspiration Besamung Bakterien, die oberhalb der aufgeblasenen Manschette des Endotrachealtubus ansammelt. Darüber hinaus bilden Bakterien einen Biofilm auf und in der endotrachealen Röhre, der sie vor Antibiotika und Wirtsimmunität schützt.

In nicht-intubierten Patienten Risikofaktoren gehören vorstehende antibiotische Therapie, hohen Magen-pH (aufgrund der prophylaktischen Behandlung von Stressgeschwür) und begleitenden Herz-, Lungen-, Leber- und Nierenversagen. Die Hauptrisikofaktoren für eine postoperative Pneumonie sind ein Alter über 70 Jahre, ein chirurgischer Eingriff an der Bauch- oder Brustraumhöhle und ein Abhängigkeitsstatus.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Symptome nosokomiale Pneumonie

Im Allgemeinen sind die Symptome einer nosokomialen Pneumonie bei nicht intubierten Patienten die gleichen wie bei einer ambulant erworbenen Pneumonie. Nosokomiale Pneumonie bei kritisch schwer, beatmeten Patienten häufiger verursacht Fieber und erhöhter Atemfrequenz und / oder Herzfrequenz oder Atem Indikatoren iz¬menenie Typ Zoom eitrigen oder Verschlechterung der Hypoxämie. Wir sollen nicht-infektiöse Ursache der Verschlechterung der Lungenfunktion, wie akutes Atemnotsyndrom (ARDS), Pneumothorax und Lungenödem ausgeschlossen werden.

Formen

Im Krankenhaus erworbene Lungenentzündungen umfassen Lungenentzündungen, die mit Beatmung, postoperativer Pneumonie und Lungenentzündung assoziiert sind, die bei Patienten ohne mechanische Beatmung entstehen, die jedoch in Krankenhäusern in einem mittleren oder schweren Zustand stationär behandelt werden.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Komplikationen und Konsequenzen

Die Mortalität im Zusammenhang mit nosokomialer Pneumonie, verursacht durch gramnegative Infektionen, etwa 25-50%, trotz der Verfügbarkeit wirksamer Antibiotika. Es ist unklar, ob der Tod das Ergebnis einer schweren Krankheit oder einer Lungenentzündung selbst ist. Das Risiko des Todes bei Frauen ist höher. Die Sterblichkeit aufgrund von Pneumonie durch Staphylococcus aureus verursacht wird, von 10 bis 40%, zum Teil aufgrund der Schwere der Begleiterkrankungen (beispielsweise die Notwendigkeit einer Lüftung, älterer Menschen, Krebs-Chemotherapie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung).

[22], [23], [24], [25]

Diagnose nosokomiale Pneumonie

Die Diagnose ist nicht perfekt. Praktisch Krankenhaus-Pneumonie wird oft aufgrund des Auftretens eines neuen Infiltrats auf dem Röntgenbild der Brust oder Leukozytose vermutet. Allerdings sind keine Anzeichen von nosokomialer Pneumonie, Zeichen oder Röntgenbefund nicht empfindlich oder spezifisch für die Diagnose, da die Symptome von Atelektase, Lungenembolie oder Lungenödem verursacht werden können , und können einen Teil des klinischen Bildes von ARDS sein. Zweckdienlichkeit Gram - Färbung, Sputum und biologische Untersuchungen von endotrachealen Aspiraten ist fraglich, da die Proben oft mit Bakterien kontaminiert sind , die sind oder Kolonisierung oder pathogene, so dass die positive Kultur nicht unbedingt eine ursächliche Rolle des isolierten Mikroorganismus zeigen. Die bronchoskopische Fäkalsekretion aus den unteren Atemwegen wird wahrscheinlich zu zuverlässigeren Proben führen, aber die Wirksamkeit dieses Ansatzes ist umstritten. Die Untersuchung von Entzündungsmediatoren in der bronchoalveolären Spülflüssigkeit kann in der Zukunft eine Rolle bei der Diagnose spielen; z.B. Ausgedrückt die Konzentration an löslichem auslösenden Rezeptor Myeloidzellen (dieses Protein durch Immunzellen während der Infektion exprimiert wird) , die größer als 5 pg / ml kann bakterielle und fungale Pneumonien von nicht-infektiösen Ursachen für klinische und radiologischen Veränderungen bei Patienten , der mechanischen Beatmung helfen zu unterscheiden. Allerdings erfordert dieser Ansatz eine weitere Untersuchung, und die einzige Erkenntnis , die zuverlässig identifiziert und Lungenentzündung, und dazu führen , dass die Mikroorganismenkultur ist eine Atemwegs Erreger isoliert aus dem Blut oder Pleuraflüssigkeit.

[26], [27]

Behandlung nosokomiale Pneumonie

Bei einigen Patienten ist der Pneumonie-Risikoindex so niedrig, dass eine alternative Diagnose erforderlich ist. Die Behandlung der nosokomialen Pneumonie erfolgt jedoch mit Antibiotika, die empirisch ausgewählt werden, basierend auf der Art der Wahrnehmung bestimmter Risikofaktoren bei Patienten und Bedingungen.

Der unkontrollierte Einsatz von Antibiotika ist der Hauptgrund für die Entwicklung antimikrobieller Resistenzen. Daher kann die Behandlung mit der Ernennung einer breiten Palette von Arzneimitteln beginnen, die durch das spezifischste Arzneimittel ersetzt werden, das gegen in Kultur identifizierte Mikroorganismen wirksam ist. Alternative Strategien Widerstand zu begrenzen, die nachweislich nicht die Leistung gehören die Einstellung von Antibiotika nach 72 Stunden bei Patienten, deren Parameter der Lungeninfektionen sind auf weniger als 6 und regelmäßigen Wechsel von empirisch verschriebenen Antibiotika (zB 3-6 Monaten).

Inoziale Antibiotika

Es gibt viele Therapien, aber alle sollten Antibiotika enthalten, die resistente gramnegative und grampositive Mikroorganismen umfassen. Entscheidungen gehören Carbapeneme (Imipenem-Cilastatin vnugrivenno 500 mg alle 6 Stunden oder 1-2 g Meropenem intravenös alle 8 Stunden), Monobactame (Aztreonam 1-2 g intravenös alle 8 Stunden), oder antipsevdomonadnye beta-Lactam (3 g Ticarcillin intravenös entweder mit alle 4 Stunden ohne Clavulansäure, 3 g Piperacillin intravenös mit oder ohne Tazobactam alle 4-6 Stunden, 2 g Ceftazidim intravenös alle 8 Stunden, oder 1-2 g Cefepim alle 12 Stunden), separat oder in Verbindung mit einem Aminoglycosid (Gentamicin zugeordnet oder Tobramycin 1,7 mg / kg intravenös alle 8 Stunden oder 5-6 mg / kg einmal täglich und und Amikacin 15 mg / kg alle 24 h) und / oder Vancomycin 1 g alle 12 h. Linezolid kann für bestimmte Lungeninfektionen verwendet werden, einschließlich Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), vor allem bei Patienten, die möglicherweise nicht zu Vancomycin zugeordnet werden. Daptomycin sollte nicht zur Behandlung von Lungeninfektionen verwendet werden.

Verhütung

Nicht-invasive Beatmung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) oder biurovnevoe positiven Atemwegsdruck (BiPAP) verhindert, dass des Luftweg in dem Schutz Störung, die, wenn die endotracheale Intubation auftritt und eliminiert in einigen Patienten die Notwendigkeit einer Intubation. Eine halb-vertikale oder vertikale Position reduziert das Risiko von Aspiration und Pneumonie im Vergleich zur Bauchlage.

Die kontinuierliche Aspiration des sublingualen Sekrets durch ein spezielles, am Aspirator befestigtes Intubationsrohr verringert wahrscheinlich das Aspirationsrisiko.

Selektive Dekontamination des Oropharynx (die Verwendung von lokalen Formen von Gentamicin, Colistin und Vancomycin-Creme) oder dem gesamten GI-Trakt (mit Polymyxin, Aminoglykoside oder Chinolone und / oder Nystatin oder Amphotericin B), offenbar auch wirksam, obwohl es das Risiko der Kolonisierung durch resistente Organismen erhöhen.

Eine ambulant erworbene Lungenentzündung wird durch Überwachung der Kultur und routinemäßig austauschbarer Beatmungsschlaufen oder Endotrachealtuben verhindert.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]